Гемоторакс

Крововилив всередину плевральної порожнини - це поширений вид ускладнення закритого або відкритого пошкодження грудної клітини. Найбільш часто гемоторакс (haemothorax) з'являється внаслідок розривів судин грудної стінки або легені. Обсяг крововиливи при цьому здатний досягти двох літрів і навіть більше.

При великому гемотораксе частіше фіксують порушення цілісності міжреберних артерій, рідше - аорти або інших об'ємних судин грудей. Такий стан вважається небезпечним, в першу чергу, через прогресуючого здавлювання легкого і розвитку дихальної недостатності, а також з-за масової крововтрати.

ICD Code 10

• J00-J99 Хвороби дихальної системи;
• J90-J94 Інші плевральні захворювання;
• J94 Інші плевральні ураження;
• J94.2 Хемоторакс.
• S27.1 Травматичний гемоторакс.

Причини гемоторакса

Етіологічно haemothorax підрозділяється на такі типи:

• травматичний (виникає внаслідок проникаючих ушкоджень або після закритої травми грудей);
• патологічний (розвивається в результаті різних внутрішніх патологій);
• ятрогенний (з'являється як наслідок після оперативного втручання, плевральної пункції, введення катетера в центральні венозні судини та ін.).

Можна виділити цілий список захворювань і ситуацій, які в більшості випадків можуть стати причинами закінчення крові в плевральну порожнину. Серед них:

• поранення грудей (вогнепальна або ножове);
• торакальні травми;
• перелом ребра;
• компресійні переломи;
• аневризма аорти;
• легенева форма туберкульозу;
• онкологія легкого, плеври, середостіння органів або грудного відділу;
• абсцес легенів;
• порушена згортання крові (коагулопатія, геморагічний діатез);
• наслідки легеневої операції;
• торакоцентез;
• дренаж порожнини плеври;
• постановка катетера на центральні венозні судини.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптоми гемоторакса

Незначний гемоторакс може не супроводжуватися особливими скаргами у пацієнтів. При перкусії спостерігається вкорочення звуку на лінії Дамуазо. При прослуховуванні - слабкість дихальних рухів в задненіжніх відділах легені.

При вираженому гемотораксе присутні ознаки гострого внутрішнього крововиливу:

• бліді шкірні покриви;
• поява холодного потовиділення;
• прискорене серцебиття;
• зниження кров'яного тиску.

Поступово наростає симптоматика гострої дихальної недостатності. При перкуторному обстеженні спостерігається тупий звук в середній і нижній області легкого. При прослуховуванні помітно припинення або раптова слабкість дихальних шумів. Пацієнти скаржаться на відчуття тяжкості в грудях, на дефіцит повітря і неможливість зробити повноцінний повний вдих.

Гемоторакс у дітей

У дитячому віці вкрай рідко зустрічаються ушкодження великокаліберних судин, так як проникаючі травми у дітей - нечасте явище. Але стан гемоторакса у дитини може з'явитися і внаслідок перелому ребер з порушенням цілісності міжреберних артерій.

Експериментальне моделювання гемотораксу показало, що масивна кровотеча в плевральну порожнину провокує зниження кров'яного тиску. У зв'язку з цим батьки повинні бути особливо уважними, щоб не пропустити важливі симптоми і вчасно надати допомогу своїй дитині. Першими ознаками внутрішнього крововиливу можуть бути: утруднене дихання, збліднення або посиніння шкірних покривів, хрипить звуки при вдиху. Що можуть зробити в цій ситуації близькі? Прикласти холод до області грудей і терміново викликати «швидку допомогу».

При наданні допомоги дітям важливим моментом є швидке забезпечення венозного доступу, так як швидка відкачування крові з порожнини плеври часто призводить до зменшення об'єму циркулюючої крові і навіть до зупинки серцевої діяльності.

Якщо у дитини сталася травма грудей, одночасно з якою стало знижуватися тиск, а симптомів видимого кровотечі не спостерігається - слід запідозрити haemothorax і провести відповідні реанімаційні заходи.

Класифікація

Гемоторакс має кілька варіантів класифікацій. Наприклад, поділяють ступеня, в залежності від вираженості кровотечі в плевральній порожнині:

• мала ступінь кровотечі (або малий haemothorax) - кількість втрати крові не досягає 0,5 л, спостерігається накопичення крові в синусі;
• середня ступінь кровотечі - втрата крові до півтора літрів, кров'яної рівень визначається нижче четвертого ребра;
• субтотальная ступінь - втрата крові може досягати 2-х літрів, кров'яної рівень може визначатися до нижньої межі другого ребра;
• тотальна ступінь кровотечі - кількість втрати крові становить більше 2-х літрів, на рентгені визначається тотальне затемнення порожнини на ураженій стороні.

