Симптоми сторонніх тіл стравоходу

Клінічні симптоми дуже різноманітні - від безсимптомного носійства до важкого стану в залежності від виду, рівня фіксації і часу перебування в стравоході чужорідного тіла, а також від характеру розвилися ускладнень. Найбільш виражені порушення викликають сторонні предмети шийної частини стравоходу. Це вимушене положення голови з нахилом вперед і вниз; відмова від їжі; різкий біль при ковтанні в області яремної вирізки; гіперсалівація; затримка слини в грушовидних синусах (симптом Джексона); скупчення в горлянці пінистої слизу і утруднення ковтання твердої їжі; багаторазова, що не приносить полегшення блювота; уповільнена тиха мова; болючість при пальпації в надгрудинной області і при зміщенні м'яких тканин шиї; домішки крові в слині і блювотних масах при гострих сторонніх тілах. Великі сторонні тіла першого фнзіологіческого звуження стравоходу супроводжуються симптомами порушення подиху, а тривале перебування чужорідного тіла в шийному відділі стравоходу у дітей раннього віку призводить до розвитку бронхолегеневої патології.

Ознаки застрявання чужорідного тіла в стравоході залежать від його форми і величини, а також від рівня вклинения. Тіла з гладкою поверхнею, але значної величини не викликають виражених гострих болів, але супроводжуються відчуттям розпирання в грудях і тупим болем. Гострі сторонні тіла, вклинитися в стінку стравоходу, ранячи її, викликають гостру нестерпний біль, що підсилюється при рухах в тій частині шиї або тулуба, на рівні якої відбулося вклинение.

Всі симптоми сторонніх тіл стравоходу поділяються на негайні, ранні та пізні. Перші обумовлені первинною реакцією на впровадження або вклинення сторонніх тіл і його механічним впливом на стінку стравоходу, другі виявляються слідом за первинною реакцією і прогресують протягом наступного гострого клінічного періоду; треті виявляються при виникненні ускладнень (перфорація, інфекція). Больові відчуття і провоковані ними інші ознаки визначаються як больовий синдром при сторонніх тілах стравоходу, який еволюціонує разом з розвитком всієї клінічної картини сторонніх тіл стравоходу.

Негайні симптоми, як уже зазначено вище, проявляються у виникненні відчуття болю, що виник під час проковтування чужорідних тіл, швидко підсилюється і супроводжується слинотечею. Ці болі в залежності від їх характеру і інтенсивності можуть свідчити про застряванні чужорідних тіл, пошкодженні слизової оболонки, перфорації стінки стравоходу або його розрив. Іноді виникає і Афоня, обумовлена реперкуссіонних (рефлекторним).

Ранні симптоми

Ранні симптоми характеризуються встановленням якісних ознак больового синдрому. Так, про рівень впровадження чужорідних тіл в цьому періоді може свідчити інтенсивність болю: верхні відділи стравоходу більш чутливі, нижні - менш чутливі щодо больових подразнень, тому найбільш виражений больовий синдром виникає при вклинении чужорідних тіл у верхні відділи стравоходу. Біль може носити постійний або змінний характер. Постійний біль свідчить про впровадження чужорідних тіл в стінку стравоходу з її пошкодженням або навіть проривом. Мінлива біль в більшості випадків свідчить лише про вклинении чужорідних тіл в просвіт стравоходу і посилюється лише при рухах в шийному відділі хребта і грудному відділі хребта. Больові відчуття можуть бути локалізованими (в області шиї, за грудиною або в межлопаточном просторі), розлитими, иррадиирующими. У дітей больові відчуття можуть бути відсутні, так само як і у дорослих, особливо при гладкостінних округлих чужорідних тіл. Якщо сторонні тіла впроваджується в області біфуркації трахеї, то болі локалізуються ретростернального в глибині грудної порожнини або превертебральних на рівні II - IV грудних хребців. Впровадження чужорідних тіл в нижні відділи стравоходу викликає відчуття тиску в глибині грудей і больові відчуття в області серця і в надчеревній області. Іноді біль іррадіює в спину, поперек і крижову область. Нерідко скарги хворого на болі різної локалізації обумовлені лише слідові явищами, залишеними чужорідними тілами на стінці стравоходу (найчастіше це садна або навіть більш глибокі ушкодження), в той час як саме чужорідне тіло промайнув в шлунок.

