Шизофренія

Шизофренія - одна із значних проблем для охорони здоров'я в усьому світі.

Шизофренію прийнято розглядати як окрему нозологічну одиницю. Насправді ж це, скоріше, клінічний синдром, який може мати різну етіологію.

[1], [2], [3],

Епідеміологія

Протягом життя шизофренія розвивається приблизно у 0,85% людей. По всьому світу поширеність шизофренії становить близько 1%. Рівень захворюваності приблизно однаковий серед чоловіків і жінок, а також відносно постійний в різних культурах. Вище поширеність серед низьких соціально-економічних класів в містах, можливо, через инвалидизирующего ефекту, що призводить до безробіття і бідності. Аналогічно більш висока поширеність серед самотніх людей може відображати ефект хвороби або провісників хвороби на соціальне функціонування. Середній вік початку захворювання становить близько 18 років у чоловіків і 25 років у жінок. Шизофренія рідко починається в дитинстві, але може спостерігатися в ранньому підлітковому і пізньому (іноді носить назву парафрении) віці.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Фактори ризику

Поява психотропних засобів і сучасних високочутливих нейрохимических методів уможливило встановлення зв'язку між функцією центральної нервової системи і психічні розлади. Дослідження механізмів дії психотропних препаратів дозволило висунути ряд гіпотез про роль певних нейромедіаторів у патогенезі психозу і шизофренії. Гіпотези припускали участь в патогенезі цих розладів дофаміну, норадреналіну, серотоніну, ацетилхоліну, глутамату, декількох пептидних нейромодуляторов і / або їх рецепторів. Дофамінова гіпотеза шизофренії залишається домінуючою протягом більше чверті століття.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Допамін

Психостимулятори, в тому числі кокаїн, амфетамін і метилфенидат, активують дофаминергическую систему мозку. Зловживання ними може викликати параноїдний психоз, який нагадує позитивні симптоми шизофренії. У хворих на шизофренію психостимулятори здатні спровокувати загострення психозу. І навпаки, є вагомі докази того, що дія типових нейролептиків пов'язано з блокадою дофамінових рецепторів. По-перше, більшість типових нейролептиків здатні викликати екстрапірамідні побічні ефекти, які можуть розвиватися і при загибелі дофамінергічних нейронів (як, наприклад, при хворобі Паркінсона). По-друге, дослідження зв'язування з рецепторами виявили залежність між клінічною ефективністю типових нейролептиків та їх афінності до дофамінових D2-рецепторів. Більш того, виявилося, що антипсихотична активність нейролептиків не залежить від їх взаємодії з іншими рецепторами: мускариновими, альфа-адренергічними, гістаміновими або серотоніновими. Все це дає підстави припускати, що симптоми шизофренії викликані надмірною стимуляцією дофамінових рецепторів, імовірно в кортико-лимбических областях мозку.

Однак слабкою ланкою дофаминовой гіпотези шизофренії є те, що вплив на дофамінові рецептори впливає переважно на позитивну симптоматику і мало позначається на негативних симптомах і когнітивних розладах. До того ж, первинний дефект дофаминергической передачі при шизофренії встановити не вдалося, так як при функціональній оцінці дофаминергической системи дослідники одержували різні результати. Результати визначення рівня дофаміну і його метаболітів в крові, сечі і цереброспінальної рідини виявилися непереконливими в силу великого обсягу цих біологічних середовищ, який нівелював можливі зміни, пов'язані з обмеженою дисфункцією дофаминергической системи при шизофренії.

Збільшення числа дофамінових рецепторів в хвостатому ядрі при шизофренії також можна розглядати як підтвердження дофаминовой гіпотези, проте інтерпретація цих змін утруднена, і вони можуть бути не стільки причиною, скільки наслідком захворювання. Більш інформативний підхід до оцінки стану дофаминергической системи заснований на використанні лігандів, вибірково взаємодіють з D2-рецепторами і дозволяють визначити їх зв'язує здатність. Порівнюючи кількість зайнятих рецепторів до і після введення препарату, можна оцінити співвідношення вивільнення та зворотного захоплення дофаміну. Два проведених недавно дослідження з використанням позитронно-емісійної томографія (ПЕТ), засновані на вказаній методиці, вперше надали прямий доказ істинності гіпердофамінергіческой теорії шизофренії.

Важливе значення може також мати вимір концентрації дофаміну і його метаболітів в мозковій тканині при посмертному дослідженні. Але оскільки клітини після смерті розпадаються, справжні концентрації дофаміну в тканині часто визначити важко. Крім того, призначення нейролептиків також може вплинути на результати посмертного біохімічного дослідження. Незважаючи на ці методологічні обмеження, постмортальні дослідження виявили нейрохимические відмінності в мозку хворих на шизофренію і осіб, які увійшли в контрольну групу. Так, при посмертному дослідженні мозку у хворих на шизофренію встановлена підвищена концентрація дофаміну в лівій мигдалині (входить до складу лімбічної системи). Цей результат був підтверджений в декількох дослідженнях і чи є артефактом (оскільки зміни латералізованние). Повідомлялося також про збільшення кількості постсинаптичних дофамінових рецепторів в тканині мозку хворих на шизофренію, яким не проводилася антипсихотична терапія. Ці дані підтверджують, що збільшення кількості рецепторів не є наслідком фармакотерапії. Крім того, є дані про збільшення числа дофамінових D4-рецепторів в певних областях мозку, незалежно від того, брав хворий нейролептики чи ні.

Однак дофаминовая гіпотеза не в змозі пояснити розвиток абулического і ангедоніческіх проявів шизофренії. Як уже згадувалося, комплекс негативних симптомів, мабуть, відносно незалежний від позитивної симптоматики. Цікавим є той факт, що агоністи дофамінових рецепторів можуть позитивно впливати на негативну симптоматику, в той час як антагоністи рецепторів сприяють її розвитку у людей і моделюють її у лабораторних тварин. Отже, хоча підвищений рівень дофаміну в передній поясній корі та інших лимбических структурах може частково служити причиною позитивних психотичних симптомів, негативна симптоматика може бути наслідком зниження активності дофаминергической системи в префронтальної корі. Можливо, що саме тому важко створити антипсихотичний препарат, який би одночасно коригувати гіперфункцію дофаминергических систем в одних областях мозку і їх гіпофункцію в інших.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Глутаматергіческіх гіпотеза розвитку шизофренії

Глутамат є основним збудливим медіатором мозку. Інтерес до його можливої ролі в патогенезі шизофренії виник завдяки даним про N-MemuA-D-acuapmame (NMDA) - рецепторном комплексі, переважно підтип глутаматних рецепторів. Недавні дослідження взаємодії між глутаматергіческіх, дофаминергическими і ГАМК-ергіческімі системами мозку показали, що фенциклидин при гострому і хронічному введенні є психотомиметиками, неконкурентно блокуючий іонний канал NMDA-рецептора. При гострому введенні фенциклидина виникають ефекти, подібні з позитивними, негативними і когнітивними симптомами шизофренії. Крім того, повідомлення про тривалому загостренні психозу у пацієнтів з шизофренією підтверджують псіхотоміметіческіе властивості фенциклидина. Тривале призначення фенциклидина викликає стан дофамінергічних дефіциту в префронтальної корі, яке може бути відповідально за розвиток негативної симптоматики. Крім того, і фенциклидин, і його аналог кетамін послаблюють глутаматергіческіх передачу. Спостереження шизофреноподібних симптоматики у осіб, що зловживають фенциклидин, підтверджуються і дослідженнями на здорових добровольцях, у яких кетамін викликав минущі, не різко виражені позитивні, негативні і когнітивні симптоми, властиві шизофренії. Як і фенциклидин, кетамін викликав спотворення сприйняття. Таким чином, при глутаматергіческіх дефіциті виникають ті ж симптоми, що і в гіпердофамінергіческом стані, які нагадують прояви шизофренії. Глутаматергіческой нейрони через NMDА-рецептори здатні пригнічувати активність дофамі-нергіческіх нейронів (безпосередньо або через ГАМК-ергічні нейрони), що може пояснювати зв'язок між глутаматергіческой системою і дофаминовой теорією шизофренії. Ці дані підтримують гіпотезу, що зв'язує шизофренію з недостатністю глутаматергіческіх систем. Відповідно, при шизофренії можуть виявитися ефективними з'єднання, що активують NMDA-рецепторний комплекс.

