Ендометрит

Ендометрит - запалення слизової оболонки матки полимикробной етіології. Ендометрит під час пологів (хориоамнионит) - полімікробна інфекція плодових оболонок і амніотичної рідини.

Гострий ендометрит і ендоміометрит не належать до часто зустрічаються захворювань, які вимагають від лікаря надання екстреної допомоги.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епідеміологія

Частота народження ендометриту після мимовільних фізіологічних пологів - 1-5%, після патологічно протікають - 4-6%, після операції кесаревого розтину - понад 12%. Хоріоамніоніт розвивається у 0,78-1% жінок. У кожної 5-й породіллі хориоамнионит переходить в післяпологовий ендометрит.

За спостереженнями, гострі ендометрити і ендоміометріта діагностуються в 2,1% випадків всіх захворювань або в 9,7% - серед гострих запальних процесів верхніх відділів статевого апарату. Запалення матки в структурі запальних захворювань внутрішніх статевих органів зустрічаються ще рідше (0.9%). Ендометрити часто поєднуються з ураженням придатків матки, при цьому яскраві клінічні прояви аднекситу можуть завуалювати ознаки запального процесу в матці, що безумовно відбивається на статистичних даних.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причини ендометриту

Полімікробна захворювання, яке може бути викликане стафілококами, стрептококами, грамнегативними паличками сімейства Enterobacteriaceae і неспороутворюючих анаеробами; рідко микоплазмами, хламідіями, вірусами. Найбільш часті збудники - умовно-патогенні аеробні та анаеробні бактерії.

Первинно виник запальний процес, обмежений межами матки, зазвичай розвивається внаслідок сходження інфекції через шийного каналу. При цьому інтактний ендоцервікальную бар'єр можуть долати такі високовірулентні мікроорганізми, яким є гонокок. Зазвичай же проникнення бактерій в тканини ендо- та міометрія відбувається при порушенні цілісності шийного бар'єру при мимовільних і штучних абортах, діагностичних вискоблюваннях слизової оболонки шийки і тіла матки, введення ВМК та інших внутрішньоматкових втручань. Гематогенне, лимфогенное і контактна поширення інфекції на тканини стінки матки спостерігається значно рідше. Ендоміометрит в подібних випадках обов'язково поєднується із запальними процесами внутрішніх статевих органів іншої локалізації.

[17], [18], [19], [20], [21]

Симптоми ендометриту

Симптоми гострого ендометриту багато в чому обумовлена характером збудника захворювання, віком і станом здоров'я жінки, особливостями попередніх маніпуляцій на матці.

Гонорейний ендометрит в якості ізольованого захворювання спостерігається нечасто: в 7,1 % випадків висхідній гонореї. Зазвичай хворіють молоді жінки, які ведуть активне, часто безладне статеве життя. Початок запального процесу в матці може бути спровоковано пологами, абортом, будь-якими внутрішньоматковими маніпуляціями. Однак, як зазначалося вище, розвиток, гонорейного ендометриту можливо при интактном цервикальном бар'єрі. У подібних випадках початкові прояви захворювання, як правило, виникають в перші 14 днів менструального циклу і у частини хворих мають досить виражений характер: біль в нижніх відділах живота, нездужання, головний біль, підвищення температури тіла. Значно частіше гострий гонорейний ендометрит маніфестує тільки кровотечами у вигляді тривалої менструації або в вигляді кров'яних виділень, що з'явилися через кілька днів після закінчення місячних. Виділення нерідко приймають сукровичних або гноєподібного характер.

Загальний стан хворих зазвичай оцінюється як задовільний. Пульс відповідає температурі тіла. Живіт залишається м'яким, безболісним при пальпації, іноді відзначається помірна болючість над лоном. Здуття кишок немає, симптоми подразнення очеревини відсутні. При огляді зовнішніх статевих органів, піхви і екзоцервікса можна виявити ознаки гонорейного ураження нижніх відділів сечостатевого апарату: уретриту, ендоцервіциту, запалення вивідних проток великих залоз передодня піхви. Бімануальногодослідження дає можливість визначити звичайний стан шийки матки, деяку хворобливість тіла матки, відсутність змін в придатках і параметрии. При першому обстеженні хворий до початку лікування необхідно провести забір матеріалу з уретри, цервікального каналу і прямої кишки для бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження.

Практичному лікарю, який працює у відділенні ургентної гінекології, часто доводиться мати справу з хворими, що страждають гострим ендометритом після самовільного або штучного аборту.

