Травми глотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Ковтка в анатомічному і функціональному відношенні є орган першорядної важливості. В анатомічному відношенні вона межує з великими магістральними судинами, поранення яких в більшості випадків призводять до смерті, з великими нервовими стовбурами, що забезпечують іннервацію багатьох життєво важливих органів. У функціональному відношенні глотка є піщепроводним і повітропровідної органом, що забезпечує дві найважливіші функції - живильне і дихальну, без яких неможливі основні життєво важливі функції організму, тому пошкодження цього органу в переважній більшості випадків призводять до серйозних, часом фатальних наслідків, які вимагають екстреної спеціалізованої медичної допомоги .

Класифікації ушкоджень глотки

За ситуаційного принципом

• зовнішні пошкодження
• Побутові:
  • тупі травми;
  • колото-різані рани;
  • вогнепальні рани.
• виробничі:
  • тупі травми;
  • поранення.
• Воєнного часу:
  • вогнепальні;
  • колото-різані рани;
  • тупі травми.
• внутрішні пошкодження
  • Побутові:
    • хімічні;
    • термічні;
    • сторонні предмети.
  • виробничі:
    • хімічні;
    • термічні.
  • Воєнного часу:
    • хімічні;
    • термічні.

За етіології

• Тупі травми.
• Колото-різані рани.
• Вогнепальні рани.
• Хімічні опіки.
• Термічні опіки.
• Сторонні тіла.

За анатомічному принципі

• Ізольовані поранення:
  • поранення носоглотки;
  • поранення ротоглотки;
  • поранення гортаноглотки.
• Поєднані поранення:
  • поранення носоглотки і оточуючих анатомічних утворень (основи черепа, верхніх шийних хребців, судинно-нервового пучка, слухової труби, внутрішніх відділів коса);
  • поранення ротоглотки і оточуючих анатомічних утворень (судинно-нервового пучка шиї, шийних хребців, анатомічних утворень порожнини рота);
  • поранення гортаноглотки і оточуючих анатомічних утворень (кореня язика, надгортанника, хрящів, нижніх шийних хребців, судинно-нервового пучка);
  • поранення глотки, що поєднуються з пораненнями черепа, щелепно-лицевої ділянки, тулуба і кінцівок.
• Комбіновані поранення:
  • ізольоване поранення глотки + хімічне ураження глотки;
  • поєднані поранення глотки + хімічне ураження глотки;
  • ізольоване поранення глотки + термічний опік глотки;
  • поєднані поранення глотки + термічний опік глотки;
  • поранення глотки + чужорідні тіла глотки (вогнепальні).

За клінічними проявами

• Больовий синдром.
• Синдром дисфагії.
• Обструктивний синдром.
• Геморагічний синдром.
• Гнійно-запальний синдром.
• Синдром стороннього тіла.

Представлені класифікації в сукупності відображають як би якийсь універсальний принцип классифицирования поразок глотки, так само прийнятний і для поразок інших ЛОР-органів, проте ці класифікації не претендують на вичерпне уявлення всіх можливих варіантів ушкоджень глотки, їх поєднань і комбінацій з іншими видами уражень, проте навіть в такому, на наш погляд, незавершеному вигляді ці класифікації можуть мати певне дидактичне значення для практичних лікарів, а саме орієнтувати їх у тому, з якими вари нтамі, поєднаннями і комбінаціями поразок і поранень глотки вони можуть зустрічатися у своїй діяльності.