Труднощі розробки лікарських засобів, що стимулюють глутаматергіческіх систему, полягає в тому, що надмірна глутаматергіческіх активність робить нейротоксіче-ське дію. Однак повідомлялося, що активація NMDA-рецепторного комплексу через його гліцинового ділянку за допомогою самого гліцину або D-циклосерина пом'якшує негативні симптоми у хворих на шизофренію, що є відмінним прикладом можливого практичного застосування глутаматергіческой гіпотези.

Глутаматергіческіх гіпотеза відображає великий прорив в дослідженні біохімічних порушень при шизофренії. До недавнього часу нейрохимические дослідження при шизофренії обмежувалися вивченням механізмів дії нейролептиків, які були розроблені емпірично. З ростом знань про нейрональної організації мозку і властивості нейромедіаторів з'явилася можливість розробити спочатку патофизиологическую теорію, а потім на її основі створювати нові препарати. Існуючі на сьогоднішній день різні гіпотези походження шизофренії дозволяють сподіватися, що в майбутньому розробка нових препаратів піде швидшими темпами.

Інші нейромедіаторна і нейромодуляторних гіпотези розвитку шизофренії

Багата серотонинергическая іннервація лобової кори і лімбічної системи, здатність серотонінергічних систем мозку модулювати активність дофамінергічних нейронів і брати участь в регуляції широкого ряду складних функцій дозволили ряду дослідників прийти до висновку про важливу роль серотоніну в патогенезі шизофренії. Особливий інтерес представляє гіпотеза, яка стверджує, що надлишок серотоніну може служити причиною як позитивних, так і негативних симптомів. З цією теорією узгоджується спроможність клозапина і інших нейролептиків нового покоління, блокрующіх серотонінові рецептори, пригнічувати позитивні симптоми у хронічно хворих, резистентних до типових нейролептиків. Проте в ряді досліджень була поставлена під сумнів здатність антагоністів серотонінових рецепторів послаблювати негативні симптоми, пов'язані з психозами, депресією або побічними ефектами фармакотерапії. Офіційно ці препарати не були затверджені як засіб лікування первинних негативних симптомів, які формують основний дефект при шизофренії. Проте припущення про можливе лікувальну дію антагоністів серотонінових рецепторів (особливо 5-НТ2А зіграло велику роль в розробці нейролептиків нового покоління. Перевага комбінованих антагоністів D2 / 5-НТ 2-рецепторів, скоріше, полягає в меншій вираженості екстрапірамідних побічних ефектів, ніж в більш високій антипсихотической активності. Але оскільки це поліпшує комплаентность (готовність хворих до співпраці), то лікування виявляється більш ефективним.

Існують і гіпотези про важливість дисфункції норадренергических систем при шизофренії. Припускають, що ангедония - одне з найбільш характерних проявів шизофренії, яке полягає в неможливості отримувати задоволення і відчувати задоволення, і інші дефіцітарние симптоми можуть бути связани.с дисфункцією норадренергической системи підкріплення. Однак результати біохімічних і фармакологічних досліджень, які перевіряли цю гіпотезу, виявилися суперечливими. Як і в разі дофаминовой і серотониновой гіпотез, припускають, що при шизофренії можуть мати місце, як зниження, так і підвищення активності норадренергических систем.

Узагальнюючі гіпотези розвитку шизофренії

Напрямок майбутніх досліджень шизофренії, ймовірно, визначать комплексні моделі, засновані на синтезі нейроанатомических і нейрохімічних гіпотез. Прикладом такого підходу може служити теорія, що враховує роль нейромедіаторних систем у порушенні зв'язків між корою, базальними гангліями і таламуса, що утворюють підкірково-таламо-кортикальні нейронні крути. Кора великих півкуль через глутаматергіческой проекції в базальні ганглії полегшує реалізацію обраних дій, пригнічуючи при цьому інші. Глутаматергіческой нейрони стимулюють вставні ГАМК-ергічні і холінергічні нейрони, які, в свою чергу, пригнічують активність дофамінергічних і інших нейронів. Дослідження нейроанатомических і нейрохімічних механізмів функціонування корково-підкіркових кіл, які розглядаються в цій моделі, послужило відправною точкою для створення нових гіпотез патогенезу шизофренії. Ці моделі полегшують пошук нейромедіаторних мішеней для нових лікарських засобів, а також пояснюють деякі особливості дії при шизофренії вже існуючих препаратів, наприклад, фенциклидина.

Сучасна нейроанатоміческіе модель була запропонована Kinan і Lieberman (1996) для пояснення особливостей дії атипових нейролептиків (таких як клозапин) в порівнянні з традиційними препаратами (наприклад, галоперидолом). Відповідно до цієї моделі, особливості дії клозапіну пояснюються тим, що він робить досить специфічну дію на лімбічну систему, не впливаючи на активність нейронів стриатума, тоді як типові нейролептики істотно впливають на функції стриатума. Інші нейролептики з подібними властивостями (наприклад, оланзапін) також можуть мати перевагу перед традиційним препаратами. Нові антипсихотичні засоби (наприклад, рисперидон і сертіндол) не обмежують свою дію тільки лімбічної системою, як клозапин, але вони вигідно відрізняються від типових нейролептиків тим, що в терапевтичних дозах рідше викликають неврологічні порушення. Дослідження істинності цієї та інших гіпотез будуть продовжені з появою нових препаратів, схожих з клозапином по фармакологічному і клінічним дії.

Патогенез

Хворим на шизофренію показані певні групи препаратів, проте вибір препарату часто визначається не стільки діагнозом, скільки наявними у хворого симптомами і характером їх поєднання.

Хоча спотворення сприйняття і дезорганізація поведінки - різні симптоми, вони реагують на одні і ті ж препарати - антагоністи дофамінових D2-рецепторів. Це виправдовує спільний розгляд двох цих симптомокомплексів при обговоренні антипсихотичної терапії.

Механізми розвитку негативної симптоматики при шизофренії пов'язують зі зниженням активності дофаминергической системи в префронтальної корі, а не з її гіперфункцією в лимбических структурах, яка, імовірно, лежить в основі психозу. У зв'язку з цим виникають побоювання, що засоби, що пригнічують психоз, можуть посилювати негативні симптоми. У той же час агоністи дофамінових рецепторів можуть послаблювати негативну симптоматику, але провокують позитивні симптоми. Негативні симптоми відносяться до числа ключових проявів шизофренії і характеризуються стійкими розладами емоційно-вольової сфери. До теперішнього часу відсутні засоби, які б доказово зменшували ці найважливіші прояви захворювання. Однак клінічні випробування атипових нейролептиків показали, що вони здатні зменшувати вираженість негативних симптомів, оцінювану за допомогою рейтингових шкал. У шкалах SANS, ВPRS, PANSS містяться пункти, що оцінюють активність в школі або на роботі, обмеження соціальних контактів, емоційну відстороненість. Ці симптоми можуть розглядатися як загальні прояви захворювання, дедалі менші з ослабленням психозу, але можуть бути також пов'язані з побічною дією нейролептиків (наприклад, брадикінезії і седативний ефект) або депресією (наприклад, ангедония). Так, пацієнт з вираженим параноїчним маренням на тлі нейролептической терапії може ставати більш товариським і менш настороженим, а його емоційні реакції можуть ставати більш живими в міру того, як регресує параноидная симптоматика. Але все це слід розглядати як ослаблення вторинної негативної симптоматики, а не як результат зменшення первинних афективно-вольових розладів.

