Залізодефіцитна анемія у дітей

Залізодефіцитна анемія у дітей – це клініко-гематологічний синдром, в основі якого лежить порушення синтезу гемоглобіну внаслідок дефіциту заліза.

Описано три стани дефіциту заліза:

1. латентний дефіцит заліза;
2. латентний дефіцит заліза;
3. залізодефіцитна анемія.

При прелатентному дефіциті заліза вміст заліза знижений лише в депо зі збереженням транспорту та фондів гемоглобіну. Відсутність клінічних проявів та чітких діагностичних критеріїв дозволяють не надавати цьому стану практичного значення.

Латентний дефіцит заліза, який становить 70% усіх залізодефіцитних станів, не вважається захворюванням, а функціональним розладом з негативним балансом заліза; він не має самостійного коду згідно з МКХ-10. При латентному дефіциті заліза спостерігається характерна клінічна картина: сидеропенічний синдром, але вміст гемоглобіну залишається в межах нормальних значень, що не дозволяє ідентифікувати осіб з цим станом із загальної популяції за допомогою цього лабораторного параметра.

Залізодефіцитна анемія у дітей (код за МКХ-10 - D50) - це захворювання, самостійна нозологічна форма, що становить 30% усіх залізодефіцитних станів. Це захворювання характеризується:

• анемічний та сидеропенічний синдроми;
• зниження концентрації гемоглобіну та сироваткового заліза;
• збільшення загальної залізозв'язуючої здатності сироватки крові (ЗЗЗС);
• зниження концентрації феритину (ФС) у сироватці крові.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Важлива частотна характеристика: 90% анемій у дітей – це залізодефіцитні анемії, у дорослих цей показник сягає 80%. Решта 10% (у дорослих 20%) – це інші види анемій: спадкові та набуті гемолітичні анемії, конституційні та набуті апластичні анемії. Справжні цифри захворюваності та поширеності залізодефіцитної анемії у дітей у нашій країні невідомі, але, найімовірніше, вони досить високі, особливо у дітей раннього віку. Масштаб проблеми можна оцінити, вивчивши дані ВООЗ: 3 600 000 000 людей на землі мають латентний дефіцит заліза та ще 1 800 000 000 людей страждають від залізодефіцитної анемії.

Залізодефіцитну анемію можна назвати соціально значущим захворюванням. Поширеність залізодефіцитної анемії у дітей віком 2,5 років у Нігерії становить 56%, у Росії – 24,7%, у Швеції – 7%. За даними експертів ВООЗ, якщо поширеність залізодефіцитної анемії перевищує 30%, ця проблема виходить за межі медичної та вимагає прийняття рішень на державному рівні.

Згідно з офіційною статистикою Міністерства охорони здоров'я України, в Україні спостерігається значне зростання захворюваності на анемію у дітей та підлітків.

У дитячому віці 90% усіх анемій – це залізодефіцитні анемії. Таким чином, при призначенні препаратів заліза при всіх анеміях лікар «вгадає» у 9 випадках з 10. Решта 10% анемій включають вроджені та набуті гемолітичні та апластичні анемії, а також анемії при хронічних захворюваннях.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини залізодефіцитної анемії у дітей

Існує понад 10 відомих типів порушень обміну заліза, які призводять до розвитку залізодефіцитних станів. Найважливішими є:

• дефіцит заліза в їжі, що має значення у розвитку залізодефіцитних станів у дітей від раннього дитинства до підліткового віку, а також у дорослих та людей похилого віку;
• порушення всмоктування заліза у дванадцятипалій кишці та верхніх відділах тонкої кишки внаслідок запалення, алергічного набряку слизової оболонки, лямбліозу, інфекції Helicobacter jejuni та кровотечі;

Що викликає залізодефіцитну анемію?

Метаболізм заліза в організмі

У нормі в організмі здорової дорослої людини міститься близько 3-5 г заліза, тому залізо можна класифікувати як мікроелемент. Залізо розподіляється в організмі нерівномірно. Приблизно 2/3 заліза міститься в гемоглобіні еритроцитів – це циркулюючий фонд (або пул) заліза. У дорослих цей пул становить 2-2,5 г, у доношених новонароджених – 0,3-0,4 г, а у недоношених – 0,1-0,2 г.

Метаболізм заліза в організмі

[ 7 ], [ 8 ]

Патогенез залізодефіцитної анемії

У розвитку анемії існує певна послідовність:

I стадія – знижуються запаси заліза в печінці, селезінці та кістковому мозку.

Водночас знижується концентрація феритину в сироватці крові, і розвивається латентний дефіцит заліза – сидеропенія без анемії. Феритин, за сучасними уявленнями, відображає стан загальних запасів заліза в організмі, таким чином на цьому етапі запаси заліза значно виснажені без зменшення еритроцитарного (гемоглобінового) фонду.

