Застосування омега-3 ПНЖК у хворих на артеріальну гіпертензію, асоційовану з метаболічним синдромом та супутнім цукровим діабетом 2-го типу

Починаючи з 70-х років минулого століття омега-3 поліненасичені жирні кислоти (ω-3 ПНЖК) зацікавили кардіологів після публікації даних значущих епідеміологічних досліджень, в яких була виявлена менша захворюваність серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), зумовленими атеросклерозом і тромбозом, в популяції людей, що харчуються морепродуктами (гренландские ескімоси, корінні жителі Чукотки). Нефізіологічна харчування сучасної людини прискорює розвиток ішемічної хвороби серця (ІХС), посилюючи такі потужні чинники ризику ІХС, як гіперліпопротеїнемія, артеріальна гіпертонія (АГ) і надмірна вага.

У ряді клінічних, експериментальних і епідеміологічних дослідженнях були отримані результати доводять, що прийом омега-3 поліненасичених жирних кислот надає сприятливу дію на перебіг атеросклерозу і уповільнює його прогресування. Споживання в день 1-2 г ω-3 ПНЖК значно знижувало ризик повторного інфаркту міокарда (ІМ).

До теперішнього часу накопичено достатньо даних міжпопуляційних і внутріпопуляціонних епідеміологічних, а також клінічних досліджень, які свідчать про те, що споживання підвищеної кількості омега-3 поліненасичених жирних кислот супроводжується зміною спектру ліпідів сироватки крові, переважно зниженням рівня тригліцеридів (ТГ), і ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), а також зниженням тромбогенеза за рахунок придушення агрегації тромбоцитів внаслідок конгруенції омега-3 поліненасичених жирних кис лот з арахідіновой кислотою, що призводить до зменшення смертності від ССЗ, обумовлених атеротромбозом.

Проте, не дивлячись на сприятливі зміни рівнів ліпідів, простагландину і інших тканинних факторів, виникли деякі побоювання з приводу застосування омега-3 поліненасичених жирних кислот у пацієнтів з порушенням толерантності до глюкози або цукровий діабет (ЦД) 2-го типу. Зокрема, повідомлялося про значне підвищення рівня глюкози в плазмі цих пацієнтів, що вимагало збільшення дози інсуліну або пероральних гіпоглікемічних засобів. В інших дослідженнях вказувалося, що у людини збагачення клітинних мембран омега-3 поліненасиченими жирними кислотами здатне покращувати дію інсуліну на периферичні тканини.

Метою цього дослідження було вивчення доцільності застосування омега-3 поліненасичених жирних кислот у складі стандартної терапії у хворих АГ II стадії, асоційованої з метаболічним синдромом (МС) і супутнім цукровим діабетом 2-го типу.

Обстежено 42 хворих на артеріальну гіпертонію II стадії з МС і супутнім цукровим діабетом 2-го типу. Середній вік хворих склав 58,0 ± 1,3 року, тривалість АГ - 8-10 років (9 ± 1,43), СД 2-го типу -7-12 років (9 ± 3,8). Ступінь підвищення артеріального тиску оцінювали згідно Європейському керівництву з управління АГ (2007). Діагноз цукровий діабет 2-го типу ставили на основі визначення в крові глюкози натще і гліколізірованного гемоглобіну (HbAlc). Діагноз МС визначали відповідно до критеріїв Комітету експертів Національної освітньої програми США (Programs Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

За схемою лікування хворі були розділені на 2 групи. Хворим I групи (п = 21) поряд зі стандартною терапією був призначений препарат, що містить омега-3 поліненасичені жирні кислоти - Омакор в дозі 1 г / сут. Хворі II групи (п = 21) отримували стандартну терапію для АГ з супутнім цукровим діабетом. У період дослідження пацієнти приймали небівалол (небілет), фозиноприл (моноприл), амарил М (глімепірид і метформін). Тривалість лікування склала 4 міс.

Критеріями виключення з дослідження були наявність в анамнезі перенесеного інфаркту міокарда; гостра серцева недостатність; анамнестичні дані про гострому порушенні мозкового кровообігу; ниркова недостатність; алергія або непереносимість лікарських препаратів.

Для порівняльної оцінки клінічної ефективності препаратів хворі обстежувалися до лікування і через 4 місяці після початку прийому препарату (після закінчення лікування).

Пацієнти пройшли лікарський опитування і фізикальне обстеження. Враховувалися такі показники: дата народження (вік), підлогу, вага, зріст, розраховувався індекс Кетле - індекс маси тіла (ІМТ), наявність факторів ризику розвитку ССЗ, тривалість основного захворювання, супутня терапія, рівень систолічного і діастолічного артеріального тиску (САТ і ДАТ ), варіабельність САТ і ДАТ (ВарСАД і ВарДАД), частота серцевих скорочень (ЧСС) у хвилину.

