Гостра аневризма при інфаркті міокарда

Аневризма серця – це локалізоване випинання ослабленої ділянки серця. Розвивається найчастіше при гострих аневризмах при інфаркті міокарда, рідше внаслідок травми, інфекції, вроджених аномалій. У більшості пацієнтів проблема виступає як ускладнення переважно трансмурального інфаркту серцевого м'яза. Про гостру аневризму говорять, якщо розвиток патології стався протягом перших 14 днів з моменту інфаркту міокарда .[1]

Епідеміологія

Інфаркти міокарда частіше виникають вранці. Часто нападу передує сильне психічне потрясіння або фізичне перевантаження, втома або підвищення артеріального тиску. Гостра аневризма відноситься до категорії ранніх наслідків інфаркту, може розвинутися з перших годин від початку нападу. Частота розвитку такого ускладнення становить 15-20% (за різними даними - від 9 до 34%), найчастіше спостерігається витончення і випинання лівого шлуночка. Патологія обумовлена ​​великим ураженням міокарда і тісно пов'язана з фоновим станом організму в перші дні після інфаркту.

Загалом, світова статистика серцево-судинних патологій не додає оптимізму: щорічно від хвороб серця помирає близько сімнадцяти мільйонів чоловік. До 50-60 років хворіють переважно чоловіки (у 5-7 разів частіше), а після 60 років ситуація вирівнюється: приблизно з однаковою частотою хворіють і чоловіки, і жінки. Більш обширні трансмуральні інфаркти спостерігаються до 40 років.

Смертність від гострих аневризм при інфаркті міокарда дуже висока і іноді досягає 80-85%. На фоні консервативного лікування за п'ятирічний період спостереження виживаність склала близько 15-20%.[2]

Причини аневризми при інфаркті міокарда

Основною причиною утворення гострої аневризми є сам інфаркт міокарда. Факторами схильності є порушення рекомендованого режиму з першого дня захворювання, супутнє підвищення артеріального тиску та ін. Іноді патологічні зміни тканин можуть бути викликані раніше виниклими причинами:

• високі фізичні навантаження протягом тривалого часу;
• Стійке, систематичне підвищення показників артеріального тиску;
• інфекції, особливо сифіліс, хронічний тонзиліт, мікробний ендокардит;
• зовнішні впливи, травми, в тому числі забої грудної клітки, серцеві травми, падіння з висоти, аварії на автотранспорті.

Найпоширенішою причиною серцевого нападу є атеросклероз і закупорка коронарних судин тромбом або атеросклеротичним зростанням (бляшкою) . Рідше «винуватцями» є емболія або спазм судин.[3]

Фактори ризику

Факторами, що сприяють розвитку гострої аневризми та інфаркту міокарда, є:

• систематично підвищений тиск ;
• підвищений рівень холестерину в крові ;
• куріння, наркоманія, алкоголізм;
• гіподинамія;
• цукровий діабет, високий рівень цукру в крові;
• надмірна вага, абдомінальне ожиріння;
• спадкова схильність;
• стреси і сильні емоційні переживання;
• у жінок клімакс;
• вік після 60 років;
• інфекційні патології (сифіліс, стафілококова і стрептококова інфекція);
• наявність стенокардії ;
• похибки в харчуванні.

Патогенез

Формування гострої постінфарктної аневризми відбувається в гострому періоді інфаркту міокарда. До факторів схильності в основному відносяться:

• відсутність поведінки у стані відпочинку;
• підвищення артеріального тиску в гострий період;
• застосування кортикостероїдних препаратів.

У патогенетичному аспекті виділяють такі форми аневризми:

• Дифузна – представлена ​​зоною рубцювання тканини, яка поступово прогресує до ділянки нормального серцевого м’яза.
• Брижовий – має шийку, яка розширюється, утворюючи брижову порожнину.
• Розсікаючий - утворюється в результаті пошкодження ендокарда, що супроводжується утворенням бурси в товщі серцевого м'яза під епікардом.

У переважній більшості випадків гостра аневризма утворюється в передній або передньобоковій стінці лівого шлуночка або на верхівці лівого шлуночка. Тромбоз утвореної порожнини відзначається в 40% випадків. У стінках бурси спостерігаються запальні зміни за типом тромбоендокардиту. При тривалому перебігу патології виявляються ділянки кальцинозу.[4]

Симптоми аневризми при інфаркті міокарда

Гостра аневризма при інфаркті міокарда характеризується такими симптомами:

• наростаюча слабкість;
• респіраторні розлади, такі як серцева астма або набряк легенів;
• тривалий гарячковий стан;
• підвищене потовиділення;
• нерегулярний серцевий ритм (скорочення, почастішання, екстрасистоли, блокади, фібриляції передсердь і шлуночків).

Перші ознаки часто важко визначити, оскільки гостра аневризма «ховається» за іншими коронарними патологіями і супроводжується загальною симптоматикою серцевих розладів. [5]Можлива поява:

• болі в серці ;
• дискомфорт за грудиною;
• задишка , серцебиття;
• запаморочення , непритомність;
• периферичний набряк;
• відчуття нестачі повітря.