У вітчизняному акушерстві самовільним абортом прийнято вважати переривання вагітності до 28-тижневого терміну. Викидень, що відбулася у перші 16 тижнів, т. Е. До сформування плаценти, називається раннім; після цього терміну - пізнім. Ендометрит може ускладнити мимовільний викидень будь-якого терміну.

Штучне переривання вагітності в даний час виробляють різними методами:

1. так званий міні-аборт, здійснюваний за допомогою вакуум-аспірації при затримці місячних від 7 до 20 днів;
2. традиційний аборт, вироблений до 12-тижневого терміну шляхом розширення шийки матки і видалення плідного яйця кюреткою або вакуум-відсмоктуванням;
3. пізній аборт, що виконується за медичними показаннями за допомогою інтраамніалиюго введення гіпертонічних розчинів, внутрішньовенного вливання простагландинів або окситоцину, операції малого кесаревого розтину.

Всі ці види абортів можуть ускладнюватися гострим ендометритом, частота якого залежить від терміну та методу переривання вагітності, ступеня крововтрати, адекватності знеболювання. До сприяючих чинників відносять загальні захворювання (патологія серцево-судинної, дихальної, сечовидільної, ендокринної та інших систем і органів), запальні процеси статевих органів в минулому.

Набагато частіше ендометрити і ендоміометріта є ускладненням штучних кримінальних абортів, вироблених поза лікарняного закладу.

Порушення цілісності шийного бар'єру, значні дефекти ендометрія дозволяють збудників інфекції досить легко проникати в тканини стінки матки. Їх зростання підтримують фібрин, згустки крові, осередки некрозу і можливу присутність елементів плодового яйця. Як збудників гострих післяабортний ендометритів в даний час виступають як аероби (ентерококи, кишкова паличка, стрептококи групи В, стафілококи), так і анаероби (бактероїди, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Найчастіше з порожнини матки висіваються ентерококи і Е. Coli, бактероїди і фузобактерии. Тяжкість захворювання багато в чому залежить від характеру мікрофлори і ступеня бактеріальної обсёмененності порожнини матки. Гострий ендометрит з важкою формою клінічного перебігу, як правило, обумовлений впровадженням аеробно-анаеробних асоціацій: кишкової палички, стрептокока групи В, фузобактерии, пептококи і пептострептококи в різних поєднаннях. Бактеріальна забрудненість перевищує 10 ⁴ КУО / мл. Значення хламідійної інфекції в розвитку гострого ендометриту після штучного, аборту досі точно не .определено. Більшість дослідників вважають, що клініка запального процесу, обумовленого хламідіями, характеризується більш затяжним перебігом і менш вираженою симптоматикою. Мікоплазми можуть бути етіологічним фактором ендометриту після будь-яких віутріматочних втручань, в тому числі після штучного аборту, ще частіше - після самовільного викидня, який не так уже й рідко ними провокується.

Симптоми гострого ендометриту або ендоміометріта після аборту має досить типову картину. Захворювання починається на 2-5-у добу після втручання, при цьому ранній прояв симптомів свідчить про більш важкому перебігу його. Загальний стан жінки погіршується, нерідкі озноб. Підвищується температура тіла від субфебрильних цифр до вираженої гіпертермії. З'являються болі в нижніх відділах живота, иррадиирующие в крижі або в пахові області. Хвора скаржиться на гноевідние або кров'янисті-гнійні виділення зі статевих шляхів, причому рясне гнійне, слизово-гнійне, гнійно-сукровичное виділення вказує на можливу хламідійну інфекцію; гнильний характер рідких гноевідних, іноді пінистих, виділень свідчить про ймовірність анаеробної флори. При наявності залишків плідного яйця може бути досить значна кровотеча.

Зовнішній вигляд хворих залежить від ступеня інтоксикації і кровоіотері. Однак в більшості випадків вони мають звичайний колір шкірних покривів; вологий язик; тахікардію, що відповідає температурі тіла. Блідість, виражена тахікардія, гіпотонія є наслідком сильної кровотечі. Сірий колорит шкіри говорить про інтоксикацію. Живіт залишається м'яким, болючим при пальпації нижніх відділів.

