Аденоїди

Аденоїди (аденоїдні вегетації) - гіпертрофія глоткової мигдалини, яка виникає при певних обставинах. Спостерігають частіше у дітей у віці 2-10 років.

Глоточная мигдалина як частина лимфоидного глоткового кільця Вальдейера-Пирогова, володіючи всіма властивостями імунокомпетентних органів, виконує важливу захисну і імунологічну функцію при адаптації організму до факторів зовнішнього середовища.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Аденоїди діагностують більш ніж у 90% дітей раннього та дошкільного віку. При відсутності відповідного лікування аденоидита як відповідної реакції на будь-який запальний процес верхніх дихальних шляхів вони порівняно швидко збільшуються в розмірі, приводячи до різкого порушення носового дихання і розвитку супутніх захворювань ЛОР-органів, а також інших органів і систем організму.

Хронічним аденоідітом, що супроводжується гіпертрофією глоткової мигдалини, хворіють в основному діти від 3 до 10 років (70-75%), решта захворювання припадають на більш старші віки. Гіпертрофія глоткової мигдалини може зустрічатися в зрілому, літньому і навіть старечому віці, але на ці вікові категорії припадають в середньому не більше 1% випадків.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Причини аденоїд

У дітей раннього віку гіпертрофію аденоїдних тканини до певного віку можна віднести до фізіологічного явища, що відображає формування захисної системи на шляху проникнення зі струменем повітря мікроорганізмів в верхні дихальні шляхи.

Будучи частиною єдиної бар'єрної структури, аденоїдних тканина спочатку реагує на інфекційне вплив мобілізацією компенсаторних можливостей. Згодом порушується процес фізіологічної регенерації лімфоїдної тканини, і поступово починає збільшуватися число атрофується реактивних, а потім і регенеруючих фолікулів.

Причини аденоїдів різноманітні, але частіше в їх основі лежить інфекція, упроваджується ззовні (наприклад, з молоком матері, зараженим стафілококом) в паренхіму мигдалини і викликає ній захисну гіпертрофію. Часто швидке зростання аденоїдів провокують дитячі інфекції (кір, скарлатина, коклюш, дифтерія, краснуха та ін.). У 2-3% випадків аденоїдні вегетації можуть бути інфіковані МБТ у дітей з туберкульозом різної локалізації. Певну роль у виникненні аденоїдів може грати сифілітична інфекція. Так, А.Марфан з 57 немовлят з клінічно встановленим діагнозом «аденоїдні вегетації» у 28 виявив наявність вродженого сифілісу, а у 11 дітей наявність цього захворювання було визначено як дуже ймовірне. Однак найчастіше гіпертрофія глоткової мигдалини і розвивається хронічний аденоїдит виникають при лімфатичному діатезі, який характеризується системним морфологічним і функціональним змінами лімфатичних органів, що проявляються абсолютним і відносним лімфоцитозом в крові, збільшенням лімфатичних вузлів і лімфоїдних утворень носоглотки. Остання обставина сприяє розвитку в глоткової мигдалині інфекції та подальшої її гіпертрофії. Нерідко при лімфатичному діатезі виявляють збільшення вилочкової залози. Як зазначає Ю.Е.Вельтіщев (1989), діти, які страждають лімфатичним діатезом, відрізняються великою масою тіла, але пастозна, зі зниженою опірністю організму до інфекцій. Вони бліді, з ніжною легкоранимою шкірою, з шийної мікрополіадеііей, гіпертрофованими лімфоїдними утвореннями глотки, більш і найчастіше глоткових мигдалинах. У них часто виникають гострі респіраторні захворювання, ангіни, отити, трахеобронхіти, пневмонії, легко розвивається стридор. Часто аденоїди у таких дітей поєднуються з недокрів'ям і порушеннями функції щитовидної залози. Відомі випадки раптової смерті дітей з лімфатичним діатезом, що пов'язують з характерними для цього виду діатезу недостатністю симпатоадреналової системи, гіпофункцією кори надниркових залоз. При цьому у найближчих родичів виявляються аденоїди, хронічний тонзиліт та інші ознаки гіперплазії і недостатності лімфатичної системи.

[12], [13],

Фактори ризику

Факторами для гіпертрофії аденоїдної тканини можуть бути вікова несовершенность імунологічних процесів, запальні захворювання глотки, різні дитячі інфекційні захворювання і підвищена алергізація дитячого організму в зв'язку з частими гострими респіраторно-вірусними захворюваннями, ендокринні порушення, гіповітаміноз, аномалії конституції, грибкова інвазія, несприятливі соціальні та побутові умови, радіаційне та інші види впливу, що знижують реактивність організму. Збільшення аденоїдів - один із проявів адаптації організму до нових умов у відповідь на значне функціональне напруження в результаті частих запальних процесів. Однією з причин виникнення гіпертрофії глоткової мигдалини вважають порушення в системі цитокінів, службовців регуляторами імунітету, зокрема запального процесу поряд з гіпофункцією кортикального шару надниркових залоз.

[14], [15], [16], [17], [18]

Патогенез

При носовому диханні першим солітарні лімфоаденоїдну утворенням, які перебувають на шляху вдихуваного повітря, що містить антігенообразующіе елементи і ряд атмосферних шкідливих умов, є глоткових мигдалин (Б.С.Преображенскій і А.Х Міньковський вважали більш правильним називати це лімфоаденоїдну утворення «носоглоточной миндалиной») або аденоїдні вегетації (глоткова мигдалина, або 3-тя мигдалина). Нормальна глоткових мигдалин має товщину 5-7 мм, ширину 20 мм і довжину 25 мм. Вперше у людини in vivo 3-тя мигдалина була виявлена Я. Чермак (Szermak I.) в 1860 р, а клінічну картину хронічного гіпертрофічного аденоидита описали Г.Лушка в 1869 р і Mayer в 1870 р Саме Майер назвав патологічно гіпертрофовану глоткову мигдалину «аденоїдні вегетації».

