Амілоїдоз шкіри

Амілоїдоз шкіри – це порушення обміну речовин, при якому амілоїд відкладається в шкірі.

Дослідження встановили, що амілоїд — це глікопротеїн білкової природи. Відкладення цього білка призводить до порушення функції тканин та органів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини та патогенез шкірного амілоїдозу

Причини та патогенез амілоїдозу до кінця не вивчені. На думку деяких авторів, в основі захворювання лежить мутація, яка призводить до утворення клону клітин мезенхімального походження – амілоїдобластів, що синтезують фібрилярний білок амілоїд.

Амілоїдоз – це мезенхімальний диспротеїноз, що супроводжується появою аномального фібрилярного білка в тканинах з утворенням складної речовини – амілоїду – в інтерстиціальній тканині.

В. В. Сєров та Г. Н. Тихонова (1976), Л. Н. Капінус (1978) показали, що амілоїдна речовина є глюкопротеїном, основним компонентом якого є фібрилярний білок (F-компонент). Електронна мікроскопія показала, що амілоїдні фібрили мають діаметр 7,5 нм та довжину 800 нм, і позбавлені поперечної смугастості. Фібрилярний білок синтезується мезенхімальними клітинами - амілоїдобластами (фібробластами, ретикулярними клітинами). У тканині він поєднується з білками та полісахаридами плазми крові, які є його другим обов'язковим компонентом (P-компонент); в електронному мікроскопі він виглядає як паличкоподібні структури діаметром 10 нм та довжиною 400 нм, що складаються з п'ятикутних утворень. Амілоїдні фібрили та плазмовий компонент поєднуються з тканинними глікозаміногліканами, а до отриманого комплексу приєднуються фібрин та імунні комплекси. Фібрилярний та плазмовий компоненти мають антигенні властивості. Г. Г. Гленнер (1972) вважає, що амілоїд може виникати з моноклональних легких ланцюгів та імуноглобулінів, які входять до складу амілоїдних фібрил незалежно від клінічної класифікації амілоїду як при первинному, так і при вторинному амілоїдозі. Г. Хасбі та ін. (1974) також описують утворення амілоїдних мас з неімуноглобулінового білка (амілоїду А). Обидва типи амілоїду зазвичай зустрічаються разом.

Морфогенез амілоїдозу, за даними В. В. Сєрова та Г. Н. Тихонової (1976), В. В. Сєрова та І. А. Шамова (1977), складається з таких ланок:

1. трансформація елементів макрофагально-гістіоцитарної системи з появою клону клітин, здатних синтезувати фібрилярний компонент амілоїду;
2. синтез фібрилярного білка цими клітинами;
3. агрегація фібрил з утворенням «каркаса» з амілоїдної речовини та
4. зв'язки фібрилярного компонента з білками та глюкопротеїнами плазми, а також тканинними глікозаміногліканами.

Утворення амілоїду відбувається поза клітинами у тісному зв'язку зі сполучнотканинними волокнами (ретикуліном та колагеном), що дає підстави виділити два типи амілоїду – периретикулярний та периколагеновий. Периретикулярний амілоїдоз виникає переважно при ураженні селезінки, печінки та нирок, надниркових залоз, кишечника, інтими судин, а периколаген характерний для амілоїдозу адвентиції судин, міокарда, поперечно-смугастої та гладком'язової тканини, нервів та шкіри.

Амілоїдні маси забарвлюються в блідо-рожевий колір гематоксиліном та еозином, а за методом Ван-Гізона — у жовтий. Спеціальний барвник конго червоний забарвлює їх у червоний колір. Спеціальним методом виявлення амілоїду є також реакції з тіофлавіном Т з подальшою імунофлуоресцентною мікроскопією.

Залежно від причинного фактора, згідно з класифікацією В. В. Сєрова та І. А. Шамова (1977), амілоїдоз поділяють на такі форми: ідіопатичний (первинний), спадковий, набутий (вторинний), старечий, локальний (пухлинний).

Шкіра найчастіше уражається при первинному локалізованому, потім при первинному системному амілоїдозі. При сімейних формах амілоїдозу зміни шкіри зустрічаються рідше, ніж при системному. Зміни шкіри при системному амілоїдозі поліморфні. Геморагічні висипання зустрічаються частіше, але більш типовими є безсимптомні, жовтуваті вузликово-вузликові елементи, розташовані переважно на обличчі, шиї, грудях та в ротовій порожнині, часто супроводжувані макроглосією. Можуть бути плямисті, склеродермоподібні, бляшкоподібні вогнища, зміни, подібні до кеантоматозних та мікседематозних уражень, у рідкісних випадках - бульозні реакції, алопеція. Вторинний системний амілоїдоз зазвичай протікає без змін шкіри. Вторинний локальний амілоїдоз шкіри розвивається на тлі різних шкірних захворювань, переважно в осередках червоного плоского лишаю та нейродерміту.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патоморфологія амілоїдозу шкіри