Гінекологічне дослідження дозволяє визначити звичайної форми хворобливу матку, що знаходиться в стані субінволюції. При наявності в порожнині матки залишків плодового яйця малих термінів вагітності зовнішній зів шийки матки залишається відкритим, при пізніх викиднів шийного каналу вільно пропускає палець, за внутрішнім зевом можна пальпувати тканини плодового яйця і згустки крові. Тіло матки має кулясту форму, інволюція її значно затримується. Патологічні зміни придатків і параметрия відсутні Під час першого обстеження до призначення антибактеріальної терапії необхідно провести забір матеріалу для виявлення збудників захворювання. Клінічний аналіз крові характеризується помірним лейкоцитозом і підвищенням ШОЕ.

Як правило, ендометрит, що з'явився ускладненням самовільного або штучного аборту, виробленого в лікарняних умовах, при своєчасно розпочатої і адекватної терапії протікає сприятливо і. Ліквідується протягом тижня. Однак не можна випускати з виду можливість поширення інфекції і розвитку такого важкого ускладнення, яким є септичний (або бактеріально-токсичний) шок.

Ендометрит після кримінальних втручань протікає важче, що пояснюється масивним надходженням мікрофлори в матку, можливим механічним і хімічним пошкодженням стінок матки, токсичним впливом використовуваних для переривання вагітності речовин на організм жінки, а також пізнім зверненням за медичною допомогою подібного контингенту хворих. Зазначені моменти можуть сприяти поширенню інфекції, аж до її генералізації, і тому вимагають від лікаря чітких дій і мобілізації всіх необхідних засобів і методів терапії.

У зв'язку з поширенням внутрішньоматкових протизаплідних засобів практикуючим лікарям нерідко доводиться мати справу з хворими, у яких запальний процес статевих органів розвивається при ВМК. Наявність ВМК полегшує трансцервікально проходження бактерій, а реакція тканин навколо контрацептиву сприяє гострого перебігу запального процесу з швидким абсцедированием.

У своїй повсякденній практиці лікар може зустріти вторинне гнійне ураження матки - Піометра, яка виникає внаслідок звуження перешийка або шийного каналу раковою пухлиною, міомою, поліпом, ендометріоз. У жінок, які перебувають в менопаузі, до звуження шийного каналу може призводити сенильная атрофія. Нерідко затримка гнійного ексудату в порожнині матки протікає приховано, не даючи клінічної картини. Однак досить часто жінки надходять в стаціонар зі скаргами на високу лихоманку з ознобами і різкий біль в нижніх відділах живота; гнійні виділення зі статевих шляхів можуть бути відсутні або бути мізерними внаслідок утруднення відтоку їх з порожнини матки. При гінекологічному огляді виявляють атрофична або звичайну шийку матки і збільшене, кругле, м'яко або тугоеластіческой консистенції тіло матки. Подолання маточним зондом перешкоди в цервікальному каналі або перешийку сприяє відтоку гною і підтверджує діагноз піометри. Однак, пам'ятаючи про можливу злоякісної природі звуження шийки або перешийка матки, необхідно за допомогою кюретки взяти матеріал для гістологічного дослідження. Також обов'язковий паркан гнійних виділень для бактеріологічного дослідження і визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Форми

Виділяють 3 клінічні форми ендометриту:

• легку;
• середньої тяжкості;
• важку.

Легка форма ендометриту - захворювання починається на 5-12-й день післяпологового періоду. Ознаки інтоксикації відсутні. Загальний стан хворих протягом 24 год істотно не погіршується. Сон і апетит хороші. Головного болю немає. Матка дещо збільшена, чутлива при пальпації. Лохии протягом тривалого часу залишаються кров'яними. Під впливом лікування температура тіла знижується протягом 2-3 днів, хворобливість матки при пальпації зникає через 1-2 дня, характер лохій нормалізується на 2-3-ю добу.

Среднетяжелая форма ендометриту - захворювання розвивається на 2-7-е добу післяпологового періоду. Клінічні прояви більш виражені. Відзначається помірна інтоксикація. Матка збільшена, болюча при пальпації. Лохии каламутні, кров'янисті-гнійні, іноді зі смердючим запахом. На тлі лікування симптоми захворювання поступово зникають протягом 8-10 днів. Висока температура зберігається 5-7 днів і переходить в кінці захворювання в субфебрильна.

Важка форма ендометриту - захворювання починається на 2-3-ю добу післяпологового періоду переважно у жінок після кесаревого розтину. Загальна інтоксикація виражена. Стан хворих протягом 24 год не поліпшується, можлива негативна динаміка. Для клінічної картини характерні головний біль, слабкість, тахікардія з ЧСС більше 110 за хвилину, підвищення температури тіла з ознобом, порушення сну, апетиту, сухість у роті, парез кишечника, зниження діурезу, болі внизу живота. Матка збільшена, виражено болюча при пальпації. Лохии гнійні, з іхорозним запахом.

