Ендометрит

Ендометрит – це інфекційне запалення ендометрію, яке, якщо його не діагностувати та не лікувати належним чином, може спричинити серйозні довгострокові ускладнення у жінок. Діагностика ендометриту може бути складною та часто недостатньо діагностується через широкий спектр потенційних клінічних ознак. Лікування вимагає точного та швидкого розпізнавання стану, відповідних антибіотиків та координації між фахівцями різних спеціальностей. [ 1 ]

Ендометрит – це запалення, локалізоване в ендометрії, внутрішній оболонці матки, найчастіше інфекційної етіології. [ 2 ] Інфекція, яка поширюється на маткові труби, яєчники або тазову очеревину, називається запальним захворюванням органів малого таза (ЗЗМО). [ 3 ] Ендометрит традиційно поділяють на 2 типи: гострий та хронічний. Післяпологовий ендометрит – це підтип гострого ендометриту, пов’язаного з вагітністю. [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Гострий ендометрит

Визначення частоти виникнення гострого ендометриту є складним завданням, оскільки він часто виникає на тлі ЗЗОМТ, частота якого становить приблизно 8% у Сполучених Штатах (США) та 32% у країнах, що розвиваються.[ 6 ] Випадки ЗЗОМТ у США часто пов'язані з інфекціями Chlamydia trachomatis та Neisseria gonorrhoeae, що становить 50% таких випадків.[ 7 ]

Хронічний ендометрит

З огляду на загалом легку форму захворювання, справжню поширеність хронічного ендометриту важко оцінити. Деякі дослідження показали, що у людей зі звичними викиднями частота становить майже 30%. Однак частота варіюється навіть у межах одного дослідження залежно від менструальної фази, в яку було проведено біопсію ендометрію. [ 8 ], [ 9 ]

Післяпологовий ендометрит

Післяпологовий ендометрит є основною причиною післяпологової лихоманки під час вагітності.[ 10 ] Його частота коливається від 1% до 3% у пацієнток без факторів ризику після нормальних спонтанних вагінальних пологів, зростаючи приблизно до 5%-6% за наявності факторів ризику. [Кесарів розтин є значним фактором ризику, пов'язаним зі збільшенням ризику післяпологового ендометриту у 5-20 разів порівняно зі спонтанними вагінальними пологами. Якщо кесарів розтин відбувається після розриву амніотичної оболонки, ризик ще вищий.[ 11 ],[ 12 ] Відповідна антибіотикопрофілактика може знизити ризик післяпологового ендометриту, причому до 20% пацієнток розвивають захворювання без антибіотикопрофілактики.[ 13 ] Якщо післяпологовий ендометрит не лікувати, рівень смертності може сягати 17%.[ 14 ]

Причини ендометриту

Ендометрит переважно виникає внаслідок потрапляння мікроорганізмів з нижніх статевих шляхів (тобто шийки матки та вагінального склепіння) в порожнину ендометрію. Конкретні патогени, які найчастіше інфікують ендометрій, різняться залежно від типу ендометриту та іноді їх важко ідентифікувати.

Гострий ендометрит

При гострому ендометриті понад 85% інфекційних етіологій зумовлені інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). На відміну від хронічного та післяпологового ендометриту, причинність яких пов'язана з кількома мікроорганізмами, основною мікробною етіологією гострого ендометриту є Chlamydia trachomatis, далі йдуть Neisseria gonorrhoeae та бактерії, пов'язані з бактериальним вагінозом.[ 15 ]

Фактори ризику гострого ендометриту включають вік <25 років, наявність ІПСШ в анамнезі, ризиковану сексуальну поведінку, таку як наявність кількох партнерів, та перенесені гінекологічні процедури, такі як внутрішньоматкові спіралі або біопсія ендометрію. Ці фактори сприяють підвищеній схильності до цього захворювання у деяких людей.[ 16 ]

Хронічний ендометрит

Етіологія хронічного ендометриту часто невідома. Деякі дослідження показали можливе запалення ендометрію, пов'язане з неінфекційною етіологією (наприклад, внутрішньоматкові контрацептиви, поліпи ендометрію, субмукозні лейоміоми). Однак, коли збудника ідентифікують, це часто полімікробна інфекція, що складається з організмів, які зазвичай зустрічаються у вагінальному склепінні. Крім того, генітальний туберкульоз може призвести до хронічного гранулематозного ендометриту, який найчастіше спостерігається в країнах, що розвиваються.[5] На відміну від гострого ендометриту, Chlamydia trachomatis та Neisseria gonorrhoeae не є найпоширенішими причинами.[5] Основні виявлені збудники включають:

• Стрептококи
• Ентерокок фекаліс
• Кишкова паличка
• Клебсієльозна пневмонія
• Стафілококи
• Мікоплазма
• Уреаплазма
• Гарднерела вагінальна
• Pseudomonas aeruginosa
• Види Saccharomyces cerevisiae та Candida [ 17 ]

Хронічний ендометрит пов'язаний з кількома факторами ризику, включаючи використання внутрішньоматкових спіралей, багатоплідну вагітність в анамнезі, попередні аборти та аномальні маткові кровотечі. Ці фактори є важливими для розуміння потенційних причин та факторів, що сприяють хронічному ендометриту.

Післяпологовий ендометрит

Під час вагітності амніотичний міхур захищає порожнину матки від інфекції, і ендометрит трапляється рідко. У міру розширення шийки матки та розриву плодових оболонок зростає потенціал для колонізації порожнини матки мікроорганізмами з вагінального склепіння. Цей ризик ще більше збільшується при використанні інструментів та введенні сторонніх тіл у порожнину матки. Бактерії також частіше колонізують тканини матки, які були дежиттально пошкоджені або іншим чином деградовані. [ 18 ] Як і внутрішньоамніотичні інфекції, післяпологова інфекція ендометрію є полімікробною, залучаючи як аеробні, так і анаеробні бактерії, зокрема:

• Грампозитивні коки: трептококи груп А та В, стафілококи, ентерококи.
• Грамнегативні палички: кишкова паличка, клебсієла пневмонії, протей.
• Анаеробні мікроорганізми: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella та Clostridium.
• Інші: Мікоплазма, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Chlamydia trachomatis є рідкісною причиною післяпологового ендометриту, хоча часто пов'язана з пізнім початком захворювання.[ 20 ] Хоча й трапляються рідко, важкі інфекції, спричинені Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii або Clostridium perfringens, пов'язані зі збільшенням захворюваності та смертності.[ 21 ]

Післяпологовий ендометрит пов'язаний з багатьма факторами ризику, включаючи кесарів розтин, внутрішньопологову інфекцію (відому як хоріоамніоніт), тривалий розрив плодових оболонок або тривалі пологи, сторонні тіла в матці (наприклад, багаторазові обстеження шийки матки та інвазивні пристрої для моніторингу стану плода), ручне видалення плаценти, оперативні вагінальні пологи та деякі материнські фактори, такі як ВІЛ-інфекція, цукровий діабет та ожиріння. Розпізнавання цих факторів ризику має вирішальне значення для виявлення та лікування післяпологового ендометриту, оскільки вони можуть сприяти розвитку цього стану та спрямовувати профілактичні заходи та стратегії лікування.[ 22 ]

Патогенез

Гострий ендометрит виникає внаслідок висхідної інфекції з шийки матки та вагінального склепіння, найчастіше спричиненої Chlamydia trachomatis. Ендоцервікальні інфекції порушують бар'єрну функцію ендоцервікального каналу, що дозволяє інфекції поширюватися вгору.

На відміну від цього, хронічний ендометрит характеризується інфікуванням ендометрію мікроорганізмами, що не обов'язково пов'язано з одночасною колонізацією шийки матки або піхви. Мікробна інфекція призводить до імунної відповіді та хронічного запалення зі значними інфільтратами плазматичних клітин строми ендометрію та розвитком мікрополіпів.[ 23 ] Також спостерігається підвищення рівня інтерлейкіну-1b та фактора некрозу пухлини-альфа, що збільшує синтез естрогенів у залозистих клітинах ендометрію. Це підвищення синтезу естрогенів може бути пов'язане з мікрополіпами, які часто спостерігаються при гістероскопічному дослідженні у пацієнток з діагнозом хронічного ендометриту.

При післяпологовому ендометриті розрив плодових оболонок дозволяє бактеріальній флорі з шийки матки та піхви проникнути в ендометрійну оболонку.[4] Ці бактерії частіше колонізують тканини матки, які були дежиталізованими, кровоточили або іншим чином пошкоджені (наприклад, під час кесаревого розтину). Ці бактерії також можуть проникати в міометрій, викликаючи запалення та інфекцію.

