Гранулематозні хвороби шкіри: причини, симптоми, діагностика, лікування

В основі гранулематозного запалення лежать імунні порушення - головним чином за типом гіперчутливості уповільненого типу, алергічні та цитотоксичні реакції. На думку А.А. Яріліна (1999), розвиток гранульоми, як правило, служить показником неефективності імунного захисту. Поява гранульом в ході запального процесу нерідко пов'язане з неспроможністю фагоцитів, які не можуть перетравити збудника, а також з персистированием останнього в тканинах.

У зв'язку з особливостями реакції організму на той чи інший агент гранулематозное запалення називають також специфічним. Воно характеризується певним збудником, зміною та поліморфізмом тканинних реакцій відповідно до стану імунної системи організму, хронічний хвилеподібним перебігом, переважанням продуктивної реакції гранулематозного характеру і розвитком коагуляційного некрозу в осередках запалення. До інфекційних захворювань, що характеризується специфічністю реакції, відносять туберкульоз, сифіліс, лепру, склерому. Запальний процес при цих захворюваннях має, як правило, всі компоненти: альтерацию, ексудацію і проліферацію, але, крім того, ряд певних морфологічних ознак у вигляді гранульоми - досить чітко відмежовані скупчення гістіоцитів або епітеліоїдних клітин в дермі на тлі хронічної запальної інфільтрації, нерідко з домішкою гігантських багатоядерних клітин.

Епітеліоїдних клітини являють собою різновид макрофагів, містять гранулярную ендоплазматичну мережу, синтезують РНК, але до фагоцитозу мало здатні, однак виявляють здатність до піноцитозу малих частинок. Ці клітини мають нерівну поверхню через великої кількості мікроворсинок, щільно стикаються з микроворсинками сусідніх клітин, в результаті чого в гранулеме вони тісно прилягають один до одного. Вважається, що гігантські клітини утворюються з кількох епітеліоїдних клітин завдяки злиттю їх цитоплазми.

Класифікація гранулематозного запалення надзвичайно важка. Як правило, при цьому ґрунтуються на патогенетичних, імунологічних і морфологічних критеріях. WL Epstein (1983) ділить все гранульоми шкіри, в залежності від етіопатогенетичної фактора, на наступні типи: гранульому стороннього тіла, інфекційні, імунні, пов'язані з первинним пошкодженням тканини і не пов'язані з тканинними пошкодженнями. О. Reyes-Flores (1986) класифікує гранулематозное запалення в залежності від імунного статусу організму. Він розрізняє іммунекомпетентное гранулематозное запалення, гранулематозное запалення з нестійким імунітетом і імунодефіцитний.

А.І. Струков і О.Я. Кауфман (1989) розділили всі гранульоми на 3 групи: по етіології (інфекційні, неінфекційні, медикаментозні, пилові, гранульоми навколо сторонніх тіл, невстановленої етіології); гістології (гранульоми з зрілих макрофагів, з / без епітеліоїдних, або гігантських, багатоядерних клітин, з некрозом, фіброзними змінами та ін.) і патогенезу (імунні гіперчутливі гранульоми, неімунні гранульоми і ін.).

BC Hirsh і WC Johnson (1984) запропонували морфологічну класифікацію, що враховує вираженість тканинної реакції і переважання в цьому процесі того чи іншого типу клітин, наявність нагноєння, некротичних змін і чужорідних тіл або інфекційних збудників. Автори розрізняють п'ять типів гранулем: туберкулоідная (епітеліоїдноклітинних клітинну), саркоідние (гістіоцитарної), типу чужорідних тіл, некробиотическое (палісадообразную) і змішану.

Туберкулоідная (епітеліоїдноклітинні гранульоми) зустрічаються головним чином при хронічних інфекціях (туберкульоз, пізній вторинний сифіліс, актиномікоз, лейшманіоз, риносклерома і ін.). Вони утворені епітеліоїдними і гігантськими багатоядерними клітинами, серед останніх переважають клітини Пирогова-Лангханса, але зустрічаються і клітини сторонніх тіл. Для цього типу гранульом характерна наявність широкої зони інфільтрації лімфоцитарними елементами навколо скупчень епітеліоїдних клітин.

