Методи обстеження хворого

З розвитком нових, перш за все інструментальних методів можна було б очікувати зменшення значення принципів класичного обстеження пацієнта, обов'язково включає і використання фізичних методів дослідження, і розпитування, однак і сьогодні класичне обстеження хворого є основою для постановки діагнозу.

І хоча все частіше, особливо у початківців лікарів, з'являється бажання швидко опанувати вузькою спеціальністю (наприклад, електрокардіографією, ехокардіографія), що, звичайно, значно простіше, ніж оволодіння всім комплексом методів клінічного обстеження хворого, все ж слід застерегти майбутнього лікаря від зневаги традиційними способами . Тільки широкий і глибокий медичну освіту з хорошим знанням клінічної картини основних закономірностей розвитку внутрішніх захворювань може бути тим фундаментом, на якому потім формується той чи інший вузький фахівець.

Обстеження хворого, а значить, діагностичний процес, починається з моменту першої зустрічі лікаря з пацієнтом, коли лікар входить в палату, де знаходиться хворий, або хворий входить в кабінет лікаря. Момент першої зустрічі дає велику і важливу інформацію: лікар бачить і чує пацієнта, вивчає його скарги, він може відразу ж зазначити жовтушність, ціаноз, набряки, оцінити ступінь його активності, вимушеність пози, асиметрію обличчя, невиразність або інші особливості мови, що відразу ж спрямовує обстеження за певним руслу. Частина проявів хвороби (симптомів) може бути відразу ж повідомлена пацієнтом, але багато хто з них лікар виявляє при обстеженні за допомогою фізичних або лабораторно-інструментальних тестів, при цьому в міру виявлення окремих ознак лікар повторно звертається до расспросу і дослідженню конкретного органу або системи. Акуратність або неохайність в одязі, занепокоєння в поведінці дають додаткові уявлення про особистість хворого і часто - про її зміну під впливом хвороби. Вираз обличчя відображає неприємні або обтяжливі відчуття (біль, тривога), байдуже обличчя відповідає глибокої депресії або коматозного стану. Це дуже важливо відразу ж зазначити, тому що, як би не була яскрава клінічна картина хвороби, за її симптомами не можна втрачати пацієнта як ціле. Проникливий лікар завжди розглядає різноманітні прояви хвороби як ознаки, що відносяться до патології даного конкретного пацієнта в даний момент хвороби. Стали афоризмом слова великого вітчизняного патолога І. В. Давидовського: «На лікарняному ліжку лежить не абстрактна хвороба, а конкретний хворий, т. Е. Завжди якесь індивідуальне заломлення хвороби». Перефразовуючи, можна сказати, що малюнок (канва) хвороби намічається самою хворобою, її етіологією, закономірностями розвитку (патогенезу), але повністю образ хвороби з цього малюнку створює пацієнт з його індивідуальними соматичними і психічними особливостями.

«Ставтеся з великою увагою до конкретному хворому, ніж до специфічних рис захворювання», - писав У. Ослер. І знову з Е. М. Тареева: «Діагноз повинен бути підставою для лікування і профілактики індивідуального хворого». Ось чому є помилкою вивчення симптоматики захворювань тільки за підручником, як на це нерідко налаштовані студенти. «Дивись, а потім міркуй, порівнюй, роби висновки. Але спочатку дивись ». Ці слова У. Ослера диво співзвучні з тим, що говорили видатні вітчизняні клініцисти М. Я. Мудров, Г. А. Захар'їн, С. П. Боткін.

При обстеженні пацієнта важливо створити і на всьому протязі зберігати для нього максимальний комфорт: уникати зайвої і тривалої оголеності і неприродного положення його тіла, незручною пози і пов'язаних з цим поспіху, а значить, відсутність повноти обстеження. Лікар також повинен уникати незручною власної пози: завжди бажано сісти на рівні ліжка або кушетки хворого і переконатися в тому, що умови для бесіди і обстеження пацієнта максимально сприятливі.