В даний час на тлі профілактичного введення антибіотиків і ІТТ часто виникають стерті форми ендометриту. При даних формах клінічна картина не відображає тяжкість стану породіллі. Перші симптоми захворювання з'являються протягом 1-7-х діб. Клінічні дані і результати лабораторних тестів відповідають легкій формі перебігу ендометриту. При бімануального дослідженні матка безболісна і не збільшена в розмірах, що пов'язано з перегином матки по області післяопераційного шва. Набряк області післяопераційного шва і перегин матки сприяють затримці кров'яних згустків в її порожнині і створення умов для постійної розробці бактеріальних і тканинних токсинів. Після ослаблення терапії при цьому варіанті захворювання швидко настає генералізація інфекції.

Хоріоамніоніт розвивається при безводному проміжку більше 24 годин або при наявності у породіллі БВ. Характерні: погіршення загального стану породіллі, підвищення температури тіла, озноб, тахікардія, хворобливість матки при пальпації, гноевідние виділення зі статевих шляхів. Захворювання може протікати безсимптомно, але приводити до внутрішньоутробного інфікування плода (проявляється тахікардією у плода).

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Діагностика ендометриту

Дослідження 1, 2, 3, 5 проводять всім хворим, 4, 6 - при наявності технічних можливостей і при сумніві в постановці діагнозу.

1. Термометрія. При легкій формі підвищення температури тіла до 38-38,5 ° С, при важкій формі - температура вище 39 ° С.
2. Клінічний аналіз крові. При легкій формі кількість лейкоцитів - 9-12 × 10 ⁹ / л, визначають незначний нейтрофільний зсув формули білої крові вліво; ШОЕ 30-55 мм / год. При важкій формі кількість лейкоцитів досягає 10-30 × 10 ⁹ / л, виявляють нейтрофільний зсув вліво, токсичну зернистість лейкоцитів; ШОЕ - 55-65 мм / год.
3. УЗД матки. Проводять всім породіллям після мимовільних пологів або кесаревого розтину на 3-5-е добу. Обсяг матки і її передньозадній розмір збільшено. Визначають щільний фібринозний наліт на стінках матки, наявність газу в її порожнині і в області лігатур.
4. Гістероскопія. Виділяють 3 варіанти перебігу ендометриту за ступенем інтоксикації організму і локальним проявам:
   • ендометрит (білястий наліт на стінках матки внаслідок фібринозного запалення);
   • ендометрит з некрозом децидуальної тканини (структури ендометрія чорного кольору, тяжістие, кілька вибухали над стінкою матки);
   • ендометрит з затримкою плацентарної тканини, частіше зустрічається після пологів (горбиста структура з синюватим відливом різко контурує і виділяється на тлі стінок матки).

У ряду хворих діагностують дефект тканини у вигляді ніші або ходу - ознака часткового розбіжності швів на матці.

5. Бактеріологічне дослідження аспірату з порожнини матки з визначенням чутливості до антибіотиків. Переважають не спороутворюючі анаероби (82,7%) і їх асоціації з аеробними мікроорганізмами. Анаеробна флора високочутлива до метронідазолу, кліндаміцину, лінкоміцину, аеробне - до ампіциліну, карбеніцилін, гентаміцину, цефалоспоринів.
6. Визначення кислотно-лужного стану лохий. Для ендометриту характерні рН <7,0, рСО2> 50 мм рт. Ст., рО2 <30 мм рт. Ст. Зміна цих показників передує клінічним проявам захворювання.

Скринінг

З метою виявлення породіль з субінволюції матки, що становлять групу ризику розвитку післяпологового ендометриту, проводять ультразвукове дослідження на 3-5-у добу після пологів.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з післяпологовим параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебітом, тромбофлебітом вен таза.