Що відбувається під час залізодефіцитної анемії?

Залізодефіцитні стани у дітей першого року життя та раннього віку

Думка про те, що зниження концентрації гемоглобіну у вагітної жінки не впливає на розвиток плода, є помилковою. Дефіцит заліза у плода призводить до незворотних порушень:

• зростання маси мозку;
• процес мієлінізації та проведення нервових імпульсів через синапси.

Ці зміни незворотні та не можуть бути виправлені препаратами заліза, призначеними в перші місяці життя дитини. Згодом у дитини спостерігається затримка розумового та моторного розвитку, порушення когнітивних функцій. Американські дослідники довели, що навіть через 5 років після перенесеної залізодефіцитної анемії у віці 12-23 місяців у дитини спостерігається затримка розумового та моторного розвитку, а також труднощі в навчанні.

Найбільш інтенсивне зростання спостерігається у дітей віком до одного року та у підлітків у період статевого дозрівання. Педіатрам відомо, що у віці 3 місяців у багатьох дітей спостерігається знижений рівень гемоглобіну (105-115 г/л). Це явище було зареєстровано також американськими лікарями та послужило основою для розробки відповідних рекомендацій. Для дітей віком 3 місяців встановлена нижня межа норми концентрації гемоглобіну, що відповідає 95 г/л, оскільки це тимчасове зниження рівня гемоглобіну виражено у більшості дітей у популяції. Зниження концентрації гемоглобіну у більшості дітей у 3 місяці пов'язане з переходом еритроїдних клітин від синтезу фетального гемоглобіну (Hb F) до Hb A2, являє собою «фізіологічну анемію» та не потребує лікування. Концентрацію гемоглобіну слід визначати у 6 місяців: у цьому віці її значення відповідають нормі (110 г/л і більше).

Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні та не належить до жодної групи ризику (недоношеність, багатоплідна вагітність, низька вага при народженні), грудне вигодовування та спостереження за дитиною продовжують. Дітям із зазначених груп ризику розвитку залізодефіцитної анемії показано призначення препаратів заліза в профілактичних дозах, зазвичай 50% від терапевтичної дози.

Постійний моніторинг рівня гемоглобіну слід проводити до 18 місяців:

• у дітей з низькою вагою при народженні;
• у недоношених дітей;
• у дітей, які не отримують залізовмісних сумішей.

З 6 до 18 місяців рівень гемоглобіну слід контролювати, якщо дитина:

• отримує коров'яче молоко до 12 місяців;
• при грудному вигодовуванні після 6 місяців не отримує достатньої кількості заліза з прикорму;
• хворі (хронічні запальні захворювання, дієтичні обмеження, сильна кровотеча внаслідок травми, прийом ліків, що перешкоджають засвоєнню заліза).

Залізодефіцитна анемія у підлітків

Підліткам, особливо дівчатам віком 12-18 років, потрібен скринінг рівня гемоглобіну. Доцільно щорічно визначати рівень гемоглобіну у дівчат та жінок з рясними менструальними або іншими крововтратами, низьким споживанням заліза з їжею та залізодефіцитною анемією в анамнезі. Невагітні жінки, які не належать до цих груп ризику, не потребують частого контролю рівня гемоглобіну та можуть проходити обстеження один раз на 5 років, якщо вони вживають продукти, багаті на залізо, що посилюють його засвоєння. Юнакам також необхідно контролювати рівень гемоглобіну, якщо вони інтенсивно займаються важкими видами спорту (анемія спортсменів). Якщо виявлено залізодефіцитну анемію, її лікують.

Профілактичні щеплення дітям із залізодефіцитною анемією не протипоказані та не потребують нормалізації рівня гемоглобіну, оскільки кількість імунокомпетентних клітин достатня.

Росія може і повинна спиратися на досвід боротьби із залізодефіцитною анемією, накопичений в інших країнах. Найбільш чітко сформульованими заходами профілактики залізодефіцитних станів є національні «Рекомендації щодо профілактики та лікування залізодефіцитних станів у Сполучених Штатах» (1998): первинна профілактика передбачає правильне харчування, вторинна профілактика — активне виявлення латентного залізодефіциту та залізодефіцитної анемії під час медичних оглядів, медичних оглядів та візитів до лікаря.

Симптоми залізодефіцитної анемії у дітей

Чоловіки переносять залізодефіцитну анемію гірше, ніж жінки; люди похилого віку страждають важче, ніж молодші.