Макроскопічно вона представляється у вигляді розташованих по її довжині валиків, між якими існують борозни. Борозни закінчуються ззаду, сходячись в одній точці, утворюючи своєрідну сумку, яка, за поданнями Г.Лушкі, є рудиментом колись існував гипофизарного каналу. Глоточная мигдалина добре розвинена тільки в дитячому віці. При народженні глоткових мигдалин за зовнішнім виглядом може являти собою різні аспекти. Так, Л.Тестут розрізняв три типу глоткових мигдалин у новонароджених - веерообразную з дрібними лімфоїдними валиками, тип великих лімфоїдних валиків (circum-valata) і тип з додатковими гранулами, розташованими на поверхні лімфоїдних валиків.

Аденоїдні вегетації в дитячому віці представляються м'якими і еластичними, однак з часом вони стають більш щільними через те, що частина лімфоїдної тканини заміщається сполучною тканиною, з чого і починається процес їх інволюції. Глоточная мигдалина багато васкуляризована, що знаходяться в них слизові залози виділяють велику кількість слизу, що містить лейкоцити, лімфоцити і макрофаги. З 12-річного віку глоткових мигдалин починає прогресивно зменшуватися, і до 16-20 років зазвичай зберігаються лише невеликі залишки аденоїдної тканини, а у дорослих нерідко настає їх повна атрофія. При виникненні патологічних змін в глоткової мигдалині вона збільшується внаслідок гіперплазії, т. Е. Істинної гіпертрофії лімфоаденоїдну утворень. Тому при гіпертрофії глоткової мигдалини вона зберігає той же морфологічну будову, що і нормальна мигдалина, проте з певними особливостями, властивими хронічного запалення.

Морфологічно глоткових мигдалин представляється у вигляді блідо-рожевого утворення, розташованого на широкій основі в області купола носоглотки. При гіперплазії вона може досягати наперед хоан і сошника, вкінці - глоткового горбка, латерально - глоткових кишень і носоглоткових отворів слухововй труби. Зазвичай розміри гіпертрофованої глоточной мигдалини поділяють за ступенями, що визначаються візуально при задній риноскопії:

• I ступінь гіпертрофії (малий розмір) - лімфоаденоїдну тканину прикриває верхню третину сошника;
• II ступінь (середній розмір) - лімфоаденоідіая тканину прикриває верхні 2/3 сошника (рівень заднього кінця середньої носової раковини);
• III ступінь - прикриває повністю хоани (рівень задніх кінців нижніх носових раковин). Крім основного, солитарного лімфоаденоїдну утворення, розташованого в куполі носоглотки, велике клінічне значення мають бічні утворення, що виникають в результаті гіпертрофії фолікулярного апарату слизової оболонки. Вони нерідко заповнюють глоткові кишені і гирла слухововй труби (трубні мигдалини).

Поверхня глоткової мигдалини покрита такою ж слизовою оболонкою, як і інші лімфоаденоїдну утворення. Крипти і вся інша поверхня носоглотки покриті багатошаровим війчастим епітелієм. При гіпертрофії і запаленні слизової оболонки, що покриває глоткових мигдалину, набуває яскраво-рожевий або червоний колір, іноді з синюшним відтінком, може бути покрита слизисто-гнійними виділеннями, рясно стікають по задній стінці глотки. Негативна роль аденоїдів зазвичай не обмежується порушенням носового дихання, а полягає ще і в тому, що при гіпертрофії глоткової мигдалини виникає порушення кровообігу в порожнині носа і носоглотки, які можуть викликати застійні явища не тільки в носі і навколоносових пазухах (як правило), але і в гіпофізарно-селлярной області, порушуючи тим самим функції однієї з найважливіших ендокринних залоз, тісно пов'язаної з гіпоталамусом і іншими ендокринними системами організму, - гіпофіза. Звідси - різні соматичні і психоемоційні порушення розвивається дитячого організму.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Симптоми аденоїд

Основні симптоми - порушення носового дихання і завзятий нежить. Аденоїди у більшості дітей формують характерний тип лиця (habitas adenoideus): апатичний вираз і блідість шкіри, напіввідкритий рот, згладжена носогубних складок, невеликий екзофтальм, відвисання нижньої щелепи. Порушується формування лицьових кісток: неправильно розвивається зубочелюстная система, особливо альвеолярний відросток верхньої щелепи з його звуженням і клиноподібним вистоянія наперед; виражено звуження і високе стояння неба (готичне небо - гіпсістафілія); неправильно розвинені верхні різці, вони значно виступають вперед і безладно розташовані; рано виникає карієс зубів; високо стоїть тверде небо призводить до викривлення носової перегородки і вузькості порожнини носа.

У дітей сповільнюється зростання, формування мови, вони відстають у фізичному і психічному розвитку. Голос втрачає милозвучність, з'являється гугнявість внаслідок закупорки носа з боку хоан ( «закрита гугнявість»), знижено нюх. Збільшені аденоїди перешкоджають нормальному диханню і ковтання. Порушені функції носа, розвиваються синусити. Виділення з носа при постійному нежиті викликають роздратування шкіри передодня носа і носогубной області, а часте проковтування виділень - порушення з боку шлунково-кишкового тракту.

Тривале ротовий поверхневе і часте дихання служить причиною неправильного розвитку важкої клітини ( «курячі груди»), анемії. Сон неспокійний з відкритим ротом, супроводжується хропінням. Неуважність, ослаблення пам'яті та уваги відображаються на успішності в школі. Постійне вдихання через рот неочищеного холодного повітря призводить до розвитку ангіни, хронічного тонзиліту, ларинготрахеобронхіту, пневмонії, рідше до порушення функції серцево-судинної системи. Застійні зміни слизової оболонки порожнини носа з порушенням аерації навколоносових пазух і відтоку секрету з них сприяють їх гнійного ураження. Закриття глоткового гирла слухових труб супроводжується зниженням слуху по кокдуктівному типу, розвитком рецидивуючих і хронічних захворювань середнього вуха.