Таким чином, успіх діагностичного процесу залежить від того, наскільки повно лікаря вдасться виявити ознаки захворювання (або захворювань) і зрозуміти, чому саме ці ознаки є у конкретного пацієнта. Було б помилкою вважати, що діагностична концепція може бути складена лише на підставі прочитаного в підручнику і монографії, посібнику користувача або почутого колись на лекції, діагностична концепція в кінцевому підсумку формується біля ліжка хворого. «Якщо лікар не має глибокої людяністю і аналітичним мисленням, йому краще працювати з апаратами, а не з людьми» (Е. М. Тареев).

Обговорюючи проблеми обстеження пацієнта, не можна не торкнутися деяких його етичних аспектів, відразу ж підкресливши велику важливість всього, що робить лікар щодо хворого. Вивчення кожного пацієнта - це, безумовно, клінічне дослідження, і в ньому однаково активно беруть участь і лікар, і хворий. На всіх етапах цієї роботи діють закони, дуже близькі до законів справжнього, справжнього мистецтва, оскільки об'єктом дослідження і в тому, і в іншому випадку є людина.

Уже в процесі вивчення анамнезу та фізичного обстеження етичні проблеми проявляються дуже виразно. Звичайно, безвихідне становище, в яке нерідко ставить людину його хвороба, змушує пацієнта багато в чому погоджуватися з діями лікаря і навіть студента, але все ж кінцевий результат безпосередньо залежить від взаємодії лікаря і хворого. Багато етичні проблеми на першому етапі вирішуються легше, якщо рівень культури бесіди, зовнішній вигляд лікаря, його манера обстеження хворого досить адекватні.

Додатково, особливо гостро етичні проблеми виникають при необхідності використання інструментальних, лабораторних, зокрема інвазивних методів дослідження, а також при виборі того або іншого способу лікування.

Це пов'язано з тим, що вже застосування неінвазивних методів дослідження, наприклад рентгенорадіологічних (дослідження з барієм або рентгеноконтрастні дослідження) може супроводжуватися ускладненнями, тяжкість яких посилюється при використанні більш складних методів - бронхографії, катетеризації, але особливо ендоскопічних, коли можуть виникнути розриви і перфорації стінок органу, кровотечі, емболії, смертельний пневмоторакс, зупинка серця, хоча частота таких ускладнень не перевищує в основному 0,2-0,3%.

Особливо важкою є ситуація, коли вирішується питання про застосування діагностичних процедур, що супроводжуються травмою органу - від торакоцентеза до біопсії органу (нирки, печінку, легке, серце). Ризик ускладнень, наприклад, при біопсії печінки (кровотечі, в тому числі подкапсульном гематоми; пневмоторакс, жовчний перитоніт, гнійний перитоніт, плевральний шок, пункція великого жовчної протоки, больовий синдром) вельми певний. І лікувальні установи, в яких використовуються ці методи дослідження, частіше виявляються в менш вигідному становищі в порівнянні з установами, які не проводять їх, і, отже, не ризикують. Безумовно, треба підкреслити, що тенденція проведення «біопсії за все, що тільки можна пробіопсіровать», не повинна бути основоположною. Однак багаторічний досвід використання цих методів в медицині, правильно встановлені з їх допомогою діагнози у тисяч хворих і, нарешті, можливість раціонального лікування хворих після проведення таких досліджень переконують у доцільності і необхідності їх проведення.

Інший великий круг етичних проблем в діяльності сучасного интерниста пов'язаний з його терапевтичної діяльністю, в першу чергу з проведенням лікарської терапії. Ускладнення лікарської терапії досить відомі, при цьому іноді лікарські засоби можуть навіть індукувати важку клінічну картину, повністю повторює такі яскраві захворювання, як системний червоний вовчак (під впливом новокаинамида), фіброзуючий альвеоліт (нітрофурани), вузликовий періартеріїт (сульфаніламіди) і т. П.

[1], [2]