Хронічний ендометрит

Тривале запалення внутрішньої слизової оболонки матки — ендометрія — визначається як хронічний ендометрит.

Епідеміологія

При прогресуючому запаленні шийки матки (цервіциті) хронічний ендометрит виявляється за допомогою біопсії ендометрію майже у 40% жінок; супутній ендометрит може виникнути в 70-90% зареєстрованих випадків запалення фаллопієвої (фаллопієвої) труби.

Згідно з клінічною статистикою, хронічний ендометрит зустрічається у 3-10% жінок, яким проводять біопсію ендометрія з приводу аномальної маткової кровотечі; пацієнтки з гонококовою або хламідійною інфекцією мають хронічний ендометрит у 2735% випадків. Дослідження показали, що поширеність хронічного ендометриту становить приблизно 10%-11% на основі біопсії пацієнток, які перенесли гістеректомію через доброякісне гінекологічне захворювання. [1],[2]

Поширеність хронічного запалення ендометрія у безплідних жінок оцінюється в 45%; у жінок зі звичним самовільним викиднем — 60%; у жінок, які зробили повторні аборти, 68%; а у жінок із повторним невдачею ЕКЗ ( запліднення in vitro ) – 42%. [3],[4]

Після кесаревого розтину - порівняно з вагінальними пологами - це захворювання виникає в 15 разів частіше.

Причини хронічного ендометриту

Основними причинами більшості запальних захворювань матки , в тому числі гострого або хронічного ендометриту , є інфекції. При хронічному ендометриті інфекційні ураження слизової оболонки матки можуть бути викликані стрептококами групи А і В, бактеріями роду стафілококів; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium і Ureaplasma urealyticum; протозойна інфекція - джгутикові найпростіші Trichomonas vaginalis (трихомонади), внутрішньоклітинні паразити Toxoplasma gondii (токсоплазма), вірус простого герпесу.

Гінекологи відносять запальні захворювання органів малого таза у жінок до висхідної інфекції жіночих статевих шляхів, викликаної поширенням бактерій - вагінальним і ендоцервікальним зараженням при ЗПСШ (захворюваннях, що передаються статевим шляхом), бактеріальному вагінозі або кольпіті, а також через ендоцервікальний канал (цервікальний канал), коли вона запалюється, так що хронічний ендометрит і цервіцит ( запалення шийки матки ) етіологічно пов'язані. [5], [6],[7]

Так само пов'язані запалення придатків матки (сальпінгоофорит) або хронічний аднексит і ендометрит. У багатьох випадках ізольованого патогена немає, і інфекція вважається полімікробною.

Крім того, акушерський або післяпологовий ендометрит - хронічний ендометрит після пологів може виникнути при затяжних пологах і після кесаревого розтину. Хронічний ендометрит після гістероскопії (діагностичної або оперативної) може виникнути як інфекційне ускладнення.

Фактори ризику

Хронічний ендометрит може бути пов’язаний із низкою провокуючих факторів, включаючи стійкі інфекції (зокрема ЗПСШ), часті спреї, наявність внутрішньоматкової спіралі, повторні аборти та статеві зносини під час менструації.

Патогенез

Здоровий ендометрій, який постійно зазнає змін під час активної репродуктивної фази життя жінки, містить ряд імунокомпетентних клітин, включаючи макрофаги, клітини-кілери (NK-клітини або гранулярні лімфоцити), субпопуляції В-лімфоцитів і Т-лімфоцитів (Т -хелперні клітини). Під час циклу, коли функціональний шар ендометрія відшаровується під час менструації, склад і щільність цих захисних клітин ендометрія періодично змінюються.[8]

При хронічній формі ендометриту патогенез пояснюється хронічною запальною реакцією на бактеріальну колонізацію внутрішньої слизової оболонки матки та порушення її цілісності – із секрецією прозапальних цитокінів (зокрема інтерлейкінів IL-6 та IL-1β); експресія хемотаксичних цитокінів і молекул позаклітинної адгезії; активація макрофагів і приплив нейтрофілів (поліморфноядерних лейкоцитів, які можуть безпосередньо проникати в тканини для знищення бактерій-вторгнень); і підвищена секреція імуноглобулінів (антитіл). [9],[10]

Хронічним ендометритом, пов’язаним з інфекційно-запальними захворюваннями органів малого таза, вважається плазматичний ендометрит із накопиченням в ураженому ендометрії лімфоцитарних плазмоцитів — плазматичних клітин, які відіграють важливу роль у адаптивній імунній відповіді, оскільки здатні виділяти імуноглобуліни.

