Долонно-підошовні кератодермії: причини, симптоми, діагностика, лікування

Долонно-підошовні кератодермії - велика група захворювань, дуже різних за своєю морфології. Деякі з них є самостійним захворюванням, інші входять до складу численних синдромів, треті являють собою один із проявів дифузних кератоз. Гістогенетіческі все різноманіття клінічних проявів можна звести до кількох гісгоморфологіческім типам.

Все долонно-підошовні кератодермії мають загальні гістологічні ознаки: по-різному виражений акантоз. Гіперкератоз, іноді осередковий паракератоз; зміни в базальному шарі епідермісу і базальної мембрані відсутні. Запальної реакції в дермі, як правило, немає, лише іноді зустрічаються невеликі периваскулярні інфільтрати у верхній її частині. До особливостей, що дозволяє розділяти долонно-полошвенние кератодермії на різні типи, відносяться зміни структури зернистого і шиповатого верств епідермісу: гіперкератоз зі збільшенням кількості шарів зернистого шару (гранульози), зпідермолітіческій гіперкератоз. Атрофія або відсутність зернистого шару. Гиперкератоз і гранульози відзначаються при переважній більшості долонно-підошовних кератодермією, як при дифузних, так і при обмежених формах.

До дифузним формам кератодермії відносять наступні нозологічні одиниці.

Долонно-підошовна кератодермія Тоста-Унни успадковується по аутосомно-домінангному типу, характеризується дифузним ураженням долонь і підошов. Описано також зміни в області міжфалангових суглобів кистей. Існує з народження або розвивається протягом 1-го року життя, рідко - в більш пізньому віці Є дифузний кератоз долонь і підошов з смужкою застійної зрітеми але його краю. Часті хворобливі тріщини.

Патоморфологія. Виражений гіперкератоз, гранульози, гіпертрофія потових жедез, іноді картина епідермолітіческій гіперкератозу, але в таких випадках необхідно виключати обмежену форму бульозної ихтиозиформной еритродермії. При електронно-мікроскопічному дослідженні виявлені атипові кератогіаліновие гранули двох типів - менш електронно-щільні гранулярного будови і більш електронно-щільні, прикріплені до перших.

Долонно-підошовна кератодермія Вернера. Успадковується по аутосомно-домінантним типом. Виявлено мутапія гена, що кодує кератин 9, розташованого в локусі 17ql2-q21. Захворювання розвивається в перші тижні життя. Клінічна картина схожа з долонно-підошовної кератодермією Тоста-уіни. Відзначаються гіпергідроз і потовщення нігтьових пластинок. Описана мимовільна відшарування рогових мас, яка відбувається 1-2 рази на рік.

Патоморфологія. Подібна до такої при вродженої бульозної ихтиозиформной еритродермії ,. Що підтверджено методом електронної мікроскопії. Можна припускати, що в основі гистогенеза захворювання лежить порушення утворення тонофибрилл. Біохімічний аналіз виявив в епідермісі поява низькомолекулярних кератинів, які свідчать про порушення диференціювання епітеліоцитів.

Мутіліруюшая кератодермія успадковується по аутосомно-домінантним типом, характеризується наявністю кератозу з сотовідной поверхнею на долонях і підошвах, кератотіческіх вогнищ зірчастих обрисів на тилу кистей кистей і стоп, внутрішньої поверхні променезап'ясткових суглобів, кільцеподібних перетяжок пальців (псевлоайнгум). Часто зустрічаються ониходистрофии, описана дифузна алопепія.

Сотовидную кератоз, але без перетяжок, спостерігається також при долонно-підошовної кератодермії, асоційованої з глухотою, при якій, як і при Мутілірующий долонно-підошовної кератодермії, на тилу кистей і стоп є кератотіческіе вогнища з переходом на внутрішню поверхню променезап'ясткових суглобів.

Патоморфологія: гіперкератоз з гіпергранулезом.

Дифузна долонно-підошовна кератодермія з аутосомно-домінантним типом успадкування (генний докус - 17q23-ater) може поєднуватися з раком стравоходу (синдром Howel-Evans), Кератоз розвивається зазвичай в 5-15 років, рак стравоходу - після 30 років. Одночасно можуть спостерігатися множинні базаліоми.