Багато нейропсихологічні тести, що оцінюють увагу і процеси обробки інформації та передбачають нейроанатоміческіе інтерпретацію, виявляють зміни у хворих на шизофренію. Когнітивні порушення у хворих на шизофренію не мають прямого відношення до основних симптомів захворювання і зазвичай залишаються стабільними навіть при значному регресі психотической симптоматики. Порушення когнітивних функцій, поряд з первинними негативними симптомами, мабуть, є однією з важливих причин стійкої дезадаптації і зниження якості життя. Відсутність впливу типових нейролептиків на ці центральні прояви захворювання може пояснити такий високий рівень інвалідизації хворих, незважаючи на здатність нейролептиків ефективно гасити психотичні симптоми і попереджати їх рецидиви.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Симптоми шизофренії

Концепція шизофренії як єдиного захворювання з'явилася на початку XX століття, коли Еміль Крепелін припустив, що параноя, гебефренія і кататонія - не окремі хвороби, а прояви dementia praecox. Він також провів чітку межу між цією формою психічного захворювання і маніакально-депресивним психозом. Це стало можливим після встановлення зв'язку значного числа випадків психічних захворювань з сифілісом, що дозволило відмежувати їх від решти групи хворих з психічними порушеннями. Відкриття етіології, способів лікування і профілактики нейросифілісу стало однією з головних перемог медичної науки і дало надію на те, що будуть знайдені причини основних психічних розладів.

Ейген Блейлер (1950) запропонував новий термін «шизофренія» замість застосованого раніше «dementia ргаесох», аргументувавши це тим, що фундаментальним психопатологічним феноменом, властивим даному захворюванню, була дисоціація ( «розщеплення») - як «всередині» розумового процесу, так і між думками і емоціями. Термін «шизофренія» з'явився вираженням цієї концепції і, в свою чергу, зробив істотний вплив на подальший її розвиток. Класичні форми шизофренії (наприклад, Гебефренічна, параноїдна, кататонічна, проста), до яких в подальшому додалися щізоаффектівная і латентна, до сих пір в описових цілях прийнято діагностувати в клінічній практиці, хоча останнім часом намітилася тенденція до трансформації психіатричної термінології під впливом офіційної американської номенклатури DSM-III і DSM-IV. Однак виділення окремих форм шизофренії виявилося малоплодотворним, з точки зору розробки диференційованої терапії або дослідження етіології і патогенезу.

МКБ-10 згадує такі симптоми шизофренії: марення (химерний, величі або переслідування), засмучене мислення (переривчастий або нелогічний потік думок або незрозуміла для сприйняття мова), розлади сприйняття (галюцинації, відчуття пасивності, ідеї відносини), порушення настрою, рухові порушення ( кататонія, збудження, ступор), особистісне зниження і зниження рівня функціонування.

Протягом життя шизофренія розвивається приблизно у 0,85% людей. У дитинстві симптоми шизофренії проявляються ослабленням мотивації і емоційних реакцій. В подальшому порушується почуття реальності, а сприйняття і мислення істотно відхиляються від існуючих в даній культурі норм, що зазвичай проявляється маренням і слуховими галюцинаціями. Часто зустрічаються також зорові та соматичні галюцинації, дезорганізація мислення і поведінки.

Психоз, пов'язаний з порушенням почуття реальності, зазвичай проявляється у чоловіків у віці 17-30 років, а у жінок - 20-40 років. Перебіг і результат психотичних порушень вельми варіабельні. У частини хворих (близько 15-25%) перший психотичний епізод завершується повною ремісією, і в наступні 5 років психотичні розлади відсутні (проте при подальшому спостереженні частка цих хворих зменшується). У інших хворих (приблизно 5-10%) виражені психотичні розлади зберігаються без ремісій протягом багатьох років. У більшості ж хворих після першого психотичного епізоду настає часткова ремісія, а в подальшому періодично спостерігаються загострення психотичної симптоматики.

В цілому, в той час як тяжкість психотичних порушень через 5-10 років після першого епізоду досягає плато, емоційно-вольове збіднення триває протягом більш тривалого періоду. Прогресування симптомів шизофренії часто буває наслідком наростання первинних розладів, пов'язаних із шизофренією. До них відносяться аутизм, втрата працездатності, здатності до навчання, занижена оцінка себе і оточуючих. В результаті хворі залишаються на самоті, не можуть знайти роботу, схильні до стресів, які можуть спровокувати загострення симптоматики і посилення їх функціонального дефекту. Крім того, сам діагноз шизофренії як і раніше породжує серед оточуючих негативну реакцію, що в ще більшому ступені обмежує можливості хворого. Хоча з віком спостерігається тенденція до ослаблення симптомів шизофренії і часто поліпшенню функціонального статусу, вона не може компенсувати втрачені для хворого роки життя і упущені їм можливості.

Зв'язок кримінального дії з шизофренією

Wessely et al. В ході вивчення даних Камбервельского регістра намагався відповісти на питання: «чи пов'язана шизофренія з підвищеним ризиком і частотою скоєння злочинів»? Вчені дійшли висновку, що лиця, які страждають на шизофренію, хоча з цілому і не відносяться до людей з підвищеним ризиком кримінальної поведінки, дійсно відносяться до групи ризику, в порівнянні з іншими психічними розладами, в частині засуджень за вчинення насильницьких злочинів. Був зроблений висновок про підвищений ризик насильства і, відповідно, засуджень судом за насильство серед осіб з психозами, але цей зв'язок менш очевидна при відсутності коморбідних зловживання психоактивними речовинами. В огляді Офісу національної статистики про психіатричну хворобливості серед ув'язнених поширеність функціональних психозів в досліджуваному році була 7% серед засуджених чоловіків, 10% - серед незасуджених чоловіків, які перебувають з попереднє ув'язнення, і 14% - серед в'язнів-жінок, в порівнянні з чітко порівнянної цифрою 0,4% в загальній популяції. Результати даного огляду можуть зажадати перегляду вищенаведених результатів, так як практично неймовірно, щоб відмінності в рівнях поширеності психічних розладів між тюремної і загальною популяцією такого масштабу можна було б пояснити схильністю судів виносити вироки психічно хворим людям. Зрозуміло, ці результати ні в якій мірі не вказують на причинний зв'язок між злочином і психозом, вони вказують лише на наявність асоціації.

Зв'язки шизофренії з насильницькими злочинами зазвичай приділяється більше уваги, ніж зв'язку шизофренії з іншими злочинами. Taylor в своєму огляді наукових досліджень по цій темі приходить до висновку, що в осіб, які страждають на шизофренію і засуджених за вчинення насильницьких злочинів, насильницькі дії в переважній більшості випадків трапляються після початку хвороби. Дослідження перших епізодів шизофренії показує, що серед пацієнтів з першим епізодом хвороби більш ніж у третини за місяць до госпіталізації відзначалися прояви насильницької поведінки, в тому числі з потенційною загрозою життю інших людей і химерним сексуальною поведінкою. У багатьох випадках до перших госпіталізацій цих пацієнтів були звернення в поліцію, але після госпіталізацій звинувачення висувалися лише в малій кількості випадків. Taylor досліджувала можливість шизофренії в послідовній вибірці популяції осіб, які утримуються в попередньому ув'язненні в Брікстонської в'язниці. Майже в 9% випадків відзначалася одна з форм психозу і майже у всіх відзначалися активні симптоми шизофренії; серед осіб, обвинувачених в скоєнні вбивства, діагноз шизофренії був присутній в 8% випадків. За даними звіту Національного конфіденційного розслідування вбивств, скоєних особами, які страждають психічними хворобами, у 5% засуджених за вбивства були присутні симптоми психозу. На відміну від поширених в суспільстві уявлень про людей в психозі, їх жертвою найчастіше стає незнайома людина, а член сім'ї (більш загальний результат, отриманий для насильницької поведінки в вибірці спільноти в дослідженні Steadman et al.).

