Хронічна аневризма

Хронічна аневризма-це тривалий і динамічно розвивається локалізоване випинання стон'яної тканинної зони серцевої або судинної стінки. Як правило, патологію характеризується інтенсивними симптомами серцево-судинної недостатності, іноді розвиваючою тромбоемболічною синдромом, інсультами, гангренами кінцівок, серцевих нападів та інших ускладнень, серед яких найнебезпечніший вважається розривом хронічної аневризми. Захворювання не піддається лікуванню консервативними методами, тому, коли з’являються симптоми серцевої недостатності чи інших ускладнень, лікарі ставлять питання про операцію. Загалом, прогноз патології не є оптимістичним. [1]

Епідеміологія

Хронічна аневризма утворюється більше ніж через два місяці після впливу спрацьованого фактора, такого як травма або інфаркт міокарда. Часто проблема виявляється випадково під час ультразвукового або рентгенівського обстеження. Якщо патологія буде виявлена, можуть бути призначені термінові заходи лікування, оскільки складна опуклість може становити загрозу для життя пацієнта.

У чоловіків хронічні аневризми трапляються приблизно в 6 разів частіше, ніж у жінок. У пацієнтів до 40 років патологія виявляється у 13% випадків. Вроджені серцеві аневризми, що утворюються з шлуночкової дивертикули, а також посттравматичні хронічні аневризм рідкісні.

Аортальні аневризм виникають у таких локалізаціях:

• 37% випадків включають черевне сегмент;
• У 23% випадків впливає висхідна гілка;
• 19% випадків включають арку аорти;
• 19% включають грудний сегмент.

Грудна аневризм у багатьох випадках поєднується з іншими вадами, такими як недостатність аорти або коарктація.

Причини хронічної аневризми

Хронічна аневризма - це збільшення (випинання) стінки артеріального або венозного судна або серця через його витончення або надмірне розтягування. Завдяки патологічним процесам утворюється аневризмальна бурса, що чинить тиск на сусідні структури. Аневризм може бути вродженою, хоча у дітей новонароджених ця патологія часто залишається незбагненною і її виявляється через багато років. Набуті хронічні аневризм розвиваються внаслідок інших станів та захворювань, які викликають витончення стінок судин або серця. Це може бути інфекція, гіпертонія, атеросклеротичні процеси, травма тощо.

Хронічна аневризма може не турбуватися роками, пацієнт часто не усвідомлює існування проблеми. Тим часом патологічне збільшення збільшується, стан погіршується, а ризик ускладнень зростає.

У переважній більшості випадків причиною утворення серцевої хронічної аневризми є трансмуральний інфаркт міокарда, який буквально руйнує структуру м’язових волокон. Сприяє розвитку ускладнень, що не відповідають правилам періоду післяінфаркту (суворий постійний режим, відсутність фізичних вправ), підвищення артеріального тиску, тахікардії, збільшення стенокардії. Інші найімовірніші причини включають травму, інфекційні процеси (сифіліс тощо).

Поява вроджених аневризм аорти в основному пов'язана з спадковими захворюваннями, такими як марфан, ердхейм або елерс-данлос, синдром волокна, дефіцит еластину тощо. тощо). Придбана хронічна аневризма аорти може бути післязапальною (через мікози, сифіліс, післяопераційні інфекційні ускладнення), дегенеративні (атеросклеротичні, післяопераційні), травматичні (через механічне пошкодження судини). У рідкісних випадках йдеться про ідіопатичне походження хронічної аневризми: таке захворювання виникає внаслідок медііокрозу аорти.

Фактори ризику

Розглядаються небезпечні фактори, що провокують розвиток хронічних аневризм:

• Атеросклеротичні процеси;
• Вікові зміни;
• Куріння та інші шкідливі звички, наркоманія;
• Спадкова схильність;
• Інфекційні та запальні захворювання, найчастіше туберкульоз, сифіліс;
• Регулярні важкі фізичні навантаження;
• Груди, травми живота, травми голови (особливо дорожні дорожні ДТП).

Хронічна серцева аневризма у переважній більшості випадків утворюється внаслідок великого трансмурального інфаркту серцевих м’язів. Додаткові фактори включають:

• Недотримання постільного режиму в період післяінфаркту;
• Артеріальна гіпертензія;
• Аритмії та тривале серцебиття;
• Повторіть серцеві напади;
• Збільшення серцевої недостатності.

Поширеною причиною утворення хронічної аневризми вважається постінфарктним кардіосклерозом, при якому під впливом тиску кровотоку відбувається розширення серцевої стінки в області утвореного шраму сполучної тканини.

