Анамнез життя і теперішнього захворювання

Анамнез життя (anamnesis vitae) включає інформацію загальнобіографічного характеру: місце народження, освіту, місце та умови життя в минулому та сьогоденні, фінансове забезпечення, сімейний стан, захоплення, звички, види дозвілля, рівень фізичної активності.

Професійна діяльність характеризується з урахуванням можливих професійних шкідливостей та наявності подібних клінічних проявів у інших працівників цього виробництва.

Серед професійних факторів необхідно мати на увазі вдихання пилу, в тому числі такого, що містить діоксид кремнію, азбест тощо, вібрацію, радіаційний вплив, вплив свинцю, ртуті, парів розчинників, чадного газу, берилію. У цьому випадку необхідно уточнити наявність захисних заходів, виконання профілактичних заходів та періодичних медичних оглядів та їх повноту.

Особлива увага приділяється перенесеним захворюванням та їх перебігу. Можливе виявлення хронічних патологічних процесів, інформацію про які слід перенести до анамнезу поточного захворювання. Особливо необхідно розпитати про перенесені операції, ускладнення в до- та післяопераційному періоді, кровотечі та переливання крові, донорство, що різко підвищує ймовірність інфікування вірусами гепатиту В та С (причина багатьох вісцеральних уражень).

Важливим питанням є так звані шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю). Завжди необхідно прагнути до їх кількісних характеристик, оскільки куріння та вживання алкоголю є важливими факторами ризику для низки патологічних станів. Пацієнти надають цілком об'єктивні характеристики куріння (вік початку куріння, кількість викурених сигарет тощо). Однак пацієнти дуже часто недооцінюють споживання алкоголю. У зв'язку з цим необхідно додатково розпитати родичів та друзів пацієнта та звернути увагу на деякі так звані маркери алкоголізму (у тому числі при оцінці зовнішнього вигляду пацієнта). Необхідно враховувати періоди перебування пацієнта в країнах з незвичайним кліматом та умовами проживання (тропіки), можливість паразитарних інвазій.

Загальний анамнез повинен містити інформацію про статеву функцію. Жінок розпитують про перебіг менструацій (регулярність, рясність, болючість), перебіг вагітностей та пологів, час припинення менструацій – менопаузу та супутні її прояви (припливи, прояви неврозу). Ці дані важливі для пояснення деяких симптомів, зокрема, болю в серці. Тут також слід розпитати про контрацептивні заходи, зокрема про прийом гормональних препаратів, тривале застосування яких може призвести до серйозних ускладнень.

Спадковість може відігравати роль фактора, що сприяє розвитку захворювання, яке зазвичай розвивається під впливом зовнішніх впливів. Інформація про хвороби та причини смерті батьків і близьких родичів може бути цінною для діагностики та особливо прогнозу. Наприклад, велике значення мають хвороба та особливо смерть одного з батьків у відносно молодому віці від ішемічної хвороби серця або інсульту головного мозку, а також наявність у родичів таких захворювань, як цукровий діабет, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, подагра, туберкульоз. Визначається сімейний стан пацієнта, які стосунки в сім'ї, хто веде домашнє господарство, хто надає допомогу пацієнту в повсякденному житті за потреби.

Хвороба може проявлятися у родичів однієї статі. Таким чином, гемофілією страждають лише чоловіки, але передається хвороба від дідуся до онука лише через зовні здорову доньку.

При оцінці психологічного стану пацієнта враховується манера розповіді (загальмованість чи, навпаки, збудження, багатослівність), реакція пацієнта на різні види психологічного стресу, включаючи реальну хворобу - чи викликає вона надмірний страх і побоювання несприятливого прогнозу, чи має місце недооцінка серйозності ситуації, що тягне за собою порушення режиму, недбале призначення або навіть приховане припинення прийому ліків тощо. Доцільно прагнути до максимально відвертої розмови з пацієнтом, одночасно створюючи психологічну атмосферу довіри, впевненості у пацієнта в необхідності та важливості проведених діагностичних і лікувальних заходів, віри в лікаря.

Стосунки пацієнта зі студентом-медиком, якому доручено його курувати, можуть бути особливими. У будь-якому випадку, навіть коротка зустріч повинна починатися зі знайомства, з'ясування імені та по батькові пацієнта, основної інформації про пацієнта, його скарг і бажано (хоча б коротко) - анамнезу захворювання. Потім проводиться огляд, іноді вибірково того чи іншого органу. У будь-якому випадку пацієнт повинен бачити в студенті одного з лікарів, які намагаються йому допомогти.

Історія поточного захворювання

Вивчення скарг пацієнта тісно переплітається з історією розвитку даного захворювання (anamnesis morbi).

Цілі вивчення історії хвороби пацієнта:

1. Встановити контакт з пацієнтом.
2. Отримайте інформацію, необхідну для постановки діагнозу.
3. Оцініть ймовірну тяжкість захворювання.
4. Визначте інші можливі джерела інформації (родичі, інші лікарі тощо).
5. Оцінити особистість пацієнта та його реакцію (ставлення) до захворювання, що розвивається (тобто внутрішню картину хвороби).

«З яких це пір ви вважаєте себе хворим?» – це часто перше питання. Лікар і пацієнт намагаються простежити розвиток хвороби від появи перших ознак до теперішнього часу. Характеризуються періоди загострення, включаються відомості про результати обстеження та лікування, включаючи виписки з медичних документів. Все це, звичайно, заслуговує на пильну увагу, але й критичне ставлення, перевірку.

Особливо важливо оцінити результати терапії; бажано знати ефективні дози певних ліків, наприклад, сечогінного засобу, такого як фуросемід.

Важливо уточнити з пацієнтом можливі причини, що спричинили захворювання або його загострення (перенесена інфекція, дієтичні похибки, інсоляція, охолодження). Завжди задаються питаннями про переносимість ліків, ймовірні алергічні реакції.

Доцільно узагальнити дані анамнезу та представити їх разом зі скаргами у вигляді графіка.

Як і при вивченні скарг пацієнта, уточнення анамнезу вимагає достатніх знань про відповідну патологію та закономірності її розвитку. Часто, особливо при складному та неясному діагнозі, доводиться повертатися до історії поточного захворювання, шукаючи нову інформацію, яка може стати вирішальною. У процесі ознайомлення з анамнезом лікар повинен дати пацієнту можливість висловитися, але розповідь пацієнта завжди повинна супроводжуватися питаннями, відповіді на які важливі для лікаря. Особлива увага приділяється останньому періоду, що передував госпіталізації, її причинам та меті. Вивчення анамнезу, як і розпитування загалом, – це не просто перелік питань та відповідей на них. Психологічна сумісність, яка значною мірою визначає кінцеву мету – полегшення стану пацієнта – залежить від стилю розмови між лікарем і пацієнтом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]