Відома також класифікація захворювання згідно його течією.

• Згорнувся - спостерігається після хірургічних операцій, коли хворому проводиться коагулянтна терапія. В результаті цієї терапії у пацієнта підвищується згортання крові, через що та кров, яка потрапляє в порожнину плеври, згортається.
• Спонтанний - спостерігається вкрай рідко. Характеризується мимовільним непередбачених крововиливом в порожнині плеври. Причини такої патології до сих пір не встановлені.
• Пневмо гемоторакс - це поєднана патологія, коли в плевральній порожнині накопичується не тільки кров, а й повітря. Такий стан часто трапляється при розриві легкого або при розплавленні туберкульозного вогнища.
• Травматичний - розвивається внаслідок якої-небудь травми, після проникаючих ушкоджень або закритою травматизації грудей. Найчастіше спостерігається при переломах ребер.
• Лівобічний - це крововилив в плевральній порожнині з боку лівої частки легкого.
• Правобічний - це вилиття крові в порожнину плеври з боку правої легені. До слова, односторонній haemothorax з будь-якого боку призводить до гострої недостатності дихальної функції, що представляє пряму загрозу життю пацієнта.
• Двосторонній - передбачає пошкодження як правого, так і лівого легкого. Цей стан вкрай несприятливий, і вважається безумовно смертельним вже на протязі одного-двох хвилин після появи.

За складністю стану виділяють неінфікований і інфікований гемоторакс, який визначається наявністю інфекції в плевральній порожнині.

Також в динамічному аспекті захворювання поділяють на два види: наростаюче протягом і стабільне протягом гемоторакса.

[7], [8], [9], [10], [11]

Діагностика

Діагностичні тести, використовувані при підозрі на пневмоторакс, можуть бути як лабораторними, так і інструментальними. Найбільш поширені такі з них:

• рентгенологічне дослідження;
• ультразвукова методика сканування плевральної порожнини;
• комп'ютерна та магнітно-резонансна методика томографії;
• бронхоскопіческое дослідження з одночасною біопсією;
• цитологія мокроти;
• проведення торакоцентеза з пробами Петрова або Рівілуа-Грегуара.

Як діагностики та лікувального заходу може бути використана плевральна пункція. Пункція при гемотораксе є прокол у грудній стінці і оболонці, покриває легені. Це одне з найбільш простих і доступних втручань, яке в багатьох ситуаціях допомагає зберегти потерпілому життя.

Під час рентгенографії можна виявити симптоматику відокремленої форми патології - в більшості випадків, це характерно для пацієнтів зі спаєчними змінами в плевральній порожнині. Відокремлений haemothorax визначається у вигляді окресленого затемнення з рівномірною структурою в середній і нижній області легкого.

Більш інформативною процедурою є Плевроцентез з взяттям вмісту з порожнини плеври. Це дослідження проводять для того щоб встановити триваюче крововилив або симптоми інфікування плеври. Одночасно проводиться проба при гемотораксе:

• проба Петрова допомагає виявити погіршення прозорості в узятій крові, що може говорити про наявність інфекції;
• проба Рівілуа-Грегуара дозволяє виявити ознаки згортання вилученої крові.

Проте, самої інформативною методикою вважається торакоскопия, яка проводиться тільки при наявності серйозних показань. Це ендоскопічна процедура, що дозволяє розглянути внутрішню поверхню плевральної порожнини.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Перша допомога

Долікарська допомога при гемотораксе повинна складатися з наступних дій:

• виклик бригади «невідкладної допомоги»;
• надання потерпілому піднесеного положення з піднятим узголів'ям;
• прикладання холоду до ураженої області грудної клітини.

При можливості можна ввести 50% розчин анальгіну в кількості 2 мл в / м, а також серцево-судинні препарати (кордіамін або сульфокамфокаин по 2 мл п / к).

Перша допомога по приїзду лікарів полягає в кислородотерапии, обезболивании. Можливе проведення протишокових заходів:

• накладання тугої пов'язки;
• вагосимпатическая новокаїнова блокада;
• внутрішньовенне введення глюкозного розчину (40%), аскорбінової кислоти (5%);
• внутрішньом'язове введення гідрокортизону в кількості до 50 мг;
• внутрішньовенне введення 10% хлориду кальцію.

