Хронічна аневризма

Хронічна аневризма - це локалізоване випинання зони стоншення тканин серцевої або судинної стінки, що триває і динамічно розвивається. Як правило, патологія характеризується інтенсивними симптомами серцево-судинної недостатності, іноді розвивається тромбоемболічний синдром, інсульти, гангрени кінцівок, інфаркти та інші ускладнення, серед яких найбільш небезпечним вважається розрив хронічної аневризми. Захворювання не піддається лікуванню консервативними методами, тому при появі симптомів серцевої недостатності або інших ускладнень лікарі ставлять питання про хірургічне втручання. В цілому прогноз патології не оптимістичний.[1]

Епідеміологія

Хронічна аневризма формується більше ніж через два місяці після впливу провокуючого фактора, такого як травма або інфаркт міокарда. Часто проблему виявляють випадково, під час ультразвукового або рентгенівського дослідження. При виявленні патології можуть бути призначені термінові лікувальні заходи, так як ускладнене випинання може становити загрозу для життя пацієнта.

У чоловіків хронічні аневризми зустрічаються приблизно в 6 разів частіше, ніж у жінок. У пацієнтів до 40 років патологія виявляється в 13% випадків. Рідко зустрічаються вроджені аневризми серця, що утворюються з дивертикулів шлуночків, а також посттравматичні хронічні аневризми.

Аневризми аорти бувають наступних локалізацій:

• 37% випадків охоплює черевний сегмент;
• у 23% випадків уражається висхідна гілка;
• 19% випадків стосується дуги аорти;
• 19% охоплюють грудний сегмент.

Торакальні аневризми в багатьох випадках поєднуються з іншими вадами розвитку, такими як аортальна недостатність або коарктація.

Причини хронічної аневризми

Хронічна аневризма - це розширення (випинання) стінки артеріальної або венозної судини або серця внаслідок її потоншення або надмірного розтягнення. Внаслідок патологічних процесів утворюється аневризматическая бурса, яка чинить тиск на сусідні структури. Аневризми можуть бути вродженими, хоча у новонароджених ця патологія часто залишається непоміченою і виявляється через багато років. Придбані хронічні аневризми розвиваються внаслідок інших станів і захворювань, які викликають витончення стінок судин або серця. Це може бути інфекція, гіпертонія, атеросклеротичні процеси, травми та ін.

Хронічна аневризма може не турбувати роками, пацієнт часто не усвідомлює існування проблеми. При цьому патологічне розширення збільшується, стан погіршується, зростає ризик розвитку ускладнень.

У переважній більшості випадків причиною утворення хронічної аневризми серця є трансмуральний інфаркт міокарда, який буквально руйнує структуру м'язових волокон. Розвитку ускладнень сприяє недотримання правил постінфарктного періоду (суворий постільний режим, відсутність фізичних навантажень), підвищення артеріального тиску, тахікардія, наростаюча стенокардія. Серед інших найбільш вірогідних причин – травми, інфекційні процеси (сифіліс та ін.).

Виникнення вроджених аневризм аорти в основному пов'язане зі спадковими захворюваннями, такими як синдроми Марфана, Ердгейма або Елерса-Данлоса, фіброзна дисплазія, дефіцит еластину та ін. Виникнення вроджених аневризм аорти може бути постзапальним (внаслідок мікозів, сифілісу, сифіліс, післяопераційні інфекційні ускладнення та ін.). Набута хронічна аневризма аорти може бути постзапальною (внаслідок мікозів, сифілісу, післяопераційних інфекційних ускладнень), дегенеративною (атеросклеротична, післяопераційна), травматичною (внаслідок механічного пошкодження судини). У рідкісних випадках говорять про ідіопатичне походження хронічної аневризми: таке захворювання виникає в результаті медіонекрозу аорти.