Одночасно порушується загальний стан дітей. Відзначають дратівливість, плаксивість, апатію. Виникають нездужання, блідість шкірних покривів, зниження харчування, підвищена стомлюваність. Ряд симптомів обумовлений не тільки порушенням дихання. В їх основі лежить нервово-рефлекторний механізм. Це психоневрологічні і рефлекторні розлади (неврози), епілептиформні припадки, бронхіальна астма, нічне нетримання сечі (енурез) нав'язливий нападоподібний кашель, схильність до спазмів голосових складок, ураження зору, хорееподобнимі руху м'язів обличчя.

Знижується загальна імунна реактивність, а аденоїди також можуть стати джерелом інфекції і алергізації. Місцеві та загальні порушення а організмі дитини залежать від тривалості і ступеня вираженості труднощі носового дихання.

При аденоїдах, що заповнюють весь звід носоглотки і перешкоджають вільному носовому диханню, т. Е. Що виключають резонаторних і фонаторную функції порожнини носа, відзначається порушення фонації. Вимова приголосних «М» і «Н» утруднено, вони звучать як «Б» і «Д». Таке вимова «носових» голосних отримало назву закритою гнусавости, на відміну від відкритої гнусавости, що виникає при паралічі м'якого піднебіння або його анатомічного дефіциту (рубцеве спотворення, ущелина неба і ін.).

Вплив аденоїдів на слухову трубу - обтурація носоглоточного отвори, гіперплазія трубної мигдалини, інфікування слизової оболонки слухововй труби (хронічний євстахіїт, тубоотит) в переважній більшості випадків призводить до періодичної або постійної приглухуватості, що обумовлює відставання в розвитку дитини, його неуважність, і неуважність. Діти раннього віку через приглухуватості трубного генезу з працею опановують промовою, яка у них нерідко спотворюється.

Постійні густі в'язкі виділення з носа викликають роздратування і мацерацию шкіри верхньої губи, її набряклість і екзематозне ураження шкіри передодня носа.

У «аденоїдних» дітей постійне дихання через рот викликає різні аномалії розвитку лицьового скелета. Особливо помітно змінюється форма верхньої щелепи. Спостерігається її звуження і подовження наперед, що надає їй клинообразную форму. Альвеолярний відросток і зуби видаються вперед і за дугу нижньої щелепи, через що верхні зуби накривають вестибулярну поверхню нижніх зубів (так звана верхня прогнатия), що призводить до порушення прикусу. Тверде небо, продовжуючи розвиватися, вдається в порожнину носа у вигляді глибокого вдавлення, нагадує зведення готичного собору ( «готичне» небо). Одночасно відстає в розвитку нижня щелепа (мікрогенія), що ще більше підкреслює деформацію лицьового скелета і збільшує порушення прикусу.

Прі не санувати своєчасно аденоїдах неминучі ускладнення, які проявляються численними порушеннями соматичного і психічного розвитку дитини, а також багатьма порушеннями функцій органів почуттів і внутрішніх органів. Однак численними клінічними спостереженнями встановлено, що не існує ніякої кореляції між величиною аденоїдів і частотою, різноманітністю і виразністю ускладнень. Часто невеликі аденоїди можуть спровокувати істотні ускладнення з боку різних органів і систем. Цей феномен пояснюється фактом наявності в паренхімі аденоїдних вегетації невеликих, але численних абсцедирующих фолікулів, які, з огляду на багатого кровопостачання і лімфовідтоку, обсеменяются патогенними мікроорганізмами не тільки прилеглі анатомічні утворення, а й органи та системи, розташовані далеко за межами носоглотки.

Гіпертрофія аденоїдів - оборотний процес. У період статевого дозрівання вони піддаються зворотному розвитку, але виникли ускладнення залишаються і часто призводять до інвалідіеаціі.

[26], [27], [28]

Стадії

Розрізняють три ступеня гіпертрофії глоткової мигдалини:

• I ступінь - аденоїдних тканина займає верхню третину носоглотки і прикриває верхню третину сошника;
• II ступінь - аденоїдних тканина займає половину носоглотки і прикриває половину сошника;
• III ступінь - аденоїдних тканина займає всю носоглотку, прикриває сошник повністю, доходить до рівня заднього кінця нижньої носової раковини; значно рідше збільшені аденоїди виступають в просвіт ротоглотки.

[29], [30], [31], [32]

Ускладнення і наслідки

Серед ускладнень найбільш часті хронічний, що часто загострюється аденоїдит, гострі запалення піднебінних мигдалин, ларинготрахеїти і пневмонії, катари слухової труби, тубоотіти, гострі гнійні середні отити. Маленькі діти не вміють відкашлювати мокротиння, що потрапляє в горлову частина глотки з носоглотки, тому вони її заковтують. Нерідко через заковтування інфікованого слизу у них виникають порушення функцій шлунково-кишкового тракту.

Нерідкі також і очні ускладнення у вигляді блефарити, кон'юнктивіту, виразкового кератиту.

Нерідко аденоїдні розрощення призводять до порушень розвитку скелета, що носять рахітоподібних характер: вузька «куряча» груди, кіфоз і сколіоз хребта, деформація нижніх кінцівок та ін. Ці зміни пов'язують з частим порушенням при аденоїдах обмінних процесів, пов'язаних з гіповітамінозом D.

Гіперплазія глоткової мигдалини супроводжується, як правило, хронічним запаленням її паренхіми, проте скупчення патогенних мікроорганізмів в її борозенках значно погіршує запальний процес, перетворюючи глоткових мигдалину в просочену гноєм губку. Це мляво поточне запалення отримало назву хронічного аденоидита; воно значно ускладнює перебіг аденоідізм у дітей і найчастіше призводить до різних гнійних ускладнень.

Запальний процес з носоглотки легко поширюється на глотку, гортань і бронхи, особливо при гострих катарах і частих і тривало протікаючих запальних захворювань верхніх дихальних шляхів. Затікання слизисто-гнійних виділень в гортань викликає завзятий кашель, особливо в нічний час. Регіонарні лімфатичні вузли (шийні, підщелепні і потиличні) нерідко значно збільшені. Періодично виникають загострення хронічного аденоидита супроводжуються підвищенням температури тіла, що скребуть локальним болем в носоглотці, збільшенням слизисто-гнійних виділень, іррадіацією болю в основу черепа, потилицю, очниці. Глоточная мигдалина, і без того гіпертрофована, різко збільшується, повністю обтуріруя хоани. Загальний стан дитини в таких випадках значно погіршується. Дитина стає млявим, дратівливим, нерідко плаче через болі в носоглотці, втрачає апетит, часто під час прийому їжі у нього виникає блювота.

