Амілоїдоз шкіри

Амілоїдоз шкіри являє собою метаболічне порушення, при якому відбувається відкладення в шкірі амілоїду.

Дослідженнями встановлено, що амілоїд є гликопротеидом білкової природи. Відкладення цього білка призводить до порушення життєдіяльності тканин і органів.

[1], [2], [3]

Причини і патогенез амілоїдозу шкіри

Причини і патогенез амілоїдозу до кінця не вивчені. За даними деяких авторів, в основі захворювання лежить мутація, яка призводить до утворення клону клітин мезенхімального походження - амилоидобластов, що синтезують фібрилярний білок амілоїд.

Амілоїдоз - мезенхімальний диспротеїноз, що супроводжується появою в тканинах аномального фібрилярні білка з утворенням в проміжній тканині складної речовини - амілоїду.

В. В. Сєров та Г.Н.Тіхонова (1976), Л.Н. Капінус (1978) показали, що амілоїдні речовина являє собою глюкопротеідамі, основним компонентом якого є фібрилярний білок (F-компонент). При електронній мікроскопії встановлено, що фібрилиамілоїда мають діаметр 7,5 нм і довжину 800 нм, позбавлені поперечної смугастість. Фібрилярний білок синтезується мезенхімальними клітинами - амілоїдобластами (фибробластами, ретикулярних клітинами). У тканині він з'єднується з білками і полісахаридами плазми крові, які є його другим обов'язковим компонентом (Р-компонент), в електронному мікроскопі він виглядає у вигляді паличковидних структур діаметром 10 нм і довжиною 400 нм, що складаються з пентагональні утворень. Фібрилиамілоїда і плазмовий компонент вступають в з'єднання з глікозаміногліканами тканини, і до образующемуся комплексу приєднуються фібрин і імунні комплекси. Фібрилярний і плазмовий компоненти мають антигенними властивостями. GG Glenner (1972) вважає, що амілоїд може виникати з моноклональних легких ланцюгів і імуноглобулінів, які входять до складу амілоїдних фібрил незалежно від клінічної класифікації амілоїду як при первинному, так і вторинному амілоїдозі. G. Husby і співавт. (1974) поряд з цим описують виникнення амілоїдних мас з неіммуногло-булінового білка (амілоїд А). Обидва види амілоїду, як правило, зустрічаються разом.

Морфогенез амілоїдозу, за даними В.В. Сєрова і Г.Н. Тихонової (1976), В.В. Сєрова і І.А. Шамова (1977), складається з наступних ланок:

1. трансформації елементів макрофагально-гистиоцитарной системи з появою клону клітин, здатних синтезувати фібрилярний компонент амілоїду;
2. синтезу білка фібрилярні цими клітинами;
3. агрегації фібрил з утворенням "каркасу" амілоїдних субстанції і
4. з'єднання фибриллярного компонента з білками і глюкопротеідамі плазми, а також глікозаміногліканами тканини.

Утворення амілоїду відбувається поза клітинами в тісному зв'язку з волокнами сполучної тканини (ретикулінові і колагеновими), що дає підставу виділити два типи амілоїду - періретікулярного і періколлагенового. Періретікулярний амілоїдоз зустрічається переважно при ураженнях селезінки, печінки і нирок, наднирників, кишечника, інтими судин, а періколлагеновий характерний для амілоїдозу адвентиции судин, міокарда, поперечно-смугастої і гладкої м'язової тканини, нервів і шкіри.

Амілоїдні маси при забарвленні гематоксиліном і еозином фарбуються в блідо-рожевий, за методом Ван-Гізоном - в жовтий колір. Специфічний барвник - конго червоний забарвлює його в червоний колір. Спеціальним методом виявлення амілоїду є також реакції з тіофлавіном Т з подальшою імунофлюоресцентної мікроскопії.

Залежно від причиновим фактора, відповідно до класифікації В.В. Сєрова і І.А. Шамова (1977). Амілоїдоз підрозділяється на наступні форми: ідіопатичний (первинний), спадковий, придбаний (вторинний), старечий, локальний (пухлинний).

Шкіра найбільш часто уражається при первинному локалізованому, потім при первинному системному амілоїдозі. При сімейних формах амілоїдозу шкірні зміни менш часті, ніж при системному. Зміни шкіри при системному амилоидом поліморфні. Найчастіше зустрічаються геморагічні висипання, але більш характерними є асимптомні, жовтуваті вузликово-нодулярна елементи, розташовані переважно на обличчі, шиї, грудей, а також в порожнині рота, нерідко супроводжуються макроглосія. Можуть бути плямисті, склеродермоподобная, бляшечная вогнища, зміни. Подібні до кеантоматознимі і мікседематозного ураженнями, в рідкісних випадках - бульозні реакції, алопеція. Вторинний системний амілоїд протікає, як правило, без шкірних змін. Вторинний місцевий амілоїдоз шкіри розвивається на тлі різноманітних шкірних захворювань, переважно в осередках червоного плоского лишаю і нейродерміту.

