Хронічний ендометрит

Затяжне запалення внутрішньої слизової мембрани матки, ендометрію, визначається як хронічний ендометрит.

Епідеміологія

При запущеному запаленні шийки матки (цервіцит) хронічний ендометрит виявляється за допомогою біопсії ендометрію майже у 40% жінок; Супутній ендометрит може виникати у 70-90% зареєстрованих випадків фазолопійського (матколопійського) запалення трубки.

Згідно з клінічною статистикою, хронічний ендометрит виникає у 3-10% жінок, які зазнають біопсії ендометрію для аномальної маткової кровотечі; Пацієнти з гонококами або хламідійними інфекціями мають хронічний ендометрит у 2735% випадків. Студії показали, що поширеність хронічного ендометриту становить приблизно 10% до 11% на основі біопсії пацієнтів, які зазнали гістеректомії через доброякісне гінекологічне захворювання. [1], [2]

Поширеність хронічного запалення ендометрію у безплідних жінок оцінюється 45%; у жінок зі звичним спонтанним абортом, 60%; у жінок, які зробили повторні аборти, 68%; і у жінок з рецидивуючим IVF (In vitro запліднення ) невдача, 42%. [3], [4]

Після кесаревого розтину - порівняно з вагінальною доставкою - це захворювання відбувається в 15 разів частіше.

Причини хронічного ендометриту

Основні причини більшості запальні захворювання матки, включаючи гострий або хронічний ендометрит, є інфекцією. При хронічному ендометриті інфекційні ураження слизової матки можуть бути викликані стрептококами групи А і В, бактеріями роду Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, mycobacterium tuberculosis, mycoplasma genitalium та ureaplasma surealyticum; Протозойна інфекція - джгутик протозої Trichomonas vaginalis (трихомонади), внутрішньоклітинні паразити токсоплазма gondii (токсоплазма) та вірус простого герпесу.

Гінекологи пов'язують тазові запальні захворювання у жінок до висхідної інфекції жіночих статевих шляхів, спричинених поширенням бактерій-вагінальних та ендоцервиків на ЗАПЗ у ЗПС (! І цервіцит (Запалення шийки матки ) є етіологічно пов'язаними. [5], [6], [7]

Аналогічно, запалення придатків матки (сальпінофоририт) або хронічний аднексит і ендометрит пов'язані. У багатьох випадках відокремленого збудника немає, і інфекція вважається полімікробною.

Крім того, акушерський або післяпологовий ендометрит -хронічний ендометрит після пологів може виникнути при тривалому праці та після кесаревого розтину. Хронічний ендометрит після гістероскопії (діагностична або оперативна) може виникати як інфекційне ускладнення.

Фактори ризику

Хронічний ендометрит може бути пов'язаний з низкою факторів, що спрацьовують, включаючи стійкі інфекції (особливо ЗПСШ), часті спреї, наявність ВМС, повторних абортів та статевого акту під час менструації.

Патогенез

Здоровий ендометрій, який постійно зазнає змін під час активної репродуктивної фази життя жінки, містить ряд імунокомпетентних клітин, включаючи макрофаги, клітини-вбивці (NK-клітини або зернисті лімфоцити), субпопуляції В-лімфоцитів та Т-лімфоцитів (Т-гельпер-клітин). Під час циклу, коли функціональний шар ендометрію відшаровується під час менструації, склад і щільність цих клітин захисту ендометрію періодично змінюються. [8]

У хронічній формі ендометриту патогенез пояснюється хронічною запальною реакцією на бактеріальну колонізацію слизової внутрішньої матки та порушення його цілісності-із секрецією прозапальних цитокінів (включаючи інтерлейкіни IL-6 та IL-1β); експресія хемотаксичних цитокінів та молекули позаклітинної адгезії; Активація макрофагів та приплив нейтрофілів (поліморфноядерні лейкоцити, які можуть безпосередньо проникати в тканини, щоб знищити вторгнення бактерій); та посилення секреції імуноглобулінів (антитіл). [9], [10]

Хронічний ендометрит, пов’язаний з інфекційними та запальними захворюваннями таза, вважається ендометритом плазматичних клітин із накопиченням лімфоцитарних плазматів, плазматичних клітин, які відіграють важливу роль у адаптивній імунній відповіді, оскільки вони здатні виділяти імуноглоболіни в ураженому ендометрію.