Патогенез

Окрім прямого дефекту судинної стінки, у формуванні хронічних аневризм бере участь механіка та гемодинамічні фактори. Таким чином, патологічні опуклі з’являються переважно в ділянках функціонального стресу, збільшенню навантаження та високої швидкості кровотоку, впливу пульсуючих імпульсів. Хронічна травма, висока активність протеолітичних ферментів призводить до руйнівних змін еластичних рамок та неспецифічної дегенерації у судинній стінці.

Сформована опуклість поступово збільшується в об'ємі, коли напруга стіни в ній зростає відповідно до розширення внутрішнього діаметра. Потік крові всередині просвіту аневризми уповільнюється і відбувається турбулентність. Менше половини крові, що наповнює аневризму SAC, потрапляє в дистальний артеріальний потік. Це пов’язано з обмеженими турбулентними механізмами та наявністю мультифокальних тромбів у SAC. Згодом кровотік погіршується, і існує ризик Тромоемболії дистальних артеріальних гілок.

У серцевих хронічних аневризмах також утворюється волокниста бурса, включаючи три шари: ендокардіальний, інтрамуральний та епікардіальний. Фіброзні та гіалінізовані заростання відзначаються в ендокардіальному шарі. Стіна ураженої секції стоншується, можливе утворення стінових тромбів, які фрагментують і значно збільшують ризик тромбоемболічних ускладнень.

Симптоми хронічної аневризми

Хронічна серцева аневризма частіше утворюється в період післяінфаркту: пацієнти починають помічати дискомфорт за грудиною, серце, здається, "замерзає", "промиває" регулярно їх турбує. Існує сильна слабкість, задишка, іноді - запаморочення. Парадоксальна пульсація в грудях явно проявляється, є "симптом голови", який складається з немонольності серцевого та апікального тремтіння в зоні переднього.

Хронічна аневризма лівого шлуночка супроводжується осадженням у розширеній порожнині до 30% від ударного об'єму крові. На початковій стадії недостатність серцевої активності компенсується серцебиттям. Поступово розширюються стінки шлуночків, всі розміри серця збільшуються. Дещо пізніше, ускладнення дають про себе відомими, хоча розриви в хронічних серцевих аневризмах відносно рідкісні.

Хронічна аортальна розсіка аневризми супроводжується симптомами відповідно до локалізації патологічного розширення. Багато таких патологій спочатку проводяться латійно або мають мізерну клінічну картину, але з розвитком розсічення стан різко погіршується, відзначаються симптоми, характерні для атаки стенокардії. Провідними першими ознаками є гострий біль, пов’язаний із пошкодженням та розтягуванням стінки аорти та/або стисненням інших органів. Коли впливає на сегмент живота, можуть виникати порушення травлення, а іноді збільшена пульсація в черевній порожнині відчутна. Коли уражений грудний сегмент, серцевий або біль у грудях, біль у голові, набряк обличчя та верхню половину тіла є типовими. У аневризмі аортальної арки спостерігається стиснення стравохідної трубки, хрипота голосу, сухий кашель.

Хронічна аневризма постінфаркту утворюється давньою гострою аневризмою. Загальний стан пацієнта незадовільний, в атріумі, легеневий та артеріальний тиск збільшується, невеликий коло кровообігу крові страждає. Тьмяний серцевий біль є типовим, з посиленням фізичних навантажень, не усувається анальгетиками та нітрогліцерином. Локалізація болю: за грудиною, з розкиданням на передню поверхню грудей. Шкіра блідо-сірувата, там кашля, галасливе дихання.

Хронічна серцева аневризма з стіновим тромбом проявляється за рахунок збільшення слабкості, посилення пітливості, частих серцебиття, підфебриля. У крові є нейтрофільний лейкоцитоз та прискорене осідання. Тромбоз небезпечний через ймовірний розвиток емболії до внутрішніх органів (легені, селезінка, нирки, структури мозку тощо).

Стадії

Формування артеріальної аневризми відбувається поетапно:

• У шарі м’язів є дефект;
• Внутрішня еластична мембрана пошкоджена;
• Розпочинає процес інтимної гіперплазії;
• Колагенові волокна артеріального судна пошкоджені;
• Підвищує жорсткість судинної стінки, вона стоїть.

Форми

Хронічні серцеві аневризми поставляються в декількох типах:

• М'язовий;
• Волокнисті;
• М’язовий фібротичний.

Найчастіше серцеві аневризми самотні, але іноді є 2 або більше розширення.

Патологія може бути правдивою (залучаючи всі три шари), помилкову (утворена розривом стінки міокарда та обмежена перикардіальними синтезами) та функціональною (утворена областю життєздатної м’язової тканини з низькою скорочувальністю та випинанням у шлуночковому систолі).

Хронічні аневризм можуть бути дифузними (сплющені), SAC-подібними або грибними у формі конфігурації та ступеня ураження. Пошкодження серця може відбуватися як "аневризма в аневризмі": є кілька дилатацій, які укладені один в одного. Ризик розриву такої патології особливо високий.