Іншим ускладненням, пов'язаним з гніздувальною в аденоїдах інфекцією, є гострий аденоїдит, що представляє собою ретроназальной або носоглоткову ангіну. У частині випадків це ускладнення протікає по типу катарального запалення, в рідкісних випадках - за типом фолікулярної ангіни. Захворювання виникає, як правило, у дітей раннього віку і починається раптово з високої температури тіла (39-40 ° С). Одночасно виникає повна обструкція носового дихання, біль у вухах і нападоподібний кашель ночами. Гострий аденоїдит може виникнути спонтанно, під час відсутності патологічної гіперплазії глоткової мигдалини, однак найчастіше саме інфікування мигдалини при цій гіперплазії і обумовлює виникнення в ній гострого запального процесу. Симптоми, як правило такі ж, як і при загостренні хронічного аденоидита, різниця полягає лише в гостроті виник запалення і ще більш поганим загальним станом, при цьому регіональні лімфатичні вузли збільшуються і стають болючими. Виділення з носоглотки стають рясними і гнійними. Дитина буквально захлинається ними і, не вміючи їх отхаркивать і спльовувати, заковтує їх, що нерідко викликає у нього гостре запалення слизової оболонки шлунка і диспепсичні розлади. Наявність в дитячому віці більш короткою і широкою слухововй трубою сприяє потраплянню інфекції в середнє вухо, особливо якщо батьки намагаються навчити дитину сякатися. Підвищення тиску в носоглотці при цих спробах полегшує потрапляння гнійних виділень в середнє вухо, і виникає гострий гнійний середній отит.

Гострий аденоїдит, якщо при ньому не виникло ніяких ускладнень, закінчується, як і звичайна ангіна, на 3-5-й день одужанням при відповідному інтенсивному лікуванні.

Іншу групу ускладнень становлять рефлекторні розлади, які, як вважав А.Г.Ліхачев (1956), можуть виходити з нервових рецепторів глоткової мигдалини або виникати в результат супутніх змін слизової оболонки носа. Гістологічними дослідженнями, проведеними різними авторами в середині XX ст., Було встановлено, що глоткова мигдалина постачена численними м'якушевими і безмякотнимі нервовими волокнами, а також рецепторними приладами, які закінчуються як в стромі мигдалини, так і в її паренхімі. Ці нервові утворення, реагуючи на повітряний потік, що проходить через носоглотку, грають важливу роль в морфологічному розвитку всього анатомічного регіону верхніх дихальних шляхів, оскільки вони тісно пов'язані за допомогою вегетативних структур з гіпоталамусом, гіпофізом і іншими підкірковими нервовими центрами, які відіграють важливу роль в трофическом забезпеченні організму і рефлекторної регуляції його функцій.

До рефлекторним порушень може бути віднесено нічне нетримання сечі, головний біль, астматичні напади, явища ларингоспазму, хореоподобние скорочення м'язів обличчя, що нагадують довільні дитячі гримаси і ін.

Нервово-психічні порушення у «аденоїдних» дітей, такі як зниження пам'яті, уповільнення інтелектуального розвитку, постійна загальмованість і сонливість, порушення фіксації уваги, обумовлені патологічним впливом аденоїдних вегетації на гіпофіз, який має тісні зв'язки з глоткової миндалиной, не тільки опосередковані через нервові утворення, але і прямі внаслідок наявності у дітей ембріонального краніофарінгеального каналу, що бере початок в так званій сумці Лутки і ведучого безпосередньо до гіпофізу. За допомогою цього каналу здійснюються судинні зв'язку з передньою долею гіпофіза, відповідальної за соматичне розвиток організму. Гіпофункція цієї частки призводить до відставання дитини в рості і статевому дозріванні. Видалення аденоїдів заповнює цей недолік і призводить до ліквідації більшості пов'язаних з ніш рефлекторних порушень.

[33], [34]

Діагностика аденоїд

Дитину з гіпертрофованою глоткової миндалиной дізнаються по характерному зовнішньому вигляду.

І анамнезі є підозра на часті респіраторно-вірусні захворювання з затяжними насморками і подальшим субфебрилитетом, прогресуюче порушення загального стану дитини з ураженням інших ЛОР-органів.

Фізикальне обстеження

Розміри і консистенцію аденоїдів визначають при задній риноскопії і за допомогою пальцевого дослідження носоглотки. Ступінь аденоїдні розрощення уточнюють при бічній рентгенографії порожнини носа і носоглотки.

[35], [36], [37], [38], [39]

Лабораторні дослідження

Клінічні аналізи крові і сечі, бактеріологічне дослідження виділень з носоглотки на мікрофлору і чутливість до антибіотиків, цитологічне дослідження відбитків з поверхні аденоидной тканини.

Інструментальні дослідження

Безпосередній детальний огляд носоглотки проводять методом задньої риноскопії, при якій аденоїдні вегетації візуалізуються як утворення неправильної форми з широкою основою, розташовані на зводі носоглотки. На них знаходяться 4-6 поздовжніх ущелин, з яких найглибша розташована в середині. Рідше зустрічають розрощення з кулястої поверхнею, на якій відзначають окремі глибокі кишені.

Аденоїдні вегетації у дітей відрізняються м'якою консистенцією і рожевим забарвленням. У дорослих вони зазвичай кілька щільніше і блідіше. У рідкісних випадках зустрічають склерозірованние, дуже щільні утворення. Видно слизової виділення, що заповнює носоглотку і носові ходи, набухання, або гіпертрофія носових раковин. Після анемізації слизової оболонки порожнини носа під час фонації при передній риноскопії можна побачити, як аденоїдні розростання переміщаються по задній стінці глотки. Непрямим ознакою наявності аденоїдів служать збільшені піднебінні мигдалини і особливо гіпертрофовані лімфоїдні фолікули задньої стінки глотки. Характерно обмеження рухливості м'якого піднебіння.