Фактори ризику

Небезпечними факторами, що провокують розвиток хронічної аневризми, вважаються:

• атеросклеротичні процеси;
• вікові зміни;
• куріння та інші шкідливі звички, наркоманія;
• спадкова схильність;
• інфекційно-запальні захворювання, найчастіше туберкульоз, сифіліс;
• регулярні важкі фізичні навантаження;
• травми грудей, живота, голови (особливо ДТП).

Хронічна аневризма серця в переважній більшості випадків утворюється внаслідок поширеного трансмурального інфаркту серцевого м'яза. Додаткові фактори включають:

• Недотримання постільного режиму в постінфарктний період;
• артеріальна гіпертензія ;
• аритмії і тривале серцебиття;
• повторні серцеві напади ;
• наростаюча серцева недостатність.

Поширеною причиною утворення хронічної аневризми вважається постінфарктний кардіосклероз, при якому під впливом тиску кровотоку відбувається розширення стінки серця в області утвореного сполучнотканинного рубця.

Патогенез

Крім безпосереднього дефекту судинної стінки, у формуванні хронічної аневризми беруть участь механічні та гемодинамічні фактори. Таким чином, патологічні випинання виникають переважно в місцях функціонального напруження, підвищеного навантаження і високої швидкості кровотоку, впливу коливань пульсу. Хронічна травма, висока активність протеолітичних ферментів призводять до деструктивних змін еластичного каркасу і неспецифічної дегенерації судинної стінки.

Утворена опуклість поступово збільшується в об'ємі, оскільки напруга стінки в ній зростає відповідно до розширення внутрішнього діаметра. Потік крові в просвіті аневризми сповільнюється і виникає турбулентність. Менше половини крові, що заповнює мішок аневризми, потрапляє в дистальний артеріальний потік. Це пов'язано зі стриманими турбулентними механізмами і наявністю мультифокальних тромбів в сумці. Згодом погіршується кровообіг і виникає ризик тромбоемболії дистальних артеріальних гілок.

При хронічних аневризмах серця також формується фіброзна бурса, що включає три шари: ендокардіальний, інтрамуральний і епікардіальний. В ендокардіальному шарі відзначаються фіброзні та гіалінізовані розростання. Стінка ураженої ділянки стоншується, можливе утворення в стінці тромбів, які дробляться і значно підвищують ризик тромбоемболічних ускладнень.

Симптоми хронічної аневризми

Хронічна аневризма серця частіше формується в постінфарктному періоді: хворі починають відзначати дискомфорт за грудиною, серце ніби «завмирає», регулярно турбують «припливи». Виникає різка слабкість, задишка, іноді - запаморочення. Чітко виражена парадоксальна пульсація в грудях, є «симптом голови», що полягає в неодночасності серцевого і верхівкового тремтіння в прекардіальній зоні.

Хронічна аневризма лівого шлуночка супроводжується депонуванням у розширеній порожнині до 30% ударного об'єму крові. На початковому етапі недостатність серцевої діяльності компенсується серцебиттям. Поступово розширюються стінки шлуночків, збільшуються всі розміри серця. Дещо пізніше ускладнення дають про себе знати, хоча розриви при хронічних аневризмах серця зустрічаються відносно рідко.

Хронічна розшаровуюча аневризма аорти супроводжується симптоматикою відповідно до локалізації патологічного розширення. Багато таких патологій спочатку протікають латентно, або мають мізерну клінічну картину, але з розвитком розшарування стан різко погіршується, відзначаються симптоми, характерні для нападу стенокардії. Провідними першими ознаками є гострий біль, пов'язаний з пошкодженням і розтягуванням стінки аорти та/або здавленням інших органів. При ураженні черевного сегмента можливі розлади травлення, іноді пальпується посилення пульсації в черевній порожнині. При ураженні грудного відділу характерні біль у серці або грудній клітці, головний біль, набряк обличчя та верхньої половини тіла. При аневризмі дуги аорти спостерігаються здавлення стравохідної трубки, осиплість голосу, сухий кашель.