Зовнішні пошкодження глотки. Зовнішні пошкодження можуть заподіювати здавлення і контузії глотки, розриви її стінок, підвивихи і переломи під'язикової кістки і шийного відділу хребта, а також проникаючі поранення при впливі колючо-ріжучих об'єктів, осколкових і кульових поранень. Механізм зовнішніх пошкоджень обумовлений механічним впливом на область шиї і опосередковано через неї - власне на стінки глотки і її анатомічні утворення. Внутрішні пошкодження характеризуються тим, що ушкоджує проникає в глотку через порожнину рота і в силу своїх інвазивних і агресивних властивостей викликає або механічні, або термічні і хімічні опіки глотки. Інвазивними властивостями володіють вклинитися сторонні предмети, що володіють певним обсягом (обструктивним або необструктивним), ріжучими та колючими гранями, які можуть завдавати різного ступеня порушення функцій глотки і викликати порушення її цілості - від поверхневих саден слизової оболонки до повного прориву стінки глотки. Термічні опіки глотки від прийому гарячої рідини <виникають рідко, бо потрапивши в порожнину рота, така рідина негайно спльовує навіть ціною опіку губ. Найчастіше термічні опіки глотки виникають при вдиханні перегрітих пара і аерозольних продуктів горіння і, практично, в усіх випадках вони поєднуються з опіками гортані, трахеї і бронхів і входять в поняття синдрому опіку верхніх дихальних шляхів.

Як вже було зазначено в представлених вище класифікаціях, поранення глотки діляться на ізольовані та поєднані, по вражаючій фактору - на власне поранення, вклинитися чужорідні тіла, опіки (хімічні та термічні). Поєднані поранення відносяться в основному до поранень колючими, ріжучими знаряддями і вогнепальними снарядами, при яких поранення власне глотки можуть поєднуватися з пораненнями інших органів голови і шиї (головного мозку, органів орбіти, щелепно-лицевої ділянки, гортані, стравоходу, скроневої кістки, великих судин шиї і нервів).

Вогнепальні ураження глотки. Найчастіше до поєднаним поранень глотки відносяться вогнепальні поранення, проникаючі на велику глибину і охоплюють великі зони пошкодження.

Зовнішні поранення глотки у всіх випадках обумовлені пораненнями шиї. У мирних умовах ці поранення рідкісні, рани частіше колоті або різані і, як зазначалося вище, пов'язані або з суицидной спробою, конфліктною ситуацією або для вбивства. Найчастіше поранення шиї виникають в результаті кульових або осколкових поразок на полі бою під час війни або в період локальних військових конфліктів. Поранення шиї в період Великої Вітчизняної війни становили близько 1% від числа всіх вогнепальних поранень. Рани шиї діляться на непроникаючі і проникаючі. До непроникаючих ран відносяться ті, які не призводять до поранень великих судин і нервів шиї і не проникають в її порожнисті органи (глотку, гортань, трахею). Ці поранення зустрічалися в 4 рази частіше, ніж проникаючі. Це пояснюється тим, що багато поранених з проникаючими пораненнями шиї гинуть на полі бою або на місці поранення в мирний час. Основними проявами проникаючих поранень шиї є обтураційна асфіксія, кровотеча з великих судин, повітряна емболія, шок, розлад ковтання, аж до неможливості харчування через рот. Особливі небезпеки виникають при пораненнях спинного мозку (тетраплегія, порушення дихання та серцевої діяльності та ін.).

Поранених з проникаючими пораненнями шиї при пошкодженні життєво важливих органів, як правило доставляють в лікувальний заклад в коматозному стані, при цьому їх направляються безпосередньо в операційну для надання екстреної, за життєвими показаннями, хірургічної допомоги (зупинка кровотечі, боротьба з асфіксією, виведення з коматозного стану). У зарубіжних клініках для прогностичної оцінки стану хворого, необхідної для передбачення результату і вибору правильної тактики лікування, широко користуються шкалою для оцінки глибини коматозного стану в балах за методикою, розробленою в Університеті м Глазго.

Поранення носоглотки часто поєднуються з пораненнями носа і навколоносових пазух. При пораненні спереду рановий канал найчастіше проходить через порожнину носа або одну з передніх навколоносових пазух, рідше - крізь очну ямку. Найбільш небезпечні ті проникаючі поранення глотки, які поєднуються з пошкодженням гратчастої кістки, задньої стінки лобової пазухи, клиноподібної пазухи. Нерідко поєднані ушкодження носоглотки супроводжуються назальной ликвореей. Небезпечні також пошкодження носоглотки і I шийного хребця з пошкодженням спинного мозку. Такі пошкодження найчастіше несумісні з життям. Поранення носоглотки, як правило, ускладнюються тубоотіта або гемотімпанумом з подальшим можливим гострим гнійним середнім отитом.