Гостра аневризма при інфаркті міокарда діагностується кардіологом.

Стадії

Аневризма при інфаркті міокарда може протікати по-різному, що залежить від стадії патологічного процесу:

• Гостра стадія визначається періодом 14 днів від початку інфаркту;
• Підгостра стадія визначається періодом від 15 до 42 днів після інфаркту міокарда, зазвичай супроводжується утворенням рубцевої тканини;
• Хронічна стадія має певні труднощі в діагностичному плані, характеризується ознаками гострої серцевої недостатності.

Форми

Гострі аневризми при інфаркті міокарда можуть мати різну конфігурацію:

• Сітчаста (округла, має широку основу серцевого м'яза).
• Грибоподібна (має вузьку шийку на тлі досить великої опуклості).
• Розсікаючий (характеризується множинними випинаннями в одній ділянці міокарда).
• Дифузний (відмічається подовжена опуклість і чашоподібне заглиблення в ньому).

Конструктивно розрізняють:

• Справжня гостра аневризма, яка є розростанням рубцевої або некротизованої тканини на стінці міокарда;
• помилкова аневризма – дефект, утворений при пошкодженні міокарда;
• Функціональна аневризма - це видозмінена ділянка нормального міокарда.

Ускладнення і наслідки

Оскільки інфаркт міокарда сам по собі є патологічним процесом, що викликає пряме ураження життєво важливого органу, гостра аневризма вже стає ускладненням. Серед інших можливих ускладнень:

• інсульт , повторний інфаркт;
• серцева недостатність;
• порушення серцевого ритму;
• підвищення артеріального тиску;
• фібриляція шлуночків ;
• лопнула аневризма.

Фібриляція шлуночків і розрив аневризми в короткі терміни можуть призвести до смерті хворого, так як вимагають екстреного використання апарату штучної вентиляції легень і ураження електричним струмом.

При появі інших ускладнень призначається медикаментозна терапія, яка допомагає відновити серцевий ритм і артеріальний тиск. Дуже важливо дотримуватися постільного режиму, не допускати психічного перенапруження до стійкого поліпшення стану.

Гостра аневризма при інфаркті міокарда є найважчим станом, яке за короткий час може призвести до смерті хворого. Одночасний розвиток інших ускладнень істотно погіршує прогноз виживання.[6]

Діагностика аневризми при інфаркті міокарда

Діагностика гострої аневризми при інфаркті міокарда проводиться лікарем-кардіологом. Діагноз ставиться після огляду пацієнта та отримання інформації після всіх лабораторних та інструментальних досліджень. Своєчасно і грамотно проведені діагностичні заходи дозволяють уникнути найнебезпечніших ускладнень, в тому числі і летального результату.

Основні методи діагностики гострої аневризми ґрунтуються на визначенні клінічних і функціональних ознак. Після збору анамнезу лікар призначає загальні клінічні аналізи крові та сечі, що дозволяє виявити супутні патології, які можуть вплинути на розвиток і перебіг гострої аневризми.

Далі пацієнту необхідна традиційна інструментальна діагностика:

• електрокардіографія – допомагає виявити картину інфаркту міокарда;
• магнітно-резонансна томографія – дає інформацію про локалізацію і розміри гострої аневризми;
• УЗД – допомагає візуально оглянути патологічно змінені ділянки, дізнатися конфігурацію;
• ЕхоКГ – дозволяє визначити структурні характеристики проблемної ділянки, визначити тромби;
• Вентрикулографія - дає інформацію про розташування і розмір випинання, а також про наявність або відсутність скорочень в ньому.

ЕКГ-картина неспецифічна: визначаються стійкі ознаки гострого трансмурального інфаркту міокарда, можливі аритмії (частіше шлуночкова екстрасистолія) та порушення провідності (блокада лівої ніжки пучка Гіса).

Ступінь життєздатності серцевого м'яза в зоні патологічного випинання можна визначити за допомогою стрес-ЕхоКГ та ПЕТ.

Комплексний та комплексний діагностичний підхід дозволяє з’ясувати всі деталі деформації уражених тканин, а згодом призначити чітке та успішне лікування. Пацієнту не варто відмовлятися від діагностики, оскільки дана патологія не терпить зволікань: занадто великі ризики розриву стоншеної стінки і подальшого летального результату.[7]

Диференціальна діагностика

Диференціюють гостру аневризму при інфаркті міокарда з такими патологіями:

• Целомічна кіста перикарда – часто має безсимптомний перебіг і виявляється тільки під час профілактичної флюорографії; може супроводжуватися поліморфними неспецифічними проявами.
• Мітральний порок серця - супроводжується перевантаженням лівого передсердя і малого кола кровообігу, що проявляється задишкою.
• Пухлина середостіння - може маскуватися не тільки під аневризму, але і під бронхіт або пневмонію, і на перших стадіях протікає безсимптомно. Виявляється при проведенні флюорографії грудної клітини, КТ або МРТ, позитронно-емісійної томографії. Злоякісні пухлинні процеси схильні до швидкого збільшення, поширення метастазів, часто мають картину здавлення прилеглих органів і тканин.