Кератодермія острова меледа (син. Хвороба острова міліла) успадковується по аутосомно-репессівному типу. Клінічно характеризується дифузним кератозом долонь і підошов, вираженою запальною реакцією у вигляді еритематозних віночка навколо кератотіческіх вогнищ з виходом ураження на тильну поверхню кистей і стоп, області колінних і ліктьових суглобів, нижньої третини передпліч і гомілок (у вигляді "рукавичок і шкарпеток"). Часті контрактури і зрощення пальців. Описано поєднання з псевдоайнгумом. Захворювання супроводжується гіпергідрозом і змінами нігтьових пластинок, можливі і лейкокератоз.

Патоморфологія. При електронній мікроскопії виявляють кератогіаліновие гранули складної будови, що складаються з менш щільного гранулярной серцевини і більш щільною периферичної зони, пов'язаної з тонофиламентов. Подібні гранули частіше розташовуються в епітеліоцитах, розташованих в області гирл потових залоз.

Близька за клінічними проявами до хвороби острова меледа кератодермія, описана A. Greither (1952). Однак ця форма успадковується по аутосомно-домінантним типом, відрізняється менш вираженим гіперкератозом, наявністю на інших ділянках шкірного покриву змін, подібних з спостерігаються при ерітрокератодерміях, менш тяжким перебігом, поліпшенням з віком.

Кератодермія Папійона-Лефевра {син. Синдром Папійона-Лефевра) успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Клінічна картина схожа з кератодермією острова меледа. Ураження шкіри поєднується з пародонтоз, запаленням ясен і сосочків язика і схильністю до різних інфекційних захворювань. Іноді спостерігаються відставання в рості, гіпотрихоз, кальцифікація мозкових оболонок, поєднання з вродженими бронхоектазами.

Патоморфологія: масивний компактний гіперкератоз і гіпергранулез; в еритематозно-сквамозних осередках в області великих суглобів і тильній поверхні кистей і стоп гістологічна картина нагадує червоний висівкоподібний волосяний лишай (хвороба Девержі): гіперкератоз з чергуванням ділянок орто- і паракератозу, нерівномірний акантоз, незначна периваскулярная запальна інфільтрація в сосочковом шарі дерми.

Синдром Олмстед є поєднанням дифузійної долонно-підошовної кератодермії з чіткими краями, ониходистрофии, констрикції пальців і періоріфіціального кератозу. На додаток до перерахованих ознак описані універсальна алопеція, лейкокератоз, аномалії зубів.

Обмежені долонно-підошовні кератози - збірний термін, що використовується для всіх обмежених (вогнищевих, лінійних) форм кератодермії. Тип успадкування аутосомно-домінантний. Клінічні прояви захворювання можуть з'явитися в юнацькому віці або у дорослих. При великовогнищевий формах кератодермії на долонях і підошвах виявляють монетовидні округлі кератотіческіе вогнища, найбільш виражені на місцях тиску, і великі, ізольовані або поєднуються з лінійними кератозами осередки в області згинальних поверхонь пальців. Може спостерігатися поєднання зі спіралевіднимі кучерявим волоссям. При електронно-мікроскопічному дослідженні в одному випадку виявлено набряклість епітеліоцитів, підвищення щільності тонофиламентов в Супрабазально області, вакуолізація шипуватий клітин, зміни в будові кератогіаліновие гранул і ліпідні краплі в роговому шарі.

Папульозні долонно-підошовні кератодермії відрізняються розсіяним характером і меншими розмірами кератотіческіх вогнищ. Розвиваються в перші роки життя (кератодермія Брауера) або в 15-30-річному віці (кератодермія Бушко-Фішера). Клінічно характеризуються множинними плоскими, напівкулястими або веррукозного очажками зроговіння, округлих або овальних обрисів, що розташовуються зазвичай ізольовано по всій поверхні долонь і підошов, а не тільки в місцях тиску. Після видалення рогових мас залишається кратеро- або блюдцеобразную поглиблення. A. Greither (1978) вважає перераховані форми папулезних кератодермії ідентичними.

