Переношена вагітність

Переношена вагітність відноситься до розряду проблем, традиційно визначають великий науково-практичний інтерес, обумовлений, перш за все, несприятливими перинатальними наслідками при цій патології.

У вітчизняному акушерстві вважають, що приношення вагітність, що триває більше 287-290 днів, супроводжується внутрішньоутробним стражданням плода і закінчується народженням дитини з ознаками біологічної перезрілість, що і визначає високий ризик формування у нього анте / интранатального дистрес-синдрому і утрудненою неонатальної адаптації.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епідеміологія

Частота переношеної вагітності в Росії становить від 1,4 до 16% (в середньому 8-10%) і не має тенденції до зниження.

Американська асоціація акушерів-гінекологів до переношенной відносить вагітність, що триває більше 42 тижнів (294 днів). Частота її становить в середньому близько 10%. У більшості європейських країн про переношеної вагітності говорять, якщо вона триває 294 дня і більше, за винятком Португалії (287 днів і більше) і Ірландії (292 дня і більше). Частота переношеної вагітності в Європі становить близько 3,5-5,92%.

У той же час далеко не завжди при переношеної вагітності народжується дитина з ознаками перезрілість і, навпаки, ознаки переношеності можна відзначати у плода, народженого до закінчення 290 днів гестації, що, ймовірно, обумовлено індивідуальними термінами і особливостями розвитку вагітності. Однак більшу увагу заслуговує функціональний стан перезрілого плода, з огляду на велику частоту виникнення у нього таких серйозних ускладнень, як синдром меконіальної аспірації, гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС, міокарда, нирок, кишечника, призводять до анте- і інтранатальної загибелі плода.

Переношену вагітність відносять до факторів, що впливає на збільшення частоти ускладнень пологів, а також призводить до збільшення показників перинатальної захворюваності та смертності. Найбільш характерними перинатальними ускладненнями переношеної вагітності вважають мертвонародження, асфіксію і родову травму. Є.Я. Караганова, І.А. Орешкова (2003), провівши ретельний аналіз перинатальних наслідків у 499 пацієнток з переношеної вагітністю в залежності від терміну гестації, встановили, що в міру зростання терміну вагітності від 41 до 43 тижнів збільшується частка перинатальної захворюваності. Так, при терміні вагітності 43 тижнів частота гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС зростає в 2,9 рази, асфіксії - в 1,5 рази, аспіраційного синдрому - в 2,3 рази в порівнянні з доношеними новонародженими при терміні вагітності не більше 41 тижнів. При терміні вагітності понад 41 тижнів ознаки страждання плода до початку пологової діяльності були виявлені у 67,1% плодів (у половини з них при терміні вагітності 42-43 тижнів), домішка меконію в навколоплідних водах - у 31,6%, маловоддя - у 50,9% пацієнток.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Фактори ризику

При аналізі соматичного, акушерсько-гінекологічного анамнезу, особливостей перебігу цієї вагітності відзначають фактори ризику , які вказують на можливість розвитку переношенной і пролонгованої вагітності.

Фактори ризику переношеної вагітності:

• вік вагітної старше 30 років;
• наявність в анамнезі інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) і хронічних запальних захворювань придатків матки;
• вказівка на запізнілі пологи в анамнезі;
• «Незріла» або «недостатньо зріла» шийка матки при терміні 40 тижнів і більше гестації.

Фактори ризику пролонгованої вагітності:

• вік вагітної від 20 до 30 років;
• порушення функцій яєчників з нерегулярним або подовженим (≥ 35 днів) менструальним циклом;
• розбіжність терміну вагітності, визначеного за 1-го дня останньої менструації і УЗ-сканування.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Симптоми переношеної вагітності

Вперше симптомокомплекс перезрілого плода був описаний Вallantyne (1902) і Runge (1948), в зв'язку з чим носить назву синдрому Баллентайн-Рунге, що включає відсутність сировидним мастила, сухість і мацерацию шкірних покривів новонародженого ( «лазневі» стопи, долоні), а також в пахових і пахвових складках, довгі нігті, щільні кістки черепа, вузькі шви і зменшені розміри джерельця, зеленувате або жовтувате фарбування шкірних покривів, плодових оболонок, пуповини. В інших спостереженнях говорять про пролонгованої вагітності.