При локалізованому папульозному амілоїдозі амілоїдні маси виявляються в осередках ураження, зазвичай у папілярному шарі дерми. При свіжих ураженнях невеликі скупчення відзначаються в редукованих сосочках шкіри або безпосередньо під епідермісом. Ці відкладення часто локалізуються перикапілярно, а навколо них розташовані численні ретикулінові волокна, помірна кількість фібробластів, а в деяких випадках – хронічні запальні інфільтрати.

У великих амілоїдних масах видно макрофаги, фібробласти, гістіоцити та іноді лімфоцити, що містять меланін. Зрідка в потовщеному епідермісі можуть спостерігатися незначні відкладення амілоїду. Придатки шкіри здебільшого неушкоджені.

Гістогенез амілоїдного лишаю до кінця не з'ясований. Існують дані про епідермальне походження амілоїду внаслідок вогнищевого пошкодження епітеліальних клітин з їх перетворенням на фібрилярні маси, а потім на амілоїд. Про участь кератину в утворенні амілоїду свідчить реакція амілоїдних фібрил з антитілами проти кератину людини, наявність дисульфідних зв'язків в амілоїді, а також непрямий позитивний ефект від застосування похідних ретиноєвої кислоти.

Первинний макулярний шкірний амілоїдоз

Первинний плямистий шкірний амілоїдоз характеризується появою значно сверблячих плям діаметром 2-3 см, коричневого або бурого кольору, які локалізуються на тулубі, але найчастіше – у верхній частині спини, міжлопатковій ділянці. Описано випадок появи пігментованого амілоїдозу навколо очей. Плями мають тенденцію до злиття та утворення гіперпігментованих ділянок. Сітчаста гіперпігментація є характерною ознакою плямистого амілоїдозу. Одночасно з гіперпігментацією можуть виникати гіпопігментовані вогнища, що нагадує пойкілодермію. Хворі скаржаться на свербіж різної інтенсивності. У 18% випадків свербіж може бути відсутнім. Дрібні вузлики (вузликовий амілоїдоз) з'являються одночасно з плямистими висипаннями.

Під час патоморфологічного дослідження в папілярному шарі дерми виявлено амілоїд. Описано розвиток макулопапульозного амілоїдозу у пацієнта з вірусом Епштейна-Барр. Після лікування ацикловіром та інтерфероном макулопапульозні висипання значно зникли, що підтверджує роль вірусів у відкладенні амілоїду в тканинах. Макулопапульозна форма амілоїдозу зустрічається у дорослих, чоловіки та жінки уражаються однаково. Захворювання поширене в Азії та на Близькому Сході, рідко — в Європі та Північній Америці.

Вузлово-бляшкова форма шкірного амілоїдозу

Вузликово-бляшкова форма – рідкісний варіант первинного шкірного амілоїдозу. Вражає переважно жінок. Поодинокі або множинні вузлики та бляшки найчастіше локалізуються на гомілках, іноді на тулубі та кінцівках. На передній поверхні обох гомілок строго симетрично розташовані численні, розміром від шпилькової головки до горошини, сферичні, блискучі вузлики, що щільно прилягають один до одного, але не зливаються, та розділені вузькими борозенками здорової шкіри. Деякі ураження мають характер бородавкоподібних утворень з роговими нашаруваннями та лусочками на поверхні. Висип супроводжується болісним свербінням, візуалізуються ділянки расчесів та ліхеніфікації шкіри. У більшості пацієнтів підвищений рівень альфа- та гамма-глобулінів у сироватці крові. Описано поєднання вузликово-бляшкового амілоїдозу з діабетом, синдромом Шегрена та перехід цієї форми амілоїдозу в системний амілоїдоз із залученням до патологічного процесу внутрішніх органів.