Аортальні хронічні аневризми підрозділяються відповідно до локалізації:

• Аневризм висхідної, спуску, черевної аорти;
• Аневризма синуса Вальсальви, аортальна арка;
• Поєднана аневризма (торакобдомінальний).

Окремий сорт - це розсічення хронічної аневризми, в якій кров надходить між шарами артеріальної стінки через пошкодження внутрішньої оболонки, поступово розсіюючи судно.

Класифікація церебральних аневризм відповідно до розміру патологічного розширення:

• Міліарна аневризма (менше 3 мм);
• Регулярно (від 4 до 15 мм);
• Великий (16 - 25 мм);
• Гігант (розміром більше 25 мм).

Ускладнення і наслідки

Аортальна хронічна аневризма може бути ускладнена розривом патологічного розширення з подальшим розвитком масивної кровотечі, руйнування, шоку, гострого серцевого нападу. Розрив спрямований у систему вищої порожнини вени, порожнини перикарда або плеври, стравохідної трубки, черевної порожнини. Наслідком цього є виникнення синдром вищої вени порожнини, тампонада серцевої, сильна внутрішня кровотеча, гемоторакс або гемопереріум.

З поділом тромбу від аневризмальної стінки розвивається гострий оклюзія периферичних судин. Ноги пацієнта стають синіми, стають різко болючими. Якщо ниркові артерії є тромбозованими, спостерігається різке підвищення артеріального тиску, відзначаються ознаки ниркової недостатності. Ураження мозкових артерій виявляється клінічною картиною Інсульт.

Серцева хронічна аневризма може бути ускладнена фібринозним перикардитом, розвиток спайок. Якщо утворюється тромбоемболія, відзначається гостра периферична судинна оклюзія: уражена стовбура, церебральні та ниркові артерії, легеневі та кишкові судини. Існує можливість таких ускладнень, як гангрена ноги, удари, інфаркти нирок, рецидивуючі інфаркти міокарда, легенева емболія.

Розрив серцевої хронічної аневризми є відносно рідкісним: таке ускладнення частіше зустрічається при гострій аневризмах.

Діагностика хронічної аневризми

Після збору скарг та анамнестичної інформації, а також ретельного обстеження, лікар може припустити, що пацієнт має хронічну аневризму. Однак для підтвердження діагнозу слід проводити повну лабораторну та інструментальну діагноз.

Тести включають визначення рівня креатиніну крові з розрахунком кліренсу креатиніну та CKF, загальним гемоглобіном, гематокритом та кількістю тромбоцитів та еритроцитів. Низька загальна кількість гемоглобіну, тромбоцитів та еритроцитів свідчить про підвищений геморагічний ризик, а підвищений кількість тромбоцитів пов'язаний з ризиком тромбозу. Крім того, рекомендується оцінити кількість електролітів у крові (калій, натрію, магній), виправити значення та подальше повторіть дослідження.

Інструментальна діагностика в хронічній серцевій аневризмі в першу чергу включає еКГ: прояви інфаркту міокарда. Під час EchoCG візуалізує порожнину аневризми, ви можете оцінити її розмір, форму, виявити наявність тромбів крові. Стрес Ехокг та ПЕТ дозволяють оцінити життєздатність серцевого м’яза.

Рентген грудної клітки допомагає виявити затори невеликого кола кровообігу, ознаки кардіомегалії. Крім того, можна використовувати рентгенівську контрастну вентрикулографію, магнітну резонансну томографію та мультиспіральну комп'ютерну томографію. Якщо вказано, призначається зондування серцевої порожнини, коронаграфія, електрофізіологічне дослідження.

Хронічна аневризма мозку церебральної судин діагностується:

• Ангіографія -рентген посудин з використанням контрастного агента;
• Комп'ютеризована томографія та/або магнітно-резонансна томографія.

Для діагностики патологій аорти, ультразвукову та ехокардіографію найчастіше використовуються для виявлення навіть малих морфологічних та функціональних розладів основної артерії та серця.

Диференціальна діагностика

Хронічна серцева аневризма диференційована з цими патологіями:

• Кіста перикарда (тонкостінний рідинний елемент, пов'язаний з перикардом);
• Мітральний дефект серця (стеноз або недостатня функція мітрального клапана);
• Процес медіастинальної пухлини (пухлини, локалізовані в середостінній частині грудної клітки).

Хронічна аневризма аорти відрізняється:

• Від атаки стенокардії, інфаркт міокарда (виконати ЕКГ, ехокардіограму, аналізи крові);
• Від дефекту серця (робити ekg, echo);
• Від нападів на опорно-руховий апарат (призначте електрокардіографію, ультразвукове дослідження черевної аорти, консультація з кардіологом);
• При перикардиті (EKG, Echo);
• Для панкреатиту жовчовивідних кольок (ультразвукове дослідження живота, аналізи крові);
• Для легеневої емболії (EKG, Echo, робота крові).