Пролонгована вагітність, що триває більше 287 днів, не супроводжується стражданням плода і закінчується народженням здорової дитини без ознак перезрілість. Таким образам, пролонговану вагітність розглядають як фізіологічний стан, спрямоване на остаточне дозрівання плоду.

Діагностика переношеної вагітності

Традиційна діагностика переношеної вагітності полягає в адекватному обчисленні терміну гестації. При цьому до найбільш точним способам на сучасному етапі відносять розрахунки по 1-му дню останньої менструації і на підставі даних ультразвукового сканування в термін від 7 до 20 тижнів вагітності. Ряд авторів вважають ці два методи рівнозначними. Однак деякі дослідники у визначенні терміну вагітності при переношуванні пропонують спиратися виключно на дані ультразвукової біометрії. Серед факторів ризику переношеної вагітності виділяють ряд особливостей соматичного, акушерсько-гінекологічного анамнезу та перебігу цієї вагітності.

З соматичного анамнезу багато авторів виділяють вік батьків старше 30 років, наявність екстрагенітальної патології у матері. Серед особливостей акушерсько-гінекологічного анамнезу слід звертати увагу на порушення менструальної функції, наявність абортів і мимовільних викиднів, запальні захворювання придатків матки, запізнілі пологи в анамнезі, на 3-й і більш майбутні пологи.

Лабораторна діагностика переношеної вагітності

У міру збільшення терміну переношеної вагітності відбувається прогресивне виснаження каллекреіно-кінінової системи, що виявляється у вкрай низькому вмісті кининогена (0,25-0,2 мкг / мл, при N = 0,5 мкг / мл), низьку активність каллекреіно, його інгібіторів і спонтанної естеразной активності плазми крові після 41 тижнів вагітності.

При переношеної вагітності спостерігають інтенсифікацію процесів перекисного окислення ліпідів, як в організмі вагітної, так і в організмі плода, що сприяє пригнічення мембрансвязивающіх ферментів субклітинних структур. В результаті істотно порушується детоксикаційна і енергопродукуючої функції і як наслідок накопичення екзо і ендогенних токсичних метаболітів, розвиток ендотоксемії, прогресуючої в міру збільшення терміну вагітності. Інтенсивність ендотоксемії можна оцінити по сорбційної здатності еритроцитів і по концентрації середніх молекулярних білків. Підвищення показників перекисного окислення і ендогенної інтоксикації корелює з тяжкістю гіпоксії плода.

Для переношеної вагітності характерний низький вміст простагландину F2α, що синтезується в децидуальної оболонці і міометрії і є основним модулятором розвитку родової діяльності.

При терміні вагітності понад 41 тижнів відзначають підвищення в'язкості плазми, концентрації сечової кислоти, а також зниження концентрації фібриногену, антитромбіну III і кількості тромбоцитів. Концентрація фетального фібронектину> 5 нг / мл в цервіковагінальном секреті у жінок з терміном вагітності більше 41 тижнів вказує на високу біологічну готовність організму до пологів і їх мимовільне початок протягом найближчих 3 днів. Чутливість і специфічність цього методу становить 71 і 64% відповідно.

Вкрай важливо - вивчення особливостей функціонального стану фетоплацентарного комплексу і плода при переношеної вагітності (ультразвукове, допплерометричне і кардіотокографічного дослідження). При ехографічної дослідженні проводять фетометрію з визначенням передбачуваної маси плода і оцінкою його анатомічного розвитку. У 12,2% спостережень виявляють СЗРП I-II ступеня, що достовірно не відрізняється від частоти виявлення синдрому при пролонгованої вагітності. При цьому в 80% спостережень нами виявлено асиметрична і в 20% - симетрична форма СЗРП. Для переношеної вагітності характерно виявлення ехографічних ознак виражених інволютивно-дистрофічних змін (GIII з петрифікати). Середня величина індексу обсягу навколоплідних вод в групі переношеної вагітності склала 7,25 ± 1,48, типово для переношеної вагітності - виявлення зменшеного кількості навколоплідних вод.