Найбільш вразливими тканинами при залізодефіцитній анемії є ті, що мають епітеліальний покрив як постійно оновлювану систему. Спостерігається зниження активності травних залоз, шлункових, панкреатичних ферментів. Це пояснює наявність провідних суб'єктивних проявів дефіциту заліза у вигляді зниженого та збоченого апетиту, появи трофічних розладів, появи дисфагії (утрудненого ковтання щільної їжі), відчуття застрягання харчової грудки в горлі.

Симптоми залізодефіцитної анемії

Діагностика залізодефіцитної анемії

Відповідно до рекомендацій ВООЗ стандартизовано такі діагностичні критерії залізодефіцитної анемії:

• зниження рівня SF до менш ніж 12 мкмоль/л;
• підвищення TIBC більше 69 мкмоль/л;
• насичення трансферину залізом менше 17%;
• вміст гемоглобіну нижче 110 г/л у віці до 6 років та нижче 120 г/л у віці старше 6 років.

Діагностика залізодефіцитної анемії

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування залізодефіцитної анемії у дітей

При ІЗ ефективні лише препарати заліза! Ви не можете вилікувати ЗДА дієтою! При інших анеміях, не пов'язаних з ІЗ, призначення феропрепаратів є зайвим, а при тривалому застосуванні вони можуть призвести до патологічного накопичення заліза. Оскільки ІЗ завжди є вторинним, необхідно знайти та, по можливості, усунути причину, що лежить в основі ІЗ. Але навіть якщо встановити причину ІЗ не вдається, необхідно відновлювати запаси заліза за допомогою препаратів заліза. Феропрепарати (ФП) відрізняються хімічною структурою, способом введення та наявністю інших компонентів у їхньому складі.

Препарати заліза, що використовуються для лікування та профілактики дефіциту заліза

Для внутрішнього застосування (перорально)		Парентеральний
Однокомпонентний комплексний за складом
Сольові (іонні) феропрепарати
Залізо (II)-глюкоза (Ферронал, Ферронал 35)	Залізо, марганець, глюконат міді (Totem)	Комплекс гідроксиду заліза (III) з сахарозою для внутрішньовенного введення (Венофер)
Сульфат заліза (II) (Hemofer prolongatum)	Сульфат заліза та аскорбінова кислота (Сорбіфер Дурулес, Ферроплекс)	Полімальтоза гідроксиду заліза (III) (декстрин заліза) для внутрішньом'язових ін'єкцій (Мальтофер для внутрішньом'язових ін'єкцій)
Фумарат заліза (II) (Геферол)	Мультивітаміни, мінеральні солі (Фенулс)
	Сульфат заліза (Актиферрин)	Поліізомальтоза гідроксиду заліза (III) (декстран заліза) для внутрішньом'язового введення (Феррум Лек для внутрішньом'язових ін'єкцій)
	Сульфат заліза (Актиферрин композитум)
	Сульфат заліза, фолієва кислота (Гіно-Тардіферон)
	Сульфат заліза (Тардіферон)
	Сульфат заліза, фолієва кислота, ціанокобаламін (Феро-Фольгамма)

Комплекс сахарози гідроксиду заліза(III) та полімальтоза гідроксиду заліза(III) виробляються компанією Vifor (International) Inc., Швейцарія.

Дозу заліза розраховують, виходячи з елементарного заліза, що міститься в конкретному препараті. Для дітей раннього віку (до 15 кг) дозу заліза розраховують у мг/кг на добу, а для дітей старшого віку та підлітків – у мг/добу. Застосування менших доз ФП не забезпечує належного клінічного ефекту. Отримане залізо спочатку використовується для побудови гемоглобіну, а потім відкладається в депо, тому слід провести повний курс лікування для поповнення запасів заліза в організмі. Загальна тривалість ФП залежить від тяжкості ІЗ.

Вибір конкретного препарату фосфоліпідів (ПФ) залежить від його лікарської форми (розчин для перорального застосування, сироп, таблетки, парентеральні форми), хімічної структури препарату, ступеня всмоктування заліза з ПФ. Важливими також є вік дитини, тяжкість захворювання, супутня патологія, соціальний статус. У більшості випадків для лікування ПФ використовується ПФ для перорального застосування, оскільки ентеральний шлях є фізіологічно більш доцільним.

Для дітей віком до 5 років ФП застосовують у вигляді розчинів для перорального застосування або сиропу, старше 5 років – у вигляді таблеток або драже, після 10-12 років – у вигляді таблеток або капсул.

При призначенні пероральних препаратів заліза (ФП) слід пам’ятати, що 5-30% заліза, призначеного перорально, абсорбується, і ФП відрізняються

Тривалість феротерапії та розрахунок дози харчового заліза для перорального застосування відрізняються один від одного ступенем абсорбції. Найвищий (15-30%) він спостерігається у сульфатних солях заліза та полімальтозі гідроксиду заліза (III). Ступінь абсорбції заліза з інших сольових ФП (глюконат, хлорид, фумарат, сукцинілат) не перевищує 5-10%. Крім того, необхідно враховувати взаємодію сольового ФП з іншими лікарськими засобами та харчовими продуктами.

