Туберкульоз суглобів у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування

Туберкульозні ураження скелета у дітей та підлітків характеризуються великими руйнуваннями кісток і суглобів, при відсутності адекватного лікування ведуть до ранньої і неухильно прогресуючою інвалідності. У більшості дітей у віці до 7 років анамнестичні дані свідчать про появу перших ознак захворювання в перші 3 роки життя, проте діагноз був встановлений в цьому віці лише в половині випадків.

Патогенез кістково-суглобових уражень, як правило, пов'язаний з лімфогематогенним поширенням мікобактерій по різним органам при первинному інфікуванні. Аналогічний патогенез кісткових ускладнень БЦЖ-вакцинації, коли в результаті природної дисемінації мікобактерій штаму БЦЖ з місця їх парентерального введення формуються або ізольовані туберкульозні вогнища в кістках (БЦЖ-остеомієліт), або розвиваються множинні специфічні ураження в різних органах і системах (БЦЖ-сепсис).

Симптоми і діагностика туберкульозу суглобів у дітей

Діагностику кістково-суглобового туберкульозу у дітей проводять паралельно за двома напрямками:

• визначення активності і поширеності туберкульозної інфекції;
• визначення поширеності локального ураження і його ускладнень.

Оцінку активності і поширеності туберкульозної інфекції у дитини з кістково-суглобовим туберкульозом проводять в спеціалізованих протитуберкульозних закладах: встановлюють факт інфікування МБТ, клінічну форму внутрішньогрудинного туберкульозу, ступінь чутливості до туберкуліну, виявляють інші органні ураження.

Діагностику локальних поразок кісток і суглобів проводять на підставі клінічних і променевих методів обстеження.

• Клінічно оцінюють зовнішній вигляд ураженого відділу скелета, наявність абсцесів, свищів, величину деформацій, контрактур, ступінь обмеження функцій органів, патологічні неврологічні симптоми.
• Базовим методом променевої оцінки служить стандартна рентгенографія ураженого відділу скелета в двох проекціях. Для уточнення діагнозу використовують спеціальні методики - рентгенотомографію, КТ, МРТ. Кожен із зазначених методів застосовують за показаннями залежно від локалізації процесу і поставлених діагностичних завдань.

При наявності абсцесів, свищів, матеріалу раніше проведених операцій або біопсій проводять бактеріологічне, цитологічне і / або гістологічне дослідження.

У клінічній картині туберкульозного оститу провідними бувають скарги на помірно виражені транзиторні болі в кінцівки або суглобі, помірний набряк, кульгавість (при ураженні кісток нижніх кінцівок), пізніше приєднуються обмеження рухливості ураженої кінцівки, реактивний артрит. Загальний стан дітей зазвичай не страждає, симптоми інтоксикації виявляють або при множинних кісткових осередках, або при наявності активного внутрішньогрудинного туберкульозного процесу. При рентгенологічному дослідженні виявляють великі деструктивні порожнини, зазвичай локалізовані в епіметафіза довгих трубчастих кісток, сполучені один з одним через дефект росткового хряща і нерідко супроводжуються периостальною реакцією. При остітов дрібних трубчастих кісток зазвичай вражений їх диафиз, що рентгенологічно проявляється його здуттям і масивної деструкцією (spina ventosa tuberculosa). Виявляються при туберкульозних остітов рентгенологічні зміни часто стають причиною помилкового діагнозу хронічного остеомієліту або пухлини і приводом до неадекватних оперативних втручань, що веде до формування свищів. Правильний діагноз ставлять або за сукупністю клінічних, рентгенологічних, лабораторних даних і туберкулінових проб, або за результатами гістологічного дослідження операційного матеріалу.

Диференціальна діагностика туберкульозу суглобів у дітей

Диференціальний діагноз при різних ураженнях кісток і суглобів має свої характерні особливості.