Симптоми ендометриту

Клінічний діагноз гострого та післяпологового ендометриту ґрунтується на характерних симптомах та результатах обстеження; хронічний ендометрит часто протікає безсимптомно та зазвичай потребує гістологічного підтвердження. Клінічні анамнези та симптоми можуть перетинатися між різними типами ендометриту та диференціальними діагнозами; однак деякі клінічні особливості більше пов'язані з одним типом ендометриту, ніж з іншими. Тому ретельний анамнез є важливим для постановки точного діагнозу. Клініцисти, які збирають анамнез, також повинні намагатися виявити спільні фактори ризику розвитку ЗЗОМТ (наприклад, наявність кількох сексуальних партнерів, ІПСШ в анамнезі) та докази диференціального діагнозу на основі ретельного акушерського та сексуального анамнезу.

Гострий ендометрит

Симптоми, характерні для гострого ендометриту, включають раптовий початок болю в області тазу, диспареунію та вагінальні виділення, які найчастіше виникають у сексуально активних осіб, хоча пацієнти також можуть бути безсимптомними. Залежно від тяжкості захворювання, також можуть бути присутніми системні симптоми, такі як лихоманка та нездужання, хоча вони часто відсутні у легших випадках. Додаткові симптоми включають аномальні маткові кровотечі (наприклад, посткоїтальні, міжменструальні або сильні менструальні кровотечі), диспареунію та дизурію.[ 24 ] У пацієнтів із ЗЗОМ можуть виникати симптоми, що виникають внаслідок перигепатиту (наприклад, синдром Фітца-Х'ю-Кертіса), тубооваріальний абсцес або сальпінгіт, включаючи біль у правому верхньому квадранті та біль внизу живота.

Хронічний ендометрит

Пацієнтки з хронічним ендометритом часто мають в анамнезі звичні викидні, повторні невдалі імплантації та безпліддя. Хронічний ендометрит часто протікає безсимптомно. Коли симптоми присутні, вони зазвичай неспецифічні, найпоширенішими скаргами є аномальна маткова кровотеча, дискомфорт у ділянці малого тазу та білі.

Післяпологовий ендометрит

Ключовою клінічною ознакою післяпологового ендометриту є лихоманка після нещодавніх пологів або викидня. Ранній початок захворювання виникає протягом 48 годин після пологів, а пізній початок — до 6 тижнів після пологів. Симптоми, що підтверджують діагноз, включають болючість матки, значний біль внизу живота, гнійні лохії з неприємним запахом та субінволюцію матки.[22] Також можуть бути присутніми генералізовані симптоми, такі як нездужання, головний біль та озноб.

Ускладнення і наслідки

Гострий ендометрит, особливо пов'язаний із ЗЗОМТ, може призвести до безпліддя, хронічного болю в області тазу та позаматкової вагітності. Крім того, висхідна інфекція може перерости в тубооваріальний абсцес.[ 25 ] Ускладнення хронічного ендометриту включають проблеми з фертильністю (наприклад, звичні викидні та звичні невдачі імплантації) та аномальні маткові кровотечі. Приблизно у 1%-4% пацієнток з післяпологовим ендометритом можуть виникнути такі ускладнення, як сепсис, абсцеси, гематоми, септичний тромбофлебіт органів малого тазу та некротичний фасціїт. Хірургічне втручання може знадобитися, якщо інфекція призвела до скупчення рідини.

Діагностика ендометриту

Дослідження 1, 2, 3, 5 проводяться всім пацієнтам, 4, 6 – за технічної можливості та за наявності сумнівів щодо діагнозу.

1. Термометрія. При легкій формі температура тіла підвищується до 38–38,5 °C, при важкій формі — вище 39 °C.
2. Клінічний аналіз крові. При легкій формі кількість лейкоцитів становить 9–12×10 ⁹ /л, визначається незначний нейтрофільний зсув ліворуч у формулі лейкоцитів; ШОЕ становить 30–55 мм/год. При тяжкій формі кількість лейкоцитів досягає 10–30×10 ⁹ /л, виявляється нейтрофільний зсув ліворуч, токсична зернистість лейкоцитів; ШОЕ становить 55–65 мм/год.
3. УЗД матки. Його проводять усім породіллям після самовільних пологів або кесаревого розтину на 3-5-й день. Збільшуються об'єм матки та її передньозадній розмір. Визначається щільний фібринозний наліт на стінках матки, наявність газу в її порожнині та в області лігатур.
4. Гістероскопія. Існує 3 варіанти ендометриту за ступенем інтоксикації організму та місцевими проявами:
   • ендометрит (білуватий наліт на стінках матки внаслідок фібринозного запалення);
   • ендометрит з некрозом децидуальної тканини (ендометріальні структури чорного кольору, волокнисті, злегка виступають над стінкою матки);
   • ендометрит із затримкою плацентарної тканини, частіше зустрічається після пологів (горбушаста структура з синюватим відтінком різко окреслюється та виділяється на тлі стінок матки).