Бічна рентгенографія носоглотки - об'єктивний метод визначення ступеня гіпертрофії аденоїдної тканини, що дозволяє також виявити особливості будови носоглотки, що має певне значення при хірургічному втручанні. При скруті проведення у дітей раннього віку задньої риноскопії широко використовують пальцеве дослідження носоглотки.

Під час гістологічного дослідження аденоїди складаються з ретикулярної сполучної тканини, петлі якої виконані лімфоцитами. У зародкових центрах фолікулів видно лімфоцити в різних стадіях каріокінетіческого ділення. Поверхня аденоїдів покрита багатошаровим циліндричним миготливим епітелієм. У деяких ділянках епітелій пронизаний емігруючими лімфоцитами.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика аденоїдів - дуже відповідальний етап в обстеженні хворого, оскільки носоглотка - це та область, в якій можуть розвиватися численні об'ємні захворювання, принципово відрізняються від аденоїдів. Застосування до деяких з них неоперативних або хірургічних методів, використовуваних при аденоїдах, можуть привести до непоправних наслідків. Диференціювати аденоїди слід від всіх захворювань порожнини носа, що супроводжуються утрудненням носового дихання, слизово-гнійними виділеннями з носа і носоглотки, від об'ємних доброякісних і злоякісних пухлин носоглотки, специфічних гранульом, вроджених аномалій носа і носоглотки (наприклад атрезії хоан). Особлива увага повинна бути приділена рецидивуючим аденоїди, особливо у дорослих. У цих випадках обстеження хворого повинно бути проведено в напрямку виключення пухлинного процесу (інвертована папілома, епітеліома, саркома), для чого перед наступним оперативним втручанням проводять біопсію.

Лікування аденоїд

Аденоїди лікуються з метою відновлення вільного носового дихання, профілактики розвитку супутніх захворювань ЛОР-органів, внутрішніх органів і систем організму, обумовлених частими захворюваннями верхніх дихальних шляхів і тривалими порушенням носового дихання.

Показання до госпіталізації

Необхідність проведення операції аденотомии.

Немедикаментозне лікування аденоїдів

КУФ-тубус на задню стінку глотки і ендоназально, гелій-неонове лазерне вплив на аденоїдних тканину, діатермія і УВЧ на регіонарні задньоийні, завушні і потиличні лімфатичні вузли, іригаційна терапія (так званий «назальний душ») дли елімінації антигенів з слизової оболонки порожнини носа і носоглотки з використанням мінеральної води, назальних спреїв «Аква маріс» і «Фізіомер», озонотерапія, кисневі коктейлі, грязелікування. Санаторно-курортне лікування (кліматичні і бальнеогрязьові курорти н теплу пору року): вакуумгідротерапія з морської нерозведеним і йодобромної водою, грязьових розчином, інгаляційна терапія після промивання носоглотки вуглекислими водами, грязьовим розчином, фітонцидами, рослинними оліями, ендоназальний електрофорез грязьового розчину, фототерапія (наприклад , лазерне випромінювання носоглотки через світловод або порожнину носа).

Медикаментозне лікування аденоїдів

Гомеопатичні лімфотропні препарати: Умкалор, тонзилгон, тонзилотрен, Іов-малюк у віковому дозуванні за різними схемами протягом 1-1,5 міс. Ефективність лимфомиозот при аденоїдах не доведена.

Хірургічне лікування аденоїдів

Аденотомия, кріо-, лазеро- та ультразвукова деструкція аденоидной тканини.

Лікування аденоїдів має бути комплексним, що поєднує в собі методи місцевого і загального впливу, особливо в запущених випадках, коли в лімфоаденоїдну тканини розвивається запальний процес, і відзначаються соматичні і псіхоінтеллектуальное порушення. Такі діти, за показаннями, повинні бути оглянуті педіатром, дитячими психотерапевтом, ендокринологом, интернистом, сурдолог, фониатр і іншими фахівцями відповідно до виявлених у нього психосоматичними і функціональними порушеннями.

Лікування аденоїдів в основному хірургічне (аденотомия і аденектомія; відмінність між зазначеними типами операції полягає в тому, що при аденотомии видаляють лише власне гіпертрофовану глоткових мигдалину, а при аденектоміі - решту доступну видалення лімфоїдну тканину на бічних стінках носоглотки), особливо при аденоїдах II і III ступеня.

Коли показано оперативне лікування аденоїдів?

Аденотомия проводиться в будь-якому віці при наявності відповідних показань.

У грудних дітей оперативне лікування аденоїдів виробляють в обов'язковому порядку при порушеннях носового дихання, при шумному диханні під час сну (особливо при виникненні стридорозне дихання), при скруті смоктання (дитина залишає груди, щоб «перевести подих» або взагалі відмовляється від неї). Операція показана також при повторних аденоідітах, сальпінгоотітах, трахеобронхітах і т. П. У дітей цієї вікової групи, у яких спостерігаються часті отити, тривалі періоди субфебрилітету, які не можна пояснити іншими причинами, тривалі періоди септицемії під час відсутності інших значущих осередків інфекції (наприклад, хронічний тонзиліт ), явища нейротоксикозу (судоми, менінгізм, зміни соматичних рефлексів), допускається проведення аденотомии навіть в період загострення хронічного аденоидита під «прикриттям» відповідних анти бактеріальних препаратів.

Діти у віці 5-7 років підлягають хірургічному лікуванню при аденоїдних походження труднощі носового дихання, порушення фонації, запальних захворювань середнього вуха та їх ускладнень; аденотомию в цьому віці виробляють також при шийних аденітом, лімфатичної лихоманці або субфебрилітет неясної етіології, що повторюються аденоамігдалітах, ринітах, синуситах, очних інфекціях, ларинготрахеобронхіту, шлунково-кишкових порушеннях, деформаціях лицьового скелета і грудної клітини, рефлекторних порушеннях (спазми гортані і нічне нетримання сечі , нападоподібний конвульсивний кашель, головний біль і т. П.).

