Афективно респіраторні напади у дітей

Серед проявів синкопальних станів у дитячій неврології відзначаються напади короткочасної рефлекторної затримки дихання – афективно-респіраторні атаки.

Згідно з МКХ-10, вони мають код R06 і класифікуються як симптоми без будь-якого конкретного діагнозу.

Такі паузи в диханні під час вдиху або видиху часто називають синдромом епізодичного апное (відсутність дихання) у дітей, аноксичними судомами, експіраторним апное, а також вагусними нападами, спричиненими афективною реакцією, етіологічно не пов'язаною з епілепсією.

Загалом, цей симптом досить поширений, але, як кажуть лікарі, дуже важкий.

Епідеміологія

Статистика щодо афективно-респіраторних атак, що наводиться в різних джерелах, показує різну частоту випадків цього стану, очевидно, через відсутність точних клінічних даних.

За деякими даними, частота таких нападів у здорових дітей віком від шести місяців до півтора-двох років становить 0,1-4,7%; за іншими даними - 11-17% і навіть більше 25%, хоча повторювані напади реєструються лише у п'ятої частини цього числа, з судомами - до 15%, а з непритомністю - менше 2%.

Приблизно у 20-30% випадків один з батьків дитини страждав від афективно-респіраторних атак у ранньому дитинстві.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини афективно-респіраторних нападів

Наразі ключові причини афективно-респіраторних нападів у дітей від шести місяців до чотирьох-п'яти років вбачаються в тому, що багато структур центральної нервової системи (ЦНС) у ранньому дитинстві характеризуються функціональною незрілістю з відсутністю чіткої координації в їхній роботі та не повністю адаптованою вегетативною нервовою системою (ВНС).

Перш за все, це пов'язано з триваючою мієлінізацією нервових волокон після народження. Так, у дітей спинний мозок та його корінці повністю покриваються мієліновою оболонкою лише до трьох років, блукаючий (блукаючий нерв) мієлінізується до чотирьох років, а волокна провідних шляхів ЦНС (включаючи аксони пірамідного тракту довгастого мозку) - до п'яти років. Але тонус блукаючого нерва стабілізується набагато пізніше, і, ймовірно, саме тому афективно-респіраторні напади у новонароджених виникають досить рідко, і в таких випадках вони можуть бути ознакою вродженої аномалії Арнольда-Кіарі або генетично зумовленого та успадкованого синдрому Ретта та синдрому Райлі-Дея.

Довгастий мозок та його дихальний центр, що підтримує рефлекторний автоматизм руху дихальних м'язів, добре розвинені у дітей та виконують свої функції з моменту народження дитини, проте розташований тут вазомоторний центр не завжди забезпечує адекватність вазомоторних реакцій.

У ранньому дитинстві продовжують удосконалюватися симпатичний та парасимпатичний відділи ВНС, які забезпечують дихальні та всі інші безумовні рефлекси. Водночас швидко зростає кількість синапсів, що передають нервові імпульси, а збудження нейронів ще не врівноважується належним чином їх гальмуванням, оскільки в підкірці мозку дитини недостатній синтез гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), гальмівного нейромедіатора центральної нервової системи. Через ці особливості кора головного мозку може піддаватися як прямому, так і відбитому дифузному перезбудженню, чим фахівці пояснюють не тільки підвищену нервову збудливість багатьох дітей раннього віку, але й їх емоційну лабільність.

Слід зазначити, що, на відміну від зарубіжних лікарів, багато вітчизняних педіатрів ототожнюють афективно-респіраторні напади у дітей з істеричними судомами або самостійно минаючими істеричними пароксизмами, тобто, по суті, з проявами істеричного неврозу.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Фактори ризику

Основними факторами ризику або тригерами афективно-респіраторних атак у дітей є: раптовий страх, несподіваний сильний біль, наприклад, при падінні, а також бурхливий вияв негативних емоцій, нервове напруження або стресовий шок.