• Післяпологовий параметрит - запалення ретроперітонеальной фіброзно-жирової клітковини малого таза. Захворювання починається на 10-12-е добу післяпологового періоду з ознобу і підвищення температури до 39-40 ° С. Породілля скаржиться на тупий біль в нижніх відділах живота. Через 2-3 дні після початку захворювання пальпують інфільтрат між бічною поверхнею матки і стінкою таза тістуватої або щільної консистенції, помірно болючий, нерухомий. Бічний звід уплощен. При односторонньому параметриті матка зміщена в протилежну сторону від локалізації процесу, при двосторонньому - вгору і вперед. При поширенні інфільтрату допереду його пальпують над пахової зв'язкою, при перкусії верхніх передніх остей клубових кісток визначають приглушення перкуторного звуку. Перехід запалення на околопузирний клітковину призводить до його поширенню по задній поверхні передньої черевної стінки до пупка. З верхнього відділу параметрия інфільтрат може поширитися до нирок.
• Післяпологовий пельвиоперитонит - запалення очеревини, обмежене порожниною тазу. Переважають місцеві симптоми захворювання. Початок захворювання нагадує клініку розлитого перитоніту: виникає гостро, супроводжується лихоманкою, ознобом, різкими болями внизу живота, нудотою, блювотою, здуттям і напругою живота. Через 1-2 дні стан породіллі поліпшується, здуття живота обмежується нижньою половиною. На передній черевній стінці на кордоні між запаленої і здоровою частинами черевної порожнини визначають поперечну борозну. При піхвовому дослідженні в перші дні захворювання відзначають тільки ущільнення і болючість заднього склепіння; потім позаду матки з'являється випіт, вип'ячує заднє зведення у вигляді купола і має спочатку тестоватую, потім плотноеластіческую консистенцію. Випот зміщує матку наперед і вгору. Захворювання триває 1-2 міс.
• Метротромбофлебіт - ураження вен матки. Виникають тахікардія до 100 і більше за хвилину, субінволюція матки, хворобливість в області ребер матки при пальпації; при піхвовому дослідженні визначають болючі тяжі на матці. Кров'яні виділення зі статевих шляхів тривалі, рясні.
• Тромбофлебіт вен таза - розвивається в кінці 2-го тижня післяпологового періоду. Відзначається субінволюція матки. При піхвовому дослідженні уражені вени пальпують в основі широкої зв'язки і на бічній стінці таза у вигляді болючих, щільних і звивистих тяжів.

Лікування ендометриту

Мета лікування ендометриту - видалення збудника, купірування симптомів захворювання, нормалізація лабораторних показників і функціональних порушень, профілактика ускладнень захворювання.

Показання до госпіталізації

Поява клінічних та лабораторних ознак ендометриту.

Немедикаментозне лікування ендометриту

• Постільний режим.
• Холод на низ живота.
• Вплив на осередок інфекції
• Фізіотерапія в стадії ремісії:
  • лікарський електрофорез;
  • магнітотерапія;
  • ультрафонофорез мазей;
  • ультрафіолетове опромінення;
  • диадинамические струми;
  • місцева дарсонвалізація.

Медикаментозне лікування ендометриту

Основний компонент - антибактеріальна терапія. Необхідно раннє призначення антибіотиків широкого спектру дії.

При легкої і среднетяжелой формах ендометриту проводять антибактеріальну монотерапію. Використовують цефалоспорини: цефокситин по 2 г через кожні 6 годин / в, цефтазидим по 1 г через кожні 8 год в / в.

При підозрі на Ентерококові інфекцію перевагу віддають антибіотикам пеніцилінового ряду: ампіцилін по 3 г через 6 год в / м.

При важкій формі ендометриту доцільне використання комбінації антибіотиків:

• клиндамицин по 600-900 мг кожні 8 год + гентаміцин по 1,5 мг / кг кожні 8 год в / в;
• метронідазол по 500 мг кожні 6-8 год в / в + гентаміцин по 1,5 мг / кг кожні 8 год в / в.

Ефективні цефалоспорини III покоління:

• цефтазидим по 1 г кожні 8 год або по 2 г через 12 год в / в або в / м;
• цефоперазон 1-2 г в / м кожні 12 год, в / в повільно в вигляді розчину 100 мг / мл, максимальна разова доза 2 р

Лікування хоріоамніоніта

Необхідно комбіноване використання препаратів, що впливають на аеробне і анаеробної мікрофлори:

• ампіцилін по 2 г в / в кожні 6 год в поєднанні з гентаміцином (1,5 мг / кг в / м кожні 8 год) і метронідазолом (500 мг в / в кожні 6 год);
• поєднання цефалоспоринів I і II покоління (цефалексин 250 500 мг кожні 6-12 годин в / в, цефазолін 1 г в / в 2 рази на добу, цефокситин 1-2 г кожні 8 год в / в, в / м) з кліндаміцином (по 600- 900 мг в / в кожні 8 год).