Ступінь J		Вік	Базовий FT
			Доза FP	Тривалість, тижні
ЖЖ		До 3-5 років	3 мг/кг/день)	4-6
		>5 років	40-60 мг/день
ІДА	1-й ступінь	До 3-5 років	5-8 мг/кг/день)	6-8 (макс. 10-12)
		>5 років	50-150 мг/день
	II ступінь	До 3-5 років	5-8 мг/кг/день)	8-10 (макс. 12-14)
		>5 років	50-200 мг/кг/день)
	III ступінь	До 3-5 років	5-8 мг/кг/день)	10-12 (макс. 14-18)
		>5 років	50-200 мг/день

Лікування дітей із ЗДА та ЗДА I-II ступеня проводиться амбулаторно з використанням пероральних ФП, крім випадків, коли сім'я не може забезпечити призначені ліки або є показання для призначення парентеральних ФП. Лікування дітей з тяжкою ЗДА, особливо в ранньому віці, зазвичай проводиться в умовах стаціонару, причому терапію можна розпочати з парентеральних препаратів, а потім перейти на пероральні ФП, але весь курс ФП також може проводитися з використанням препаратів для перорального застосування.

Показання для парентерального введення ФП:

• випадки побічних ефектів від перорального застосування флутиказону (наприклад, металевий присмак, потемніння зубів і ясен, алергічні реакції, диспепсичні симптоми: епігастрит, нудота, запор, діарея);
• неефективність перорального застосування через порушення кишкового всмоктування (лактазна недостатність, целіакія, харчова алергія тощо);
• запальні або виразкові захворювання шлунково-кишкового тракту;
• необхідність швидкого поповнення запасів заліза (хірургічне втручання, діагностичні/терапевтичні інвазивні процедури);
• соціальні причини (наприклад, неможливість контролювати прийом пероральних FP).

Розрахунок дози заліза для парентерального введення: елементарне Fe++ (мг) = 2,5 мг x вага (кг) x дефіцит гемоглобіну.

При призначенні парентеральних ФП слід враховувати, що для поповнення запасів заліза в тканинах потрібно на 20-30% більше заліза, ніж розраховане значення (це кількість заліза, що вводиться парентерально, що виводиться з сечею протягом доби). Однак початкова доза парентеральних ФП не повинна перевищувати 5 мг/кг на добу. З парентеральних ФП використовуються препарати для внутрішньом'язового введення - заліза (III) гідроксид полімальтоза (Мальтофер, Феррум Лек). Існує також препарат для внутрішньовенного введення - заліза (III) гідроксид сахарозний комплекс (Венофер4), але наразі досвіду його застосування у дітей із ЗДА недостатньо. Хоча справжній дефіцит заліза вкрай рідко зустрічається в неонатальному періоді, при доведеному дефіциті заліза препаратами вибору для цих дітей є препарати, що містять заліза (III) гідроксид полімальтозний комплекс, дозволені для застосування у недоношених та новонароджених дітей.

У 20-40% пацієнтів із ЗДА II-III стадії виявляється супутній дефіцит B12 та/або FC, а на тлі прийому FP їх кількість сягає 70-85%, що вимагає призначення відповідних препаратів.

Для ГІ рекомендується дієта, що включає продукти, багаті на залізо та вітаміни В, 2 та ФК: м'ясо зрілих тварин (м'ясо молодих тварин містить менше заліза), риба, морепродукти, гречка, бобові, яблука, шпинат, печінкові паштети. Рекомендується роздільне вживання круп та м'ясо-овочевих страв, продукти, багаті на кальцій, тимчасово обмежуються; дівчатам слід утриматися від прийому пероральних контрацептивів. Корисне тривале перебування на свіжому повітрі.

Лікування залізодефіцитної анемії за допомогою переливання еритроцитів

Не рекомендується використовувати переливання еритроцитів навіть у випадках тяжкої ЗДА, оскільки вона розвивається поступово, і дитина адаптується до анемії.

Переливання крові виправдані лише тоді, коли:

• це необхідно за життєво важливими показаннями; у разі тяжкого анемічного синдрому (Hb нижче 50 г/л);
• пацієнт потребує термінового хірургічного втручання або негайного обстеження під наркозом.

За необхідності еритроцитну масу вводять зі швидкістю 3-5 мг/кг на добу (максимум 10 мг/кг на добу) – внутрішньовенно повільно, через день, доки не буде досягнуто концентрації гемоглобіну, яка зменшить ризик хірургічного втручання. Немає потреби намагатися швидко виправити тяжку анемію, оскільки це несе ризик розвитку гіперволемії та серцевої недостатності.