Психологи визнали значну важливість реакції батьків на прояви сильних емоцій, дратівливості чи невдоволення у дітей. Слід враховувати, що схильність до таких нападів, як і до багатьох інших синкопальних станів, може передаватися генетично – разом з типом вегетативної нервової системи (гіперсимпатикотонічна чи ваготонічна).

Неврологи вважають схильними факторами особливості центральної нервової системи та вегетативної нервової системи в ранньому дитинстві, які сприяють високій нервовій збудливості та гіпертонусу симпатичної частини вегетативної нервової системи, яка особливо активна в стресових ситуаціях. Також відіграє роль надмірна реактивність окремих структур лімбічної системи, зокрема, гіпоталамуса, який контролює роботу вегетативної нервової системи, та гіпокампу, який регулює емоції, у мозку.

Крім того, до можливих факторів, які можуть спровокувати зупинку дихання, коли дитина плаче, належить залізодефіцитна анемія у дітей.

[ 6 ], [ 7 ]

Патогенез

Нейрофізіологи продовжують з'ясовувати патогенез афективно-респіраторних атак, але підкреслюють його безумовний зв'язок з віковими особливостями центральної нервової системи та, більшою мірою, функціонуванням вегетативної нервової системи.

Під час афективно-респіраторної атаки, що виникає у кричущої та плачучої дитини на тлі страху, болю або неконтрольованого вибуху негативних емоцій, відбувається рефлекторне пригнічення дихального центру довгастого мозку внаслідок гіпероксигенації або гіпероксії – значного підвищення рівня кисню в крові та збільшення її парціального тиску (що є результатом частого глибокого дихання під час плачу або крику) та зменшення об’єму вуглекислого газу в крові (гіпокапнія).

Схематично механізм розвитку афективно-респіраторних атак виглядає так. Короткочасна, але різка зміна співвідношення кисню та вуглекислого газу в крові реєструється хеморецепторами та осмотичними рецепторами каротидного синуса – особливої рефлексогенної зони, локалізованої на внутрішній сонній артерії. Хімічні та барометричні сигнали перетворюються на нервові імпульси, що сприймаються блукаючим нервом, який бере участь у диханні, іннервуючи глотку та гортань, та контролює частоту пульсу.

Далі імпульси надсилаються до нейронів м'язових волокон глотки та гортані, і ті одразу рефлекторно реагують спазмом, який перешкоджає вдиху, блокуючи дихальні м'язи та провокуючи апное. При цьому підвищується тиск усередині грудної клітки; розвивається брадикардія – пульс сповільнюється; сильний відбитий сигнал, що надходить від мозку через блукаючий нерв, викликає асистолію: протягом 5-35 секунд серце фактично перестає битися.

Серцевий викид (кількість крові, що викидається під час систоли) також зменшується, а відповідно, артеріальний тиск і кровотік до мозку. Також кров застоюється у венах, а кров в артеріях втрачає кисень (спостерігається гіпоксемія), через що дитина блідне та починає втрачати свідомість.

[ 8 ]

Симптоми афективно-респіраторних нападів

Клінічні симптоми афективно-респіраторних атак залежать від їх типу

Простий напад тимчасової зупинки дихання проходить спонтанно – дуже швидко, без патологічних зовнішніх проявів та постіктального стану.

Другий тип нападів – ціанотичний (або посинілий) – виникає під час афективного вираження негативних емоцій, що супроводжується криком. Дихання глибоке, але переривчасте, а його короткочасне припинення відбувається в момент наступного вдиху, що призводить до посиніння шкіри – ціанозу. Далі настає різке зниження артеріального тиску, втрата м’язового тонусу, але непритомність та мимовільні скорочення м’язів (судоми) трапляються рідко. Дитина повертається до нормального стану протягом однієї-двох хвилин без будь-яких негативних наслідків для структур головного мозку, про що свідчать показники електроенцефалографії.

При третьому типі, відомому як блідий афективно-респіраторний напад (найчастіше викликаний плачем від раптового болю або сильного переляку), першими ознаками є затримка дихання на видиху та зниження частоти серцевих скорочень. Дитина блідне та може втрачати свідомість, часто виникають тоніко-клонічні судоми. Звичайна тривалість блідого нападу не перевищує однієї хвилини, дитина після нападу млява та може заснути.