Саркоідние (гістіоцитарна) гранульома являє собою тканинну реакцію, що характеризується переважанням в інфільтраті гистиоцитов і багатоядерних гігантських клітин. У типових випадках окремі гранульоми не схильні до злиття між собою і оточені віночком з дуже невеликої кількості лімфоцитів і фібробластів, які в самих гранулемах не визначаються. Гранульоми цього типу розвиваються при саркоїдозі, впровадженні цирконію, при татуюванні.

Некробиотические (палісадообразние) гранульоми зустрічаються при кільцеподібної гранулеме, липоидном некробіозом, ревматичних вузликах, хвороби котячих подряпин і венеричною лімфогранульома. Некробиотические гранульоми можуть бути різного генезу, деякі з них супроводжуються глибокими змінами судин, частіше первинного характеру (гранулематоз Вегенера). Гранулема сторонніх тіл відображає реакцію шкіри на інородне тіло (екзогенне або ендогенне), характеризується скупченнями навколо нього макрофагів і гігантських клітин сторонніх тіл. У змішаних гранулемах, як випливає з назви, поєднуються ознаки різних типів гранульом.

Гістогенез гранулематозного запалення докладно описаний DO Adams. Експериментально цей автор показав, що розвиток гранульоми залежить від характеру викликає агента і стану організму. У початкових фазах процесу з'являється масивний інфільтрат з юних мононуклеарних, фагоцитів, гістологічно нагадує картину хронічного несіеціфіческого запалення. Через кілька днів цей інфільтрат перетворюється в зрілу гранульому, причому агрегати зрілих макрофагів розташовуються компактно, вони перетворюються в епітеліоїдних, а потім в гігантські клітини. Цей процес супроводжується ультраструктурнимі і гистохимическими змінами фагоцитів. Так, юні мононуклеарние фагоцити представляють собою відносно дрібні клітини, мають щільні гетерохроматіновие ядра і мізерну цитоплазму, в якій містяться нечисленні органели: мітохондрії, комплекс Гольджі, зерниста і гладка ендоплазматична сітка і лізосоми. Епітеліоподібні клітини більші, мають ексцентричний розташоване еухроматінових ядро і велику цитоплазму, що містить, як правило, велика кількість органел.

При гістохімічному дослідженні в мононуклеарних фагоцитах на початку їх розвитку виявляються пероксідазоположітельние гранули, що нагадують такі в моноцитах, в етпеліоідних клітинах відзначаються прогресуюче розчинення первинних пероксідазоположітельних гранул і збільшення кількості пероксисом. При прогресуванні процесу в них з'являються лізосомальніферменти, такі як бета-галактозидаза. Зміни ядер клітин гранульоми від маленьких гетерохроматинових до великих еухроматінових зазвичай супроводжуються синтезом РНК і ДНК.

Крім описаних вище елементів гранульоми, в ній зустрічаються в різній кількості нейтрофільні і еозинофільні гранулоцити, плазмоцити, Т-і В-лімфоцити. У гранулемах дуже часто спостерігається некроз, особливо у випадках високу токсичність Aгент, що викликали гранулематозное запалення, таких як стрептококи, кремній, мікобактерії туберкульозу, гістоплазми. Патогенез некрозу в гранулемах точно невідомий, проте є свідчення про вплив таких чинників, як кислі гідролази, нейтральні протеази і різні медіатори. Крім того, надають значення лімфокінами, впливу еластази і колагенази, а також спазмів судин. Некроз може бути фібриноїдним, казеозним, іноді супроводжується розм'якшенням або гнійним розплавленням (абсцедіровоніе). Чужорідний матеріал або збудник в гранулемах. Піддаються деградації, однак вони можуть викликати імунну відповідь. Якщо шкідливі речовини повністю інактивуються, то гранульома регресує з утворенням поверхневого рубця.

Якщо ж цього не відбувається, то зазначені речовини можуть перебувати всередині макрофагів і відокремлюються від навколишніх тканин фіброзної капсулою або секвестрируются.

Формування гранулематозного запалення контролюється Т-лімфоцитами, які розпізнають антиген, перетворюються в бластні клітини, здатні інформувати інші клітини і лімфоїдні органи, беруть участь в процесі проліферації внаслідок продукції біологічно активних речовин (інтерлейкін-2, лімфокіни), званих макрофагально-активними хемотаксичними факторами.

[1], [2], [3], [4], [5]