Симптоми хронічного ендометриту

Хоча хронічний ендометрит може викликати аномальну маткову кровотечу та міжменструальну кровотечу, майже у третини випадків пацієнти не мають симптомів. [11]

Перші непрямі ознаки хронічного ендометриту також можуть бути відсутні або виявляються загальним дискомфортом у тазу та погіршенням добробуту, на яких пацієнти не зосереджуються.

Це захворювання може спричинити здуття живота, диспареунія (болісні відчуття під час статевого акту).

Виписка при хронічному ендометриті у вигляді лейкореї (білих), у важких випадках розряду піхви. І біль у хронічному ендометриті тягнучого або нинішнього характеру, в нижній частині живота або таза.

Якщо спостерігається загострення хронічного ендометриту, симптоматика стає більш вираженою: може спостерігатись підвищення температури у вигляді лихоманки, посилення болю та виділення (що може бути серозно-турнічним).

Інтенсивність запального процесу може змінюватись, а його ступінь (визначається ендоскопічною діагностикою або гістологічним обстеженням зразка травмованої тканини) описані наступним чином:

• Хронічний неактивний ендометрит;
• Мінімальний хронічний ендометрит;
• Хронічний ендометрит слабкої активності, млявий або хронічний слабкий ендометрит;
• Помірно активний хронічний ендометрит;
• Хронічний активний ендометрит або важкий хронічний ендометрит.

Хронічний ендометрит та вагітність

На думку експертів, проблематично нести дитину з хронічним ендометритом, оскільки це захворювання призводить до непередбачуваної вагітності. This is due to the fact that the ability of the immune system of the maternal body to accept the zygote and embryo is reduced, because with chronic inflammation of the endometrium in its mucous epithelium, the balance of NK-cells (natural killer cells) is disturbed: against the background of a decrease in CD56-lymphocytes producing immunoregulatory cytokines, there is an increase in cytotoxic CD16-лімфоцити. Іншим фактором є морфологічні зміни в структурі ендометрію, внаслідок яких порушуються механізми введення заплідненого яйця.

Вагітність після хронічного ендометриту - тобто після його ефективного лікування - можливо, і якщо нормальна репродуктивна функція ендометрію відновлюється в процесі прегравідарної підготовки жінок, призводить до пологів.

До речі, хронічний ендометрит повинен лікуватися до ЕКЗ: необроблені запальні захворювання матки знижують ймовірність успіху цієї процедури, а також можуть призвести до внутрішньоутробних інфекцій плоду та передчасної праці. [12]

Форми

Хоча не існує єдиної класифікації цього запального захворювання матки, гінекологи розрізняють кілька видів хронічного запалення ендометрію.

Відповідно до ступеня залучення внутрішньої слизової мембрани матки у запальному процесі, що відрізняє фокусний хронічний ендометрит (обмежений або локалізований) та широко поширений або хронічний дифузний ендометрит.

Коли причинний засіб викликає незначне запалення, і більшість пацієнтів не мають значних симптомів або не мають неспецифічних клінічних проявів, визначається хронічний неспецифічний ендометрит.

Збільшення поділу плазматичних клітин зі збільшенням їх кількості характеризується хронічним проліферативним ендометритом. Але через запальний процес проліферативний ендометрію при хронічному ендометриті пошкоджено. Проліферативний ендометрій називається, коли здорова внутрішня слизова мембрана матки в певний період менструального циклу готується до прикріплення заплідненого яйця. При ендометриті проліферативна функція ендометрію порушується, що призводить до кровотечі та порушення станів, за яких може виникнути вагітність.