Четвертий тип виділяють як ускладнений, оскільки механізм його розвитку та симптоми включають ознаки ціанотичного та блідого типів афективно-респіраторних атак.

[ 9 ]

Ускладнення і наслідки

Фахівці стверджують, що афективно-респіраторні атаки не мають наслідків та ускладнень: структури мозку чи психіка не уражаються.

Правда, як показує багаторічна клінічна практика, у двох з десяти дітей з гіперсимпатикотонічним або ваготонічним типом вегетативної нервової системи, які страждають від нападів короткочасної рефлекторної затримки дихання, можуть виникати подібні напади (синкопальні стани) у дорослому віці.

Небажані наслідки можливі, коли батьки вважають дітей з цими пароксизмами хворими, опікуються ними та всіляко балують. Така тактика відкриває прямий шлях до формування неврастеніка та розвитку істеричного неврозу.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика афективно-респіраторних нападів

Педіатри повинні направити пацієнта до дитячого невролога, оскільки діагностика афективно-респіраторних атак є їхньою спеціалізацією.

Для визначення цього стану однієї консультації недостатньо. Адже необхідно відрізняти його від епілепсії, гострої дихальної недостатності (зокрема, механічної асфіксії), астматичних нападів, істеричного неврозу, вазовагального непритомності, ларингоспазму (та інших форм спазмофілії), епізодичного апное кардіогенного характеру (у більшості випадків пов'язаного з вродженою слабкістю синусового вузла) та дихання Чейна-Стокса (характерного для підвищеного внутрішньочерепного тиску, патологій півкуль головного мозку та пухлин головного мозку).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диференціальна діагностика

Епілепсію особливо часто неправильно діагностують, тому проводять диференціальну діагностику, включаючи:

• аналізи крові на рівень гемоглобіну, а також газових компонентів;
• інструментальна діагностика (електроенцефалографія, електрокардіографія, апаратна візуалізація структур головного мозку – УЗД, МРТ).

Лікування афективно-респіраторних нападів

Немає потреби призначати лікування афективно-респіраторних атак. По-перше, ніхто ще не знає, як їх лікувати. По-друге, діти переростають ці атаки до шести років – оскільки нервові волокна покриваються мієліновою оболонкою, дозрівають структури мозку та центральної нервової системи, а функції вегетативної нервової системи покращуються. Але батьки повинні мати вичерпну інформацію про цей стан.

Однак, якщо такі напади трапляються часто (у деяких дітей кілька разів на день), то можуть бути призначені певні ліки.

Наприклад, препарат з кальцієм гопантенової кислоти – Пантогам (Пантокальцин, Гопат, Когнум) – це нейропротекторний ноотроп, який сприяє стійкості мозку до гіпоксії, знижує збудливість центральної нервової системи (включаючи судоми) та одночасно стимулює утворення нейронів. Тому основними показаннями до його застосування є: епілепсія, розумова відсталість, шизофренія, тяжка гіперкінезія, черепно-мозкова травма. Цей препарат приймається перорально, дозування визначається лікарем і залежить від частоти афективно-респіраторних нападів та їх інтенсивності.

Парентерально введений ноотропний та нейропротекторний засіб Кортексин підвищує стійкість центральної нервової системи та мозку до стресових ситуацій. Його використовують у комплексній терапії епілепсії, церебрального паралічу, патологій мозкового кровообігу (включаючи черепно-мозкову травму) та функцій ВНС, а також порушень інтелектуального та психомоторного розвитку у дітей.

При всіх видах афективно-респіраторних атак рекомендується приймати вітаміни: С, В1, В6, В12, а також препарати кальцію та заліза.

Прогноз

Афективно-респіраторні напади у дітей до шести-семи років минають, тому прогноз при цьому стані визначається як позитивний. Головне – не сплутати такі напади з епілепсією та не «лікувати» дитину сильнодіючими препаратами.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]