Хронічна постінфарктна аневризма утворюється при тривало існуючій гострій аневризмі. Загальний стан хворого незадовільний, спостерігається застій крові в передсерді, підвищується легеневий і артеріальний тиск, порушується мале коло кровообігу. Характерний тупий серцевий біль, що посилюється під час фізичного навантаження, не усувається аналгетиками та нітрогліцерином. Локалізація болю: за грудиною, з поширенням на передню поверхню грудної клітки. Шкірні покриви блідо-сіруваті, з'являється кашель, шумне дихання.

Хронічна аневризма серця з тромбозом стінки проявляється наростаючою слабкістю, підвищеною пітливістю, частим серцебиттям, субфебрилітетом. У крові нейтрофільний лейкоцитоз і прискорене осідання. Тромбоз небезпечний ймовірним розвитком емболії внутрішніх органів (легень, селезінки, нирок, структур головного мозку тощо).

Стадії

Формування артеріальної аневризми відбувається поетапно:

• є дефект м'язового шару;
• пошкоджена внутрішня еластична мембрана;
• запускає процес гіперплазії інтими;
• пошкоджуються колагенові волокна артеріальної судини;
• підвищується жорсткість судинної стінки, вона стоншується.

Форми

Хронічні аневризми серця бувають декількох видів:

• м'язовий;
• фіброзний;
• м'язово-фіброзний.

Найчастіше аневризми серця поодинокі, але іноді зустрічаються 2 і більше дилатацій.

Патологія може бути справжньою (включає всі три шари), помилковою (утворюється внаслідок розриву стінки міокарда й обмежується зрощеннями перикарда) і функціональною (утворюється ділянкою життєздатної м’язової тканини з низькою скорочувальною здатністю та випинанням у систолі шлуночків).

За конфігурацією та ступенем ураження хронічні аневризми можуть бути дифузними (сплощеними), мішкоподібними та грибоподібними. Пошкодження серця може виникати як «аневризма в аневризмі»: є кілька розширень, які укладені одне в одне. Ризик розриву такої патології особливо великий.

За локалізацією хронічні аневризми аорти поділяються на:

• аневризми висхідного, низхідного, черевного відділів аорти;
• аневризма синуса Вальсальви, дуги аорти;
• комбінована аневризма (торакоабдомінальна).

Окремим різновидом є розсікаюча хронічна аневризма, при якій через пошкодження внутрішньої оболонки кров потрапляє між шарами артеріальної стінки, поступово розсікаючи судину.

Класифікація аневризм головного мозку за розміром патологічного розширення:

• Міліарна аневризма (менше 3 мм);
• регулярні (від 4 до 15 мм);
• великі (від 16 до 25 мм);
• Гігант (розмір більше 25 мм).

Ускладнення і наслідки

Хронічна аневризма аорти може ускладнитися розривом патологічного розширення з подальшим розвитком масивної кровотечі, колапсу, шоку, гострого інфаркту. Розрив спрямований в систему верхньої порожнистої вени, порожнини перикарда або плеври, стравохідну трубку, черевну порожнину. Наслідком цього є виникнення синдрому верхньої порожнистої вени, , тампонада серця , сильна внутрішня кровотеча, гемоторакс або гемоперикард .

При відриві тромбу від стінки аневризми розвивається гостра оклюзія периферичних судин. Стопи хворого синіють, стають різко болючими. Якщо тромбуються ниркові артерії, різко підвищується артеріальний тиск, відзначаються ознаки ниркової недостатності. Ураження мозкових артерій проявляється клінічною картиною інсульту .

Хронічна аневризма серця може ускладнюватися фібринозним перикардитом , розвитком спайок. При формуванні тромбоемболії відзначається гостра оклюзія периферичних судин: уражаються плечовий стовбур, мозкові та ниркові артерії, легеневі та кишкові судини. Є ймовірність таких ускладнень, як гангрена ноги , інсульти, інфаркти нирок, повторні інфаркти міокарда, тромбоемболія легеневої артерії .