Деякі специфічні симптоми шизофренії співвідносяться з насильством. Так, Virkkunen, досліджуючи в Фінляндії групу хворих на шизофренію, винних у важких епізодах насильства, і групу винних у підпалах, встановив, що 1/3 з них вчинили злочини безпосередньо в результаті галюцинацій або марення; інші 2/3 скоїли злочини через проблеми, обумовлених стресом в сім'ї. Безпосередньо пов'язані з насильством симптоми загрози / втрати контролю над ситуацією. При симптомах, що знищують відчуття особистої автономії і можливості впливати на ситуацію, пацієнти можуть вважати обгрунтованими свої дії з протидії загрозам, що належать до них ( «раціональність всередині ірраціональності»).

Психотичні пацієнти з маренням, які здійснюють насильницькі дії в силу своїх ідей, відрізняються від пацієнтів, які не здійснюють насильницьких дій, тим, що вони зайняті пошуком доказів на захист своїх ідей, переконаністю в тому, що такі докази знайдені, а також афективними змінами, в зокрема депресією, гнівом або страхом, пов'язаними з їх завантаженістю маячними ідеями. У Брікстонської дослідженнях Taylor et al. З насильницькими діями достовірно в більшій мірі асоціювалися маячні ідеї пасивності, релігійний марення і марення впливу.

Ризик, пов'язаний з активними симптомами шизофренії, в тому числі симптоми загрози / неможливості контролю, значно зростає при зловживанні психоактивними речовинами. Роль останнього фактора підкреслюється даними дослідження Steadman et al .: при впливі на цей фактор рівень насильства серед недавно виписаних психіатричних пацієнтів виявився не вище рівня насильства в загальній популяції. Галюцинації як частина хвороби найчастіше пов'язані з насильством в разі, якщо це імперативні галюцинації, або якщо помилково сприймаються смаки і запахи інтерпретуються як «докази» для марення контролю. Гірше вивчена роль аномального особистісного розвитку в скоєнні злочинів особами, які страждають на шизофренію (що це: коморбідних стан або наслідок хвороби).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Теорії симптомів шизофренії

Первісна концепція шизофренії як рано починається і неухильно прогресуючого протягом все життя нейродегенератівного захворювання (dementia praecox) в даний час відкинута. Сучасні гіпотези розглядають шизофренію як нейроонтогенетіческое (neurodevelopmental) захворювання, пов'язане з порушенням розвитку нервової системи і прогресуюче тільки в перші роки, але не протягом усього життя, що краще узгоджується з клінічними спостереженнями. Дизонтогенетична теорія шизофренії дозволяє зрозуміти роль встановлених етіологічних факторів. Такі фактори ризику шизофренії, як народження в зимовий період, позитивний сімейний анамнез, ускладнений перебіг вагітності та пологів, можуть порушувати розвиток мозку, рано формуючи схильність до захворювання. Спостереження за дітьми зі спадковою схильністю, наприклад, народжених матерями, що страждають на шизофренію, виявили зв'язок між наявністю рухових, когнітивних і афективних порушень і подальшим розвитком психозу. Дискутується питання про те, чи є психоз підсумком прогресування захворювання в дитячому і підлітковому віці або виникає в результаті того, що схильність, що виникла в ранні роки, але залишалася стабільною, проявляється в період дорослішання, в умовах підвищеної психологічної навантаження. Ці теорії не виключають один одного, так як обидві припускають рання поява легких симптомів і подальший розвиток розгорнутого психозу. Слід зауважити, що після того, як хвороба досягла психотичного рівня, ні методи нейровізуалізації, ні нейропсихологічне дослідження, ні клінічне спостереження, ні, нарешті, патоморфологічні дані не свідчать про подальше прогресуванні захворювання.

У більшості хворих протягом усього життя зберігаються негативні симптоми шизофренії, і наростаюча соціальна дезадаптація може бути наслідком взаємовідносин між хворим індивідуумом і суспільством. Це можна пояснити на досить елементарному рівні, наприклад, якщо розглянути проблему зайнятості. Після психотичного епізоду хворому важко повернутися до колишнього життя і як і раніше роду занять. Навіть за відсутності будь-яких симптомів роботодавці, товариші по службі, друзі і родичі не вважають його дієздатним людиною. Рівень безробіття серед хворих на шизофренію досягає 80%, хоча чимала їх частина зберігає працездатність. Значимість цього фактора добре показана в дослідженнях соціоцентрічних культур в країнах, що розвиваються, де хворі на шизофренію можуть зберігатися свій соціальний та професійний статус в значно менш стрессогенной середовищі. У цих країнах захворювання протікає більш доброякісно. Докладне обговорення питань етіології і нейробіологічних основ шизофренії зроблено Carpenter і Вuchanan, Waddington.

Давно помічено, що хворі на шизофренію дуже гетерогенні по відношенню до характеру початку захворювання, провідним симптомів, перебігу, ефективності лікування, результату. У 1974 році була запропонована альтернативна гіпотеза (Strauss et al., 1974), заснована на даних поперечних і продовжених клінічних спостережень, які свідчать про відносну незалежність між позитивною психотической симптоматикою, негативною симптоматикою і порушенням міжособистісних відносин. Суть гіпотези в тому, що зазначені групи симптомів мають самостійну психопатологическую основу, а не являють собою прояви якогось єдиного патофізіологічного процесу. За час спостереження відзначалася висока кореляція між виразністю псіхопаталогіческіх симптомів, що відносяться до однієї групи, і, навпаки, не простежувалася кореляції між виразністю симптомів, що відносяться до різних груп. Ці дані були підтверджені в численних дослідженнях, але з одним додаванням. Виявилося, що галюцинації та марення тісно пов'язані між собою, але не корелюють з іншого позитивної симптоматикою (наприклад, дезорганізацією мислення і поведінки). В даний час загальноприйнято, що до ключових проявів шизофренії відносяться спотворення почуття реальності, дезорганізація мислення і поведінки, негативна симптоматика і когнітивні порушення. Негативні симптоми шизофренії включають ослаблення емоційних реакцій і їх зовнішніх проявів, бідність язика, зниження соціальної мотивації. Раніше Крепелин описав ці прояви як «пересихання джерела волі». Відмінності між групами симптомів вкрай важливі при призначенні фармакотерапії. До іншим клінічними проявами, важливим з терапевтичної точки зору, відносяться депресія, тривога, агресія і ворожість, суїцидальну поведінку.

Протягом багатьох років ефект лікарських засобів при шизофренії оцінювався, головним чином, за їхнім впливом на психотичні симптоми або пов'язаними з ними показники, наприклад, тривалість госпіталізації або ремісії. З виявленням відносної незалежності різних груп симптомів комплексна оцінка впливу терапії на кожну з цих груп стала стандартом. Виявилося, що стандартна антипсихотична терапія практично не впливає на когнітивні порушення і негативну симптоми шизофренії. Тим часом ці дві групи симптомів можуть суттєво впливати на тяжкість стану хворого і якість його життя. Усвідомлення обмеженості можливостей традиційної фармакотерапії стало поштовхом до розробки нових засобів для лікування цих проявів шизофренії.

Шизофренія є хронічне захворювання, яке може прогресувати протягом декількох загострень, хоча тривалість і особливості загострень можуть варіювати. Серед пацієнтів з шизофренією є тенденція до розвитку психотичних симптомів за 12-24 міс до звернення за медичною допомогою. У преморбидном періоді у пацієнта можуть бути відсутні порушення або може порушуватися соціальна компетенція, спостерігаються легка когнітивна дезорганізація або спотворення сприйняття, знижується здатність відчувати задоволення (ангедонія) і присутні інші спільні проблеми совладания з проблемами. Такі симптоми шизофренії можуть бути малопомітними і розпізнаватися тільки ретроспективно або можуть бути більш помітними з порушенням соціального, навчального і професійного функціонування. У продромальному періоді можуть мати місце субклинические симптоми, що включають відстороненість або ізоляцію, дратівливість, підозрілість, незвичайні думки, спотворення сприйняття і дезорганізацію. Початок хвороби (марення і галюцинації) може бути раптовим (за дні або тижні) або повільним і поступовим (за роки). Тип перебігу шизофренії може бути епізодичним (з явними загостреннями і ремісіями) або безперервним; є схильність до обваження функціонального дефіциту. В пізній фазі хвороби патерни захворювання можуть бути стійкими, ступінь інвалідизації може стабілізуватися і навіть зменшуватися.