[4], [5], [6], [7], [8]

Патоморфологія амілоїдозу шкіри

При локалізованому Папульозні амілоїдозі в осередках ураження виявляють амілоїдні маси, як правило, в сосочковом шарі дерми. У свіжих вогнищах ураження відзначаються дрібні агрегати в скорочених сосочках шкіри або безпосередньо під епідермісом. Ці відкладення часто локалізуються перікапіллярним, а навколо них розташовуються мгогочісленние ретикулінові волокна, помірне число фібробдастов, в деяких же випадках - хронічні запальні інфільтрати.

У великих амілоїдних масах видно меланінсодержпшіе макрофаги, фібробласти, гістіоцити, іноді лімфоцити. Зрідка в потовщеному епідермісі можуть спостерігатися незначні відкладення амілоїду. Придатки шкіри здебільшого інтактні.

Гістогенез амілоїдного ліхена остаточно не з'ясований. Є дані про епідермальному походження амілоїду за рахунок осередкового пошкодження епітеліоцитів з перетворенням їх у фібрилярні маси, а потім в амілоїд. Про участь кератину в утворенні амілоїду свідчать реакція амілоїдних фібрил з антитілами проти людського кератину, наявність дисульфідних зв'язків в амілоїді, а також побічно позитивний ефект від застосування похідних ретіноідной кислоти.

Первинний плямистий шкірний амілоїдоз

Первинний плямистий шкірний амілоїдоз характеризується появою значно зудять плям 2-3 см в діаметрі, коричневого або бурого кольору, які локалізуються на тулубі, але найбільш часто - у верхній частині спини, міжлопаткової області. Описаний випадок появи пігментної амілоїдозу навколо очей. Плями схильні до злиття і утворюють гіперпігментние ділянки. Сітчаста гіперпігментація є характерною особливістю плямистого амілоїдозу. Одночасно з гіперпігментацією можуть зустрічатися гіпопігментовані вогнища, що нагадує пойкілодермія. Хворі скаржаться на свербіж різної інтенсивності. У 18% випадків свербіж може бути відсутнім. Одночасно з плямистими висипаннями з'являються дрібні вузлики (вузликовий амілоїдоз).

При патоморфологічної дослідженні амілоїд виявляється в сосочковом шарі дерми. Описано розвиток плямисто-папулезного амілоїдозу у хворого, що має вірус Епштейна Барра. Після лікування ацикловіром і інтерфероном плямисто-папульозні висипання значно рассасалісь, що підтверджує роль вірусів у відкладенні амілоїду в тканинах. Плямиста форма амілоїдозу зустрічається у дорослих, чоловіки і жінки хворіють однаково. Захворювання зустрічається часто в Азії і на Близькому Сході, рідко - в Європі і Північній Америці.

Вузлувато-бляшечная форма амілоїдозу шкіри

Вузлувато-бляшечная форма є рідкісним варіантом первинного шкірного амілоїдозу. В основному хворіють жінки. Поодинокі або множинні вузлики і бляшки частіше локалізуються на гомілках, іноді на тулубі та кінцівках. На передній поверхні обох гомілок строго симетрично розташовуються численні, величиною від шпилькової головки до горошини, кулясті, блискучі вузлики, тісно прилягають один до одного, але не зливаються, і розділені вузькими борозенками здорової шкіри. Деякі осередки ураження носять характер бородавчатих утворень з роговими нашаруваннями і лусочками на поверхні. Висипання супроводжуються болісним свербінням, візуалізуються осередки расчесов і лихенификации шкіри. У більшості хворих рівень а- і у-глобулінів в сироватці крові підвищений. Описано поєднання вузликово-бляшкового амілоїдозу з діабетом, синдромом Шегрена і перехід даної форми амілоїдозу в системний із залученням внутрішніх органів в патологічний процес.