Аденотомия у дорослих проводиться навіть в тих випадках, коли лімфоаденоїдну тканину носоглотки сконцентрована навколо усть слухововй труби і перешкоджає одужанню при катаральних і гнійних отитах, риносинуситах, хронічних бронхопневмоніях.

Деякі зарубіжні автори рекомендують проведення хворим різного віку (при наявності аденоїдів), яким було вироблено оперативне лікування аденоїдів антроцелюллотоміі або мастоідектомія для більш сприятливого перебігу післяопераційного періоду основного оперативного втручання. В рівній мірі це відноситься і до оперативних втручань на навколоносових пазухах.

Протипоказання

Аденотомию не виробляють в тих випадках, коли глоткова мигдалина, навіть якщо вона збільшена, не викликає описаних вище явищ аденоідізм і ускладнень. Хірургічне лікування аденоїдів не проводиться при наявності місцевих та загальних запальних процесів банальної етіології (гострий аденоїдит і тонзиліт, аденовірусна інфекція верхніх дихальних шляхів, гострий нежить і ін.). Оперативне втручання проводять через 2-3 тижнів після завершення цих захворювань. Оперативне втручання не виробляють під час епідемій інфекційних захворювань, наприклад грипу, а також при туберкульозі в активній фазі, наявності вогнищ інфекції в зубощелепної області, сіропозитивному сифілісі, декомпенсованих станів при захворюваннях серця і нирок, гемофілії. Оперативне лікування аденоїдів відкладають при інших захворюваннях, які піддаються ефективному лікуванню. Видалення аденоїдів при вроджених дефектах м'якого і твердого неба (ущелини), а також при вираженій атрофії слизової оболонки глотки, преозенозном стані і озене призводять до збільшення функціональних і трофічних порушень основного захворювання.

[40], [41], [42], [43]

Як проводиться хірургічне лікування аденоїдів?

Перед тим, як буде проведено хірургічне лікування аденоїдів, велику увагу необхідно приділити передопераційної підготовки, яка, у відповідність із загальноприйнятими правилами, включає ряд заходів (на жаль, нерідко ці правила повністю не дотримуються і підготовка до хірургічного лікування при аденоїдах проводиться по «скороченою програмою », що нерідко призводить до серйозних, часом фатальних ускладнень):

1. ретельно збирають анамнез, з'ясовують, чи не хворіла дитина останнім часом будь-якими інфекційними захворюваннями, не контактував він в останні тижні з хворими дітьми або не перебував в епідемічно небезпечній середовищі; чи не страждає дитина підвищену кровоточивість, з'ясовують спадкові особливості;
2. проводять ряд обстежень (рентгенографія грудей, аналізи крові (загальноклінічний і по гемостатическим показниками), сечі, серологічні проби на туберкульоз і сифіліс і, за свідченнями, інші дослідження; досліджують мазки з глотки на носійство Соr. Diphtheriac;
3. дитини оглядають педіатр для виявлення протипоказань до оперативного втручання, стоматолог і, за свідченнями, інші фахівці;
4. якщо операцію планують проводити під загальним знеболенням, то напередодні дитину оглядає анестезіолог-реаніматолог.

Перед проведенням хірургічного втручання багато ЛОР-педіатри рекомендують проведення місцевого профілактичного антисептичний лікування для попередження післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. Для цього за 3-4 дні до операції дитині призначають 3% розчин протарголу або 20-30% розчин сульфацил-натрію (альбуциду) у вигляді крапель в ніс, а також за 1 тиждень до оперативного втручання для поліпшення гемостатических показників - вітамін С, кальцію глюконат і ін.

Операційна, в якій роблять хірургічне лікування аденоїдів, повинна бути обладнана всім необхідним для надання допомоги при носоглоткових кровотечах (задня тампонада носа, перев'язка зовнішньої сонної артерії), асфіксії (язикодержатсль, набори для інтубації і трахеотомії), больовий шок і колапс (набір лікарських засобів , що стимулюють діяльність серцево-судинної і дихальної систем, системи гіпофіз - кора надниркових залоз, що підвищують артеріальний тиск) за погодженням з реаніматологом.

Для аденотомии необхідний наступний хірургічний інструментарій: роторасширитель, язикодержатель, аденотомия Бекмана двох розмірів, підібрані за правилом В.І.Воячека (обсяг носоглотки, її ширина дорівнює двом складеним бічними поверхнями дістальпим фалангам перших пальців кистей), носові щипці Люка, довгі вигнуті ножиці і носоглоткових щипці типу Любі - Барбона для грудних дітей.

Для проведення оперативного втручання під загальним знеболенням необхідні відповідні засоби для интубационного наркозу.

Рекомендується перед операцією щільно обернути його в простирадло для іммобілізації кінцівок. Дитину саджають на ліве стегно помічника, який охоплює своїми гомілками ноги дитини, правою рукою - груди дитини, утримуючи його ліву руку, і фіксує праву руку. Лівою рукою фіксує голову дитини.

Анестезія

Немовлятам і дітям до 2-3 років оперативне лікування аденоїдів виробляють без будь-якої анестезії з амбулаторних умовах. Після 2-3 років деякі автори рекомендують проводити короткочасний масковий наркоз ефіром. Дітям більш старшого віку і дорослим проводять аплікаційну анестезію шляхом 3-4-кратного змазування задніх відділів слизової оболонки носа і склепіння носоглотки 1-3% розчином дикаїну або 5-10% розчином кокаїну. Особливо ретельно анестезують задній кінець сошника. Анестезують також задню стінку носоглотки і носоглоткову поверхню м'якого піднебіння. Якщо з тих чи іншими причинами застосування місцевого знеболювання неможливо, то операцію проводять під інтубаційної наркозом.