В цілому, симптоми шизофренії як такі, можна розділити на позитивні, негативні, когнітивні і симптоми дезорганізації. Позитивні симптоми характеризуються неумеренностью або спотворенням нормальних функцій; негативні симптоми - зниженням або втратою нормальних функцій. Симптоми дезорганізації включають розлади мислення і неадекватна поведінка. Когнітивні симптоми являють собою порушення процесу обробки інформації і труднощі в рішенні проблем. Клінічна картина може включати симптоми як з однієї, так і з усіх цих категорій.

Позитивні симптоми шизофренії  можуть бути розділені на марення і галюцинації або розлади мислення і неадекватна поведінка. Бред є помилкові переконання. При маренні переслідування пацієнт вважає, що йому докучають, за ним стежать, обманюють. При маренні відносини пацієнт вважає, що епізоди з книг, газет, тексти пісень або інші зовнішні натяки мають до нього відношення. При божевільних ідеях вкладання або відібрання думок пацієнт вважає, що інші люди можуть читати його думки, що його думки передаються іншими або що думки і спонукання вкладені в нього зовнішніми силами. Галюцинації можуть бути слуховими, зоровими, нюховими, смаковими або тактильними, але слухові галюцинації, безумовно, найбільш поширені. Пацієнт може чути голоси, які коментують його поведінку, які розмовляють один з одним або роблять критичні і образливі зауваження. Марення і галюцинації можуть бути вкрай неприємними для пацієнта.

Розлади мислення включають дезорганізовані мислення з нескладної нецеленаправленной промовою, з постійними переходами від однієї теми до іншої. Порушення мови можуть варіювати від легкої дезорганізації до незв'язності і безглуздості. Неадекватна поведінка може проявлятися по-дитячому наївною дурістю, ажитацією, що не відповідає ситуації зовнішнім виглядом і манерами. Кататонія є крайнім варіантом поведінкових порушень, які можуть включати підтримку ригидной пози і стійкий опір руху або безцільне спонтанну рухову активність.

Негативні (дефіцітарние) прояв захворювання виражаються в формі і включають сплощений афект, бідність мови, ангедонію і нетовариськість. При сплощеному афекті лице пацієнта виглядає гипомимично, з поганим зоровим контактом і недостатньою виразністю. Бідність мови проявляється зниженням мовної продукції, короткими відповідями на питання, що створюють враження внутрішньої порожнечі. Ангедония може бути відображенням недостатнього інтересу до діяльності і підвищення безцільної активності. Нетовариськість проявляється недостатнім інтересом до взаємин з людьми. Негативні симптоми часто призводять до поганої мотивації і зменшення цілеспрямованості поведінки.

Когнітивний дефіцит має на увазі порушення уваги, обробки мови, робочої пам'яті, абстрактного мислення, труднощі вирішення проблем і розуміння соціальних взаємодій. Мислення пацієнта може ставати негнучким, знижується здатність до вирішення проблем, розуміння точок зору інших людей і навчання на підставі досвіду. Симптоми шизофренії зазвичай порушують здатність до функціонування та істотно заважають роботі, соціальних відносин і догляду за собою. Частим результатом є безробіття, ізоляція, порушені відносини і зниження якості життя. Виразність когнітивних порушень багато в чому визначає ступінь загальної інвалідизації.

Суїциди

Близько 10% пацієнтів з шизофренією здійснюють суїцид. Суїцид є основною причиною передчасної смерті серед хворих на шизофренію, це частково пояснює, чому серед хворих на туберкульоз на шизофренію тривалість життя в середньому знижена на 10 років. Пацієнти з параноидной формою шизофренії, пізнім початком захворювання і достатнім рівнем функціонування до хвороби, мають найкращий прогноз одужання, також більш схильні до суїцидів. Так як у цих пацієнтів зберігається здатність до реакцій горя і страждання, вони можуть бути більш схильні діяти в розпачі, грунтуючись на реалістичному розумінні наслідків свого захворювання.

Насильство

Шизофренія є відносно невеликою фактор ризику поведінки, що супроводжується насильством. Значно частіше зустрічаються загрози насильства і невеликі агресивні спалахи, ніж дійсно небезпечну поведінку. До пацієнтів, більш схильним до актів насильства, відносяться ті, хто зловживає наркотиками і алкоголем, має маячні ідеї переслідування або імперативні галюцинації, а також ті, хто не приймає призначене лікування. Дуже рідко тяжелодепрессівние параноїдні хворі, що відчувають ізоляцію, нападають або вбивають тих, кого вважають єдиним джерелом своїх проблем (наприклад, авторитетного, знаменитого людини, чоловіка). Пацієнти з шизофренією можуть надходити в відділення невідкладної допомоги з погрозами насильства або для того, щоб отримати їжу, притулок і необхідний догляд.

Стадії

Типи перебігу хвороби: 

• Безперервно-прогредієнтності, тобто хронічна шизофренія; 
• Приступообразная шизофренія, яка в свою чергу має підвиди 
  • Шубообразная (приступообразная - прогредиентная);
  • Рекурентна (періодична).

Етапи шизофренії:

• Ініціальний. Починається, як правило від астенії, апатії і маніфестує глибокою депресією, психозами, маренням, гіпоманією.
• Маніфестація. Симптоматика посилюється, клінічна картина застигає, закріплюється.
• Кінцевий, останній етап. Симптоматика, як правило, дефіцітарная, застигання клінічної картини.

Ступінь швидкості (прогредиентности) розвитку захворювання:

• Злоякісна шизофренія (бистропрогредіентная);
• Параноидная шизофренія (среднепрогредіентная);
• Уповільнена форма (малопрогредіентная).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Форми

Описано п'ять форм шизофренії: параноїдна, дезорганізована, кататонічна, резидуальная і недиференційована. Параноидная шизофренія характеризується маренням і слуховими галюцинаціями з збереженням когнітивного функціонування і афекту. Дезорганізована шизофренія характеризується дезорганізацією язика, поведінки, сплощеним або неадекватним афектом. При кататонической шизофренії домінують фізикальні симптоми, що включають або знерухомлених, або надмірну рухову активність і прийняття химерних поз. При недиференційованої шизофренії симптоми змішані. При резидуальной шизофренії є чіткі анамнестичні відомості про шизофренію з більш яскравими симптомами, за якими послідував тривалий період помірно виражених негативних симптомів.

Деякі експерти, навпаки, класифікують шизофренію на дефіцітарний і недефіцітарний підтипи на підставі наявності та тяжкості негативних симптомів, таких як сплощений афект, недостатня мотивація, зниження цілеспрямованості. У пацієнтів з дефіцітарним підтипом домінують негативні симптоми без урахування інших факторів (тобто депресії, тривоги, недостатності середовищної стимуляції, побічних ефектів ліків). У пацієнтів з недефіцітарним підтипом можуть мати місце марення, галюцинації, порушення мислення, але у них практично відсутні негативні симптоми.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Діагностика шизофренії

Не існує спеціальних тестів для визначення шизофренії. Діагностика грунтується на всебічній оцінці анамнезу, симптомів та ознак. Часто корисна інформація з додаткових джерел, таких як сім'я, друзі, вчителі та колеги. Згідно Керівництву по статистиці і діагностиці психічних розладів, четверте видання (DSM-IV), для постановки діагнозу необхідні 2 або більше характерних симптому (марення, галюцинації, дезорганізована мова, дезорганізовані поведінку, негативні симптоми) на протязі значної частини часу протягом місяця, продромальний симптоми хвороби або мікросімптоматіка з соціальними, професійними порушеннями, недостатнім доглядом за собою повинні бути очевидними протягом 6-місячного періоду, включаючи 1 міс явних симптомів.

