Аффективно респіраторні напади у дітей

Серед проявів сінкопіческіх станів в дитячій неврології відзначаються напади короткочасної рефлекторної затримки дихання - афективно-респіраторні напади.

Згідно МКБ-10, вони мають код R06 з віднесенням до симптомів без вказівки будь-якого точного діагнозу.

Такі зупинки дихання в момент вдиху або видиху нерідко називають синдромом епізодичного апное (відсутність дихання) у дітей, аноксичного припадками, експіраторним апное, а також етіологічно не пов'язаними з епілепсією вагусних атаками, зумовленими афективної реакцією.

Загалом, даний симптом дуже поширений, але, як стверджують медики, дуже непростий.

Епідеміологія

Приводиться в різних джерелах статистика афективно-респіраторних нападів показує різну частоту випадків даного стану, очевидно, через відсутність точних клінічних даних.

Згідно з одними даними, частота таких нападів у здорових дітей у віці від шести місяців до півтора-двох років становить 0,1-4,7%; за іншими даними - 11-17% і навіть - більше 25%, хоча повторювані напади зафіксовані тільки у п'ятій частині цієї кількості, з судомами - до 15%, а з непритомністю - менше 2%.

Приблизно в 20-30% випадків афективно-респіраторні нападами в ранньому дитинстві страждав один з батьків дитини.

[1], [2],

Причини афективно-респіраторних нападів

В даний час ключові причини афективно-респіраторних нападів у дітей від шести місяців до чотирьох-п'яти років вбачають в тому, що багатьом структурам центральної нервової системи (ЦНС) в ранньому дитинстві властива функціональна незрілість з відсутністю чіткої координації в їх роботі і не до кінця адаптована вегетативна нервова система (ВНС).

В першу чергу, це пов'язано з триваючою після народження миелинизацией нервових волокон. Так, у дітей спинний мозок і його корінці повністю покриваються мієлінової оболонкою тільки до трьох років, вагус (блукаючий нерв) міелінізіруется до чотирьох років, а волокна провідних шляхів ЦНС (в тому числі аксони пірамідного тракту довгастого мозку) - до п'ятирічного віку. А ось тонус блукаючого нерва стабілізується набагато пізніше, і, ймовірно, тому афективно-респіраторні напади у новонародженого відбуваються досить рідко, і в таких випадках вони можуть бути ознакою вродженої аномалії Арнольда-Кіарі або генетично обумовлених і передаються у спадок синдромів Ретта (Rett syndrome) і Райлі-Дея (Riley-Day syndrome).

Довгастий мозок і його дихальний центр, що підтримує рефлекторний автоматизм руху дихальних м'язів, у дітей розвинений добре, і виконує свої функції з моменту появи дитини на світ, проте розташований тут же судиноруховий центр не завжди забезпечує адекватність вазомоторних реакцій.

У ранньому дитинстві продовжують удосконалюватися симпатичний і парасимпатичний відділи ВНС, що забезпечує дихальний і всі інші безумовні рефлекси. У той же час кількість передавальних нервові імпульси синапсів стрімко зростає, а збудження нейронів поки що адекватно врівноважується їх гальмуванням, оскільки в підкірці дитячого головного мозку недостатній синтез гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) - ингибирующего нейромедіатора ЦНС. Внаслідок цих особливостей кора великих півкуль може піддаватися як прямому, так і відбитому дифузному надмірного збудження, ніж фахівці пояснюють не тільки підвищену нервову збудливість багатьох дітей молодшого віку, а й їх  емоційну лабільність.

Необхідно зауважити, що, на відміну від зарубіжних, багато вітчизняних педіатри прирівнюють афективно-респіраторні напади у дітей до істеричних припадків або саморазрешающімся істеричним пароксизмам, тобто, по суті, до проявів  істеричного неврозу.

[3], [4], [5]

Фактори ризику

Головні фактори ризику або тригери афективно-респіраторних нападів у дітей: раптовий страх, несподівано виникає сильний біль, наприклад, при падінні, а також бурхливе вираження негативних емоцій, нервове перенапруження або стресовий потрясіння.