[26], [27], [28], [29], [30]

Допплерометричне дослідження

Найбільш важливим для прогнозу перинатальних наслідків вважають визначення етапності порушень гемодинаміки плода при переношеної вагітності.

• I етап - порушення внутріплацентарного і плодово-плацентарного кровотоку. На даному етапі порушень артеріальної і венозної плодової гемодинаміки не відбувається. Відзначають підвищення судинної резистентності в артерії пуповини і її термінальних гілках, а також в спіральних артеріях. Показники газового складу і кислотно-лужного стану пуповинної крові в межах норми.
• II етап - централізація кровообігу плода. У крові новонародженого при народженні відзначають гіпоксемію. На цьому етапі розрізняють дві послідовні стадії.
  • IIа - початкові ознаки централізації артеріального кровообігу плода з незміненим венозних і внутрішньосерцевих кровотоком, що характеризуються:
    • зниженням резистентності в СМА (не більше ніж на 50%) або збільшенням судинного опору в аорті;
    • зменшенням ЦПК (до 0,9);
    • збільшенням резистентності в ниркових артеріях плода не більше ніж на 25% від норми.
  • IIb - помірно виражена централізація кровообігу з порушенням кровотоку в венозній протоці і збільшенням швидкостей кровотоку на клапані аорти. На даному етапі виявляють:
    • одночасне підвищення судинного опору в аорті і зниження - в середній мозковій артерії;
    • зниження ЦПК;
    • зростання середньої швидкості кровотоку (Тamx) в венозній протоці;
    • підвищення середньої лінійної і об'ємної швидкості кровотоку на клапані аорти.
• III етап - виражена централізація кровообігу плода з порушенням венозного відтоку і декомпенсацією центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки. У пуповинній крові новонародженого при народженні відзначають гіпоксемію в поєднанні з ацидозом і гіперкапнією. Допплерометрические показники на цьому етапі характеризуються:
  • зниженням судинної резистентності в СМА більш ніж на 50% від норми, зменшенням ЦПК нижче 0,8;
  • прогресуючим наростанням судинної резистентності в аорті і ниркових артеріях більш ніж на 80%;
  • в венозній протоці - зростанням S / A відносини, ПІВ (більш 0,78) і зниженням Tamx;
  • в нижньої порожнистої вени - збільшенням ПІВ, ІСН і% R (більш 36,8%);
  • в яремних венах - зростанням S / A відносини, ПІВ (вище 1,1) і зниженням Tamx;
  • зниженням середньої лінійної і об'ємної швидкості на клапанах аорти і легеневого стовбура;
  • підвищенням ЧСС, зниженням ударного об'єму, кінцево-систолічного і кінцево-діастолічного об'ємів лівого шлуночка, серцевого викиду.

Виділені етапи зміни гемодинаміки плода відображають послідовне прогресування порушень його функціонального стану в умовах хронічної внутрішньоутробної гіпоксії при переношеної вагітності. При виявленні в пуповинної крові новонародженого гіпоксемії в поєднанні з гіперацідеміей і гіперкапнією частота несприятливих перинатальних наслідків у 4,8 разів вище в порівнянні з групою, ізольованою гипоксемией. Отже, гіперацідемія і гіперкапнія відображають виражені порушення метаболізму плода і прогресуюче погіршення його стану в умовах хронічної гіпоксії при переношеної вагітності.

[31], [32], [33], [34]

Кардіотокографія

При проведенні даного методу на I етапі виявляють початкові ознаки хронічної внутрішньоутробної гіпоксії (20,93%), помірно виражену гіпоксію плода (6,97%). На IIa етапі частота початкових ознак гіпоксії плода зростала в 2 рази, при помірній - в 4,13 рази. На IIb етапі достовірно збільшується частота помірною і тяжкою гіпоксії плода. На III етапі були виявлені тільки важка (65,1%) і помірна (30,2%) гіпоксія плода.