Протипоказання до прийому препаратів заліза

Абсолютними протипоказаннями до призначення ФП є:

• гострі вірусні та бактеріальні інфекційні захворювання;
• захворювання, що супроводжуються накопиченням заліза (гемохроматоз, спадкова та аутоімунна гемолітична анемія);
• захворювання, що супроводжуються порушенням утилізації заліза (сидеробластична анемія, альфа- та бета-таласемія, анемія, спричинена отруєнням свинцем);
• захворювання, що супроводжуються недостатністю кісткового мозку (апластична анемія, анемія Фанконі, анемія Блекфана-Даймонда тощо).

[ 12 ], [ 13 ]

Побічні ефекти та ускладнення при застосуванні препаратів заліза

При застосуванні пероральних ФП побічні ефекти, пов'язані як з хімічними властивостями солей заліза, так і з гіперчутливістю до окремих компонентів препаратів, виникають рідко.

Прояви побічних ефектів включають:

• металевий присмак у роті;
• потемніння зубів і ясен;
• біль в епігастрії;
• диспептичні розлади, спричинені подразненням слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (нудота, відрижка, блювання, діарея, запор);
• темне забарвлення калу;
• алергічні реакції (зазвичай кропив'янка);
• некроз слизової оболонки кишечника (при передозуванні або отруєнні сольовим розчином ФП).

Цим ефектам можна легко запобігти, суворо дотримуючись правильного режиму дозування та прийому ліків. Перш за все, це стосується групи сольових розчинів ФП. Доцільно починати лікування з дози, що дорівнює 1/2 - 2/3 терапевтичної дози, з подальшим поступовим досягненням повної дози протягом 3-7 днів. Швидкість «збільшення» дози до терапевтичної залежить як від ступеня ІЗ, так і від індивідуальної переносимості дитиною конкретного ліків. Сольові розчини ФП слід приймати між прийомами їжі (приблизно через 1-2 години після, але не пізніше ніж за 1 годину до їжі), запиваючи невеликою кількістю фруктового соку з м’якоттю. Сольові розчини ФП не слід запивати чаєм або молоком, оскільки вони містять компоненти, що пригнічують всмоктування заліза. Потемніння зубів і ясен також можна уникнути, якщо ліки давати розведеними (наприклад, з фруктовим соком) або на шматочку цукру. Алергічні реакції зазвичай пов’язані з іншими компонентами, що входять до складу комплексних препаратів, у такому разі необхідно змінити ФП. Некроз слизової оболонки кишечника розвивається у вкрай рідкісних випадках передозування або отруєння сольовим розчином ФП. Темне забарвлення калу не має клінічного значення, але необхідно попередити батьків дитини або саму дитину про це, якщо вона вже самостійно виконує гігієнічні процедури. До речі, це дуже хороший та ефективний спосіб перевірити, чи приймає ваш пацієнт ФП.

Препарати полімальтозату гідроксиду заліза (III) практично позбавлені побічних ефектів. Крім того, завдяки відсутності взаємодії з компонентами їжі в цій групі ФП, дітям не потрібно дотримуватися будь-яких дієтичних обмежень, а лікування починають негайно з розрахованої терапевтичної дози.

Якщо виникають побічні ефекти, дозу FP слід зменшити або замінити на інший.

При парентеральному введенні ФП рідко можуть виникати побічні ефекти: пітливість, присмак заліза в роті, нудота, напади астми, тахікардія, фібриляція, що вимагає припинення прийому ФП. Вкрай рідко можуть спостерігатися місцеві реакції (гіперемія, болючість, венозний спазм, флебіт, потемніння шкіри та абсцеси в місці ін'єкції), алергічні реакції (кропив'янка, набряк Квінке).

Найважчим ускладненням, що загрожує життю, є отруєння солями заліза (60 мг/кг або більше елементарного заліза). Тяжкість стану та прогноз залежать від кількості всмоктаного заліза. Клінічними проявами гострого передозування солями заліза є пітливість, тахікардія, пригнічення ЦНС, колапс, шок. Розрізняють 5 фаз отруєння солями заліза.

