Методи обстеження хворого

З розвитком нових, насамперед інструментальних методів, можна було б очікувати зниження значення принципів класичного обстеження пацієнта, яке обов'язково включає використання фізичних методів дослідження та розпитування, але навіть сьогодні класичне обстеження пацієнта є основою для постановки діагнозу.

І хоча все частіше, особливо серед молодих лікарів, виникає бажання швидко опанувати вузьку спеціальність (наприклад, електрокардіографію, ехокардіографію), що, звичайно, набагато легше, ніж опанування всього комплексу методів клінічного обстеження пацієнта, все ж необхідно застерегти майбутнього лікаря від нехтування традиційними методами. Тільки широка та глибока медична освіта з добрим знанням клінічної картини основних закономірностей розвитку внутрішніх захворювань може бути тим фундаментом, на якому потім формується той чи інший вузький спеціаліст.

Огляд пацієнта, а отже, і діагностичний процес, починається з моменту першої зустрічі лікаря з пацієнтом, коли лікар заходить до палати, де знаходиться пацієнт, або пацієнт заходить до кабінету лікаря. Момент першої зустрічі дає багато важливої інформації: лікар бачить і чує пацієнта, вивчає його скарги, він може одразу відзначити жовтяницю, ціаноз, набряки, оцінити ступінь його активності, вимушену поставу, асиметрію обличчя, невиразність або інші особливості мовлення, що одразу спрямовує огляд у певному напрямку. Деякі прояви захворювання (симптоми) можуть бути одразу повідомлені пацієнтом, але багато з них виявляються лікарем під час огляду за допомогою фізикальних або лабораторно-інструментальних досліджень, і в міру виявлення окремих ознак лікар неодноразово звертається до розпитування та обстеження певного органу чи системи. Охайність або неохайність в одязі, тривожність у поведінці дають додаткові уявлення про особистість пацієнта та часто – про її зміну під впливом захворювання. Вираз обличчя відображає неприємні або тривожні відчуття (біль, тривогу), байдуже обличчя відповідає глибокій депресії або коматозному стану. Дуже важливо одразу це зазначити, адже якою б яскравою не була клінічна картина захворювання, пацієнт в цілому не може загубитися за його симптомами. Проникливий лікар завжди розглядає різні прояви захворювання як ознаки, пов'язані з патологією конкретного пацієнта в даний момент захворювання. Слова провідного російського патологоанатома І. В. Давидовського стали афоризмом: «На лікарняному ліжку лежить не абстрактна хвороба, а конкретний пацієнт, тобто завжди якесь індивідуальне заломлення хвороби». Перефразуючи, можна сказати, що картина (канва) хвороби окреслюється самою хворобою, її етіологією, закономірностями розвитку (патогенезом), але пацієнт зі своїми індивідуальними соматичними та психічними особливостями створює образ хвороби за цією схемою.

«Ставтеся до конкретного пацієнта з більшою увагою, ніж до специфічних особливостей захворювання», – писав В. Ослер. І знову від Є. М. Тареєва: «Діагноз має бути основою лікування та профілактики окремого пацієнта». Саме тому помилково вивчати симптоми захворювань лише за підручником, як це часто схильні робити студенти. «Дивіться, а потім міркуйте, порівнюйте, робіть висновки. Але спочатку подивіться». Ці слова В. Ослера дивовижно співзвучні тому, що говорили видатні російські клініцисти М. Я. Мудров, Г. А. Захар'їн, С. П. Боткін.

Під час огляду пацієнта важливо створити та підтримувати для нього/неї максимальний комфорт протягом усього огляду: уникати надмірної та тривалої оголеності та неприродного положення тіла, незручної пози та пов'язаної з цим поспішності, а отже, неповноти огляду. Лікар також повинен уникати незручної власної пози: завжди бажано сісти на рівні ліжка або кушетки пацієнта та переконатися, що умови для розмови та огляду пацієнта є максимально сприятливими.