[44], [45], [46], [47], [48]

Техніка аденотомии

Аденотомия складається з декількох етапів:

1. Після віджимання язика донизу кутовим шпателем кільце аденотома вводять за м'яке піднебіння, при цьому рукоятку інструмента тримають так, щоб II палець фіксував стрижень аденотома; кільце аденотома повертають на 90 ° щодо поверхні язика, просувають по шпателю в напрямку задньої стінки глотки і, досягнувши м'яке піднебіння, заводять за нього кільце і розгортають в зворотному напрямку так, щоб лезо зайняло горизонтальне положення і дужка кільця була направлена в бік ротового отвори, т. Е. Ріжучої частиною - до задньої стінки глотки.
2. Складним рухом аденотома (нахил рукоятки донизу, одночасне просування кільця догори до зводу носоглотки, притиснення дужки кільця до сошнику без втрати контакту з останнім зведення кільця з упором в кут, утворений сошником і склепінням носоглотки, невеликий нахил голови дитини вперед) забезпечують «стартову позицію»
3. Швидким рухом уздовж зводу носоглотки, притискаючи кільце аденотома догори і вкінці, зрізають аденоїди і разом з ножем виносять їх в порожнину рота і далі в почкообразний тазик. Під час зрізання аденоїдів помічник або сам хірург нахиляє голову дитини донизу, чим досягається щільний контакт леза з видаляється об'єктом і плавне ковзання ножа по задній стінці носоглотки. Як тільки аденоїди видалені, голову дитини негайно нахиляють донизу, щоб кров при рясному, але короткочасному кровотечі не потрапила в дихальні шляхи, а вилилася через ніс і рот. Іноді віддалені аденоїди залишаються на клапті слизовій оболонці задньої стінки глотки і звисають з-за м'якого піднебіння. Їх захоплюють затискачем і зрізають ножицями.
4. Після деякої паузи, яка визначається хірургом, всю процедуру повторюють за допомогою аденотома меншого розміру для завершення «медіальної» аденотомии і видалення латерально розташованих залишків аденоїдів, що прикривають носоглоткові отвори слухової труби; для цього аденотом вводять ще два рази. Для запобігання психічного травмування дитини А.А.Горліна (1983) рекомендує під час етапу зрізання аденоїдів вести аденотом зверху вниз зигзагоподібно, чим досягається більш повне їх видалення;
5. По завершенні оперативного втручання дитині пропонують висякатися і перевіряють якість носового дихання, при цьому слід мати на увазі (що встановлюється ще до операції), що носове дихання може істотно не покращиться через риногенних причин (поліпи носа, гіпертрофічний риніт, викривлення перегородки носа і ін.). Крім того, проводять пальцеве дослідження носоглотки для контролю ретельності аденотомии. Далі проводять огляд вилучених аденоїдів і порівнюють їх з картиною in vivo. Дистанційні аденоїди слід показати батькам дитини для того, щоб оіі впевнилися в якісність проведеної операції, проте їх слід також попередити, що в окремих випадках, незважаючи на добре зроблену операцію, можливі рецидиви.

[49], [50], [51], [52], [53]

Ускладнення після аденотомії

Ускладнення під час і після аденотомии, хоча і рідкісні, але можуть викликати небезпечні для життя порушення і завдавати значні труднощі в їх усуненні.

Найчастішим ускладненням після аденотомии є кровотеча, яке виникає відразу після операції або через кілька годин після неї. При всіх інших сприятливих умовах причиною такого кровотечі є неповне видалення аденоїдних тканини, яке може залежати від наступних обставин: розбіжність розміру аденотома з розміром носоглотки, недостатньо високе положення ножа при зрізанні аденоїдів, яке може визначатися непріжатіем дуги кільця до сошнику і недостатньо щільним притисненням леза до верхнезадней стінці зводу носоглотки, а також якщо хворий під час зрізання аденоїдів підводиться. При такого роду кровотечі необхідно повторити операцію і ретельно видалити залишки аденоїдної тканини і все обривки слизової оболонки на задній стінці глотки конхотомом. Якщо кровотеча продовжується, то необхідно провести задню тампонаду носа або вжити інших заходів.

Ускладнення з боку середнього вуха (Сальпінгоотіт, катаральний і гострий гнійний середній отит) обумовлені трубним або гематогенним занесенням інфекції. Лікування звичайне.

Післяопераційний підвищення температури тіла до 37,5-38 ° С без видимих причин - явище нерідке, продовжується не більше 2 днів. При більш високій і тривалій температурі слід запідозрити сепсис, дифтерію, пневмонію, загострення туберкульозу легенів. Проведені заходи повинні бути спрямовані на встановлення причини гіпертермії і її ліквідацію.

Блювота кров'ю може виникнути через нетривалий час після операції, якщо під час видалення аденоїдів відбулося її заковтування. Виникнення зазначеної блювоти через кілька годин вказує на відновилося кровотеча. Таку дитину необхідно негайно доставити в стаціонар для встановлення причини цього ускладнення.

Іноді виникає застрявання аденотома в носоглотці, що виявляється тим, що неможливо закінчити операцію і вивести ніж в порожнину рота. Причиною цього найчастіше буває надмірний нахил голови під час зрізання аденоїдів або аномальне вистояніе переднього горбка I шийного хребця. У першому випадку для виведення назовні ножа голові надають початкове положення. У другому випадку при невдалому виведенні аденотома голові надають легкий нахил, і форсованим рухом зрізають перешкоду, що знаходиться на шляху ножа. Трапляються і такі казуси, як поломка кільця (ножа) і застрявання його в носоглотці. Це трапляється в тих випадках, коли є матеріальний або конструктивний дефект кільця або кінця стрижня аденотома, до якого приварений ніж. У таких випадках без всякого поспіху пальцем або затискачем Микуличі, щипцями Любі - Барбона, введеними в носоглотку, намацують залишився там металевий предмет, захоплюють його і обережно видаляють. Невдалу аденотомию тут же повторюють або, якщо при видаленні виник під час операції стороннього тіла була нанесена травма носоглотки, повторну операцію відкладають на 1 міс.