Симптоми хронічного ендометриту

Хоча хронічний ендометрит може спричинити аномальну маткову кровотечу та міжменструальні кровотечі, майже у третині випадків у пацієнток немає симптомів.[11]

Перші непрямі ознаки хронічного ендометриту також можуть бути відсутні або проявлятися загальним дискомфортом в малому тазу і погіршенням самопочуття, на що пацієнтки не звертають уваги.

Це захворювання може викликати здуття живота, диспареунію (хворобливі відчуття під час статевого акту).

Виділення при хронічному ендометриті у вигляді білів (белей), у важких випадках виділення з піхви гнійні. І болі при хронічному ендометриті тягнучого або ниючого характеру, внизу живота або малого тазу.

Якщо відбувається загострення хронічного ендометриту, симптоматика стає більш вираженою: можливе підвищення температури у вигляді лихоманки, посилення болю і виділень (які можуть бути серозно-гнійними).

Інтенсивність запального процесу може бути різною, а його ступінь (визначається ендоскопічною діагностикою або гістологічним дослідженням зразка пошкодженої тканини) описується наступним чином:

• хронічний неактивний ендометрит;
• мінімальний хронічний ендометрит;
• хронічний ендометрит слабкої активності, млявий або хронічний слабкий ендометрит;
• помірно активний хронічний ендометрит;
• Хронічний активний ендометрит або важкий хронічний ендометрит.

Хронічний ендометрит і вагітність

За словами фахівців, виносити дитину з хронічним ендометритом проблематично, оскільки це захворювання призводить до небажаної вагітності. Це пов'язано з тим, що знижується здатність імунної системи материнського організму сприймати зиготу і ембріон, оскільки при хронічному запаленні ендометрія в його слизовому епітелії порушується баланс NK-клітин (природних клітин-кілерів). порушується: на фоні зниження CD56-лімфоцитів, що продукують імунорегуляторні цитокіни, спостерігається підвищення цитотоксичних CD16-лімфоцитів. Ще одним фактором є морфологічні зміни в структурі ендометрія, в результаті чого порушуються механізми впровадження в нього заплідненої яйцеклітини.

Вагітність після хронічного ендометриту, тобто після його ефективного лікування, можлива, а при відновленні нормальної репродуктивної функції ендометрію в процесі прегравідарної підготовки жінки веде до пологів.

До речі, перед ЕКЗ необхідно лікувати хронічний ендометрит: невиліковане запальне захворювання матки знижує ймовірність успіху цієї процедури, а також може призвести до внутрішньоутробних інфекцій плода та передчасних пологів.[12]

Форми

Хоча єдиної класифікації цього запального захворювання матки немає, гінекологи виділяють кілька видів хронічного запалення ендометрія.

За ступенем залучення внутрішньої слизової оболонки матки в запальний процес розрізняють вогнищевий хронічний ендометрит (обмежений або локалізований) і поширений або хронічний дифузний ендометрит.

Коли збудник викликає незначне запалення і більшість пацієнток не мають виражених симптомів або мають неспецифічні клінічні прояви, визначають хронічний неспецифічний ендометрит.

Посилене ділення плазматичних клітин зі збільшенням їх кількості характеризує хронічний проліферативний ендометрит. Але внаслідок запального процесу проліферативний ендометрій при хронічному ендометриті пошкоджується. Проліферативним називається ендометрій, коли здорова внутрішня слизова оболонка матки в певний період менструального циклу готується до прикріплення заплідненої яйцеклітини. При ендометриті порушується проліферативна функція ендометрія, що призводить до кровотеч і порушує умови для настання вагітності.