У програму скринінгового обстеження вагітних входить:

• виявлення вагітних групи ризику переношеної вагітності;
• ультразвукова фетометрія з оцінкою ознак зрілості новонародженого;
• оцінка кількості і якості навколоплідних вод;
• оцінка ступеня зрілості плаценти;
• кардиотокография;
• оцінка гемодинаміки плода (середньої мозкової артерії, аорти, венозної протоки, нижньої порожнистої вени);
• оцінка біофізичного профілю плода;
• оцінка зрілості шийки матки;
• амніоскопія.

[35], [36], [37], [38], [39]

Диференціальна діагностика

При комплексному обстеженні жінок з пролонгованої вагітністю виявляють:

• в 26,5% спостережень - II ступінь, в 51,8% - III ступінь зрілості плаценти;
• в 72,3% спостережень - нормальна кількість навколоплідних вод;
• в 89,2% спостережень - нормальні показники плодово-плацентарного кровотоку і в 91,6% нормальний цереброплацентарное відношення;
• в 100% спостережень - нормальні показники центральної гемодинаміки плода, чрезклапанного і венозного його кровотоков;
• зниження ЦПК при нормальних показниках плодово-плацентарного і плодового кровотоку свідчить про наявність відхилень у функціональному стані плода і характерно при СЗРП, внутрішньоутробному інфікуванні, хронічної гіпоксії плода.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Лікування переношеної вагітності

Цілі лікування переношеної вагітності: корекція порушень гемодинаміки плода, профілактика прогресування плода в пологах, підготовка родових шляхів до пологів, індукція родової діяльності.

Показання до госпіталізації

Перевищення терміну гестації 40 тижнів 3 дні при точно розрахованої дати пологів, наявності факторів ризику переношеної вагітності, недостатньо готових пологових шляхах.

Медикаментозне лікування переношеної вагітності

Для корекції стану плода при переношеної вагітності використовують препарат гесобендін + етаміван + етофіллін (инстенон) - комбінований препарат, що володіє нейропротектівним дією, заснованим на взаємній потенціюванні ефектів складових його компонентів.

Показання до введення препарату гесобендін + етаміван + етофіллін:

• порушений кровообіг в артерії пуповини плода (СДО> 2,7 ІР> 0,65);
• зниження цереброплацентарного коефіцієнта (ЦПК <1,10);
• початкові ознаки централізації плодового кровообігу;
• початкові ознаки гіпоксії плода за даними КТГ. Перераховані фактори, що вказують на початкові ознаки стра данія плода, не вимагають екстреного розродження, але вказують на необхідність корекції його стану шляхом підвищення адаптаційних них можливостей головного мозку плода під час родового акту.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Підготовка до пологів при переношеної вагітності

Механічні методи роздратування шийки матки:

• Відшарування нижнього полюса плодового міхура. До посилення синтезу простагландинів і «дозріванню» шийки матки може призводити і відшарування нижнього полюса плодового міхура. Проведена щодня або 2-3 рази на тиждень відшарування нижнього полюса плодового міхура сприяє підготовці шийки матки до пологів і індукції родової діяльності. Цей метод відрізняє висока ефективність, простота виконання, низька частота побічних ефектів і дешевизна. Його недоліки: дискомфорт, який відчувається вагітної при дослідженні, рідко виникають кровотечі і можливість розриву плодових оболонок.
• Балонна дилатація шийки матки. Для балонної дилатації шийки матки використовують катетер-балон Фолея. Його вводять і роздмухують в цервікальному каналі. Даний метод механічно розширює цервікальний канал і підсилює синтез простагландинів. Через катетер віз можна введення соляного розчину в екстраамніально простір, розширює нижній матковий сегмент і також сприяє початку родової діяльності.
• Механічні ділататори природного і синтетичного походження. Для підготовки шийки матки до пологів використовують цервікальні ділататори природного походження - ламінарії і синтетичного - ділапан, ГІПАН, ламіцель, що представляють зонди діаметром від 2 до 4 мм і довжиною 60-65 мм. Ламінарії виготовлені з природного матеріалу водоростей Laminaria japonicum. Синтетичні ділататори створені з хімічно і біологічно інертних полімерів, що володіють хорошою гігроскопічністю. Зонди-розширювачі вводять в цервікальний канал в необхідній кількості. Завдяки своїй гігроскопічності вони вбирають рідину, що міститься в каналі шийки матки, істотно розширюються і надають радіальне тиск на цервікальний канал. Вони механічно розкривають шийку матки і сприяють початку родової діяльності. Синтетичні розширювачі каналу шийки матки не викликають дискомфорту і добре переносяться пацієнтками. Обмежене застосування синтетичних дилататоров пов'язано з настороженістю, обумовленої їх тривалим перебуванням в цервікальному каналі, що збільшує ризик розвитку висхідної інфекції. Описані механічні методи впливу на шийку матки викликають у відповідь реакцію синтезу ендогенних простагландинів Е2 в шийці матки, що сприяють зниженню кількості і дестабілізації колагену в її структурі, що надають релаксуючу вплив на гладку мускулатуру. Крім того, простагландини Е2 відносять до домінуючих на початку родового акту.