Травматичні ускладнення виникають при грубому оперативному втручанні. Наприклад, при значному тиску аденотомия на задню стінку носоглотки глибоко пошкоджується слизова оболонка і в подальшому можуть виникати рубцеві стенози носоглотки. Синехії і рубцеві деформації м'якого неба після аденотомии виникають у дітей з вродженим сифілісом. Кривошея і ригідність шиї спостерігаються рідко і виникають в результаті пошкодження аденотомия апоневроза і превертебральних м'язів з інфікуванням пошкоджених тканин і розвитком послевоспалітельного рубцевого процесу. Це ускладнення відбувається в тих випадках, коли під час кюретажу голова пацієнта не нахилена вперед і погано фіксована помічником, а навпаки, дитина її різко відхиляє назад, що значно збільшує природний шийний лордоз, опуклість якого потрапляє під лезо аденотома. Це ускладнення видає себе вимушеним положенням голови дитини, яке характеризується нерухомістю і екстензіей голови. Описано також випадки підвивиху атланта; захворювання отримало назву «носоглоточная кривошия», або синдром Грізела, по імені описав його в 1930 р французького лікаря P.Grisel. Синдром носоглоточной кривошиї характеризується зміщенням атланта в положення люксаціі-ротації але причини односторонньої контрактури превертебральних м'язів. Дитина, прооперований напередодні з приводу аденоїдів, прокидається вранці з поверненою і нахиленою в одну сторону головою. При глибокої пальпації під кутом нижньої щелепи дитина відчуває гострий біль. На рентгенограмі верхніх шийних хребців виявляється ознака люксаціі-ротації атланта. Застосування антибіотиків, протинабрякових засобів, гідрокортизону, фізіотерапії протягом декількох днів призводить до одужання.

Результатом травматизації слизової оболонки носоглотки може з'явитися і атрофічний епіфарінгіт, який виникає після неодноразових аденотомии, вироблених різними фахівцями по некоректним показаннями.

Результати операції у більшості дітей є позитивними; відновлюється носове дихання, наявні запальні захворювання верхніх дихальних шляхів швидко ліквідовуються, повертається апетит, підвищується фізична і розумова активність, подальший фізичний та інтелектуальний розвиток дитини нормалізується. Однак, як показують статистичні дані, рецидиви аденоїдів виникають в 2-3% випадків і в першу чергу у дітей, які страждають на алергію, що виявляється атонической астмою, набряками Квінке, кропив'янку, сезонними бронхітами та ін. Як правило, рецидив аденоїдів виникає при неповному їх видаленні і не раніше ніж через 3 місяці після операції, і проявляється поступовим наростанням труднощі носового дихання і всіх інших ознак аденоідізм, які спостерігалися до оперативного втручання. Проведення аденотомии під контролем зору під загальним знеболенням і за допомогою сучасних відеохірургіческіх методів різко скорочує число рецидивів.

Слід мати на увазі, що у дітей після аденотомии навіть при абсолютно вільному носовому диханні залишається звичка тримати рот відкритим, особливо в нічний час. Для усунення цієї звички з такими дітьми проводять курси спеціальної дихальної гімнастики, певні виховні заходи, іноді підв'язують хусткою нижню щелепу.

Якщо лікування аденоїдів у дитини проводиться амбулаторно, його залишають в лікувальному закладі на годину (лежачи на кушетці), протягом якого його періодично оглядає лікар або досвідчена медсестра для того, щоб переконатися у відсутності кровотечі, і потім відпускають додому. У домашніх умовах призначають постільний режим на 2-3 дні, виключають гарячу їжу і напої на 7-10 днів. У наступні дні фізичну активність дитини обмежують на 2 тижні, школярів звільняють від занять на 2 тижні, від занять фізкультурою на 1 міс. Дітей старшого віку і дорослих після видалення аденоїдів затримують в стаціонарі на 3 дні з призначенням постільного режиму і, за свідченнями, - відповідних симптоматичних засобів. Для полегшення носового дихання і видалення утворюються в післяопераційному періоді кров'яних корок призначають масляні краплі в ніс 3-4 рази в день.

[54], [55], [56]

Неактивне лікування аденоїда

Дане лікування аденоїдів є лише допоміжним методом, що доповнює хірургічне лікування. Його ефективність при розвинених аденоїдах зводиться лише до зменшення запальних явищ і підготовці грунту до більш сприятливому перебігу післяопераційного періоду. На самих ранніх стадіях аденоїдних розростань (I ступінь) це лікування може дати позитивні результати лише при комплексному підході до нього і в першу чергу при ліквідації причини захворювання. Для цього проводять протиалергічну і десенсибілізуючу лікування аденоїдів, зміцнення імунних функцій організму, планомірне загартовування, сануючих вогнища інфекції, насичують організм вітамінами А і D і необхідними для гармонійного розвитку організму мікроелементами. Істотну роль в неоперативне лікуванні надають геліотерапії, УФО-терапії, а в останні роки - і лазеротерапії.

Подальше ведення

Спостереження отоларинголога, проведення дихальної гімнастики і оздоровчий тільних заходів.

Профілактика

Своєчасне проведення профілактичних щеплень від найбільш поширених дитячих інфекційних захворювань, загартовування організму, рання діагностика і раціональне лікування запальних захворювань верхніх дихальних шляхів і аденоидита, підвищення імунологічної резистентності організму.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Прогноз

Прогноз залежить від загального стану дитини, на тлі якого розвинувся аденоідізм. Якщо причиною аденоїдів з'явилася вульгарна інфекція, то з її ліквідацією і видаленням аденоїдів захворювання припиняється. Якщо причиною гіперплазії глоткової мигдалини з'явився лімфатичний діатез, то з видаленням аденоїдів системне захворювання не зникає, а може проявитися аналогічними змінами в іншому місці. Прогноз щодо деформацій лиця, що виникли при тривалому перебігу захворювання, визначається віком хворого. Якщо видалення аденоїдів вироблено в період триваючого розвитку скелета, то можливі деяка корекція форми обличчя, проте ця корекція ніколи не досягає граничного ефекту, і патоморфологічні зміни, що виникли в результаті впливу аденоїдів, залишаються на все життя.

При своєчасній діагностиці та проведенні адекватної терапії прогноз хороший в плані стійкого відновлення носового дихання і профілактики розвитку супутніх захворювань внутрішніх органів і ЛОР-органів.

[64]