Необхідно виняток психозу внаслідок інших захворювань або зловживання психоактивними речовинами за допомогою вивчення анамнестичних відомостей і досліджень, що включають лабораторні аналізи і методи нейровізуалізації. Хоча у деяких пацієнтів з шизофренією виявляються структурні мозкові аномалії, вони недостатньо специфічні, щоб мати діагностичне значення.

Інші психічні розлади зі схожими симптомами включають деякі близькі шизофренії розлади: транзиторне психотичний розлад, шізофреноформное розлад, шізоаффектівное розлад і маячний розлад. Крім того, розлади настрою можуть викликати розвиток психозу у деяких людей. Деякі розлади особистості (особливо шизоїдний) маніфестують симптомами, схожими на шизофренічні, хоча вони зазвичай м'якше і не є психотическими.

При розвитку психозу в першу чергу слід спробувати встановити його причину. Якщо причина відома, то лікування і профілактика можуть бути більш специфічними. У тому, що точний діагноз є запорукою ефективної терапії, можна переконатися на прикладі божевільною симптоматики, яка може бути проявом не тільки шизофренії, але і скроневої епілепсії, амфетамінової наркоманії, маніакальною фази афективного розладу. У кожному з цих випадків потрібне особливе лікування.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Диференціальна діагностика

Алгоритм диференціальної діагностики шизофренії можна знайти в 4 перегляді «Керівництва з діагностики і статистики психічних захворювань» Американської психіатричної асоціації (DSM-IV). Згідно з цим алгоритмом, у хворого з психозом в першу чергу слід виключити соматичні захворювання і зловживання психотропними речовинами. Потім слід встановити, чи не викликані симптоми афективним розладом. Якщо немає, то, в залежності від клінічної картини, ставиться діагноз шизофренії або шизотипического розлади. Хоча лікування психотичних розладів різного генезу має свої особливості, у всіх випадках, як правило, застосовуються нейролептики.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Лікування шизофренії

Шизофренія однозначно є станом, що вимагає направлення на психіатричне лікування. І тут зовсім не обов'язкова наявність безпосереднього зв'язку між психотичними переживаннями і вчиненим злочином. Цілком достатньо того, що суб'єкт хворий. В цілому, як підтверджує практика, якщо злочин не пов'язаний з позитивною психотической симптоматикою, то воно пов'язане зі зниженням особистості пацієнта в результаті хвороби. Разом з тим можна, звичайно, зустріти осіб, злочин яких є частиною їхнього життєвого кримінального патерну, і які - так вийшло - захворіли на шизофренію, але в цілому лицям, які потребують даний момент в психіатричному лікуванні, необхідно таке лікування запропонувати. Це трапляється не завжди, особливо при відсутності задовільних стаціонарних служб. Якщо, з одного боку, суб'єкт скоює злочин, перебуваючи в повній ремісії, і це частина його кримінальної «кар'єри», то він несе відповідальність за свої діяння. Шизофренія може бути настільки важкою, що суб'єкт може бути визнаний нездатним брати участь в судовому розгляді. Дана хвороба є підставою для зменшеної відповідальності у випадках вбивства і може бути підставою для застосування Правил Макнот.

Проміжок часу від початку психотичних симптомів до початку лікування корелює зі швидкістю початкової терапевтичної реакції, з якістю терапевтичної відповіді та виразністю негативних симптомів. При рано розпочатому лікуванні пацієнт зазвичай більш швидко і повноцінно реагує на лікування. У разі відсутності терапії під час першого епізоду хвороби у 70-80% пацієнтів протягом 12 міс розвивається наступний епізод. Тривалий прийом антипсихотиков може знизити рівень рецидивів за 1 рік приблизно на 30%.

Основні цілі лікування полягають в редукції тяжкості психотичних симптомів, попередженні загострень симптоматики і пов'язаних з нею порушень функціонування, а також в тому, щоб допомогти пацієнтові функціонувати на максимально високому рівні. Антипсихотики, реабілітація з наданням підтримуючої допомоги за місцем проживання та психотерапія є основними компонентами лікування. З огляду на, що шизофренія є тривалим і рекурентним захворюванням, навчання пацієнтів навичкам самодопомоги є одним із важливих завдань терапії.

На підставі аффинности до специфічних нейротрансмітерні рецепторів і активності ліки поділяються на типові антипсихотики (нейролептики) і антипсихотики другого покоління (АПВП). АПВП можуть мати певні переваги, закпючающіеся в кілька більшої ефективності (хоча для деяких АПВП ці переваги є спірними) і в зниженні ймовірності гіперкінетичних розладів та інших побічних ефектів.

Лікування шизофренії традиційними антипсихотиками

Механізм дії цих препаратів пов'язаний переважно з блокадою дофамінових D ₂ -рецепторів (дофамін-2-блокатори). Традиційні антипсихотики можна розділити на високо-, середньо- і нізкопотентних. Високопотентних антипсихотики володіють великим аффинитетом до дофамінових рецепторів і меншим до а-адренергічних і мускаринових рецепторів. Нізкопотентних антипсихотики, які використовуються рідко, мають менший аффинитетом до дофамінових рецепторів і відносно великим аффинитетом до адренергічних, мускаринових і гістамінових рецепторів. Різні препарати доступні в таблетках, рідкій формі, коротко- і длітельнодействующіе формах для внутрішньом'язових ін'єкцій. Вибір препарату грунтується переважно на профілі побічних ефектів, необхідному способі введення і попередню реакцію пацієнта на цей препарат.

Традиційні антипсихотики

Клас	Препарат (межі)	Добова доза	Середня доза	Коментарі
Аліфатичні фенотіазини	Хлорпромазин	30-800	400 мг всередину перед сном	Прототип нізкопотентних ліків. Також в ректальних супозиторіях
Піперидин	Тіоарандін	150-800	400 мг всередину перед сном	Єдиний препарат з абсолютною максимальною дозою (800 мг / добу) - у великих дозах викликає пігментну ретинопатію і має виражений антихолінергічний ефект. Додаткові застереження внесені в інструкцію в зв'язку з подовженням QTk
Діабензоксазепін	Локсапін	20-250	60 мг всередину перед сном	Має тропність до дофамінових D - і серотонінових 5НТ-рецепторів
Digidroindolonı	Моліндон	15-225	60 мг всередину перед сном	Можливо, викликає зниження маси тіла
Тіоксантени	Тіотіксен	8-60	10 мг всередину перед сном	Висока зустрічальність акатизии
Бутирофенони	Галперидол	1-15	4 мг всередину перед сном	Прототип високопетентних препаратів; є галоперидол деканоат (в / м депо). Часто акатизия
Дифеніл бутілпін-перідіней	Піооксид	1-10	3 мг всередину перед сном	Схвалено тільки при синдромі Туретта
Піперазин	Трифторперпаразин Флуфеназин Перфеназін 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 мг всередину перед сном 7,5 мг всередину перед сном 16 мг всередину перед сном	Також є флуфеназин деканоат і флуфеназин енантат, які є депо-формами (дозові еквіваленти відсутні)

QTk - 07 "інтервал, скоригований на частоту серцевих скорочень.

¹ В даний час рекомендується починати призначення типових антипсихотиків з мінімальної дози і поступово титрувати, підвищуючи дозу до необхідної; рекомендується призначення перед сном. Немає доказів того, що швидке нарощування дози є більш ефективним. Є в / м форми для лікування гострих станів.