Виявляють значне відкладення амілоїду в дермі, підшкірному жировому шарі, в стінках кровоносних судин, базальній мембрані потових залоз і навколо жирових клітин. Маси амілоїду можуть перебувати серед клітин хронічного запального інфільтрату, в якому виявляються плазмоцити, а також гігантські клітини сторонніх тіл. При біохімічному аналізі в амілоїдних фібрила виявлені пептиди з молекулярною масою 29 000; 20 000 і 17 000. Імуноблотинг виявив фарбування пептиду з молекулярної масою 29 000 антитілами до а-ланцюга імуноглобуліну. Є дані про комбінації відкладень легких χ- і λ-ланцюгів імуноглобулінів. Ці матеріали свідчать про іммуноглобуліновой природі амілоїду при цій формі амілоїдозу. Передбачається, що в осередках відбувається накопичення плазматичних клітин, які секретують легкі L-ланцюги імуноглобулінів, які фагоцитуються макрофагами і перетворюються в амілоїдні фібрили Як і в разі нолулярного амілоїдозу, при бульозної амілоїдозі потрібно виключити системний амілоїдоз. Своєрідну форму буллезного амілоїдозу описали T. Ruzieka і співавт. (1985) Клінічно вона має схожість з атиповим герпетиформним дерматитом за рахунок зудить ерітемато уртикарной і бульозної висипки, плямистої гіпер- і депігментації. Є також осередки лихенификации і іхтіозіформной гіперкератозу. Під час гістологічного дослідження відкладення амілоїду виявляють у верхніх шарах дерми. За даними електронної мікроскопії, бульбашки розташовуються в зоні світлою пластинки базальної мембрани. Іммуногістохімнческое вивчення з використанням антисироваток проти різних протеїнів фібрил амілоїду і моноклоналишх антитіл проти IgA дало негативний результат.

Вторинний системний амілоїдоз

Вторинний системний амілоїдоз в шкірі може розвиватися здебільшого при різних хронічних гнійних процесах у хворих мієломою і плазмоцитома. Клінічні зміни на шкірі бувають рідко, але гістологічно при фарбуванні лужним конго червоним в ній можна виявити амілоїдні маси, які в поляризаційному мікроскопі виглядають зеленими. У цих випадках вони можуть бути видні навколо потових залоз, іноді навколо мішечків волосся і жирових клітин.

Вторинний локалізований амілоїдоз

Вторинний локалізований амілоїдоз може розвиватися на тлі різноманітних хронічних дерматозів, таких як червоний плоский лишай, нейродерміт, а також деяких пухлин шкіри: себорейная бородавка, хвороба Боуена і базаліома. При плямисту амілоїдозі, амілоїдні ліхене, в окружності кератом або епітелію, при хронічній екземі нерідко спостерігаються так звані амілоїдні тільця (амілоїдні грудочки, амілоїдні згустки). Вони частіше локалізуються в сосочковом шарі дерми, розташовуючись при цьому в вигляді великих груп. Іноді окремі сосочки цілком заповнені гомогенними масами, однак вони можуть спостерігатися і в більш глибоких відділах дерми частіше у вигляді грудочок. Вони еозинофільні, ШИК-позитивні, специфічно забарвлюються конго червоним, в поляризаційному мікроскопі жовтувато-зеленого кольору, флюоресцируют з тіофлавіном Т і дають імунну реакцію зі специфічними антисироватки. Амілоїдні тільця часто оточені численними сполучнотканинними клітинами, відростки яких пов'язані з ними, в зв'язку з чим деякі автори вважають, що ці маси продукуються фібробластами.

Сімейний (спадковий) амілоїдоз

Сімейний (спадковий) амілоїдоз описаний як при сімейному, так і при локалізованому шкірному амілоїдозі. Описана сім'я, уражені члени якої мали гиперпигментацию і сильний свербіж. Вважають, що захворювання успадковується аутосомно-домінантним шляхом. Первинний! Шкірний амілоїдоз зустрічався у однояйцевих близнюків, які крім амілоїдозу страждали різноманітними вродженими аномаліями. У літературі описані випадки поєднання шкірного амілоїдозу з вродженою пахіоніхіей, вродженим дискератоз, долонно-підошовної кератодермією, множинними ендокринними дисплазиями і ін.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Гістопатологія

При патоморфологічної дослідженні виявляється дифузне відкладення амілоїду в шкірі і підшкірно-жирової клітковини в стінках судин, мембранах потових залоз і жирових клітин.

Симптоми амілоїдозу шкіри

В даний час амілоїдоз класифікується на наступні форми:

1. системний амілоїдоз
   • первинний (мієлома-асоційований) системний амілоїдоз
   • вторинний системний амілоїдоз
2. шкірний амілоїдоз
   • первинний шкірний амілоїдоз
   • первинний вузликовий амілоїдоз
   • пятнистый амилоидоз
   • узелковый амилоидоз
   • узловато-бляшкової амілоїдоз
   • вторинний (пухлина-асоційований) шкірний амілоїдоз
3. Сімейний (спадковий) амілоїдоз або поєднання амілоїдозу з сімейними синдромами.