Лікування аневризми при інфаркті міокарда

Консервативна тактика не дозволяє повністю позбутися від гострої аневризми, тому при постановці такого діагнозу обов’язково ставиться питання про хірургічне лікування. Основна методика полягає в хірургічному розсіченні і ушиванні пошкодження стінки серця. Деяким пацієнтам показано зміцнення тканин полімерними імплантатами.

На етапі підготовки хворого до операції призначають препарати, що нормалізують процеси згортання крові, серцеві глікозиди, засоби для стабілізації артеріального тиску, проводять оксигенотерапію, оксигенобаротерапію. Наполягайте на найсуворішому постільному режимі.[8]

Відносними протипоказаннями до хірургічного лікування можуть бути:

• Неможливість ввести необхідну анестезію пацієнту;
• Відсутність нормального життєздатного серцевого м'яза поза аневризмою;
• низький серцевий індекс.

Хірургічне лікування

Абсолютним показанням до оперативного втручання є велика гостра аневризма, що перевищує 22% об'єму лівого шлуночка, а також недостатність кровообігу I-IIA стадії.

Основна мета операції - висічення аневризматичного розширення і реваскуляризація серцевого м'яза. Втручання проводиться з штучним кровообігом.

Операція проводиться поетапно:

1. Розсікти аневризматичне випинання та відкрити порожнину лівого шлуночка.
2. Стінки аневризми розсікають.
3. Порожнину лівого шлуночка формують методом рубцевого шва.
4. Зшивання ендокарда.
5. Стінку серця зшивають безперервними швами з використанням прокладок.

Після завершення хірургічних маніпуляцій з порожнин серця видаляють повітря, запускають кровообіг шляхом зняття аортального затискача. Через кілька хвилин серцева діяльність відновлюється. Додатково можуть застосовуватися вазопресорні та інотропні засоби, внутрішньоаортальна балонна контрпульсація.

Серед найчастіших ускладнень хірургічного втручання – синдром низького викиду. Проблема виникає в результаті зменшення обсягу порожнини лівого шлуночка. Дещо рідше розвиваються шлуночкова аритмія і легенева недостатність. [9]Фактори високого ризику розвитку післяопераційних ускладнень:

• похилий вік;
• екстрена операція;
• одночасне протезування мітрального клапана;
• початково незадовільна скоротлива діяльність серцевого м'яза (ФВ менше 30%);
• підвищення внутрішньолегеневого тиску;
• ниркова недостатність.

Профілактика

Основними профілактичними заходами щодо попередження розвитку гострої аневризми серця є попередження самого інфаркту міокарда. Важливими моментами є контроль рівня холестерину, артеріального тиску і згортання крові.

Інші не менш важливі принципи включають:

• корекція харчування зі збільшенням частки споживання продуктів рослинного походження, морепродуктів, відмова від фастфуду і напівфабрикатів, кондитерських і ковбасних виробів, тваринних жирів і великої кількості солі;
• контроль ваги;
• Відмова від куріння, вживання алкоголю та наркотиків;
• систематичні огляди у сімейного лікаря;
• контроль рівня цукру в крові;
• після 40 років – профілактичний прийом ацетилсаліцилової кислоти (за призначенням лікаря);
• зменшення впливу стресових факторів, забезпечення адекватного режиму праці, сну та відпочинку.

Гостра аневризма при інфаркті міокарда є важким загрозливим станом. Навіть після нападу, коли хворий залишається живим, у нього помітно погіршується серцева діяльність, розвивається хронічна серцева недостатність. Тільки грамотний підхід лікарів і кардинальна зміна способу життя дозволить запобігти подальшому розвитку несприятливих наслідків.

Прогноз

Прогноз у пацієнтів з гострою аневризмою при інфаркті міокарда неоднозначний, оскільки залежить від загального стану здоров’я пацієнта, своєчасності та повноти лікувальних заходів. При розриві аневризми прогноз значно погіршується. Є відомості, що в останні роки летальність від цієї патології трохи знизилася.

У прогностичному плані багато що також пов’язано з якістю кардіореабілітації, спрямованої на покращення серцевої діяльності та якості життя пацієнта. Важливо правильно координувати фізичні навантаження, контролювати холестерин і артеріальний тиск, а також масу тіла, мінімізувати вплив стресу та інших шкідливих факторів. Багато пацієнтів не поспішають займатися лікувальною фізкультурою, будучи впевненими, що таке заняття спровокує рецидив проблеми. Однак слід розуміти, що перенесена гостра аневризма при інфаркті міокарда є показанням до строго необхідної, але дозованої фізичної активності. При цьому необхідно відмовитися від куріння і вживання алкоголю, дотримуватися спеціальної дієти, приймати призначені лікарем препарати. Така тактика допоможе запобігти розвитку вторинних серцево-судинних патологій.