Хронічний гіперпластичний ендометрит супроводжується гіперплазія ендометрія форма поліпозу та гіпертрофічна-заростання епітелію слизової оболонки внутрішньої матки. Хронічне запалення ендометрію, викликане мікобактерією туберкульозу, називається хронічним гранулематозним ендометритом.

Враховуючи той факт, що причина хронічного ендометриту залишається невстановленою майже в 15% випадків, також визнається хронічний аутоімунний ендометрит, що може бути наслідком трансформації хронічного запалення в аутоімунне захворювання. Одна версія цієї трансформації заснована на тому, що опосередковані Т-лімфоцитами запальні реакції відіграють важливу роль у розвитку аутоімунних захворювань через реакції Т-хельпер (TH) клітин адаптивної імунної системи, що включають лімфоцитів Th1, Th2 та Th17.

Ускладнення і наслідки

Хронічний ендометрит та безпліддя є серйозною проблемою: запалення призводить не лише до змін у структурі ендометрію, але і до його ендокринної дисфункції, що негативно впливає на імплантацію ембріона і може бути причиною безпліддя або [13]

Серед ускладнень хронічного запалення ендометрію також відзначаються: розлади кровообігу в судинах матки та тазовий судинний басейн, менструальні розлади, хронічний тазовий біль, запалення яєчників та фазолопійських труб, розвиток фіброзу мукозального та формування інтертаційних синонехей (адгесіонів).

У важких випадках тазовий перитоніт (генералізована інфекція тазових органів), утворення матки або тазового абсцесу, септицемія.

Діагностика хронічного ендометриту

Лабораторні аналізи при діагностиці хронічного запалення ендометрію включають аналізи в крові (загальний, для С-реактивного білка, для антитіл) бактеріологічний аналіз вагінального мазка та мікроскопічне дослідження розрядів піхви. Хоча перевірка зростаючих збудників вважається проблематичною через значну масу вагінальних мікроорганізмів.

The standard of diagnosis is endometrial biopsy: histology of the biopsy specimen determines the thickness of the inner uterine mucosa at a certain phase of the ovarian-menstrual cycle and reveals indirect signs of its inflammation in the form of the presence of at least one plasma cell (differentiated leukocytic B-lymphocyte) and more than five Нейтрофіли в полі зору в поверхневому епітелії ендометрію. [14]

Також проводиться імуногістохімічний діагноз хронічного ендометриту, який в рамках репродуктивної медицини визначається як IHC-обстеження на хронічний ендометрит. Цей метод дає можливість виявити специфічні імуногістохімічні маркери хронічного ендометриту: наявність плазматичних клітин CD 138 та природних клітин-вбивць - CD 56 NK-клітин у слизовій оболонці матки. [15], [16]

Необхідна інструментальна діагностика. Важко діагностувати хронічний ендометрит на ультразвукове дослідження таза та матки, а також при трансвагінальному ультразвуку, хоча експерти відзначають такі ехо-ознаки хронічного ендометриту як: гіперехогенної ендометрію, що зменшується нерозумно, що не має фен-мізину Потовщення циклу ендометрію, синдром Ашермана - внутрішньоутробні синоехії (спайки), наявність ексудату та накопичення крові в порожнині матки.

У проліферативній фазі менструального циклу діагностична гістероскопія, що дозволяє виявити морфологічні ознаки хронічного ендометриту: поверхневі наведені зміни ендометрію; Фокальна гіперемія; Одноразові або дифузні васкуляризовані слизові опуклі (які називаються мікрополіпами) - із накопиченням запальних клітин (лімфоцитів, плазматичних клітин. Еозинофіли); Підвищена стромальна щільність з веретеноподібними клітинами та запальною інфільтрацією плазмцитами. [17], [18] Навіть порівняно з гістологічною діагностикою хронічного ендометриту, рідка гістероскопія показала дуже високу діагностичну точність (93,4%). [19], [20]

Диференціальна діагностика розрізняє між:

• Гіперплазія ендометрію і хронічний ендометрит;
• Поліп ендометрію і хронічний ендометрит;
• Аденоміоз матки і хронічний ендометрит;
• Хронічний ендометрит і ендометріоз (захворювання ендометріоїда).