У низки пацієнток діагностують дефект тканини у вигляді ніші або проходу – ознаку часткового розходження швів на матці.

5. Бактеріологічне дослідження аспірату з порожнини матки з визначенням чутливості до антибіотиків. Переважають неспороутворюючі анаероби (82,7%) та їх асоціації з аеробними мікроорганізмами. Анаеробна флора високочутлива до метронідазолу, кліндаміцину, лінкоміцину, аеробна флора - до ампіциліну, карбеніциліну, гентаміцину, цефалоспоринів.
6. Визначення кислотно-лужного балансу лохій. Ендометрит характеризується pH < 7,0, pCO2 > 50 мм рт. ст., pO2 < 30 мм рт. ст. Зміни цих параметрів передують клінічним проявам захворювання.

Скринінг

З метою виявлення породіль із субінволюцією матки, які мають ризик розвитку післяпологового ендометриту, ультразвукове дослідження проводиться на 3–5-й день після пологів.

Диференціальна діагностика

Окрім гострого ендометриту, диференціальна діагностика болю в області тазу включає позаматкову вагітність, геморагічну або розірвану кісту яєчника, перекрут яєчника, ендометріоз, тубооваріальний абсцес, гострий цистит, камені в нирках та шлунково-кишкові причини (наприклад, апендицит, дивертикуліт, синдром подразненого кишечника).

Поширеними симптомами хронічного ендометриту часто є аномальні маткові кровотечі (АМК) або проблеми з фертильністю. Диференціальна діагностика нерегулярних кровотеч є широкою. Американський коледж акушерів-гінекологів (ACOG) рекомендує класифікувати аномальні маткові кровотечі відповідно до системи PALM-COEIN, що є абревіатурою, що розшифровується як поліпи, аденоміоз, лейоміоми, злоякісні новоутворення, коагулопатія, овуляторна дисфункція, причини ендометрію (наприклад, гострий або хронічний ендометрит), ятрогенні (наприклад, антикоагулянти, гормональні контрацептиви) та ще некласифіковані.[ 26 ] Безпліддя також має широку диференціальну класифікацію, яка включає маткові фактори, трубні фактори, овуляторну або гормональну дисфункцію, хромосомні проблеми та етіологію чоловічого фактора.[ 27 ]

У пацієнтів з післяпологовою гарячкою диференціальна діагностика включає інфекцію місця хірургічного втручання, інфекцію сечовивідних шляхів, пієлонефрит, мастит, пневмонію, сепсис, перитоніт та септичний тромбофлебіт органів малого таза.

Лікування ендометриту

Метою лікування ендометриту є видалення збудника, полегшення симптомів захворювання, нормалізація лабораторних показників та функціональних порушень, а також запобігання ускладненням захворювання.

Гострий ендометрит

Центр контролю та профілактики захворювань (CDC) рекомендує кілька різних схем антибіотикотерапії.[ 28 ],[ 29 ] Наступні пероральні схеми лікування рекомендуються для випадків легкого та середнього ступеня тяжкості, які можна лікувати амбулаторно.

• Варіант 1:
  • Цефтриаксон 500 мг внутрішньом'язово одноразово.
  • + доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 14 днів.
  • + метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 14 днів
• Варіант 2:
  • Цефокситин 2 г внутрішньом'язово одноразово з пробенецидом 1 г перорально одноразово
  • + доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 14 днів.
  • + метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 14 днів
• Варіант 3:
  • Інші парентеральні цефалоспорини третього покоління (наприклад, цефтизоксим або цефотаксим)
  • + доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 14 днів.
  • + метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 14 днів
• Альтернативні схеми лікування пацієнтів з тяжкою алергією на цефалоспорини включають:
  • Левофлоксацин 500 мг перорально один раз на день або моксифлоксацин 400 мг перорально один раз на день (бажано при інфекціях, спричинених M. genitalium), протягом 14 днів
  • + метронідазол 500 мг кожні 8 годин протягом 14 днів
  • Азитроміцин 500 мг внутрішньовенно один раз на день протягом 1–2 доз, потім 250 мг перорально щодня + метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 12–14 днів [28]

Показаннями для стаціонарної госпіталізації є:

• Тубооваріальний абсцес
• Невдача амбулаторного лікування або нездатність дотримуватися чи переносити амбулаторне лікування
• Важке захворювання, нудота, блювання або температура в роті >38,5°C (101°F)
• Не можна виключати необхідність хірургічного втручання (наприклад, апендицит) .