Фази отруєння солями заліза

Фаза	Тривалість	Симптоми
1. Місцеве подразнення	Від 0,5-2 годин до 6-12 годин	Гострі шлунково-кишкові симптоми: нудота, блювання та діарея з кров’ю, зниження артеріального тиску, некроз слизової оболонки кишечника
2. Уявне «одужання» (безсимптомний період)	2-6 годин	Відносне покращення стану. Протягом цього часу залізо накопичується в мітохондріях клітин
3. Порушення загального метаболізму	12 годин після отруєння	Ацидоз, гіпоглікемія, розлади ЦНС внаслідок тяжкого ураження клітин мозку, печінки та інших органів – пряма цитотоксична дія іонів заліза, що супроводжується цитолізом клітин
4. Некроз печінки	Через 2-4 дні (іноді раніше)	Клінічні та лабораторні ознаки некрозу печінки. Гепатоцеребральні розлади
5. Утворення рубців на місці некрозу слизової оболонки кишечника	2-4 тижні після отруєння	Відповідні клінічні симптоми залежно від локалізації та площі пошкодження слизової оболонки кишечника

Якщо є навіть підозра на отруєння AF, пацієнт повинен перебувати під наглядом у лікарні протягом щонайменше 24 годин, навіть якщо подальші симптоми не розвиваються. Діагностика отруєння AF:

• нудота, блювота з кров’ю (дуже важливі симптоми!);
• ділянки кишкового некрозу та/або рівень рідини в черевній порожнині за даними ультразвукового або рентгенологічного дослідження;
• FS – вище 30 мкмоль/л, TIBC – менше 40 мкмоль/л.

Лікування отруєння залізом:

• Як засіб першої допомоги призначають молоко та сирі яйця.

У лікарні призначають:

• промивання шлунка та кишечника;
• проносні засоби (активоване вугілля не використовується!);
• хелатні комплекси заліза (з вмістом заліза понад 40-50 мкмоль/л): дефероксамін внутрішньовенно крапельно 10-15 мг/кг на добу протягом 1 години, та внутрішньом’язово у початковій дозі 0,5-1,0 г, потім 250-500 мг кожні 4 години, поступово збільшуючи інтервали між введеннями.

Оцінка ефективності лікування залізодефіцитної анемії у дітей

У перші дні після призначення ФП слід оцінити суб'єктивні відчуття дитини, звертаючи особливу увагу на такі скарги, як металевий присмак, диспептичні розлади, неприємні відчуття в епігастральній ділянці тощо. На 5-8-й день лікування необхідно підрахувати кількість ретикулоцитів. Для ІДС їх кількість зазвичай збільшується в 2-10 разів порівняно з початковим значенням, а відсутність ретикулоцитарної кризи, навпаки, свідчить про помилковість діагнозу ІДС.

Через 3-4 тижні від початку лікування необхідно визначити концентрацію гемоглобіну: підвищення вмісту гемоглобіну на 10 г/л і більше порівняно з початковим рівнем вважається позитивним ефектом ФТ; в іншому випадку слід провести додаткове обстеження. Через 6-10 тижнів ФТ слід оцінити запаси заліза (ФТ слід припинити за 2-3 дні до забору крові): бажано за вмістом ФС, але можливо також використовувати вміст ІСК. Критерієм виліковування ЗДА є нормалізація ФС (N = 80-200 мкг/л).

Спостереження за дітьми, які перенесли ЗДА I-II стадії, проводиться на дільниці не менше 6 місяців, а за тими, хто переніс ЗДА III стадії, – не менше 1 року. Концентрацію гемоглобіну слід контролювати не рідше одного разу на місяць, вміст ФС (ФС, ОТЗС) – після закінчення курсу ФТ та при знятті з диспансерного обліку.

Під час проведення ФТ, особливо сольової ФТ, необхідно враховувати взаємодію солей заліза з іншими препаратами та низкою харчових компонентів, що може знижувати ефект лікування та/або сприяти виникненню небажаних побічних ефектів.

Препарати на основі полімальтозного комплексу гідроксиду заліза (III) вільні від таких взаємодій, тому їх використання не обмежується жодними дієтичними чи режимними обмеженнями. Це робить їх більш привабливими з точки зору зручності використання та, отже, підвищує комплаєнс (прихильність) до терапії як самих дітей та підлітків, так і їхніх батьків.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Помилки та необґрунтовані призначення

Грубою помилкою є призначення «антианемічної» терапії (ФП, В12, ФК, переливання крові, а часто й усього разом) до «розшифровки» механізму та причин анемії. Це може докорінно змінити картину стану крові, кісткового мозку та біохімічних показників. ФП не слід призначати до визначення концентрації ФС, оскільки вона стає нормальною протягом кількох годин після прийому препарату. Після введення вітаміну В12 ретикулоцитоз різко зростає протягом 3-5 днів, що призводить до гіпердіагностики гемолітичних станів. Призначення вітаміну В12 та ФК може нормалізувати характерну морфологічну картину кісткового мозку, що призводить до зникнення мегалобластного кровотворення (іноді протягом кількох годин після ін'єкції).