Поряд з болем, виникає дисфагія, яка особливо виражена для твердої їжі і може бути помірною або бути відсутнім при прийомі рідкої їжі або води. Відсутність дисфагії не виключає наявність сторонніх тіл. Дисфагія при наявності сторонніх тіл майже завжди супроводжується блювотою або відрижкою. У період ранніх симптомів, особливо при неможливості пиття, у постраждалих з'являється сильна спрага, вони починають худнути не тільки через непоповнення водного ресурсу організму, але і через аліментарної недостатності.

Якщо чужорідне тіло знаходиться у верхній частині стравоходу, то воно своїм обсягом може відсунути гортань наперед, чому нижня частина глотки виглядає більш широкої (симптом Денмайера). Тиск на гортань спереду при даній локалізації сторонніх тіл викликає поява або посилення болю {симптом Шліттлера). Скупчення слини і слизу в грушовидних ямках (симптом Джексона) вказує на повну або часткову непрохідність стравоходу, що спостерігається не тільки при наявності в ньому сторонніх предметів, а й при пухлинах або опіку його.

Порушення дихання виникають, якщо чужорідне тіло застрягло біля входу в стравохід або на рівні гортані. Ці порушення можуть бути обумовлені механічним або рефлекторним впливом чужорідних тіл, що призводить до здавлення гортані і її спазмом. Іноді ці порушення дихання настільки великі, що доводиться робити екстрену трахеотомію. Порушення дихання можуть бути обумовлені і здавленням трахеї при вклинении чужорідних тіл до біфуркації. Якщо все ж при вклинении сторонніх тіл нижче біфуркації диспное присутній, то воно обумовлено виникають запальним набряком клітковини, що оточує трахею або один з головних бронхів. Особливо важкі форми порушення дихання виникають при запальному набряку в області входу в гортань із залученням до цього процесу хрящів і черпалонадгортанних складок. Здавлення гортані і трахеї може супроводжуватися гучним (шиплячим, свистячим, стридорозне) диханням, неприборканим кашлем. Оскільки при вклинении чужорідних тіл на рівні гортані диспное залежить ще і від положення голови, то хворий надає їй вимушене положення, частіше - це нахил вперед і трохи вбік. При вклинении чужорідних тіл в грудному відділі хребта хворий приймає вимушене положення нахилу тулуба вперед, при якому болі кілька знижуються через зменшення натягу стравоходу.

В кінці періоду ранніх симптомів може виникнути тріада ознак, описана Кілліаном (тріада Киллиана):

1. різке посилення больових відчуттів і поширення їх нижче того рівня, на якому вони були відзначені в момент вклинения чужорідних тіл;
2. інфільтрат в м'яких тканинах шиї і в області перстневидного хряща;
3. різке підвищення температури тепла з ознобом.

Ця тріада вказує на поширення запального процесу на навколишнє стравохід клітковину. Вторинні симптоми можуть виникнути негайно за первинними, але іноді вони з'являються після деякого «світлого» періоду, який може тривати не один день. В цьому періоді дисфагія може бути мінімальною і проявлятися лише при прийомі щільною їжі або зовсім відсутні.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Пізні симптоми

Пізні симптоми слідують за періодом ранніх симптомів і проявляються спочатку ознаками локального, потім розлитого запалення стравоходу і навколостравоходну клітковини. При перфорації стравоходу ознаки цього запалення, як правило, виникають одночасно з ранніми симптомами.