Розрив хронічної аневризми серця зустрічається порівняно рідко: таке ускладнення частіше зустрічається при гострих аневризмах.

Діагностика хронічної аневризми

Після збору скарг і анамнестичної інформації, а також ретельного огляду лікар може припустити наявність у пацієнта хронічної аневризми. Однак для підтвердження діагнозу необхідно провести повну лабораторну та інструментальну діагностику.

Дослідження включають визначення рівня креатиніну крові з розрахунком кліренсу креатиніну та CKF, загального гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів і еритроцитів. Низький рівень загального гемоглобіну, тромбоцитів і еритроцитів свідчить про підвищений ризик геморагії, а підвищений рівень тромбоцитів пов’язаний з ризиком тромбозу. Додатково рекомендується оцінити кількість електролітів у крові (калію, натрію, магнію), відкоригувати значення та надалі повторити дослідження.

Інструментальна діагностика при хронічній аневризмі серця в першу чергу включає ЕКГ : реєструють прояви інфаркту міокарда. Під час ЕхоКГ візуалізується порожнина аневризми, можна оцінити її розміри, форму, виявити наявність тромбів. Стрес ЕхоКГ і ПЕТ дозволяють оцінити життєздатність серцевого м'яза.

Рентгенографія органів грудної клітки допомагає виявити гіперемію малого кола кровообігу, ознаки кардіомегалії. Крім того, можливе застосування рентгеноконтрастної вентрикулографії, магнітно-резонансної та мультиспіральної комп’ютерної томографії. За показаннями призначають зондування порожнини серця, коронарографію, електрофізіологічне дослідження.

Хронічна аневризма судин головного мозку діагностується при:

• ангіографія – рентген кровоносних судин із застосуванням контрастної речовини;
• комп’ютерна та/або магнітно-резонансна томографія.

Для діагностики патологій аорти найчастіше використовують УЗД та ехокардіографію, щоб виявити навіть невеликі морфологічні та функціональні порушення магістральної артерії та серця.

Диференціальна діагностика

Хронічну аневризму серця диференціюють з такими патологіями:

• Перикардіальна целомічна кіста (тонкостінний рідинний елемент, пов’язаний з перикардом);
• Мітральний порок серця (стеноз або недостатня функція мітрального клапана);
• пухлинний процес середостіння (пухлини, локалізовані в середостінній частині грудної клітки).

Хронічну аневризму аорти відрізняють:

• від нападу стенокардії, інфаркту міокарда (зробити ЕКГ, ехокардіограму, аналіз крові);
• від пороку серця (зробити ЕКГ, ехо);
• від нападів опорно-рухового болю (призначити електрокардіографію, УЗД черевної аорти, консультацію кардіолога);
• при перикардиті (ЕКГ, ехо);
• при панкреатиті, жовчній кольці (УЗД черевної порожнини, аналіз крові);
• при тромбоемболії легеневої артерії (ЕКГ, ехо, аналіз крові).

Лікування хронічної аневризми

На сьогоднішній день фахівці настійно рекомендують хірургічне лікування хронічних аневризм. Такий підхід дозволяє оптимізувати прогноз і запобігти розвитку ускладнень захворювання.

При цьому лікувальну тактику визначають після виконання всього діагностичного комплексу, визначення розміру патологічного розширення та наявності ускладнень (недостатності клапана, розшарування, здавлення сусідніх органів тощо). Можливе консервативне лікування може полягати в контролі показників артеріального тиску, зниженні рівня холестерину в крові, спостереженні в динаміці судинними хірургами. Рекомендовано проводити діагностичні контрольні дослідження (КТ, УЗД) кожні 6 місяців.