Таким чином, успіх діагностичного процесу залежить від того, наскільки повно лікар зможе виявити ознаки захворювання (або захворювань) та зрозуміти, чому ці ознаки присутні у конкретного пацієнта. Було б помилкою думати, що діагностичне поняття може бути сформоване лише на основі прочитаного в підручнику та монографії, посібнику або почутого на лекції; діагностичне поняття зрештою формується біля ліжка пацієнта. «Якщо лікар не має глибокої людяності та аналітичного мислення, йому краще працювати з приладами, а не з людьми» (Є.М. Тареєв).

Обговорюючи проблеми обстеження пацієнта, не можна не торкнутися деяких його етичних аспектів, одразу підкреслюючи величезну важливість усього, що лікар робить стосовно пацієнта. Вивчення кожного пацієнта – це, звичайно, клінічне дослідження, і в ньому однаково активно беруть участь як лікар, так і пацієнт. На всіх етапах цієї роботи діють закони, дуже близькі до законів справжнього, непідробного мистецтва, оскільки об'єктом дослідження в обох випадках є людина.

Вже в процесі вивчення анамнезу та фізикального обстеження досить чітко виявляються етичні проблеми. Звичайно, безвихідне становище, в яке людину часто ставить її хвороба, змушує пацієнта значною мірою погоджуватися з діями лікаря і навіть студента, але все ж кінцевий результат безпосередньо залежить від взаємодії лікаря та пацієнта. Багато етичних проблем на першому етапі легше вирішити, якщо рівень культури розмови, зовнішній вигляд лікаря, його манера обстеження пацієнта є достатньо адекватними.

Крім того, етичні питання особливо гостро постають, коли необхідно використовувати інструментальні, лабораторні та, зокрема, інвазивні методи дослідження, а також при виборі того чи іншого методу лікування.

Це пов'язано з тим, що використання неінвазивних методів дослідження, таких як рентгенорентологія (барієві дослідження або рентгеноконтрастні дослідження), може супроводжуватися ускладненнями, тяжкість яких посилюється при застосуванні складніших методів – бронхографії, катетеризації, але особливо ендоскопічних, коли можуть виникати розриви та перфорації стінок органу, кровотечі, емболії, смертельний пневмоторакс, зупинка серця, хоча частота таких ускладнень не перевищує 0,2-0,3%.

Особливо складною є ситуація, коли вирішується питання про використання діагностичних процедур, що передбачають травму органів – від торакоцентезу до біопсії органів (нирок, печінки, легень, серця). Ризик ускладнень, наприклад, під час біопсії печінки (кровотеча, в тому числі субкапсулярні гематоми; пневмоторакс, жовчний перитоніт, гнійний перитоніт, плевральний шок, пункція великої жовчної протоки, больовий синдром), цілком певний. І медичні заклади, які використовують ці методи дослідження, часто опиняються в менш вигідному становищі порівняно з установами, які їх не проводять і, отже, не ризикують. Звичайно, слід наголосити, що тенденція «біопсувати все, що можна біопсувати» не повинна бути принциповою. Однак багаторічний досвід використання цих методів у медицині, правильно встановлені діагнози у тисяч пацієнтів з їх допомогою та, нарешті, можливість раціонального лікування пацієнтів після таких досліджень переконують нас у доцільності та необхідності їх впровадження.

Ще одне велике коло етичних проблем у діяльності сучасного інтерніста пов'язане з його терапевтичною діяльністю, насамперед з призначенням медикаментозної терапії. Ускладнення медикаментозної терапії добре відомі, а іноді препарати можуть навіть викликати важку клінічну картину, яка повністю повторює такі вражаючі захворювання, як системний червоний вовчак (під впливом новокаїнаміду), фіброзуючий альвеоліт (нітрофурани), вузликовий періартеріїт (сульфаніламіди) тощо.

[ 1 ], [ 2 ]