АТ вимірювали за допомогою ртутного сфігмоманометра в положенні хворого сидячи. Також було проведено добове моніторування АТ за допомогою апарата «Cardiette bp one».

Всім хворим робили загальний аналіз крові і сечі, визначали показники ліпідного спектра крові: загальний холестерин (ХС, мг / дл), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ, мг / дл), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ, мг / дл) , холестерин ЛПДНЩ (ХС ЛПДНЩ, мг / дл) і ТГ, мг / дл, розраховували індекс атерогенності (ІА), вимірювали рівень глюкози натще (мг / дл) і HbAlc (%).

Вивчення функціональних і структурних показників серця проводили за допомогою ЕхоКГ.

Для аналізу даних використовували методи описової статистики - середнє (М) і стандартне відхилення. Для порівняння кількісних змінних використовували t-критерій Стьюдента для незв'язаних вибірок і критерій Фішера для добового моніторування. Значення р <0,05 приймалося як показник достовірності відмінностей.

В динаміці було простежено зміна добового профілю АТ. Добовий ритм АТ більш інтенсивно зменшувався в I групі. Як відомо, лабільність і резистентність - стабілізація АТ встановлюється за допомогою визначення індексу часу (ІВ), який за різними даними у здорових осіб не перевищує 10-25%. Стабільна артеріальна гіпертонія діагностується при ІВ не менше 50% в денний і нічний час.

Аналіз даних показує, що статистично достовірно (р <0,001) знижуються показники ІВСАД, ІВДАД (день і ніч) у хворих I групи (при додаванні Омакору до складу стандартної терапії) і ІВДАДДН, ІВДАДН, ІВСАДН у хворих II групи. При цьому спостерігається тенденція до стабілізації нормального артеріального тиску у хворих I групи і значне зменшення ІВДАДДН в обох групах.

Зниження АТ на 13% в нічний час ( «dipper») зазначалося в I групі у 8 (38,95%) хворих, в II групі реєструвалося у 3 хворих (14,3%). У I групі АТ знизилося незначно у одного хворого (4,8%) - «поп dipper», а в II групі - у 2 (9,6%), надмірне зниження ( «over dipper») реєструвалося у 4 (19,2 %) хворих, перевищення рівня САД в нічний час над денним рівнем ( «night peaker») спостерігалося у 9 (42,9%) хворих.

У хворих I групи варіабельність АТ в денний час достовірно (р <0,01) знижувалася, зменшення її в нічний час було недостовірним (р> 0,05).

У II групі хворих, які лікувалися комплексними стандартними препаратами, незважаючи на поліпшення варіабельності АТ, отримані дані були статистично незначущі.

При порівнянні показників добового ритму АТ до і після лікування достовірно (р <0,001) виявилося більше зниження САДср, ДАДср (день і ніч), ВарСАДдн і ВарДАДдн в I групі з достовірним відмінністю між даними I і II груп. Спостережуване зменшення ВарСАДн і ВарДАДн у хворих I і II груп виявилося недостовірним (р> 0,05).

На початку лікування поряд з підвищеним добовим профілем АТ в обох групах реєструвалися гипертриглицеридемия, збільшення ХС, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, глюкози натще і HbAlc в крові.

При терапії було виявлено зниження рівня ХС у всіх обстежуваних хворих. Показники ЗХС в I і II групах зменшувалися з 230,1 ± 6,2 до 202,4 ± 6,5 (р <0,01) і з 230,0 ± 6,2 до 222,1 ± 5,9 (р > 0,05) відповідно.

Гіпертригліцеридемія є одним з найбільш характерних кількісних змін ліпопротеїдів. За даними деяких авторів, існує прямий кореляційний зв'язок між ТГ і ЛПДНЩ, що було виявлено і нами.

При проведенні дослідження в обох групах були виявлені порушення ліпідного профілю крові у вигляді якісних і кількісних змін ліпопротеїдів. Проведена терапія в обох групах знижувала рівень ХС, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ТГ, підвищувала рівень ЛПВЩ, при цьому у хворих, які приймали поряд зі стандартною терапією Омакор, отримані дані були достовірними.

За час спостереження у II групі у одного хворого реєструвався ІМ, ангінозних болю набували прогресуючий характер і рівень артеріального тиску не піддавався терапії. В період спостереження смертність в жодній з груп не спостерігалося.

Отримані результати свідчать про позитивний вплив проведеної терапії на АТ в обох групах. Однак у хворих, які отримували поряд зі стандартною терапією Омакор, АТ знизився до цільового рівня.