Ефективно використання цефалоспоринів III покоління.

Для профілактики кандидозу і дисбактеріозу застосовують:

• ністатин по 500 000 ОД 4 рази на добу всередину;
• леворин по 250 000 ОД 4 рази на добу всередину.

Для попередження алергічних реакцій на тлі антибактеріальної терапії показані антигістамінні препарати:

• хлоропирамин по 0,025 г 2 рази на добу всередину або 2% розчин по 1 мл 1-2 рази на добу в / м;
• діфенгідрамін по 0,05 г 2 рази на добу всередину або 1% розчин по 1 мл 1-2 рази на добу в / м;
• прометазін по 0,025 г 2 рази на добу всередину або 2,5% розчин по 1 мл 1-2 рази на добу в / м.

Необхідно проводити інфузійну терапію. Співвідношення між колоїдними і кристалоїдними розчинами має бути 1: 1 (400 мл розчину оксіетілірованние крохмалю, 200 мл плазми крові, 400 мл 10% розчину глюкози, 250 мл розчину Рінгера. Загальний обсяг інфузії 1250 мл / добу).

Лікування гострих ендометритів має здійснюватися в умовах стаціонару. Ніякі міркування економічного порядку не повинні прийматися в розрахунок, так як дана патологія, як правило, зустрічається у жінок молодого віку, і перед лікарем стоїть відповідальне завдання відновити здоров'я пацієнтки, зберігши їй репродуктивну функцію.

Ефективність лікувальних заходів залежить від своєчасності та адекватності їх проведення. Починати терапію необхідно не зволікаючи, одразу при надходженні до стаціонару. Обсяг проведеного лікування повинен бути достатнім для кожного конкретного випадку захворювання, але не надмірним. Усічений курс не перешкоджає подальшому поширенню інфекції або сприяє хронізації процесу. Зайві призначення медикаментозних засобів, крім великих грошових витрат, можуть призводити до посилення небажаної побічної дії їх і алергізації хворих.

Принципи лікування хворих з гострим ендометритом і ендоміометріта загальні ,, вони характеризуються комплексністю, етіологічної і патогенетичної обгрунтованістю, індивідуальним підходом.

Хворий необхідно забезпечити постільний режим на весь період високої температури тіла. Дієта повинна бути багатою на вітаміни, легко засвоюваній, що не приводить до порушення функції кишечника. Періодична аплікація холоду на низ живота має протизапальну, болезаспокійливу і гемостатическим ефектом. Місцева гіпотермія сприяє зменшенню гіперемії і гіпергідратації тканин у вогнищі запалення, локального зниження обмінних процесів і споживання кисню, ослаблення алергічних реакцій, посилення активності антибіотиків.

Схильність до швидкого поширення інфекції з матки на придатки, параметральнуклітковину і очеревину малого таза диктує необхідність раннього початку антибактеріальної терапії. Лікар не має права втрачати час на ідентифікацію збудника і отримання антибіотикограми. Результати подібних досліджень допоможуть внести необхідну корекцію в проведене лікування, а починати його потрібно відразу ж після взяття матеріалу для бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження, зупиняючи свій вибір на препаратах, до яких проявляє чутливість флора, що має найбільше поширення в сучасних умовах. Різні асоціації грамотріцательких і грампозитивних аеробів і анаеробів, хламідій і гонококка представляють той спектр збудників гострого ендометриту, який необхідно перекрити призначенням антибіотиків. Цій вимозі задовольняють тетрациклін, цефалоспорини, левоміцетин. Необхідною антимікробну дію мають комбінації таких препаратів: пеніциліну натрієва сіль або карбенициллина динатрієва сіль з гентаміцину сульфатом, карбенициллина динатрієва сіль з лінкоміцину гідрохлоридом або кліндаміцину фосфатом, бензилпеніциліну натрієва сіль з тетрацикліну гідрохлоридом (метацикліну гідрохлоридом, доксицикліну гндрохлорідом). Для посилення антибактеріальної дії, спрямованого проти анаеробної неклострідіалькой флори, включають препарати метронідазолу. Всі зазначені лікарські засоби при гострих ендометритах застосовують в середніх терапевтичних дозах.

Для лікування гонорейного ендометриту в даний час продовжують використовувати антибіотики пеніцилінового ряду. Однак у зв'язку з тим, що висхідна гонорея (особливо спровокована внутрішньоматковими маніпуляціями) часто протікає як змішана інфекція, доцільно поєднувати ці антибіотики з сульфаніламідами, нитрофуранами, метронідазолом або застосовувати антибіотики широкого спектру дії.

