Алергічний бронхопульмональний аспергільоз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Алергічний бронхопульмональний аспергільоз є реакцією гіперчутливості до Aspergillus fumigatus, який зустрічається майже виключно у хворих на бронхіальну астму або, рідше, муковісцидоз. Імунні реакції на аспергіллюсние антигени викликають обструкцію дихальних шляхів і, якщо відсутня лікування, бронхоектази і легеневий фіброз.

Симптоми алергічного бронхопульмональной аспергиллеза відповідають таким при бронхіальній астмі, з доповненням у вигляді продуктивного кашлю і, іноді, лихоманки і анорексії. Діагноз підозрюється на підставі анамнезу і результатів інструментальних обстежень та підтверджується аспергіллюсной шкірною пробою і визначенням рівня IgE, циркулюючих преципітинів і антитіл до A. Fumigatus. Лікування алергічного бронхопульмональной аспергиллеза проводиться глюкокортикоїдами і ітраконазолом при рефрактерном перебігу захворювання.

[1], [2], [3]

Що викликає алергічний бронхопульмональний аспергільоз?

Алергічний бронхопульмональний аспергільоз розвивається, коли дихальні шляхи пацієнтів з бронхіальною астмою або муковісцидозом колонізуються Аспергилл (повсюдно поширений грунтовий гриб). За незрозумілих причин колонізація у цих пацієнтів викликає вироблення антитіл (IgE і IgG) і реакції клітинного імунітету (реакції гіперчутливості типу I, III і IV) на аспергіллезного антигени, приводячи до частих, повторним загостренням бронхіальної астми. Згодом імунні реакції разом з прямим токсичною дією гриба призводять до пошкодження дихальних шляхів з розвитком дилятации і, в кінцевому рахунку, бронхоектазів і фіброзу. Гістологічно захворювання характеризується обтурацией слизом дихальних шляхів, еозинофільної пневмонією, інфільтрацією альвеолярних перегородок плазматическими і мононуклеарними клітинами і збільшенням кількості бронхіолярного слизових залоз і кубічних клітин. У рідкісних випадках ідентичний синдром, названий алергічних бронхопульмональной мікозів, за відсутності бронхіальної астми або муковісцидозу викликають інші гриби, наприклад Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium і / або Drechslera spp.

Аспергилл знаходиться інтралюмінарно, але не інвазивна. Таким чином, алергічний бронхопульмональний аспергільоз потрібно відрізняти від інвазивного аспергільозу, який зустрічається виключно у пацієнтів з ослабленим імунітетом; від Аспергилл, які представляють собою скупчення аспергилл у пацієнтів з відомими кавернозними ураженнями або кістозними утвореннями в легенях; і від рідкісної аспергільозної пневмонії, яка зустрічається у хворих, які тривалий час отримують низькі дози преднізолону (наприклад, хворі з ХОЗЛ ).

Які симптоми має алергічний бронхопульмональний аспергільоз?

Симптоми алергічного бронхопульмональной аспергиллеза аналогічні таким при бронхіальній астмі або загостренні легеневого муковісцидозу, з додатково наявними кашлем, виділенням брудно-зеленого або коричневого мокротиння і, іноді, кровохарканням. Лихоманка, головний біль і анорексія - часті системні симптоми важкого захворювання. Симптоми - це прояви обструкції дихальних шляхів, специфічними є хрипи і подовжений видих, які не відрізняються від загострення бронхіальної астми.

Стадії алергічних бронхопульмональной аспергиллеза

• I - Гостра - Все діагностичні критерії присутні
• II - Ремісія - Відсутність симптомів більше 6 місяців
• III - Рецидив - Поява одного або декількох діагностичних ознак
• IV - Рефрактерная - Залежність від глюкокортикоїдів або рефрактерність до лікування
• V - Фіброз - Дифузний фіброз і бронхоектази

Стадії не прогресують послідовно.

Як діагностується алергічний бронхопульмональний аспергільоз?

Діагноз підозрюється у хворих на бронхіальну астму при будь-якій частоті загострень, при наявності мігруючих або Не дозволяється інфільтратів на рентгенографії грудної клітини (часто через ателектазу від слизової пробки і закупорки бронха), виявленні ознак бронхоектазів за допомогою методів візуалізації, виявленні A. Fumigatus при бактеріологічному дослідженні і / або вираженої периферичної еозинофілії. Інші рентгенологічні знахідки включають затемнення у вигляді стрічки або пальця рукавички внаслідок наявності слизових включень і лінійних тіней, що вказують на набряклість стінок бронхів. Ці ознаки також можуть бути присутніми при бронхоектазах, викликаних іншими причинами, але ознака кільця з печаткою внаслідок збільшених дихальних шляхів, прилеглих до судинної мережі легень, відрізняє бронхоектази від алергічного бронхопульмональной аспергиллеза на КТ з високою роздільною здатністю.