Психологами визнано важливе значення реакції батьків на прояви сильних емоцій, дратівливості або невдоволення дітей. Слід мати на увазі, що схильність до подібних нападів, як і до багатьох інших синкопальним станів, може передаватися генетично - разом з типом вегетативної нервової системи (гіперсімпатікотоніческой або ваготоніческім).

У неврологів сприятливими факторами вважаються все-таки особливості ЦНС і ВНС в період раннього дитинства, що сприяють високій нервовій збудливості і гіпертонусу симпатичної частини вегетативної нервової системи, яка особливо активно проявляється в стресових ситуаціях. Грає роль і надмірна реактивність окремих структур лімбічної системи, зокрема, контролює роботу ВНС гіпоталамуса і регулює емоції гіпокампу головного мозку.

Крім того, до можливих факторів, які при плачі у дитини можуть провокувати затримки дихання, відносять  залізодефіцитну анемію у дітей.

[6], [7],

Патогенез

Нейрофізіології продовжують з'ясовувати патогенез афективно-респіраторних нападів, але підкреслюють його безумовну зв'язок з віковими особливостями ЦНС і, в більшій мірі, функціонуванням ВНС.

При афективно-респіраторному нападі, що виникає у кричущого і плаче дитини на тлі переляку, болю або неконтрольованого вибуху негативних емоцій, відбувається рефлекторне пригнічення дихального центру довгастого мозку через гіпероксігенаціі або гіпероксії - значного зростання рівня кисню в крові і підвищення його парціального тиску (що є результатом частого глибокого дихання при плачі або крику) і зменшення обсягу вуглекислого газу в крові (гипокапнии).

Схематично механізм розвитку афективно-респіраторних нападів виглядає так. Короткочасне, але різка зміна співвідношення кисню і вуглекислого газу в крові фіксується хеморецепторами і осмотическими рецепторами каротидного синуса - локалізованої на внутрішній сонній артерії особливої рефлексогенні зони. Хімічний і барометричний сигнали перетворюються в нервові імпульси, які сприймаються блукаючим нервом, який бере участь в диханні, иннервируя глотку і гортань, і управляє частотою пульсу.

Далі імпульси направляються до нейронам м'язових волокон глотки і гортані, і ті одразу ж рефлекторно реагують спазмом, який перешкоджає вдиху, блокуючи дихальну мускулатуру, і провокує апное. При цьому підвищується тиск усередині грудної клітини; розвивається брадикардія - сповільнюється пульс; що йде від мозку через блукаючий нерв сильний відбитий сигнал викликає асистолию: протягом 5-35 секунд серце фактично перестає битися.

Також знижується хвилинний об'єм серця (кількість крові, яка викидається під час систоли) і, відповідно, артеріальний тиск і приплив крові до головного мозку. Також кров застоюється у венах, а кров в артеріях втрачає кисень (відзначається гіпоксемія), чому дитина блідне і починає втрачати свідомість.

[8]

Симптоми афективно-респіраторних нападів

Клінічні симптоми афективно-респіраторних нападів залежать від їх типу

Простий напад тимчасового припинення дихання проходить мимовільно - дуже швидко, без патологічних зовнішніх проявів і постіктальном стану.

Другий тип нападів - ціанозний (або синій) - відбувається при афективному вираженні негативних емоцій, супроводжуваному криком. Дихання при цьому глибоке, але переривчасте, і його короткочасна зупинка трапляється в момент чергового вдиху, що призводить до синюшности шкіри - ціаноз. Далі слід різке зниження артеріального тиску, втрата м'язового тонусу, але синкопе і м'язові скорочення мимовільного характеру (судоми) бувають рідко. Дитина приходить до нормального стану протягом однієї-двох хвилин без будь-яких негативних наслідків для церебральних структур, про що свідчать показання електроенцефалографії.

При третьому типі, відомому як блідий афективно-респіраторний напад (найчастіше виникає при плачі від раптового болю або сильного переляку), перші ознаки проявляються затримкою дихання на видиху і зниженням частоти серцевих скорочень. Дитина блідне і може втрачати свідомість, часто виникають судоми тоніко-клонічні типу. Звичайна тривалість блідого нападу не перевищує однієї хвилини, дитина після нападу млявий, і він може заснути.