Ендометрит також повинен бути диференційований з міометритом та ендоміометритом (поширення запалення на м’язовий шар стінки матки); Ендопараметрит - інфекційне запалення, що включає навколишні тканини матки; Пронаментний гіперпластичний поліпоз матки. [21]

Лікування хронічного ендометриту

Антибіотики хронічного ендометриту є основними препаратами для лікування інфекційних уражень слизової матки. [22]

Режим терапії або протокол для лікування хронічного ендометриту включає досить тривале використання різних типів антибактеріальних препаратів у відповідних дозах.

Терапія першої лінії: прийом антибіотика тетрациклінової групи доксициклін - 0,1 г двічі на день протягом двох тижнів). [23]

У терапії другої лінії, хід якого триває 14 днів, поєднує антибіотик групи фторхінолону офлоксацину (двічі на день протягом 0,4 г) та антибіотичного метронідазолу нітроімідазолу (перорально протягом 0,5 г двічі на день).

Якщо ці препарати не дають очікуваного результату, то на основі бактеріологічного дослідження зразка тканини ендометрію з відносною антибіограмою використовуються:

• При виявленні грамнегативних бактерій-фторхінолон антибіотика ципрофлоксацин (C-flox ) 0,5 г двічі на день протягом 10 днів; Цефалоспоринові антибіотики цефтріаксон (цефотаксим, цефаксон, церуроксим) 0,25 г внутрішньом’язово один раз + доксициклін (0,1 г двічі на день протягом 14 днів);
• Для грампозитивних бактерій - амоксиклав (протягом 8 днів, 1 г двічі на день);
• Для мікоплазми та сечоплазми - антибіотика групи макролідів йосаміцину або Vilprafen (двічі на день, 1 г протягом 12 днів).

Хороший ефект дається внутрішньоутробним інстиляціям при хронічному ендометриті-введення розчину ципрофлоксацину в порожнину матки (в концентрації 200 мг/100 мл кожні 3 дні, 10 процедур) або розчин хлорофілін.

У випадках хронічного гранулематозного ендометриту проводиться протитуберкульозна терапія: ізоніазид + рифампіцин + етамбутол + піразинамід.

Якщо присутні спайки матки, рекомендуються вагінальні супозиторії longidase.

Крім того, може бути проведена системна ферментна терапія vobenzyme або flelogenzyme; Також можуть бути призначені імуномодулюючі засоби, такі як інфламферін або пірогенний.

Синтетичний прогестерон, тобто засіб замісної терапії гормоном - препарат Дафастон при хронічному ендометриті може використовуватися лише у випадках гіперплазії ендометрію.

Під час ремісії можна застосовувати фізіотерапію хронічного ендометриту: UHF, електрофорез, діадінамічна терапія та магнітотерапія, які покращують судинну гемодинаміку в тазовому басейні та можуть зменшити запалення. Кавітація матки при хронічному ендометриті може бути проведена - вплив низькочастотних ультразвукових хвиль у поєднанні з наркотичними розчинами.

Хірургічне лікування включає кюретаж (вискоблювання) порожнини матки та видалення внутрішньоутробних синоехій.

Профілактика

Щоб запобігти інфекційним ураженням слизової матки, слід захистити себе від ЗПСШ, використовуючи бар'єрні контрацептиви; Лікувати інфекції, що передаються статевим шляхом якомога раніше, а також до захворювань органів репродуктивної системи жіночої статі.

Прогноз

У більшості випадків (від 60% до 99%) хронічний ендометрит вилікується антибіотиками, але якщо запалення ендометрію продовжується, можливість злоякісної діяльності не може бути виключена. Кесарів розтин призводить до 25-кратного збільшення смертності, пов'язаної з ендометритом. [24]