Якщо патологічне розширення швидко наростає, є ризик розриву, лікар настійно порекомендує оперативне лікування, суть якого полягає у видаленні проблемного сегмента артерії і встановленні замість нього синтетичного імплантату. Можливе традиційне або ендоваскулярне втручання. Право вибору оперативного методу залишається за лікарем, оцінивши всі результати діагностики.

Хірургічне лікування

Що стосується аневризми серця, то в даній ситуації настійно рекомендується хірургічне втручання. В даний час не існує єдиного підходу найбільш ефективного виду хірургічного втручання при патології шлуночків. На передопераційному етапі хірург розраховує допустиму площу роз’єднання розширеної ділянки. При передопераційному моделюванні ураженого шлуночка за результатами ехокардіографії визначається передбачувана площа відключення. Серед можливих застосовуваних хірургічних методів:

• Паліативна хірургія (пластика опорно-кільцевим мітральним клапаном за Карпентьєром).
• Радикальні операції (резекція аневризми, септопластика при аневризмі міжшлуночкової перегородки, резекція з реконструкцією за Джатен-Дором при великій аневризмі, ушивання розриву пошкодженої стінки шлуночка, коронарне шунтування).

Серед найбільш ймовірних післяопераційних ускладнень:

• аритмії;
• синдром низького викиду;
• збій дихальної функції;
• кровотеча;
• гострі порушення кровообігу в головному мозку, гостра судинна недостатність.

Втручання може бути відкладено при безсимптомних хронічних аневризмах, високому анестезіологічному ризику, неможливості відновлення функціональної здатності серцевого м’яза після резекції та при наростанні мітральної недостатності.

Хірургічне лікування хронічних аневризм аорти може бути представлено:

• аневризмектомія з біфеморальним аортопротезуванням;
• з аорто-стегновим шунтуванням;
• біфуркаційне аорто-стегнове шунтування.

Якщо це виявлена, але потенційно небезпечна хронічна аневризма периферичних артерій або аорти, пацієнту пропонують планову операцію або встановлюють динамічне спостереження за проблемною судиною. Церебральні аневризми зазвичай є прямим показанням до екстреної операції.

Профілактика

Лікарі пропонують кілька порад, які в багатьох випадках можуть допомогти уникнути розвитку хронічної аневризми:

• необхідно контролювати показники артеріального тиску;
• Якщо лікар призначив гіпотензивні препарати, не варто нехтувати їх прийомом;
• Обов’язково потрібно кинути палити, виключити зі свого життя алкоголь і наркотики;
• Необхідно дотримуватися здорового харчування, відмовившись від жирного м’яса, сала, копченостей і великої кількості солі;
• Важливо стежити за рівнем холестерину і цукру в крові;
• слід підтримувати фізичну активність, а також уникати як гіподинамії, так і надмірних перевантажень організму;
• Необхідно всіляко уникати стресових ситуацій, розвивати стресостійкість.

Крім того, при появі підозрілих симптомів патології не намагайтеся займатися самолікуванням народними засобами або безрецептурними препаратами. Важливо своєчасно відвідувати лікарів, проходити повну діагностику і при показаннях проводити лікування, призначене медичним фахівцем.

Прогноз

Хронічна аневризма може призвести до раптової смерті хворого практично в будь-який момент. Патологія небезпечна ще й тим, що часто протікає без виражених клінічних симптомів аж до розвитку ускладнень. Хворі лише іноді озвучують скарги на біль, відчуття тяжкості в області патологічного розширення судин. Але найчастіше про проблему вони дізнаються випадково, в процесі проходження планового або фонового рентгенологічного або ультразвукового дослідження.

Можлива різна локалізація хронічної патології - від артерій головного мозку і периферичних судин до аорти і серця. Однак, незалежно від локалізації, небезпека для здоров'я і життя хворого приблизно однакова.

Хронічна аневризма є небезпечним для життя захворюванням. Його своєчасна діагностика – це шанс усунути проблему і можливість вести нормальний спосіб життя без негативних наслідків і рецидивів.