Диференціальну діагностику туберкульозних оститів проводять з вогнищевими формами хронічного гематогенного остеомієліту, кістковими пухлинами (остеоід-остеоми, хондробластома, гігантоклітинні пухлини), монооссальной формою фіброзної дисплазії, фіброзним кортикальним дефектом.

• Вогнищевий хронічний гематогенний остеомієліт зустрічають, як правило, у дітей шкільного віку, початок захворювання супроводжується температурною реакцією, лабораторними змінами (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ). У дітей молодшого віку хронізация остеомієліту відбувається вкрай рідко.
• Подібність клінічної картини деяких кісткових пухлин з туберкульозним остітов обумовлено больовим синдромом і реактивним синовітом. Пухлини частіше зустрічають у дітей шкільного віку, вони відрізняються наполегливими болями. Для хондробласти характерна епіфізарних локалізація пухлини, вогнище деструкції має нечіткі контури і щільні включення. Остеоїдна остеома на рентгенограмах і комп'ютерних томограмах виглядає як локальний осередок розрідження діаметром до 1-2 см на тлі остеосклероза і гіперостозу. Для гігантоклітинних пухлин типові підлітковий вік, метафізарний локалізація вогнища, його поліциклічна структура, здуття кістки.
• Диспластичні процеси в кістки (монооссальная форма фіброзної дисплазії, фіброзно-кортикальний дефект) зазвичай супроводжуються мінімальними суб'єктивними скаргами, їх часто виявляють випадково при рентгенологічному обстеженні.
• Диференціальну діагностику ревматоїдного артриту і ворсинчатого синовіту з первинним туберкульозним синовитом проводять на підставі бактеріологічного, біохімічного і цитологічного дослідження синовіальної рідини, а також гістологічного дослідження біоптату синовіальної оболонки. При ураженні кульшового суглоба диференціальну діагностику також проводять з хворобою Пертеса.

Диференціальну діагностику туберкульозу хребта у дітей проводять з неспецифічними запальними ураженнями, вродженими вадами розвитку хребців, дегенеративними і пухлинними процесами. Для них характерний низький рівень специфічної алергії за даними туберкулінових проб, серологічної і імунологічної діагностики.

• Для хронічного гематогенного остеомієліту хребта типовий підлітковий вік хворих, в анамнезі - гострий початок захворювання з вираженим больовим синдромом і температурної реакцією. При лабораторних дослідженнях виявляють помірний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, диспротеінемія. При рентгенографії виявляють менш глибоку, ніж при туберкульозі, контактну деструкцію тіл II-III хребців з остеосклерозом уражених тел.
• При неспецифічних запальних процесах в хребті при МРТ виявляють переважно зміна міжхребцевого диска (деформацію і зникнення пульпозного ядра, набряк або дегенерацію диска) з посиленням сигналу від тел контактних хребців.
• Серед вад розвитку туберкульозний спондиліт зазвичай диференціюють з вродженими кіфоз I типу, викликаними порушеннями формування тіл хребців. Для аномалій характерна відсутність анамнестичних, клінічних та лабораторних ознак запалення, при променевому дослідженні виявляють порушення форми хребців при збереженні їх чітких контурів, структури і відсутності реакції м'яких тканин.
• Серед дегенеративних захворювань хребта у дітей найбільш часто туберкульозний спондиліт диференціюють з ювенільний остеохондроз, зазвичай виявляються в підлітковому віці. Для дегенеративних процесів характерна відсутність анамнестичних, клінічних та лабораторних ознак запалення. На рентгенограмах, як правило, на значному протязі хребта виявляються розпушений замикальних пластинок тіл хребців, зміна їх конфігурації, хрящові вузли і грижі Шморля.
• Серед пухлинних і пухлиноподібних захворювань найбільш часто туберкульозний спондиліт диференціюють з ураженнями хребта при гістіоцитоз з клітин Лангерханса, гемангіома, остеоидной Остеома, гігантоклітинних пухлинах. Підозра на пухлинний процес завжди вимагає цитологічного або гістологічного підтвердження.