Перфорації стравоходу можуть бути первинними і вторинними. Перші виникають значно рідше, ніж перфорації, обумовлені невдалими маніпуляціями при видаленні сторонніх тіл або його проштовхуванні наосліп в шлунок. Другі виникають в результаті утворення пролежня і виразки стінки стравоходу, за якими слід підслизовий абсцес, розплавлення м'язового шару і проникнення гострої частини стороннього тіла в навколостравоходну простір.

Розвивається шийний або грудної медіастиніт призводить до різкого погіршення загального стану хворого, появі ознобу і високої температури тіла; дисфагія стає повною, болю - спонтанними і нестерпними; встановлюються ознаки сепсису.

Ознаки перфорації характеризуються деякими приватними особливостями, залежними від рівня ушкодження стравоходу.

Перфорації на рівні шийного відділу стравоходу в свіжих випадках спочатку відрізняються доброякісним перебігом. Однак вони рано ускладнюються абсцесом в області навколостравоходну клітковини з його поширенням назовні або в запіщеводное простір. У першому випадку цей процес проявляється виникненням в області сонного трикутника припухлості, що згладжує рельєф щей в цій області. Рухи в шиї стають досить чутливими і болючими. Гортань зміщується в здорову сторону. Патогномонічною симптомом перфорації стравоходу в шийному відділі є підшкірна емфізема на шиї на стороні перфорації, яка виникає при ковтанні повітря (порожній ковток) і поширюється на лице і передню поверхню грудей. До атмосферному повітрю можуть додаватися гази, які продукують анаеробними мікроорганізмами.

У другому випадку перфорація стінки стравоходу веде до швидкого розвитку флегмони шиї, яка поширюється без перешкод вниз до заднього середостіння. Гній з позаду-стравохідного простору може також спуститися уздовж судинно-нервового пучка в надгрудинной простір і переднє середостіння. З клінічних симптомів при значному поширенні процесу дуже рано виникає розлад дихання. Гнійні процеси в просторах між стравоходом, трахеєю і предпозвоночной фасцією найбільш часто виходять з позадіглоточних лімфатичних вузлів, куди інфекція потрапляє при інфікованих чужорідних тіл верхніх відділів стравоходу. Ці процеси призводять до тяжких клінічну картину переважно через розлади дихання і ковтання.

Без своєчасного хірургічного втручання, яке в переважній більшості випадків на тлі масивної антибіотикотерапії зумовлює успішний результат, гнійно-запальний процес швидко еволюціонує з поширенням в середостіння, прорив гною в яке викликає тимчасове поліпшення стану хворого (зниження температури тіла, зниження інтенсивності болю, зникнення припухлості в області шиї). Це помилкове «одужання» є грізною ознакою прийдешнього медіастиніту, прогноз якого надзвичайно серйозний.

Перфорації на рівні грудного відділу стравоходу спочатку відрізняються недоброякісним клінічним перебігом, що характеризується раннім розвитком симптомів гострого гнійного медіастиніту. Якщо інфекція розвивається негайно після перфорування стравоходу, то медиастинит набуває характеру дифузійної флегмони з розвитком сепсису. Прогноз на цій стадії розвитку запального процесу якщо не безнадійний, то вельми серйозний. Між періодом первинних ознак перфорації і дифузним медіастинітом може бути короткий період обмеженого медіастиніту, оперативне втручання при якому може врятувати життя хворого.

Перфорації на рівні черевного відділу стравоходу виявляються ознаками «гострого» живота з розвитком перитоніту. Цей вид ускладнення також вимагає невідкладного хірургічного втручання.

При фіксації чужорідного тіла в грудній частині стравоходу симптоми менш виражені. Характерна біль грудиною, що підсилюється при спробах ковтання і иррадиирующая в межлопаточную область і руку; позиви до блювоти стають рідше: саливация менш виражена, так як є можливість для її накопичення у верхній третині стравоходу.

Сторонні тіла діафрагмальної частини стравоходу викликають болі в епігастральній ділянці. Салівація нехарактерна. При спробі проковтнути тверду їжу виникає блювота. При часткової обтурації просвіту стравоходу рідка їжа може проходити в шлунок.