Медикаментозні засоби

Використовують препарати групи простагландинів Е2. До найбільш поширених, апробованим в практичному акушерстві медикаментозних засобів підготовки шийки матки до пологів і родовозбуждения відносять препарати простагландинів Е2. Простагландини Е2 випускають в різних лікарських формах: у вигляді гелів для інтрацервікально застосування, вагінальних таблеток і песаріїв. Ефективність в дозріванні шийки матки і початку пологової діяльності при застосуванні простагландинів Е2 досягає 80-83%. Однак на тлі їх застосування можливий розвиток дискоординированной, бурхливої родової діяльності і передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Отже, введення простагландинів Е2 має проводитися тільки в акушерських стаціонарах з обов'язковим кардіотокографічного контролем за серцевою діяльністю плода і скорочувальної активністю матки.

Навчання пацієнта

Обов'язково:

• навчання жінки ведення менструального календаря для забезпечення можливості точного підрахунку терміну вагітності і обчислення дати пологів; підрахунку рухів плода для своєчасного визначення ризику гіпоксії плода при зниженні або підвищенні його рухової активності;
• інформування пацієнтки про необхідність ретельної оцінки стану плода при терміні гестації більше 40 тижнів 3 днів і можливої госпіталізації за наявності несприятливих прогностичних факторів.

Подальше ведення

Стандарт обстеження і ведення жінок з терміном вагітності, що перевищує 40 тижнів:

• Проведення диференціальної діагностики переношеної та пролонгованої вагітності.

Про переношеної вагітності слід думати при: перше майбутні пологи у вагітної старше 30 років, регулярному менструальному циклі, наявності в анамнезі ІПСШ та хронічних запальних захворювань придатків матки, підозра на запізнілі пологи, відповідно терміну вагітності, розрахованого по 1-му дню останньої менструації і даними УЗ-сканування, виконаного в терміні від 7 до 20 тижнів гестації, при наявності «незрілої» або «недостатньо зрілої» шийки матки, при виявленні плаценти GIII ступеня зрілості або маловоддя при УЗД.

На пролонговану вагітність вказує: вік вагітної від 20 до 30 років; порушення функцій яєчників з нерегулярним або подовженим (> 35 днів) менструальним циклом; розбіжність терміну вагітності, визначеного за 1-го дня останньої менструації і УЗ-сканування; виявлення «зрілої» шийки матки; плацента GI і GIII ступеня зрілості без петрификатов і нормальна кількість навколоплідних вод при УЗД.

• Для правильної оцінки стану плода та профілактики несприятливих перинатальних наслідків всім вагітним з терміном гестації більше 40 тижнів необхідно проводити допплерометричне дослідження артеріальної гемодинаміки плода.
• При незміненій плодової гемодинаміки проводять підготовку організму до пологів з використанням естрогенів, інтрацервікально введення гелю простагландину E2 з динамічним КТГ-контролем (щодня) і наглядом за станом плодового кровотоку (кожні 3 дні).
• При виявленні централізації кровообігу для уточнення компенсаторних можливостей плода та вибору методу і терміну розродження показано дослідження венозного кровотоку і внутрішньосерцевоїгемодинаміки.
• При переношеної вагітності гемодинаміка плода змінюється поетапно:

I етап - порушення внутріплацентарного і плодово-плацентарного кровотоку. На даному етапі порушень артеріальної і венозної плодової гемодинаміки не відбувається. Відзначають підвищення судинної резистентності в артерії пуповини і її термінальних гілках, а також в спіральних артеріях. Показники газового складу і кислотно-лужного стану пуповинної крові в межах норми.