Взаємодія препаратів заліза з іншими ліками та продуктами харчування

Назва речовин	Взаємодії
Хлорамфенікол	Уповільнює реакцію кісткового мозку на фібриляцію передсердь (ФП)
Тетрацикліни, пеніциламін, сполуки золота, фосфат-іони	Зменшує засвоєння заліза
Саліцилати, фенілбутазон, оксифенілбутазон ЖС	Прийом його разом з ФП викликає подразнення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що може спричинити розвиток (посилення) побічних ефектів від ФТ.
Холестирамін, сульфат магнію, вітамін Е, антациди (містять Ca та A1), екстракти підшлункової залози	Пригнічують всмоктування заліза, що знижує протианемічний ефект FP
Блокатори H2-гістамінових рецепторів	Пригнічують всмоктування заліза, що знижує протианемічний ефект FP
Речовини, що викликають посилення перекисного окислення (наприклад, аскорбінова кислота)	Вони сприяють посиленню кровотечі зі слизових оболонок шлунково-кишкового тракту (бензидиновий тест завжди буде позитивним)
Фітати (зернові, деякі фрукти та овочі), фосфати (яйця, сир), дубильна кислота (чай, кава), кальцій (сир, сир, молоко), оксалати (листова зелень)	Вони уповільнюють всмоктування заліза, тому при призначенні сольових ФП рекомендується приймати їх через 1,5-2 години після їжі.
Гормональні контрацептиви для перорального застосування	Уповільнює всмоктування заліза, тим самим знижуючи терапевтичний ефект ФП

Переливання еритроцитів не слід проводити, якщо немає життєво важливих показань.

Парентеральні ФП слід призначати лише за особливими показаннями, в умовах стаціонару, під медичним наглядом.

Не намагайтеся лікувати залізодефіцитну анемію у дітей за допомогою дієти чи харчових добавок.

Лікування залізодефіцитної анемії

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Профілактика залізодефіцитної анемії у дітей

Його слід проводити у групах високого ризику (недоношені діти, діти від багатоплідної вагітності, дівчатка в перші 2-3 роки після менархе), важлива роль у цьому належить адекватному харчуванню, режимним заходам та достатньому перебуванню на свіжому повітрі.

У новонароджених лікування материнської анемії під час вагітності відіграє вирішальну роль у профілактиці залізодефіцитної анемії у дітей. Профілактичне призначення ФП вагітним жінкам потребує особливої уваги. Так, при концентрації гемоглобіну вище 132 г/л зростає частота передчасних пологів та народження дітей з низькою вагою, але при гемоглобіні нижче 104 г/л виникає аналогічний ризик. Реальною профілактикою ЗД є правильне харчування вагітних, матерів-годувальниць та дітей. Підтверджену ЗД у вагітних та жінок, що годують грудьми, необхідно коригувати призначенням ФП.

У немовлят 95% випадків діареї пов'язані з неправильним годуванням, тому цю проблему легко вирішити.

Також необхідно враховувати дані анамнезу, оскільки пери- або постнатальні кровотечі, гострі або приховані шлунково-кишкові кровотечі, геморагічні захворювання, рання перев'язка пуповини (коли вона ще пульсує) підвищують ризик розвитку ЗДА у немовлят. Потенційними інгібіторами всмоктування заліза є білки коров'ячого молока та кальцій, тому немовлята, які отримують незбиране коров'яче молоко (за відсутності інших джерел заліза в раціоні), мають високий ризик розвитку ЗДА. У зв'язку з цим дітям першого року життя не рекомендується вживати незбиране коров'яче молоко, неадаптовані кисломолочні суміші, продукти, не збагачені залізом (соки, фруктові та овочеві пюре, м'ясні та овочеві пюре).

Сучасні адаптовані суміші («суміші для подальшого харчування») збагачені залізом і повністю задовольняють потреби немовлят у залізі, не знижують апетит, не викликають шлунково-кишкових розладів і не збільшують частоту респіраторних та кишкових інфекцій у дітей.

Вміст заліза в деяких дитячих сумішах

Молочні суміші	Вміст заліза в готовому продукті, мг/л
Галлія-2 (Danone, Франція)	16.0
Фрісолак (Friesland Nutrition, Нідерланди)	14.0
Нутрилон 2 (Nutricia, Голландія)	13.0
Bona 2P (Nestle, Фінляндія)	13.0
Сімілак із залізом (Abbott Laboratories, Данія/США)	12.0
Enfamil 2 (Мід Джонсон, США)	12.0
Semper Baby-2 (Семпер, Швеція)	11.0
Mamex 2 (International Nutrition, Данія)	10.8
NAS 2 (Nestlé, Швейцарія)	10.5
Агуша-2 (Росія)	10.0
Нутрилак-2 (Нутриція/Істра, Голландія/Росія)	9.0
Лактофідус (Danone, Франція)	8.0
Нестожен (Nestlé, Швейцарія)	8.0

Після 4-6 місяців необхідно вводити збагачені залізом прикорми промислового виробництва (швидкорозчинні каші, фруктові та овочеві соки та пюре), а у другому півріччі – м’ясо-овочеві та рибно-овочеві пюре. Після 6-8 місяців можна вводити спеціальні дитячі ковбаски (ковбаски, шинку), виготовлені з додаванням картопляного крохмалю, які не знижують засвоєння заліза. Краще не давати чай дитині на грудному вигодовуванні (він містить таніни, що гальмують засвоєння заліза), а для пиття використовувати спеціальні дитячі води та соки.