Клінічні симптоми найбільш виражені в першу добу після заковтування стороннього тіла. На другу добу біль слабшає в результаті зниження рефлекторного спазму стравоходу. Хворі намагаються уникати грубої їжі, створюється помилкове враження про благополуччя. Через 2 доби стан різко погіршується через розвиток езофагіту і періезофагеального ускладнення.

У дітей грудного та раннього віку клінічна симптоматика атипової. Початкові симптоми швидко проходять, а виникаючі стенотичні явища розцінюють як прояви гострого респіраторного захворювання. Сторонні тіла у новонароджених обумовлюють занепокоєння дитини і позиви до блювоти під час годування, саливацию, порушення дихання, ранній розвиток аспіраційної пневмонії і запальних змін стінки стравоходу і навколостравоходну клітковини з гіпертермією, токсикозом, ексікозом, парентеральной диспепсією.

Ускладнення

Ускладнення розвиваються в 10-17% випадків виникнення сторонніх тіл стравоходу, особливо часто в дитячому віці. Чим менше вік дитини, тим більша ймовірність розвитку ускладнень, тим раніше вони з'являються і важче протікають.

Езофагіт діагностують уже через кілька годин після заковтування стороннього тіла, він буває катаральним, гнійним, ерозивно-фібринозним (дана форма супроводжується хворобливістю при поворотах голови і пальпації шиї, нудотою, блювотою з домішкою крові, вимушеним положенням голови, температурної реакцією). Виникають неприємні відчуття за грудиною, помірна болючість при ковтанні, невелика саливация. При ендоскопії на місці локалізації стороннього тіла виявляють ерозований поверхню з ділянками некрозу брудно-сірого кольору і надмірним зростанням грануляцій. При рентгеноскопії визначають "симптом бульбашки повітря" і "симптом повітряної стрілки" в просвіті стравоходу на рівні травми слизової оболонки.

Розвиток періезофагіта супроводжується погіршенням загального стану, посиленням болю за грудиною, підвищенням температури тіла, появою набряку м'яких тканин і підшкірної емфіземи шиї, значним підвищенням тонусу шийних м'язів, вимушеним положенням голови, підщелепні, заковтувальним і шийним лімфаденітом. Можливі розвиток дихальних стенотичних розладів через реактивного набряку зовнішнього кільця і подголосовой порожнини гортані, пневмонії. При рентгеноскопії визначають наростаюче розширення позадітрахеального простору з бульбашками повітря в навколостравоходну клітковині, випрямленням фізіологічного лордозу, відтискуванням наперед повітряного стовпа гортані і трахеї - симптом м'яких тканин Штусса; випрямлення шийного відділу стравоходу внаслідок вираженої хворобливості - симптом Г.М. Земцова.

При абсцесі навколостравоходну клітковини видно горизонтальний рівень рідини і множинні пухирці повітря в періезофагеальних тканинах.

Медіастиніт частіше розвивається при проникаючих і великих вбитих сторонніх тілах внаслідок перфорації і розвитку пролежня стінки стравоходу. Наростають симптоми гнійної інтоксикації, різко погіршується стан, відзначають гіпертермії. Болі посилюються і спускаються нижче в результаті спадного медіастиніту. Характерно вимушене положення тіла (напівсидячи або на боці лежачи) з наведеними до живота ногами. Дихання утруднене, стогони. Різка блідість шкірних покривів, при розмові і глибокому диханні біль підсилюється. Найбільш важкий перебіг медиастинит при перфорації нижньої третини грудного відділу стравоходу.

Серед інших ускладнень сторонніх тіл стравоходу спостерігають флегмонозний періезофагіт з некрозом, гангрену стінки стравоходу, плеврит, пневмоторакс, абсцес легені, сепсис, фібринозно-гнійний перикардит, перітрахеальний абсцес з проривом гною в сусідні тканини, ураженням нижнього гортанного нерва, IX-XII черепних нервів і небезпекою аррозівного кровотечі з великих судин, середостіння.

[7], [8], [9], [10], [11]