Четвертий тип виділяють як ускладнений, оскільки в механізмі його розвитку та симптоматиці присутні ознаки ціанозного і блідого типів афективно-респіраторних нападів.

[9]

Ускладнення і наслідки

Фахівці стверджують, що афективно-респіраторних нападів наслідки і ускладнення не властиві: на структури мозку, ні психіка не зачіпаються.

Правда, як показує багаторічна клінічна практика, у двох з десяти дітей з гіперсімпатікотоніческой або ваготоніческім типом вегетативної нервової системи, які страждають нападами короткочасної рефлекторної затримки дихання, подібні напади (сінкопіческіе стану) можуть бути і в дорослому житті.

Небажані наслідки можливі, коли дітей з даними пароксизмами, батьки вважають хворими, всіляко їх опіка і балуючи. Така тактика відкриває прямий шлях до формування неврастеніка і розвитку істеричного неврозу.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Діагностика афективно-респіраторних нападів

Педіатри повинна направити пацієнта до дитячого невролога, так як діагностика афективно-респіраторних нападів - їх профіль.

Щоб визначити дане стан однієї консультації може не вистачити. Адже необхідно відрізнити його від епілепсії, гострої дихальної недостатності (зокрема, механічної асфіксії), астматичних нападів, істеричного неврозу, вазовагальних непритомності, ларингоспазму (і інших форм спазмофілії), епізодичного апное кардіогенного характеру (в більшості випадків пов'язаного з вродженою слабкістю синусового вузла) і дихання Чейна-Стокса (характерного для підвищеного внутрішньочерепного тиску, патологіях великих півкуль головного мозку і церебральних пухлинах).

[16], [17], [18]

Диференціальна діагностика

Особливо часто помилково діагностується епілепсія, тому проводиться диференціальна діагностика, яка включає:

• аналізи крові на рівень гемоглобіни, а також на газові компоненти;
• нструментальную діагностику (електроенцефалографію, електрокардіографію, апаратну візуалізацію структур головного мозку - УЗД, МРТ).

Лікування афективно-респіраторних нападів

Необхідність призначати лікування афективно-респіраторних нападів відсутня. По-перше, поки ніхто не знає, як їх лікувати. По-друге, діти ці напади до шести років переростають - у міру покриття нервових волокон мієлінової оболонкою, дозрівання структур головного мозку і ЦНС, а також вдосконалення функцій ВНС. Але батьки повинні мати вичерпну інформацію щодо даного стану.

Однак якщо такі напади відбуваються часто (у деяких дітей - по кілька разів на день), то можуть бути призначені певні ліки.

Наприклад, препарат з кальцію гопантена гопантенової кислотою -  Пантогам  (Пантокальцін, Гопат, Когнум) відноситься до нейропротекторная натрапив, що сприяє стійкості головного мозку до гіпоксії, зменшує збудливість центральної нервової системи (в тому числі судоми) і в той же час стимулює утворення нейронів. Тому основні показання до його застосування: епілепсія, олігофренія, шизофренія, виражені гіперкінези, ЧМТ. Дане засіб приймають всередину, дозування визначається лікарем і залежить від частоти афективно-респіраторних нападів і їх інтенсивності.

Що застосовується парентерально ноотропное і нейропротекторну засіб Кортексин підвищує стійкість ЦНС і мозку до стресових ситуацій. Його використовують в комплексній терапії епілепсії, ДЦП, патологій церебрального кровообігу (в тому числі при ЧМТ) і функцій ВНС, а також порушень інтелектуального і психомоторного розвитку дітей.

При всіх типах афективно-респіраторних нападів показано приймати вітаміни: С, В1, В6, В12, а також препарати кальцію і заліза.

Прогноз

Афективно-респіраторні напади у дітей до шести-семи років проходять, так що прогноз даного станів визначається як позитивний. Головне - не прийняти такі напади за епілепсію і не «залікувати» дитини сильнодіючими препаратами.

[19], [20], [21]