Якщо раціон дітей ідеально збалансований, їм не потрібно призначати FP, за винятком передчасних, недостатньо вагових та багатоплідних пологів. Матерям-годувальницям рекомендується включати до раціону м’ясо, печінку, рибу, свіжоприготовані цитрусові та овочеві соки, збагачені залізом злаки (зерна), бобові, жовток.

Для задоволення фізіологічних потреб діти повинні отримувати з їжі таку кількість заліза:

• у віці 1-3 років – 1 мг/кг на добу;
• у віці 4-10 років – 10 мг/добу;
• старше 11 років – 18 мг/добу.

У період статевого дозрівання дівчата потребують особливої уваги в перші 2-3 роки після менархе, коли профілактику інцидентних захворювань слід проводити за допомогою флутиказонпропілензіну (FP) у дозі 50-60 мг/добу протягом 3-4 тижнів (не менше 1 курсу на рік).

Раціон дітей та підлітків має бути різноманітним, здоровим та смачним; необхідно стежити за тим, щоб він завжди включав продукти тваринного та рослинного походження, що містять достатню кількість заліза.

Продукти з високим вмістом заліза

Продукти, що містять гемове залізо	Залізо (мг/100 г продукту)	Продукти, що містять негемове залізо	Залізо (мг/100 г продукту)
Баранина	10.5	Соєві боби	19.0
Субпродукти (печінка,		Мак	15.0
Нирки)	4.0-16.0	Пшеничні висівки	12.0
Паштет з печінки	5.6	Асорті варення	10.0
Кролятина	4.0	Свіжі плоди шипшини	10.0
М'ясо індички	4.0	Гриби (сушені)	10.0
Качине або гусяче м'ясо	4.0	Сушені боби	4.0-7.0
Шинка	3.7	Сир	6.0
Яловичина	1.6	Щавель	4.6
Риба (форель, лосось, кета)	1,2	Смородина	4.5
Свинина	1.0	Вівсяні пластівці	4.5
		Шоколад	3.2
		Шпинат**	3.0
		Вишня	2.9
		«Сірий» хліб	2.5
		Яйця (жовток)	1.8

Біодоступність (засвоюваність) заліза з продуктів тваринного походження досягає 15-22%, з рослинних продуктів залізо засвоюється гірше (2-8%). М'ясо тварин (птиця) та риба покращують засвоєння заліза з інших продуктів.

**Шпинат має найвищий вміст фолієвої кислоти серед усіх продуктів, що покращує не стільки засвоєння заліза, скільки процес утворення гемоглобіну.

Медикаментозна профілактика залізодефіцитної анемії у дітей

Для профілактики інфекційних захворювань у немовлят використовуються рідкі лікарські форми: це можуть бути розчини або краплі для перорального застосування, що містять сульфат заліза (Актиферин), гідроксид заліза (III) полімальтозу (Мальтофер, Феррум Лек), глюконат заліза, марганець, мідь (Тотема), (Ферлатум); ці ж препарати випускаються у формі сиропів (Актиферин, Мальтофер, Феррум Лек). Парентеральні ФП для профілактики інфекційних захворювань не використовуються.

Профілактична доза FP залежить від ваги дитини при народженні:

• для ваги <1000 г – 4 мг/кг на добу;
• для ваги 1000-1500 г - 3 мг/кг на добу;
• для ваги 1500-3000 г - 2 мг/кг на добу.

В інших випадках профілактична доза ФП становить 1 мг/кг на добу. Доношеним дітям, які перебувають виключно на грудному вигодовуванні, віком від 6 місяців до 1 року, також рекомендується призначати ФП з розрахунку 1 мг/кг на добу.

Як запобігається залізодефіцитна анемія?

Прогноз залізодефіцитної анемії у дітей

Після лікування залізодефіцитної анемії у дітей прогноз зазвичай сприятливий, особливо у випадках, коли причину залізодефіцитної анемії можна швидко виявити та усунути. Якщо лікування розпочато пізніше 3 місяців від клінічного прояву залізодефіцитної анемії, наслідки можуть зберігатися протягом багатьох місяців, років і навіть життя.