Традиційні антипсихотики володіють деякими серйозними побічними ефектами, такими як седативний ефект, притуплення свідомості, дистонія або регидность м'язів, тремор, підвищений рівень пролактину і збільшення маси тіла (для лікування побічних ефектів). Акатизия (моторне занепокоєння) особливо неприємна і може призводити до відсутності комплаєнсу. Ці препарати також можуть викликати розвиток пізньої дискінезії - мимовільних рухів, найчастіше виявляються наморщівающімі рухами губ і язика, і / або відчуття «викручування» в руках або ногах. Зустрічальність пізньої дискінезії становить близько 5% за рік прийому ліків серед пацієнтів, що приймають традиційні антипсихотики. Приблизно в 2% випадків пізня дискінезія важко спотворює людини. У деяких пацієнтів пізня дискінезія існує необмежено довго, навіть після припинення прийому ліків.

Два традиційних антипсихотика і один АПВП доступні в формі довготривалих депо-препаратів. Дані препарати використовуються для виключення несумісності лікарських засобів. Вони також можуть надати допомогу хворим, хто через неорганізованості, байдужості або неприйняття хвороби не може щодня приймати ліки всередину.

Депо-антипсихотичні препарати

Препарат 1	Дозування	Час досягнення піку 2
Флуфеназин деканоат	12,5-50 мг кожні 2-4 тижні	1 день
Флуфеназин енантат	12,5-50 мг кожні 1 -2 тижнів	2 дні
Галоперидол деканоат	25-150 мг кожні 28 днів (можливо, кожні 3-5 тижні)	7 днів
Рисперидон мікросфери S	25-50 мг кожні 2 тижні	35 днів

¹ Вводяться внутрішньом'язово з використанням техніки Z-track.

² Час до пікового рівня після одноразової дози.

Так як існує 3-тижнева затримка між 1-й ін'єкцією і досягненням адекватної концентрації в крові, пацієнтові потрібно продовжувати пероральний прийом антипсихотика протягом 3 тижнів після 1-й ін'єкції. Рекомендується оцінка переносимості до початку терапії за допомогою пероральної форми рисперидону.

Клозапин є єдиним АПВП, який демонстрував невідому свою ефективність приблизно у 50% пацієнтів з резистентністю до традиційних антипсихотиками. Клозапин редукує негативні симптоми, практично не викликає рухових побічних ефектів, володіє мінімальним ризиком розвитку пізньої дискінезії, але викликає інші небажані ефекти, такі як седація, гіпотензія, тахікардія, збільшення маси тіла, цукровий діабет 2-го типу, підвищення салівації. Клозапин також може викликати розвиток судом, цей ефект дозозалежний. Найбільш важким побічним ефектом є агранулоцитоз, який може розвиватися приклад-ноу 1% пацієнтів. Отже, необхідно часте дослідження рівня лейкоцитів, і клозапин зазвичай використовують як резервний препарат у пацієнтів, які не реагують адекватно на інші препарати.

Нові АПВП володіють багатьма перевагами клозапина без ризику агранулоцитозу і, як правило, більш кращі, ніж традиційні антипсихотики, для лікування гострих епізодів і попередження загострень. Нові АПВП дуже схожі один на одного по ефективності, але розрізняються по побічних ефектів, тому вибір препарату базується на індивідуальних чутливості та інших характеристиках препарату. Наприклад, оланзапін, який викликає відносно високий рівень ризику пацієнтів, які отримують тривалу підтримуючу терапію, необхідно оцінювати як мінімум кожні 6 міс. Можуть використовуватися оціночні інструменти, такі як Шкала патологічних мимовільних рухів. Злоякісний нейролептичний синдром - рідкісний, але потенційно летальний побічний ефект, характеризується м'язовою ригідністю, лихоманкою, вегетативної нестабільністю і підвищеним рівнем креатинінфосфокінази.

Приблизно у 30% пацієнтів з шизофренією не спостерігається позитивного терапевтичного реакції на терапію традиційними антипсихотиками. У цих випадках може бути ефективний клозапин, антипсихотик 2-го покоління.

Лікування шизофренії антипсихотиками другого покоління

Антипсихотики другого покоління діють шляхом блокади як дофамінових, так і серотонінових рецепторів (антагоністи серотонін-дофамінових рецепторів). АПВП зазвичай редуцируют позитивні симптоми; можуть знижувати негативних симптомів більшою мірою, ніж традиційні антипсихотики (хоча такі відмінності є спірними); можуть викликати менше когнітивне огрубіння; менш схильні викликати екстрапірамідні (рухові) побічні ефекти; мають менший ризик розвитку пізньої дискінезії; деякі АПВП не викликають або викликають в незначній мірі підвищення рівня пролактину.

Шкала патологічних мимовільних рухів

1. Спостерігайте за ходою пацієнта на шляху до кабінету.
2. Попросіть пацієнта видалити жувальну гумку або зубний протез, якщо вони заважають.
3. Визначте, чи усвідомлює пацієнт деякі рухи.
4. Нехай пацієнт сидить на твердому стільці без підлокітників, тримаючи руки на колінах, ноги злегка розведеними, а ступні рівно на підлозі. Тепер і на протязі всього обстеження спостерігайте за всім тілом пацієнта для оцінки рухів.
5. Скажіть пацієнтові сидіти, тримаючи руки без опори звисаючими над колінами.
6. Запропонуйте пацієнту двічі відкрити рот. Подивіться на рухи язика.
7. Попросіть пацієнта двічі висунути язик.
8. Попросіть пацієнта постукати великим пальцем по іншим пальцях руки по 15 з на кожній руці. Спостерігайте за лицем і ногами.
9. Запропонуйте пацієнту стояти з витягнутими вперед руками.

Оцініть кожен пункт за шкалою від 0 до 4 по мірі збільшення вираженості. 0 - немає; 1 - мінімальна, може бути крайньою межею норми; 2 - легка; 3 - помірна; 4 - важка. Якщо руху спостерігаються тільки після активації, то їх слід оцінювати на 1 пункт менше, ніж проявляються спонтанно.

Фаціальні і оральні руху	Мімічна виразність лиця Губи і пероральна область Щелепи язик
Рухи кінцівок	Руки Ноги
Рухи тулуба	Шия, плечі, стегна
Загальний висновок	Тяжкість патологічних рухів Неспроможність через патологічних рухів Усвідомлення пацієнтом патологічних рухів (0 - не усвідомлює; 4 - важкий дистрес)

Адаптовано з: посібник з оцінювання ECDEU для психофармакології W. Guy. Авторське право 1976 Міністерства охорони здоров'я, утворення та соціального забезпечення США.

Збільшення маси тіла, гіперліпідемія, підвищений ризик цукрового діабету 2-го типу є основними побічними ефектами АПВП. Тому до початку лікування з використанням АПВП необхідно всіх пацієнтів піддати скрининговой оцінці наявності факторів ризику, що включають особисту / сімейну обтяженість по діабету, вимірювання маси тіла, окружності талії, артеріального тиску, рівня глюкози натще в крові, ліпідний профіль. Необхідно провести утворення пацієнта і його сім'ї з приводу ознак і симптомів діабету (поліурія, полідипсія, зменшення маси тіла), в тому числі і діабетичного кетоацидозу (нудота, блювота, зневоднювання, часте дихання, затуманений сприйняття). Крім того, всіх пацієнтів, які починають прийом АПВП, необхідно проконсультувати з приводу харчування і фізичної активності. Всі пацієнти, які отримують лікування АПВП, потребують періодичного контролю маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ), визначенні рівня глюкози натще і повинні бути спрямовані для спеціальної оцінки, якщо розвинулася гіперліпі-демія або цукровий діабет 2-го типу.