У інфузійної терапії потребують не всі хворі. У разі вираженої інтоксикації призначають колоїдні і кристалоїдні кровозамінники: гемодез, полідез, реополіглюкін, желатиноль, ізотонічні розчини натрію хлориду і глюкози.

Неодмінною, патогенетично обгрунтованою складовою частиною комплексу заходів при гострому ендометриті (як і при запаленні статевих органів іншої локалізації) є десенсибілізуюча терапія. З цією метою можна використовувати будь-які наявні в розпорядженні лікаря препарати: димедрол, фенкарол, дипразин, діазолін, супрастин, тавегіл. Залежно від ступеня тяжкості захворювання їх призначають всередину або парентерально. Як антиаллергических засобів можна використовувати 10% розчини кальцію хлориду або глюконату, які вводяться внутрішньовенно по 5-10 мл. Препарати кальцію знаходять широке застосування для лікування гострих ендоміометріта ще й тому, що вони мають здатність зменшувати проникність судин, надавати кровоспинну дію, сприяти скороченню матки.

Включення в комплекс лікувальних заходів утеротоніческіх засобів мотивується тим, що вони покращують відтік лохій, зменшують поверхню рани ендометрія, знижують резорбцію продуктів мікробного і тканинного розпаду. Можна собі уявити, що подібний механізм лікувальної дії препаратів, які знижують матку, виявляється ефективним при ендометритах. При міометрітах скоротливу здатність матки коригувати важко, а в разі залучення до запального процесу маткових вен призначення сильно, швидко, але короткочасно діючих утеротоніческіх засобів може сприяти поширенню тромбів. Тому ми віддаємо перевагу медикаментів, що викликають помірної сили, тривале скорочення мускулатури матки: порошок хініну гідрохлориду по 0,15 г 3 4 рази на день per os; таблетки Дезаміноокситоцин по 50 ОД також 3-4 рази на добу трансбуккально. Гарного ефекту можна досягти голковколюванням і іншими видами рефлексотерапії. З успіхом використовують різні види фізіотерапії, наприклад електрофорез цинку діадинамічними струмами, який володіє не тільки контрактильного, а й протизапальну властивість.

Для поліпшення відтоку лохій застосування скорочують матку засобів доцільно поєднувати з призначенням спазмолітиків, наприклад, 2% розчину но-шпи по 1-2 мл 2 -3 рази на добу. В комплекс лікування гострих ендометритів необхідно включати вітаміни С і групи В.

Крім перерахованих вище загальних принципів надання допомоги хворим на гострий ендометрит, кожен окремий випадок вимагає індивідуального підходу. Так, лікування хворих, у яких ендометрит виник на тлі ВМК, необхідно починати з видалення контрацептиву, не треба забувати і про взяття з поверхні ВМК матеріалу для посіву, бактериоскопического і цитологічного дослідження.

Наявність інфікованих залишків плодового яйця після штучного аборту посилює тяжкість перебігу ендометриту. Антибактеріальна терапія в таких випадках виявляється малоефективною, так як некротизовані залишки плодового яйця недоступні для антибіотиків. Сподіватися на формування так званого грануляционного вала не доводиться в силу того, що багато сучасних збудники захворювання мають високу ферментативну активність, що приводить до некробиозу тканин матки. Тому в умовах сьогодення не викликає сумніву необхідність раннього інструментального спорожнення порожнини матки.

Евакуацію інфікованих залишків плодового яйця слід проводити обережно за допомогою абортцангом і кюретки, фіксуючи шийку матки кульовими щипцями, але по можливості не зміщуючи матку. Вакуум-аспірація затрималися частин плодового яйця в переважній кількості випадків виявляється неефективною внаслідок досить інтимного прикріплення їх до стінки матки. Даному методу можна віддати перевагу тільки в перші 3-4 дні після аборту. Виробляти спорожнення порожнини матки слід відразу ж при надходженні до стаціонару на фоні введення антибіотиків. У важких випадках, що супроводжуються багаторазовими ознобами, гіпертермією і інтоксикацією, видалення залишків плодового яйця необхідно здійснювати одночасно з інфузійної терапією. Подібної тактики слід дотримуватися при неповному інфікованому неускладненому аборті.