Точкова вроджена акрокератодермія (син. Точковий кератоз долонь і підошов) характеризується появою на долонях і тилу кистей дрібних кератотіческіх папул кольору нормальної шкіри з гладкою блискучою поверхнею. Гістологічно FC Brown (1971) виявив паракератотіческіх стовпчики, подібні з спостерігаються при порокератозе Мибелли. DG Robestria і співавт. (1980) виявили при електронній мікроскопії внутріядерні порушення у вигляді множинних гіпертрофованих ядерець в клітинах базального і шипуватий шарів, які, на думку авторів, сприяють розвитку гіперкератозу. Описано поєднання цього захворювання з раком внутрішніх органів. MJ Costello і RC Gibbs (1967) розглядають папульозні і точкові кератодермії як синоніми.

Кератодермія з просвічує папулами є, можливо, різновид точкової вродженої акрокератодерміі. Успадковується також по аутосомно-домінантним типом, характеризується жовтувато-білими, що просвічують папулами з гладкою поверхнею, іноді з точковими поглибленнями в центрі, що зливаються в бляшки. Поєднується з тонкими волоссям на голові і атопією.

Точковий кератоз долонних ліній характеризується наявністю на долонях і підошвах дрібних гиперкератотических пробок, розташованих в поглибленнях шкірних ліній, хворобливих при натисненні.

Долонно-підошовна кератодермія з перекрученими волоссям - аутосомно-домінантно успадковане захворювання, що характеризується наявністю на долонях і підошвах округлих вогнищ кератозу. Патологічні зміни волосся підтверджені методом скануючої електронної мікроскопії. У волоссі гистохимически виявлений дефіцит цистеїну.

Синдром Рнхнера-Ханхарта (син .: шкірно-очної тирозиноз, тирозинемия II типу) характеризується хворобливими долонно-підошовними кератотіческіе вогнищами, герпетиформний дистрофією рогівки та розумовою відсталістю. Без лікування з віком розвивається дифузна кератодермія, можуть бути бульбашки. Тип успадкування аутосомно-рецесивний, вражений генний локус 16q22.1-q22. Гістологічно, крім загальних для цієї групи кератодермії ознак, виявляють еозинофільні включення в клітинах шипуватий шару. При електронно-мікроскопічному дослідженні знаходять збільшення кількості тонофиламентов в шипуватий епітеліоцитах, тубулярні канали а пучках тонофиламентов. В основі гистогенеза лежить дефіцит ферменту тирозину амінотрансферази, що призводить до накопичення тирозину в крові і тканинах. Передбачається, що молекули L-тірознна мот сприяти утворенню додаткових поперечних зв'язків. Це призводить до згущення тонофибрилл в епітеліоцитах.

Долонно-подошвешшя нумулярна кератодермія (так звані хворобливі омозолелости) успадковується по аутосомно-домінантним типом. Розвивається в дитячому або молодому віці, характеризується наявністю обмежених великих гиперкератотических вогнищ. Локалізуються в місцях тиску: на підошвах. Біля основи і на бічних поверхнях пальців ніг, на кінчиках пальців рук, хворобливих при натисненні. Описано бульбашки по краях вогнищ, подногтевой або околоногтевой гіперкератоз, потовщення нігтьових пластинок і осередки гіперкератозу на гомілках. Гістологічно спостерігається зпідермолітіческій гіперкератоз.

Акрокератоеластоілоз Коста розвивається в дитячому віці. Клінічно проявляється дрібними, іноді зливаються папулами птотноватой консистенції, сіруватого кольору, просвічує, з блискучою поверхнею, що розташовуються на долонях і підошвах, по краях пальців, в області сухожилля. Гістохімічно в дермі в осередках ураження виявляються потовщення і фрагментація пластичних волокон, електронно-мікроскопічно - зміни аморфної частини їх, порушення розташування микрофибрилл. Зміни в зернистому шарі відсутні.

Слід зазначити, що велика група долонно-підошовних кератодермяй до сих пір не класифікований ні клінічно, ні гістологічно. У літературі є морфологічні описи тільки окремих випадків. У зв'язку з цим діагностика, особливо диференціальна, зазначених захворювань представляє великі труднощі.

Відмінності в клінічній характеристиці висипань і типі успадкування, особливості перебігу захворювань в межах виділених нами груп дозволяють припустити неоднаковий їх патогенез при подібній гістологічної картині.

[1], [2], [3], [4]