При симптомах гіповолемії терміново вводять Реополиглюкин в кількості 400 мл в / в-крапельно. Якщо доставка пацієнта в стаціонар затримується, то проводять плевральну пункцію в VII міжреберному проміжку на лопатки кордоні і аспирируют излившуюся кров.

[19], [20], [21]

Лікування гемотораксу

Лікування потерпілого можуть здійснювати фахівці різних спрямувань - це хірурги, реабілітологи, пульмонологи та ін.

Ефективність лікувальних дій безпосередньо залежна від своєчасності розпізнавання патології і грамотно наданої невідкладної допомоги. Безумовно, лікування повинно бути розпочато якомога швидше, так як, крім розвитку дихальної недостатності, може виникнути інфікування крові, що вилилася, що вважається вкрай несприятливим фактором.

Консервативне лікування з використанням антимікробних і антизапальних препаратів призначається тільки при малому ступені гемоторакса, при відсутності значних порушень функцій органів і систем хворого. Лікування проводять виключно під наглядом фахівця з постійним проведенням контрольної рентгенограми. Найбільш прийнятним періодом, достатнім для розсмоктування вилилась крові, вважається термін від 14 діб до місяця. Для того щоб прискорити розсмоктування, пацієнтам рекомендую проводити ін'єкції протеолітичних ферментів (наприклад, хімотрипсину по 2,5 мг в / м щодня протягом 15 днів), а також безпосередню обробку порожнини плеври рідинами урокіназою, стрептокінази.

Пацієнти з іншими ступенями haemothorax повинні бути терміново доставлені до лікувального закладу, де їм буде виконана плевральна пункція. Така маніпуляція проводиться в область шостого-сьомого межреберья з дотриманням всіх принципів асептики. Вилилася кров відсмоктується, а натомість вводяться розчини антимікробних препаратів.

Якщо плевральна пункція не призводить до полегшення стану потерпілого, показано екстрене проведення торакоскопії або торакотомія.

Торакотомія при гемотораксе є хірургічний розріз з проникненням в емпіемного порожнину. Дана операція може бути простою (з проведенням розрізу в міжребер'ї) або резекційною (з видаленням частини ребра). Проста торакотомия проводиться в VII або VIII міжребер'ї на рівні задньої пахвовій лінії. Дренування при гемотораксе здійснюють після резекції невеликого реберного ділянки (близько трьох сантиметрів), прорізаючи в плеврі спеціальний отвір відповідно до діаметру встановлюється дренажу.

У порожнину акуратно вводиться досить об'ємна дренажна трубка, нижню частину якої (вільний кінець) опускається в ємність з рідиною. Це робиться для створення замкнутої сифонной системи, при якій буде забезпечений відтік крові або інших рідин. У ранньому дитячому віці торакотомия може проводитися без дренування.

Прогноз і профілактика

Профілактичні заходи полягають у недопущенні травм грудної клітки, а також в обов'язковому консультуванні постраждалих зторакоабдомінальної пораненнями хірургами-пульмонології. Необхідно обов'язково контролювати гемостаз при оперативних втручаннях в області легких і середостіння органів, а також грамотно і акуратно виконувати інвазивні процедури.

Прогноз гемоторакса залежимо від того, наскільки важким є ураження грудної клітини та прилеглих органів, а також від обсягу втрати крові та адекватності заходів з надання невідкладної допомоги. Крім цього, ефективність лікування може залежати від характеру пошкодження (одностороннє або двостороннє крововилив). Більш оптимістичний прогноз визначається при малої і середньої ступені гпатологіі. Згорнулася форма підсилює небезпеку виникнення емпієми плеври. Наслідки гемоторакса, що супроводжується тривалим або одномоментно великим кровотечею, найбільш песимістичні, аж до летального результату пацієнта.

Якщо ж лікування було надано своєчасно і грамотно, то в подальшому прогноз найчастіше сприятливий. Пацієнти повинні в період реабілітації приступити до занять з плавання, спортивної ходьби, виконувати спеціальні дихальні вправи для попередження формування спайок в плеврі, що може істотно вплинути на функцію диафрагмального купола. Необхідно розуміти, що гемоторакс - це дуже серйозний стан, і період відновлення може бути досить тривалим.