Значне відкладення амілоїду виявляється в дермі, підшкірному жировому шарі, стінках кровоносних судин, базальній мембрані потових залоз та навколо жирових клітин. Амілоїдні маси можуть бути знайдені серед клітин хронічного запального інфільтрату, які містять плазматичні клітини та гігантські клітини стороннього тіла. Біохімічний аналіз виявив пептиди з молекулярними масами 29 000; 20 000 та 17 000 у фібрилах амілоїду. Імуноблотинг виявив забарвлення пептиду з молекулярною масою 29 000 антитілами до альфа-ланцюга імуноглобуліну. Є дані про комбінацію відкладень легких χ- та λ-ланцюгів імуноглобулінів. Ці матеріали вказують на імуноглобулінову природу амілоїду при цій формі амілоїдозу. Передбачається, що вогнища накопичують плазматичні клітини, що секретують легкі L-ланцюги імуноглобулінів, які фагоцитуються макрофагами та перетворюються на амілоїдні фібрили. Як і у випадку вузлового амілоїдозу, при бульозному амілоїдозі необхідно виключити системний амілоїдоз. Своєрідну форму бульозного амілоїдозу описали Т. Рузієка та ін. (1985). Клінічно схожий на атиповий герпетиформний дерматит через сверблячий еритематозний уртикарний та бульозний висип, плямисту гіпер- та депігментацію. Також є вогнища ліхеніфікації та іхтіозіформного гіперкератозу. Гістологічне дослідження виявляє відкладення амілоїду у верхніх шарах дерми. За даними електронної мікроскопії, пухирі розташовані в зоні просвітної пластинки базальної мембрани. Імуногістохімічні дослідження з використанням антисироваток проти різних білків амілоїдних фібрил та моноклональних антитіл проти IgA були негативними.

Вторинний системний амілоїдоз

Вторинний системний амілоїдоз шкіри може розвиватися здебільшого при різних хронічних гнійних процесах у пацієнтів з мієломою та плазмоцитомою. Клінічні зміни шкіри трапляються рідко, але гістологічно, при забарвленні лужним конго червоним, у ній можна виявити амілоїдні маси, які під поляризаційним мікроскопом виглядають зеленими. У цих випадках їх можна побачити навколо потових залоз, іноді навколо волосяних фолікулів та жирових клітин.

Вторинний локалізований амілоїдоз

Вторинний локалізований амілоїдоз може розвиватися на тлі різних хронічних дерматозів, таких як червоний плоский лишай, нейродерміт, та деяких пухлин шкіри: себорейної бородавки, хвороби Боуена та базаліоми. При плямистому амілоїдозі, амілоїдному лишаї, по колу кератом або епітеліом, при хронічній екземі часто спостерігаються так звані амілоїдні тільця (амілоїдні грудочки, згустки амілоїду). Найчастіше вони локалізуються в папілярному шарі дерми, розташовуючи у вигляді великих груп. Іноді окремі сосочки повністю заповнені однорідними масами, але можуть спостерігатися і в глибших частинах дерми, частіше у вигляді грудочок. Вони еозинофільні, PAS-позитивні, специфічно забарвлюються конго червоним, жовтувато-зелені в поляризаційному мікроскопі, флуоресціюють з тіофлавіном Т та дають імунну реакцію зі специфічними антисироватками. Амілоїдні тільця часто оточені численними клітинами сполучної тканини, відростки яких з ними пов'язані, у зв'язку з чим деякі автори вважають, що ці маси продукуються фібробластами.

Сімейний (спадковий) амілоїдоз

Сімейний (спадковий) амілоїдоз був описаний як при сімейному, так і при локалізованому шкірному амілоїдозі. Була описана сім'я, в якій уражені члени мали гіперпігментацію та сильний свербіж. Вважається, що захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом. Первинний! Шкірний амілоїдоз був зареєстрований у однояйцевих близнюків, які, окрім амілоїдозу, страждали від різних вроджених аномалій. У літературі описані випадки шкірного амілоїдозу в поєднанні з вродженою пахіоніхією, вродженою дискератозом, долонно-підошовною кератодермією, множинними ендокринними дисплазіями тощо.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Гістопатологія

Патоморфологічне дослідження виявляє дифузне відкладення амілоїду в шкірі та підшкірній жировій тканині, в стінках кровоносних судин, мембранах потових залоз та жирових клітинах.

Симптоми шкірного амілоїдозу

Наразі амілоїдоз класифікують на такі форми:

1. Системний амілоїдоз
   • первинний (асоційований з мієломою) системний амілоїдоз
   • вторинний системний амілоїдоз
2. Шкірний амілоїдоз
   • первинний шкірний амілоїдоз
   • первинний вузловий амілоїдоз
   • плямистий амілоїдоз
   • вузлуватий амілоїдоз
   • вузлуватий бляшковий амілоїдоз
   • вторинний (пухлинно-асоційований) шкірний амілоїдоз
3. Сімейний (спадковий) амілоїдоз або поєднання амілоїдозу із сімейними синдромами.