Лікування хронічної аневризми

На сьогоднішній день експерти настійно рекомендують хірургічне лікування хронічних аневризм. Цей підхід дозволяє оптимізувати прогноз та запобігти розвитку ускладнень захворювання.

У той же час терапевтична тактика визначається після виконання всього діагностичного комплексу, визначаючи розмір патологічного розширення та наявність ускладнень (недостатність клапана, розсічення, стиснення сусідніх органів тощо). Можливе консервативне лікування може полягати в контролі індексів артеріального тиску, зниження рівня холестерину в крові, моніторингу динаміки судинними хірургами. Рекомендується проводити діагностичні дослідження контролю (КТ, УЗД) кожні 6 місяців.

Якщо патологічне розширення швидко збільшується, існує ризик розриву, лікар настійно рекомендує хірургічне лікування, суть якого полягає у видаленні проблемного сегмента артерії та встановлення синтетичного імплантату. Традиційне або ендоваскулярне втручання можливе. Право на вибір хірургічного методу залишається з лікарем, оцінюючи всі діагностичні результати.

Хірургічне лікування

Що стосується серцевих аневризми, настійно рекомендується використання хірургічного втручання в цій ситуації. В даний час не існує єдиного підходу найефективнішого типу хірургії для шлуночкової патології. На передопераційній стадії хірург обчислює допустиму площу відключення розширеної області. Під час передопераційного моделювання ураженого шлуночка визначається орієнтовна область відключення на основі результатів ехокардіографії. Серед можливих хірургічних методів є:

• Паліативна хірургія (Карпентьє мітральний клапан пластика підтримує кільце).
• Радикальні операції (резекція аневризми, септопластика для аневризми інтервентрикулярної перегородки, резекція з реконструкцією за Джатен-Дором для великої аневризми, пришиті розриву пошкодженої шлуночкової стінки, коронарного обходу).

Серед найбільш ймовірних післяопераційних ускладнень є:

• Аритмія;
• Синдром низького викиду;
• Несправність дихальної функції;
• Кровотеча;
• Гострі розлади кровообігу в мозку, гостра судинна недостатність.

Втручання може бути відкладене в безсимптомних хронічних аневризмах, високому анестетичному ризику, неможливість відновлення функціональної здатності серцевих м’язів після резекції та збільшення мітральної недостатності.

Можна представити хірургічне лікування хронічних аневризм аорти:

• Аневримектомія з біфеморальним аортопротезом;
• З аорто-феморальним обходом;
• Біфуркація аорто-феморальна обхід.

Якщо це виявлена, але потенційно не небезпечна хронічна аневризма периферичних артерій або аорти, пацієнту пропонують заплановану операцію або встановлюється динамічний моніторинг проблемного судна. Церебральні аневризми, як правило, є прямим вказівкою на екстрену операцію.

Профілактика

Лікарі пропонують кілька порад, які в багатьох випадках можуть допомогти уникнути виникнення хронічної аневризми:

• Показання артеріального тиску потрібно контролювати;
• Якщо лікар призначив гіпотензивні препарати, не слід нехтувати їх приймати;
• Обов’язково, щоб ви перестали палити, усунути алкоголь та наркотики у своєму житті;
• Необхідно дотримуватися здорової дієти, уникати жирного м’яса, сало, копченої продукції та великої кількості солі;
• Важливо контролювати рівень холестерину та цукру в крові;
• Слід підтримувати фізичні навантаження, і слід уникати як гіподинамії, так і надмірного перевантаження організму;
• Необхідно будь-який можливий спосіб уникати стресових ситуацій, щоб розвинути стійкість до стресу.

Крім того, якщо підозрілі симптоми патології не намагаються самостійно ставитися до народних засобів або без рецепта наркотиків. Важливо своєчасно відвідувати лікарів, пройти повний діагноз і, якщо зазначено, проводити лікування, призначене медичним фахівцем.

Прогноз

Хронічна аневризма може призвести до раптової смерті пацієнта майже в будь-який момент. Патологія також небезпечна тим, що вона часто протікає без виражених клінічних симптомів до розвитку ускладнень. Пацієнти лише іноді голосові скарги на біль, відчуття важкості в області патологічного розширення судин. Але найчастіше вони дізнаються про проблему випадково, в процесі проходження рутинного або фонового рентгенівського або ультразвукового обстеження.

Можливі різні місця хронічної патології - від артерій мозку та периферичних судин до аорти та серця. Однак, незалежно від локалізації, небезпека для здоров'я та життя пацієнта приблизно однакова.

Хронічна аневризма-небезпечне для життя захворювання. Його своєчасна діагностика - це шанс усунути проблему та можливість вести нормальне життя без несприятливих наслідків та рецидивів.