Антипсихотики другого покоління ¹

ЛАСС	Препарат	Межі доз	Середня доросла доза	Коментарі
Діабензодіазепін	Клозапін	150-450 мг всередину 2 рази на день	400 мг всередину перед сном	Перший АПВП, що показав ефективність у резистентних до терапії пацієнтів. Необхідний частий контроль рівня лейкоцитів через ризик агранулоцитозу; підвищує ризик розвитку судом, збільшення маси тіла
Бензизоксазолі	Рисеридону	4-10 мг всередину перед сном	4 мг всередину перед сном	Може викликати екстрапірамідні симптоми в дозах> 6 мг; дозозалежне підвищення рівня пролактину; єдиний АПВП, що має тривалий час діє ін'єкційну форму
Тіенобензодіазепіни	Оланзапін	10-20 мг всередину перед	15 мг всередину перед сном	Сомноленция, збільшення маси тіла та запаморочення є найбільш частими побічними ефектами
Діабентацезин	Кветіапін	150-375 мг внутрь 2 раза вдень	200 мг всередину 2 рази на день	Низька потентность дозволяє дозувати в широких межах; нетантіхолінергіческого ефекту. Необхідно титрування дози через блокаду а-рецепторів, необхідно призначення 2 рази на день
Бензізотіазолілпіперазини	Ziprasidon	40-80 мг внутрь 2 раза вдень	80 мг всередину 2 рази на день	Інгібуючи зворотне захоплення серотоніну і норадреналіну, може володіти антидепресивними властивостями. Найкоротший період напіввиведення серед нових препаратів; необхідний прийом 2 рази на день з їжею. Для гострих станів є форма для в / м введення. Низька схильність до збільшення маси тіла
Дигідрокаростирил	Арипіпразол	10-30 мг всередину перед	15 мг всередину перед сном	Частковий агоніст дофамін-2-рецепторів, низька схильність до збільшення маси тіла

АПВП - антипсихотики другого покоління.

¹ Контроль набору ваги і розвитку діабету 2-го типу рекомендований для цього класу антипсихотиків.

Все антипсихотики другого покоління асоційовані з підвищенням смертності у літніх пацієнтів з деменцією.

Лікування шизофренії атиповими нейролептиками почалося практично одночасно з початком призначення хворим на шизофренію типових нейролептиків.

Реабілітація та служби соціальної підтримки

Тренінг псіхосоціальнихнавиков і програми професійної реабілітації допомагають багатьом пацієнтам працювати, здійснювати покупки і піклуватися про себе, управляти домашнім господарством, уживатися з іншими людьми і співпрацювати з професіоналами в сфері охорони психічного здоров'я. Особливо цінним може бути підтримка зайнятості, коли пацієнт поміщається в конкуруюче робоче оточення і забезпечується наставником на робочому місці для забезпечення адаптації до роботи. Згодом наставник по роботі діє тільки як запасний варіант при прийнятті рішень або для комунікації з роботодавцями.

Служби соціальної підтримки дають можливість багатьом хворим на шизофренію проживати в суспільстві. Хоча більшість пацієнтів може проживати незалежно, деякі потребують проживанні під наглядом, де присутній персонал для гарантій дотримання режиму прийому ліків. Програми забезпечують ступінчастий рівень супервізії в різному оточенні, що варіює від 24-годинний підтримки до періодичних візитів додому. Ці програми допомагають забезпечити автономію пацієнту, в той час як забезпечення відповідного медичного догляду знижує ймовірність загострень та необхідність госпіталізації. Соціальні лікувальні програми забезпечують роботу на дому у пацієнта або в інших місцях і базуються на високому співвідношенні штат-пацієнт; лікувальні команди безпосередньо надають все або майже всі необхідні лікувальні заходи.

Під час важких загострень може знадобитися госпіталізація або кризове втручання в лікарні, а також примусова госпіталізація, якщо пацієнт становить небезпеку для себе або оточуючих. Незважаючи на кращу реабілітацію і роботу соціальних служб, невелика кількість пацієнтів, особливо з вираженим когнітивним дефіцитом і резистентних до терапії, потребують тривалого перебування в лікарнях або іншому підтримує догляді.

Психотерапія

Мета психотерапії полягає в розвитку об'єднують відносин між пацієнтом, сім'єю і лікарем, щоб пацієнт міг навчитися розуміння і самодопомоги при свою хворобу, прийому ліків згідно призначень лікаря і більш ефективному поводженню зі стресом. Хоча поширеним підходом є комбінація індивідуальної психотерапії та медикаментозного лікування, є мало практичних посібників з цього приводу. Найбільш ефективною є психотерапія, яка починається зі звернення до основних соціальних потреб пацієнта, що забезпечує підтримку і утворення про сутність хвороби, сприяє адаптивної діяльності і грунтується на емпатії і правильному динамічному розумінні шизофренії. Багато пацієнтів потребують емпатичних психологічної підтримки при адаптації до того, що хвороба є часто довічне захворювання, яке може істотно обмежувати функціонування.

У пацієнтів, які проживають зі своєю сім'єю, псіхообразовательние сімейні втручання можуть знизити рівень загострень. Підтримують і захищають групи, такі як Національний альянс психічно хворих, часто корисні сім'ям.

Прогноз

Протягом перших 5 років після початку захворювання функціонування може порушуватися, знижуються соціальні та професійні навички, прогресивно наростає зневага доглядом за собою. Виразність негативних симптомів може наростати, а когнітивне функціонування знижуватися. В подальшому порушення виходять на рівень плато. Існують певні докази того, що тяжкість захворювання може з роками зменшуватися, особливо у жінок. Гіперкінетичні розлади можуть розвиватися у пацієнтів з вираженою негативною симптоматикою і когнітивною дисфункцією, навіть якщо антипсихотики не використовуються.

Прогноз різниться в залежності від форми шизофренії. У пацієнтів з параноидной шизофренією менше вираженість інвалідизації, і вони краще реагують на лікування. Пацієнти з дефіцітарним підтипом зазвичай більш інва-лідізіровани, мають гірше прогноз, більш резистентні до терапії.

Шизофренія може поєднуватися з іншими психічними розладами. Якщо вона асоціюється з обсессивно-компульсивними симптомами, то прогноз особливо поганий; якщо з симптомами прикордонного розлади особистості, то прогноз краще. Близько 80% хворих на шизофренію переносять один або більше рецидивів великої депресії в якийсь період свого життя.

Протягом 1-го року після встановлення діагнозу прогноз тісно пов'язаний із суворим дотриманням прийому призначеного психотропної ліки. В цілому у 1/3 пацієнтів досягається значне і тривале поліпшення; у 1/3 спостерігається певне поліпшення, але періодично виникають загострення і спостерігаються резидуальні порушення; у 1/3 залишаються виражені і постійні симптоми хвороби. Тільки 15% всіх пацієнтів повністю повертаються до доболезненних рівня функціонування. До факторів, пов'язаних з хорошим прогнозом, відносяться гарне функціонування до хвороби (наприклад, хороше навчання, успішна робота), пізніше і / або раптовий початок хвороби, спадкова обтяженість по розладів настрою, а не по шизофренії, мінімальні когнітивні порушення, мало виражені негативні симптоми, параноидная або недефіцітарная форма. До факторів, асоційованим з поганим прогнозом, відносяться початок захворювання в ранньому віці, погане функціонування до хвороби, сімейна обтяженість по шизофренії, дезорганізований або дефіцітарний підтип з безліччю негативних симптомів. У чоловіків результат захворювання гірше, ніж у жінок; жінки краще реагують на терапію антипсихотиками.

Зловживання алкоголем і наркотиками є суттєвою проблемою приблизно у 50% хворих на шизофренію. Поодинокі дані свідчать про те, що марихуана та інші галюциногени можуть надавати вкрай руйнівну дію на хворих на шизофренію, і слід перешкоджати їх застосування хворими. Супутнє зловживання психоактивними речовинами є значущим предиктором поганого результату і може призводити до недотримання режиму прийому ліків, повторним загостренням, частим госпіталізацій, зниження функціонування, втрати соціальної підтримки, включаючи бездомність.

[93], [94], [95]