Вогнепальні поранення носоглотки при проникненні ранить снаряда ззаду смертельні, оскільки ранить снаряд, перш ніж досягти глотки, пошкоджує I і II шийні хребці і спинний мозок. Як відзначають Ю.К.Янов і Л.А.Глазніков (1993), до загальних симптомів поранення носоглотки відносяться втрата свідомості, шоковий і коматозний стан, обумовлені в основному поєднанням поранення носоглотки з пораненням потиличної області черепа.

Вогнепальні поранення середнього і нижнього відділу глотки, особливо наносяться з близької відстані (постріл в рот), супроводжуються великими руйнуваннями щелепно-лицевої ділянки, іноді повним порушенням цілості глотки, ураженням тіл шийних хребців і пораненням спинномозкового каналу. Такі поранення практично ніколи не бувають ізольованими і поєднуються, як уже було сказано, з пораненнями хребта, а також під'язикової кістки, великих судин і нервів шиї. Останнє, як правило, призводить до швидкої загибелі хворого на місці події.

Характерними пошкодженнями глотки є різані поперечні і колоті рани, заподіяні для вбивства, самогубства, ножем, бритвою і т. П. Найбільш небезпечні колоті рани, заподіяні по передньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза під кутом нижньої щелепи, де проходить загальна сонна артерія. Менш небезпечні поперечні поранення, що наносяться при різко закинутою голові. В цьому випадку пошкоджується трахея або гортань, але не сонні артерії, які при закиданні голови зміщуються назад і не потрапляють в зону дії ріжучого знаряддя. Якщо ропа нанесена вище під'язикової кістки, то зазвичай перерізується корінь язика і м'язи, що піднімають гортань; якщо безпосередньо нижче під'язикової кістки, то ранится, а іноді і повністю відсікається надгортанник, який в цьому випадку вивалюється в рану або відходить догори в просвіт ротоглотки. Поранення нижче кадика призводить до пошкодження гортані.

Поранення глотки призводять до значних порушень багатьох її функцій і функцій інших органів, особливо коли уражаються відповідні нервові стовбури (блукаючий нерв, симпатичні ганглії і стовбури). У цих випадках виникають афагія, Афоня, апное, порушення артикуляції. Якщо смерть не настає від крововтрати або механічної асфіксії, то потерпілого підстерігає інша небезпека - вторинні ускладнення у вигляді флегмони періфарінгеалиюй клітковини, аррозии великих кровоносних судин, періхондріта гортані, спадного шийно-грудного медіастиніту.

Основними симптомами поранення глотки є наявність рани, кровотеча з неї або з порожнини рота і носа (при пораненні носоглотки), розлад ковтання, голосоутворення, біль, пузиріння крові в ранової каналі при спробі видиху з закритим ротом і затиснутим носом. Надалі можливо утруднення дихання внаслідок западання язика при пошкодженні під'язикової кістки і прикріплюються до неї м'язів. При вузькому раневом каналі і набряку в області гортаноглотки можливе виникнення підшкірної або медіастинальної емфіземи.

Лікування поранень шиї і глотки. Основне завдання першої допомоги - тимчасова зупинка кровотечі (при його наявності). Застосовують пальцеве притиснення сонної артерії до поперечного відростка VI шийного хребця, а потім накладають пов'язку, що давить з пелотом і шиною, накладеної на плече здорової сторони і на голову. Шину можна замінити заведеної на голову верхньої кінцівки здорової сторони, по А.Каплану. При наданні першої лікарської допомоги може бути виконана трахеотомія за життєвими показаннями. На етапі надання кваліфікованої медичної допомоги показанням до операції служить насамперед кровотеча. Однак ревізія судинно-нервового пучка є заходом обов'язковим навіть при підозрі на поранення великої судини. Нагальним показанням до хірургічної обробки рани є також поранення стравоходу. В цьому випадку рану широко розсікають і тампонують. Нарешті, може знадобитися Трахеостомія з приводу вдруге наступає обструкції дихальних шляхів на рівні гортаноглотки і гортані. При відсутності життєвих показань до операції поранених в шию евакуюють в спеціалізоване відділення, де їм буде надана остаточна хірургічна допомога.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]