Парентеральні антибіотики призначаються в стаціонарних умовах, доки у пацієнтів не з'являться ознаки клінічного покращення (наприклад, зниження температури та болючість живота), зазвичай протягом 24-48 годин, після чого їх можна перейти на пероральний режим. Рекомендовані парентеральні режими включають:

• Цефокситин 2 г внутрішньовенно кожні 6 годин або цефотетан 2 г внутрішньовенно кожні 12 годин.
• + Доксициклін 100 мг перорально або внутрішньовенно кожні 12 годин

Альтернативні парентеральні схеми введення:

• Ампіцилін-сульбактам 3 г внутрішньовенно кожні 6 годин + доксициклін 100 мг перорально або внутрішньовенно кожні 12 годин
• Кліндаміцин 900 мг в/в кожні 8 годин + гентаміцин в/в або в/м 3-5 мг/кг кожні 24 години

Хронічний ендометрит

Хронічний ендометрит зазвичай лікують доксицикліном 100 мг перорально двічі на день протягом 14 днів. Пацієнтам, у яких терапія доксицикліном неефективна, можна застосовувати метронідазол 500 мг перорально щодня протягом 14 днів плюс ципрофлоксацин 400 мг перорально щодня протягом 14 днів.

При хронічному гранулематозному ендометриті рекомендується протитуберкульозна терапія, що включає:

• Ізоніазид 300 мг на день
• + рифампіцин 450–600 мг на день
• + етамбутол від 800 до 1200 мг на добу
• + піразинамід 1200-1500 мг на добу

Післяпологовий ендометрит

Більшості пацієнток слід вводити антибіотики внутрішньовенно, зокрема тим, у кого захворювання середнього та тяжкого ступеня, підозра на сепсис або ендометрит після кесаревого розтину. Кокранівський огляд режимів антибіотикотерапії при післяпологовому ендометриті визначив наступний режим кліндаміцину та гентаміцину як найефективніший:

• Гентаміцин 5 мг/кг в/в кожні 24 години (бажано) або 1,5 мг/кг в/в кожні 8 годин або + кліндаміцин 900 мг в/в кожні 8 годин
• Якщо результат тесту на стрептокок групи В позитивний або ознаки та симптоми не покращуються протягом 48 годин, додайте будь-що з наступного:
  • Ампіцилін 2 г внутрішньовенно кожні 6 годин або
  • Ампіцилін 2 г внутрішньовенно у вигляді навантажувальної дози, потім 1 г кожні 4–8 годин.
  • Ампіцилін-сульбактам 3 г внутрішньовенно кожні 6 годин

Для тих, у кого стан не покращується протягом 72 годин, клініцисти повинні розширити диференціальну діагностику, включивши інші інфекції, такі як пневмонія, пієлонефрит та тазовий септичний тромбофлебіт. Внутрішньовенне введення антибіотиків слід продовжувати, доки пацієнтка не залишиться без лихоманки протягом щонайменше 24 годин, разом із полегшенням болю та зникненням лейкоцитозу. Немає суттєвих доказів того, що продовження перорального прийому антибіотиків після клінічного покращення значно покращує результати, орієнтовані на пацієнта. [ 30 ] Пероральний режим антибіотиків може бути ретельно розглянутий у пацієнтів з легкими симптомами, виявленими після виписки з лікарні (наприклад, пізній післяпологовий ендометрит).

Прогноз

Без лікування рівень смертності від післяпологового ендометриту становить приблизно 17%. Однак у розвинених країнах прогноз зазвичай чудовий при відповідному лікуванні. Гострий ендометрит сам по собі має чудовий прогноз; проте він часто супроводжується сальпінгітом, що значно підвищує ризик трубного безпліддя. Дані свідчать про те, що результати фертильності можуть значно покращитися після лікування хронічного ендометриту. Наприклад, у дослідженні циклів перенесення свіжих ембріонів на 3-й день рівень живонароджуваності був значно вищим у пацієнток, які отримували лікування, порівняно з пацієнтками, які не отримували лікування, приблизно від 60% до 65% проти 6% до 15% відповідно. Інше дослідження показало, що у пацієнток зі звичним викиднем та хронічним ендометритом рівень живонароджуваності збільшився з 7% до лікування до 56% після лікування.[ 31 ]