Якщо ендометрит є ускладненням аборту пізнього строку (у тому числі виробленого шляхом малого кесаревого розтину), комплекс терапії доцільно доповнити проведенням внутрішньоматкового лаважу. У цих випадках цервікальний канал вільно пропускає дренажну трубку, яка вводиться в порожнину матки під контролем зору після оголення вагінальної частини шийки матки за допомогою дзеркал.

Лаваж можна здійснювати аспіраційно промивним методом, використовуючи двопросвітні силіконові або хлорвінілові трубки. Через вузький канал, приєднаний до системи для переливання крові, рідина надходить в порожнину; через широкий канал, забезпечений додатковими отворами, проводиться евакуація розрідженого інфекційно-токсичного ексудату, гною, фібрину, згустків крові за допомогою різних видів електроаспіратори, що дають можливість підтримувати вакуум 30-60 см вод. Ст.

Лаваж здійснюють за допомогою різноманітних антисептичних розчинів. Широко використовують фурацилін в розведенні 1: 5000, що володіє протимікробною активністю відносно грампозитивних і грамнегативних бактерій. Широким спектром антибактеріальної дії має диоксидин. До нього чутливі протей, синьогнійна паличка, стафілококи, стрептококи, анаероби. Для лаважу 5 ампул (50 мл) 1% розчину диоксидина розводять в 450 мл ізотонічного розчину натрію хлориду до отримання 0,1% концентрації. Гарного ефекту можна досягти за допомогою Баліз-2.0,8% водний розчин препарату, який одержують шляхом ферментації певних штамів сахароміцетів, характеризується антибактеріальну активність щодо стафілококів, в меншій мірі - протея і синьогнійної палички; баліз-2 сприяє відторгненню некротичних тканин і стимулює репаративні процеси в рані.

Після ідентифікації флори і визначення її чутливості до антибактеріальних препаратів можна проводити лаваж, використовуючи розчини антибіотиків, сульфаніламідів або нитрофуранов цілеспрямовано. Високої Ефективністю при анаеробної інфекції відрізняється метронідазол, 100-200 мл якого можна застосовувати як у вигляді 0,5% розчину, що випускається фармацевтичною промисловістю, так і в розведенні з рівною кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду.

Сеанси лаважу проводять щодня протягом 3-5 діб. Тривалість процедури 1-2 ч, витрата рідини - 500-1000 мл. Перед процедурою розчини охолоджують до 4-5 ° С.

Включення лаважу в комплекс терапії ендометритів, що виникли після абортів пізніх термінів, сприяє прискоренню придушення інфекційного початку і попередження контамінації, допомагає безперешкодному отхожденію некротичних мас і раневого ексудату, сприяє інволюції матки. За нашими спостереженнями, тривалість стаціонарного лікування при цьому скорочується на 1-2 діб.

Хірургічне лікування

Для впливу на вогнище інфекції використовують вакуум-аспірацію післяпологової матки і промивання антисептичними розчинами. Дані заходи необхідно проводити на тлі антибактеріальної, інфузійної, детоксикаційної терапії.

Показання до консультації інших фахівців

Перед проведенням хірургічного лікування необхідна консультація анестезіолога.

Навчання пацієнтки

Породіллю необхідно інформувати, що при погіршенні загального самопочуття, порушення сну, апетиту, підвищення температури, появу виділень з неприємним запахом необхідно негайно звернутися до лікаря.

Подальше ведення пацієнтки

Спостереження в жіночій консультації протягом 3 міс після клінічного одужання і зняття з обліку.

Профілактика

Необхідно виділяти групу ризику розвитку ендометриту. До неї відносять вагітних із загостренням або хронічними інфекційними захворюваннями; породіль, оперованих в екстреному порядку при тривалості пологів більше 15 ч і / або безводному проміжку понад 6 год.

Необхідно профілактичне застосування антибіотиків при кесаревому розтині (внутрішньовенне введення антибіотика після стискання пуповини і використання короткого курсу - через 6 і 12 або 12 і 24 ч), після ручного обстеження післяпологової матки, при безводному проміжку 12 год і більше.

Для профілактики використовують пеніциліни широкого спектра дії і цефалоспорини. Доцільно їх поєднання з метронідазолом, лінкоміцином, кліндаміцином (вплив на неспорообразующие анаероби).

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Прогноз

Хоріоамніоніт у кожної 4-ї породіллі переходить в післяпологовий ендометрит. Ендометрит частіше протікає в легкій формі і закінчується одужанням, проте може бути причиною неспроможності швів на матці з наступним перитонітом або сепсисом.

[48], [49], [50], [51]