Діагностичні критерії алергічного бронхопульмональной аспергиллеза

• Бронхіальна астма або муковісцидоз
• Підвищений рівень аспергіллоспеціфіческіх IgE і IgG
• Підвищений сироватковий IgE (> 1000нг / мл)
• проксимальні бронхоектази
• Папульозно-гіперергічними реакція шкіри на аспергіллезного антигени
• Еозинофілія крові (> 1 х 109)
• Сироваткові преціпітіни до аспергиллезним антигенів
• Мігруючий або фіксований легеневий інфільтрат
• Відзначено мінімальні істотні критерії.
• Включення проксимальних бронхоектазів спірно і, можливо, не потрібно для діагнозу.

Було запропоновано кілька діагностичних критеріїв, але на практиці зазвичай оцінюють чотири істотних критерію. При позитивному тесті з аспергиллезним антигеном (негайна реакція у вигляді пухиря і почервоніння обличчя) слід визначити сироваткове зміст IgE і аспергиллезних преципітинів, хоча позитивна шкірна проба може бути у 25% пацієнтів з бронхіальною астмою без алергічного бронхопульмональной аспергиллеза. При рівні IgE понад 1000 нг / мл і позитивний тест на преціпітіни слід визначити зміст специфічних антіаспергіллезних імуноглобулінів, хоча до 10% здорових пацієнтів мають циркулюючі преціпітіни. Аналіз на аспергільоз: антитіла до збудника аспергиллеза в крові дозволяє виявити грібковоспеціфічние антитіла IgG і IgE в концентраціях, по крайней мере в два рази вище, ніж у пацієнтів без алергічного бронхопульмональной аспергиллеза, підтверджує діагноз. Всякий раз, коли результати розходяться, наприклад, IgE понад 1000 нг / мл, але тести на специфічні імуноглобуліни негативні, дослідження необхідно повторювати, і / або пацієнт повинен спостерігатися протягом довгого часу, щоб остаточно встановити або виключити діагноз "алергічний бронхопульмональний аспергільоз".

Результати, що викликають підозру, але не специфічні для даного захворювання, включають наявність в мокроті міцелію, еозинофілію і / або кристали Шарко-Лейдена (подовжені еозинофільні тільця, сформовані з еозинофільних гранул) і шкірну реакцію сповільненого типу (еритема, набряк і болючість через 6 8 ч) на аспергіллезного антигени.

[4], [5], [6], [7], [8]

Лікування алергічного бронхопульмональной аспергиллеза

Лікування алергічного бронхопульмональной аспергиллеза засноване на стадії захворювання. Стадія I лікується преднізолоном 0,5-0,75 мг / кг один раз на добу протягом 2-4 тижнів, потім доза знижується протягом більше 4-6 міс. Рентгенографія грудної клітини, еозинофіли крові і рівні IgE повинні бути досліджені щоквартально. Одужання констатується при вирішенні інфільтрату, зниженні еозинофілів більш ніж на 50% і зниженні IgE на 33%. Пацієнти, які досягають II стадії захворювання, вимагають тільки щорічного контролю. Пацієнти II стадії з рецидивами (стадія III) отримують ще один курс лікування преднізолоном. Пацієнти I або III стадій, які не піддаються лікуванню преднізолоном (стадія IV) - кандидати на протигрибковий лікування. Ітраконазол по 200 мг перорально 2 рази на добу, флюконазол 200-400 мг на добу протягом 4-6 місяців з подальшою шестимісячної підтримуючою терапією низькими дозами рекомендується замість преднізолону і як препарат, що зменшує потребу в глюкокортикоидах. Терапія ітраконазолом або флюконазолом вимагає контролю концентрацій препарату в організмі, ферментів печінки, тригліцеридів і рівня К.

Всім пацієнтам необхідно оптимальне лікування з приводу основного захворювання - бронхіальну астму або муковісцидозу. Крім того, пацієнти, які тривалий час приймають глюкокортикоїди, повинні обстежуватися для виключення ускладнень, наприклад катаракти, гіперглікемії і остеопорозу, і, можливо, отримувати препарати для запобігання демінералізації кісткової тканини і інфекції Pneumocystis jiroveci (колишня назва P. Carinii).