Відомо, що порушена функція ендотелію судин виявляється в осіб з факторами ризику ССЗ, обумовлених атеросклерозом, омега-3 поліненасичені жирні кислоти надають прямий ефект на вазомоторную функцію ендотелію і можуть викликати помірне зниження артеріального тиску. Зазвичай спостерігається зниження артеріального тиску на 2-5 мм рт. Ст., ефект може бути сильніше при більш високому вихідному рівні артеріального тиску і носити дозозалежний характер. Застосування омега-3 поліненасичених жирних кислот знижує Вазоспастична відповідь на дію катехоламінів і, можливо, ангіотензину. Зазначені ефекти доповнюють знижує вплив на артеріальний тиск антигіпертензивної лікарської терапії.

У нашому дослідженні спостерігалося достовірне зменшення показників ліпідного профілю і вуглеводного обміну (рівня глюкози і HbAlc) при застосуванні омега-3 поліненасичених жирних кислот - Омакору. Проведена стандартна терапія в II групі не чинила достовірного впливу на сироваткову концентрацію ХС.

Омега-3 поліненасичені жирні кислоти сприяють функціональної активності ЛПВЩ по зворотному транспорту ХС з тканин, в тому числі з артеріальною стінки, в печінку, де ХС Катаболізує до жовчних кислот (ЖК). У ЛПДНЩ омега-3 ПНЖК збагачують ТГ, ліпопротеїди кращим субстратом для ферменту ліпопротеідліпази, що пояснює низький рівень ТГ у людей, що вживають омега-3 поліненасичені жирні кислоти. Таким чином, у осіб з популяції, яка споживає більше морепродуктів, мабуть, розвиваються антиатерогенні властивості в системі транспорту ліпідів. Також наявність омега-3 поліненасичених жирних кислот в ліпопротеїдних частинках збільшує рецепторное видалення з кровотоку ЛПДНЩ як печінкою, так і периферичними тканинами, і нарешті, підвищує екскрецію ЖК продуктів катаболізму ХС з кишковим вмістом. В основі одного з механізмів омега-3 ПНЖК лежить вплив на синтез в печінці ТГ і збагачених ними ЛПДНЩ, внаслідок чого зменшується вміст в плазмі крові цих потенційно атерогенних ліпідних сполук при встановленні в них омега-3 ПНЖК, які, в основному, споживаються з їжею . Більш високі дози мають сильніший ефект, наприклад, 4 г / день знижують рівень ТГ на 25-40%. Американська асоціація з вивчення серця в рекомендаціях 2003 р вказує на те, що щоденна добавка 2-4 г ейкозапентаеновой і докозалексаеновой кислот може знизити рівень ТГ на 10-40%. У роботі відзначено, що у хворих на ЦД 2-го типу при лікуванні омега-3 поліненасиченими жирними кислотами знижується рівень ТГ. Поряд зі зниженням рівня ТГ, омега-3 ПНЖК викликає збільшення антиатерогенного ХСЛПВЩ на 1-3%.

За лабораторними даними, отриманим в кінці нашого дослідження, зміни показників глікемічного контролю в обох групах були однаковими. Виявилося, що препарат Омакор не викликає підвищення рівня глюкози в крові у хворих на цукровий діабет 2-го типу з супутнім МС.

У доповіді робочої групи Європейського товариства кардіологів з раптової смерті наведено список медикаментозних засобів, які мають пряме електрофізіологічне вплив на серце. З цих засобів лише бета-блокатори можна порівняти з високоочищеними ω-3 ПНЖК за ефектом зниження частоти раптової смерті після перенесеного інфаркту міокарда. Релевантними результати Ліонського диетологического дослідження серця і Індійського дослідження переконливо підтвердили профілактичний ефект омега-3 поліненасичених жирних кислот, також відомі їх Кардіопротектівние властивості.

Таким чином, проведене нами дослідження свідчить про те, що препарат Омакор може бути використаний в лікуванні МС, що є кластером факторів, що призводять до ССЗ і раптової смерті, які поглиблюються наявністю комбінованої гіперліпідемії, артеріальної гіпертонії і супутнього цукрового діабету 2-го типу. Така схема лікування, можливо, також зменшує розвиток різних ускладнень артеріальної гіпертонії (інфаркт міокарда, криз ГБ, ішемічний інсульт, діабетична кома та т. Д.). У той же час простота лікування (1 капсула в день), низькі частота і небезпека побічних ефектів обумовлюють малу величину відносини ризик / користь і дозволяють вважати, що лікування омега-3 поліненасиченими жирними кислотами заслуговує широкого використання в кардіологічній практиці.

Ш. Р. Гусейнова. Застосування омега-3 поліненасичених жирних кислот у хворих на артеріальну гіпертензію, асоційовану з метаболічним синдромом та супутнім цукровим діабетом 2-го типу // Міжнародний медичний журнал №4 2012