Первинний системний амілоїдоз

Первинний системний амілоїдоз виникає без попереднього захворювання. При цьому уражаються органи мезенхімального походження: язик, серце, шлунково-кишкового тракту і шкіра. Міеломосвязанний амілоїдоз також включений в первинний системний амілоїдоз. При первинному системному амілоїдозі в 40% випадків відзначаються шкірні висипання, які поліморфні і проявляються у вигляді петехій, пурпур, вузликів, бляшок, вузлів, пухлин, пойкілодерміі, бульбашок, склеродермоподобная змін. Елементи схильні до злиття. Найбільш часто зустрічаються пурпура (у 15-20% хворих). Пурпура з'являються навколо очей .. На кінцівках, в порожнині рота після травм, перенапруження, фізичного навантаження, блювоти, сильного кашлю, так як відбувається підвищення тиску в судинах, які оточені амілоїд.

Глоссит і макроглоссия зустрічаються в 20% випадків, часто є ранніми симптомами первинного системного амілоїдозу і можуть привести до дисфагії. Язик збільшується в розмірі і стає борознистим, видно вдавлення від зубів. Іноді на язику зустрічаються папули або вузли з геморагіями. Описано міхуреві висипання, зустрічаються дуже рідко. Бульбашки з геморагічним вмістом з'являються в місцях найбільшої травматизації (руки, ноги) і клінічно дуже схожі з бульбашками при вродженому бульозної епідермолізе і пізньої шкірної порфірії.

При первинному системному амілоїдозі також описані дифузна і вогнищева алопеція, склеродермоподобная і склеромікседемоподобние висипання.

Амилоидный зластоз

Своєрідною формою системного амілоїдозу є амілоїдних зластоз, клінічно проявляється вузликово-нодулярна висипаннями, а гістологічно - відкладенням амілоїду навколо еластичних волокон шкіри і підшкірної клітковини, серозних ободочек, стінок кровоносних судин м'язового типу. Раніше було показано, що амілоїдних компонент Р, асоційований з мікрофібрилами нормальних еластичних волокон, може брати участь у відкладенні амілоїдних фібрил.

При плямисту амілоїдозі шкіри виявляють незначні відкладення амілоїду в сосочках дерми. Вони можуть бути виявлені, хоча і не завжди, тільки спеціальним фарбуванням. Амілоїдні маси при цьому різновиді амілоїдозу можуть бути у вигляді глобул або гомогенних мас, розташованих безпосередньо під епідермісом і частково в його базальних клітинах. В результаті цього може бути нетримання пігменту, який часто виявляється в меланофаги сосочкового шару дерми, що зазвичай супроводжується запальною реакцією. Клінічно плямистий амілоїдоз проявляється гіперпігментірованних плямами різної величини, що розташовуються переважно на шкірі спини, або сітчастими вогнищами. Поряд з плямами можна виявити і вузлові висипання, подібні з спостерігаються при амілоїдних ліхене. Показано, що у випадках плямистого амілоїдозу, обумовленого контактом з нейлоном, основним компонентом амілоїду є змінений кератин.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Вторинний системний амілоїдоз

Вторинний системний амілоїдоз розвивається, у осіб, які страждають хронічними захворюваннями, такими, як туберкульоз, лепроматозний тип лепри, хвороба Ходжкіна, ревматоїдний артрит, хвороба Бехчста, виразковий коліт. При цьому уражаються паренхіматозні органи, а шкіра не страждає.

Первинний локалізований амілоїдоз шкіри

Первинний локалізований амілоїдоз в шкірі найчастіше проявляється у вигляді папулезного амілоїдозу. Рідше - узловато-бляшкового, плямистого і буллезного.

Папульозний амілоїдоз чаші розвивається на шкірі гомілок, але може виникати і в інших місцях. Спостерігаються сімейні випадки. Вогнища ураження представлені зудять щільними полушаровіднимк плоскими або конічними папулами, тісно прилеглими один до одного. Зливаючись, вони утворюють великі бляшки з веррукозной поверхнею.

Диференціальний діагноз

Амілоїдоз слід відрізнити від мікседематозного ліхена, червоного плоского лишаю, вузлуватої почесухи.

[23], [24], [25]

Лікування амілоїдозу шкіри

При легкому перебігу первинного локалізованого шкірного амілоїдозу ефективні місцеві глюкокортикостероїди сильної дії. В Еквадорі, де багато випадків первинного шкірного амілоїдозу, хороший ефект спостерігали від місцевого застосування 10% -ного диметилсульфоксиду (ДМСО). При вузликової формі досить ефективний отретінат, однак після припинення прийому препарату захворювання часто рецидивує. Циклофосфамід (50 мг в день) значно зменшує свербіж і розсмоктує папули при вузликової формі шкірного амілоїдозу.

Деякі автори рекомендують лікувати амілоїдоз шкіри резорхіном (делагилом), які тривалий час, по 0,5 г в день, лазеротерапией, 5% -ний унитиолом - внутрішньом'язово.