Первинний системний амілоїдоз

Первинний системний амілоїдоз виникає без попереднього захворювання. У цьому випадку уражаються органи мезенхімального походження: язик, серце, шлунково-кишковий тракт і шкіра. Амілоїдоз, пов'язаний з мієломою, також включається до первинного системного амілоїдозу. При первинному системному амілоїдозі у 40% випадків спостерігаються шкірні висипання, які є поліморфними та проявляються у вигляді петехій, пурпури, вузликів, бляшок, вузлів, пухлин, пойкілодермії, пухирів, склеродермоподібних змін. Елементи мають тенденцію до злиття. Найчастіше (у 15-20% пацієнтів) зустрічається пурпура. Пурпура з'являється навколо очей, на кінцівках, у ротовій порожнині після травм, перенапруження, фізичного навантаження, блювоти, сильного кашлю, оскільки відбувається підвищення тиску в судинах, оточених амілоїдом.

Глосит та макроглосія зустрічаються у 20% випадків, часто є ранніми симптомами первинного системного амілоїдозу та можуть призвести до дисфагії. Язик збільшується в розмірах і стає зморшкуватим, видно відбитки зубів. Іноді на язиці виявляються папули або вузли з крововиливами. Описано везикулярні висипання, які трапляються дуже рідко. Везикули з геморагічним вмістом з'являються в ділянках найбільшої травми (руки, ноги) і клінічно дуже схожі на пухирі при вродженому бульозному епідермолізі та пізній шкірній порфірії.

При первинному системному амілоїдозі також описані дифузна та вогнищева алопеція, склеродермоподібні та склеромікседемоподібні висипання.

Амілоїдний еластоз

Своєрідною формою системного амілоїдозу є амілоїдний еластоз, клінічно проявляється вузлуватими висипаннями, а гістологічно — відкладенням амілоїду навколо еластичних волокон шкіри та підшкірної клітковини, серозних ободів та стінок м’язових кровоносних судин. Раніше було показано, що амілоїдний компонент Р, пов’язаний з мікрофібрилами нормальних еластичних волокон, може брати участь у відкладенні амілоїдних фібрил.

При макулярному амілоїдозі шкіри в сосочках дерми виявляються незначні відкладення амілоїду. Їх можна виявити, хоча й не завжди, лише за допомогою спеціального фарбування. Амілоїдні маси при цьому типі амілоїдозу можуть мати форму глобул або гомогенних мас, розташованих безпосередньо під епідермісом і частково в його базальних клітинах. В результаті може спостерігатися нетримання пігменту, яке часто виявляється в меланофагах сосочкового шару дерми, що зазвичай супроводжується запальною реакцією. Клінічно макулярний амілоїдоз проявляється гіперпігментованими плямами різного розміру, розташованими переважно на шкірі спини, або ретикулярними вогнищами. Поряд з плямами можна виявити вузликові висипання, подібні до тих, що спостерігаються при амілоїдному лишаї. Показано, що у випадках макулярного амілоїдозу, спричиненого контактом з нейлоном, основним компонентом амілоїду є змінений кератин.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Вторинний системний амілоїдоз

Вторинний системний амілоїдоз розвивається у людей, які страждають на хронічні захворювання, такі як туберкульоз, лепроматозна проказа, хвороба Ходжкіна, ревматоїдний артрит, хвороба Бехста, виразковий коліт. У цьому випадку уражаються паренхіматозні органи, але шкіра не уражається.

Первинний локалізований шкірний амілоїдоз

Первинний локалізований амілоїдоз у шкірі найчастіше проявляється як папульозний амілоїдоз, рідше як вузликово-бляшковий, плямистий та бульозний.

Папульозний амілоїдоз найчастіше розвивається на шкірі гомілок, але може зустрічатися і в інших місцях. Спостерігаються сімейні випадки. Ураження представлені сверблячими щільними напівсферичними плоскими або конічними папулами, щільно прилеглими одна до одної. Зливаючись, вони утворюють великі бляшки з бородавчастою поверхнею.

Диференціальна діагностика

Амілоїдоз слід відрізняти від мікседеми лишаю, плоского лишаю та вузлуватих свербежів.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування шкірного амілоїдозу

У легких випадках первинного локалізованого шкірного амілоїдозу ефективні сильні місцеві глюкокортикостероїди. В Еквадорі, де зареєстровано багато випадків первинного шкірного амілоїдозу, хороші результати спостерігалися при місцевому застосуванні 10% диметилсульфоксиду (ДМСО). При вузликовій формі отретінат досить ефективний, але після припинення прийому препарату захворювання часто рецидивує. Циклофосфамід (50 мг на день) значно зменшує свербіж та розсмоктує папули при вузликовій формі шкірного амілоїдозу.

Деякі автори рекомендують лікувати шкірний амілоїдоз резорхіном (делагілом), тривало, 0,5 г на день, лазеротерапією, 5% унітіолом - внутрішньом'язово.