Хронічний гіперпластичний ендометрит супроводжується гіперплазією ендометрія поліпозної форми, а гіпертрофічний - розростанням епітелію слизової внутрішньої оболонки матки. Хронічне запалення ендометрія, викликане Mycobacterium tuberculosis, називається хронічним гранулематозним ендометритом.

З огляду на те, що причина хронічного ендометриту залишається невстановленою майже в 15% випадків, визнають також хронічний аутоімунний ендометрит, який може бути результатом трансформації хронічного запалення в аутоімунне захворювання. Одна з версій цієї трансформації заснована на тому, що опосередковані Т-лімфоцитами запальні реакції відіграють важливу роль у розвитку аутоімунних захворювань через реакції Т-хелперів (Th) клітин адаптивної імунної системи, до яких належать Th1, Th2. і лімфоцити Th17.

Ускладнення і наслідки

Хронічний ендометрит і безпліддя є серйозною проблемою: запалення призводить не тільки до зміни структури ендометрія, але і до його ендокринної дисфункції, що негативно впливає на імплантацію ембріона і може бути причиною безпліддя або звичного невиношування .[13]

Серед ускладнень хронічного запалення ендометрія також відзначають: порушення кровообігу в маткових судинах і судинному басейні малого таза, порушення менструального циклу, хронічний тазовий біль, запалення яєчників і маткових труб, розвиток фіброзу слизової оболонки і утворення внутрішньоматкових синехій. (спайки).

У важких випадках - тазовий перитоніт (генералізована інфекція органів малого таза), утворення абсцесу матки або малого тазу, септицемія .

Діагностика хронічного ендометриту

Лабораторні дослідження в діагностиці хронічного запалення ендометрію включають аналіз крові (загальний, на С-реактивний білок, на антитіла), бактеріологічний аналіз вагінального мазка та мікроскопічне дослідження виділень з піхви. Хоча верифікація висхідних збудників вважається проблематичною через значну масу вагінальних мікроорганізмів.

Стандартом діагностики є біопсія ендометрія : гістологічний аналіз біоптату визначає товщину внутрішньої слизової оболонки матки в певну фазу оваріально-менструального циклу і виявляє непрямі ознаки її запалення у вигляді наявності хоча б однієї плазматичної клітини. (диференційований лейкоцитарний В-лімфоцит) і більше п'яти нейтрофілів в полі зору в поверхневому епітелії ендометрія.[14]

Також проводиться імуногістохімічна діагностика хронічного ендометриту, яка в рамках репродуктивної медицини визначається як ІГХ дослідження на хронічний ендометрит. Цей метод дозволяє виявити специфічні імуногістохімічні маркери хронічного ендометриту: наявність у слизовій оболонці матки плазматичних клітин CD 138 і природних кілерів – NK-клітин CD 56. [15],[16]

Необхідна інструментальна діагностика. Діагностувати хронічний ендометрит на УЗД органів малого таза і матки, а також при трансвагінальному УЗД складно , хоча фахівці відзначають такі ехо-ознаки хронічного ендометриту, як: гіперехогенні плями ендометрія, зменшення товщини поверхневого епітелію слизової або асинхронність з фазою менструального циклу потовщення ендометрію, синдром Ашермана - внутрішньоматкові синехії (спайки), наявність ексудату і скупчення крові в порожнині матки.

У проліферативну фазу менструального циклу діагностична гістероскопія , яка дозволяє виявити морфологічні ознаки хронічного ендометриту: поверхневі набрякові зміни ендометрію; вогнищева гіперемія; вкриті ендометрієм поодинокі або дифузні васкуляризовані випинання слизової оболонки (які називаються мікрополіпами) - із накопиченням запальних клітин (лімфоцитів, плазматичних клітин, еозинофілів); підвищена щільність строми з веретеноподібними клітинами та запальною інфільтрацією плазмоцитами. [17]Навіть [18]порівняно з гістологічною діагностикою хронічного ендометриту рідинна гістероскопія показала дуже високу діагностичну точність (93,4%). [19],[20]

При диференціальній діагностиці розрізняють:

• Гіперплазія ендометрію і хронічний ендометрит;
• Поліп ендометрію і хронічний ендометрит;
• Аденоміоз матки і хронічний ендометрит;
• хронічний ендометрит і ендометріоз (ендометріоїдна хвороба) .