II етап - централізація кровообігу плода. У крові новонародженого при народженні відзначають гіпоксемію. На цьому етапі слід розрізняти дві послідовні стадії:

• IIа - початкові ознаки централізації артеріального кровообігу плода з незміненим венозних і внутрішньосерцевих кровотоком;
• IIb - помірно виражена централізація кровообігу з порушенням кровотоку в венозній протоці і збільшенням швидкостей кровотоку на клапані аорти.

III етап - виражена централізація кровообігу плода з порушенням венозного відтоку і декомпенсацією центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки. У пуповинній крові новонародженого при народженні - гіпоксемія в поєднанні з ацидозом і гіперкапнією.

• При виявленні зниженого ЦПК (<1,1), централізації плодової гемодинаміки (початкова централізація: СДО в СМА <2,80; в Ао> 8,00) c збільшенням середньої швидкості кровотоку в венозній протоці (помірно виражена централізація: СДО в СМА < 2,80; в Ао> 8,00; Tamx в ВПр> 32 см / c), початкових ознак гіпоксії плода за даними КТГ в плані передпологовій підготовки для підвищення адаптаційних можливостей головного мозку плода показано внутрішньовенне введення препарату гесобендін + етаміван + етофіллін.
• При початковій централізації (СДО в СМА <2,80; або в аорті плода> 8,00) при наявності гарної біологічної готовності організму до пологів, необтяжені акушерсько-гінекологічному анамнезі, середніх розмірах плода можливі програмовані пологи через природні родові шляхи після амниотомии під ретельним кардіомоніторним контролем за станом серцево-судинної системи плода. Відсутність біологічної готовності організму до пологів, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, великі розміри плода диктують необхідність розродження шляхом операції кесаревого розтину в плановому порядку.
• При помірно вираженої централізації плодової гемодинаміки (СДО в СМА <2,80 і в аорті> 8,00; Tamx в ВПр> 32 см / c) у зв'язку з напруженістю всіх компенсаторних механізмів плода і відсутністю резервних можливостей для родового акту показано родораз-рішення шляхом операції кесаревого розтину в плановому порядку.
• Виявлення порушень як в артеріальному, так і венозному руслі плодового кровотоку (виражена централізація: СДО в СМА <2,80 і в аорті> 8,00; в ВПр S / A> 2,25, ПІВ> 1,00; в НПВ% R> 16%, ПІВ> 1,2) в поєднанні з помірною або важкою гіпоксією плода за даними КТГ-дослідження вказує на декомпенсацію гемодинаміки плода і вимагає розродження шляхом операції кесаревого розтину в екстреному порядку.

Профілактика

• Виділення групи ризику переношеної вагітності серед які звернулися для допологового спостереження жінок.
• Профілактика плацентарної недостатності і великого плоду.
• Ретельний підрахунок терміну вагітності і дати пологів з урахуванням дати останньої менструації (при регулярному менструальному циклі) і УЗД, проведеного в терміни до 20 тижнів вагітності.
• Своєчасна госпіталізація вагітної для підготовки родових шляхів до пологів і оцінки стану плода.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Прогноз

При своєчасній і ретельної оцінки стану плода, адекватної акушерської тактики прогноз сприятливий. Показники фізичного та нервово-психічного розвитку дітей не відрізняються від таких при неускладнених своєчасних пологах. Однак при розвитку ускладнень, особливо важкої гіпоксії плода, родової травми, меконіальної аспірації прогноз менш сприятливий. Перинатальні втрати становлять до 7%, гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС - до 72,1%.

[68], [69], [70], [71]