Ендометрит також слід диференціювати з міометритом і ендоміометритом (поширення запалення на м'язовий шар стінки матки); ендопаметрит - інфекційне запалення, що охоплює навколишні матку тканини; передраковий гіперпластичний поліпоз матки.[21]

Лікування хронічного ендометриту

Антибіотики при хронічному ендометриті є основними препаратами для лікування інфекційних уражень слизової оболонки матки.[22]

Схема терапії або протокол лікування хронічного ендометриту включає досить тривалий прийом різних видів антибактеріальних препаратів у відповідних дозуваннях.

Терапія першої лінії: прийом антибіотика тетрациклінової групи доксицикліну по 0,1 г двічі на добу протягом двох тижнів).[23]

У терапії другої лінії, курс якої триває 14 днів, поєднують антибіотик групи фторхінолонів Офлоксацин (2 рази на добу по 0,4 г) і нітроімідазольний антибіотик Метронідазол (всередину по 0,5 г 2 рази на добу).

Якщо ці препарати не дають очікуваного результату, то на підставі бактеріологічного дослідження зразка тканини ендометрія з відносною антибіограмою застосовують:

• при виявленні грамнегативних бактерій – фторхінолоновий антибіотик Ципрофлоксацин ( С-флокс ) по 0,5 г двічі на добу протягом 10 днів; антибіотики цефалоспоринового ряду Цефтриаксон (Цефотаксим, Цефаксон, Церуроксим) по 0,25 г внутрішньом’язово одноразово + Доксициклін (0,1 г двічі на добу протягом 14 днів);
• для грампозитивних бактерій – Амоксиклав (протягом 8 днів по 1 г двічі на добу);
• при мікоплазмі та уреаплазмі – антибіотик групи макролідів Джозаміцин або Вільпрафен (2 рази на добу по 1 г протягом 12 днів).

Хороший ефект дають внутрішньоматкові інстиляції при хронічному ендометриті - введення в порожнину матки розчину ципрофлоксацину (в концентрації 200 мг/100 мл кожні 3 дні, 10 процедур) або розчину хлорофіліну .

При хронічному гранулематозному ендометриті проводять протитуберкульозну терапію: ізоніазид + рифампіцин + етамбутол + піразинамід.

При наявності спайок на матці рекомендуються вагінальні свічки Лонгидаза .

Додатково може проводитися системна ензимотерапія Вобензимом або Флогензимом; Також можуть бути призначені імуномодулюючі засоби, такі як Інфламафертин або Пірогенал.

Синтетичний прогестерон, тобто засіб замісної гормональної терапії - препарат Дюфастон при хронічному ендометриті можна застосовувати тільки у випадках гіперплазії ендометрія.

У період ремісії можливе застосування фізіопроцедур при хронічному ендометриті: УВЧ, електрофорез, діадинамотерапія і магнітотерапія, які покращують судинну гемодинаміку в басейні малого таза і дозволяють зменшити запалення. Може проводитися порожнина матки при хронічному ендометриті - вплив ультразвуком низької частоти в поєднанні з лікарськими розчинами.

Хірургічне лікування включає кюретаж (вишкрібання) порожнини матки і видалення внутрішньоматкових синехій.

Профілактика

Для профілактики інфекційних уражень слизової оболонки матки необхідно захиститися від ЗПСШ, використовуючи бар’єрні засоби контрацепції; якомога раніше лікувати інфекції, що передаються статевим шляхом, а також захворювання органів жіночої репродуктивної системи.

Прогноз

У більшості випадків (від 60% до 99%) хронічний ендометрит виліковується за допомогою антибіотиків, але якщо запалення ендометрія тривале, не можна виключити можливість малігнізації. Кесарів розтин призводить до 25-кратного збільшення смертності від ендометриту.[24]