Фізичні методи дослідження хворого

До фізичних методів дослідження належать ті, при яких лікар використовує лише свої органи чуття.

Опитування пацієнта надає значну інформацію, яка часто дозволяє поставити діагноз та прийняти рішення щодо лікування. В інших випадках опитування дозволяє лікарю зробити попередній висновок і, переходячи до об'єктивного обстеження, зосередитися на оцінці стану певних органів, ураження яких видається найбільш ймовірним. Також можуть бути ситуації, коли пацієнта знаходять непритомним, а анамнезних даних практично немає. У цьому випадку загальний огляд може бути неефективним, і можуть бути корисними певні додаткові методи обстеження (наприклад, визначення рівня цукру в крові).

Об'єктивне обстеження фізичними методами найчастіше надає важливу інформацію, яка має важливе діагностичне, прогностичне та терапевтичне значення. Як уже зазначалося, деякі симптоми можна виявити, лише якщо про них думати та цілеспрямовано шукати. Але часто бувають випадки, коли лише спостереження та обстеження пацієнта в динаміці дозволяють вирішити діагностичні та інші проблеми, оскільки ряд ознак може проявитися на пізнішій стадії захворювання. Крім того, необхідно враховувати можливість виникнення деяких симптомів, пов'язаних з медикаментозною терапією.

На основі результатів комплексного дослідження можна судити про загальний стан пацієнта, який характеризується як задовільний, середньої тяжкості або важкий. Водночас іноді самопочуття пацієнта залишається задовільним або навіть добрим, незважаючи на те, що його загальний стан може бути оцінений як помірний через наявність виражених змін, виявлених, наприклад, на електрокардіограмі (ознаки гострого інфаркту) або під час аналізу крові (гіперкаліємія).

Нижче наведено фізичні методи дослідження:

1. огляд;
2. пальпація;
3. ударні;
4. слухання.

Для позначення положення органів або локалізації змін, виявлених під час дослідження за допомогою вищезазначених методів, доцільно орієнтуватися на певні загальноприйняті точки та лінії, а також на природні анатомічні утворення. Серед останніх слід відзначити такі:

1. ключиці;
2. реберні дуги та ребра;
3. груднину, включаючи манубрій, тіло, мечоподібний відросток;
4. остисті відростки хребців, відлік яких легко почати з чітко виступаючого 7-го шийного хребця;
5. лопатки;
6. гребені клубових кісток;
7. лобковий перехід.

Потрібно пам'ятати про такі області:

1. яремна вирізка над рукояткою грудини;
2. над- та підключичні ямки;
3. пахви;
4. епігастральна, або надчеревна, область;
5. підреберні області, або підребер'я;
6. поперекова область;
7. пахвинні області.

Крім того, при фізикальному обстеженні використовуються такі вертикальні лінії:

1. передня серединна лінія проходить вздовж середньої лінії грудини;
2. стернальні, або стернальні, лінії проходять по краях грудини;
3. соскові, або середньоключичні, лінії;
4. парастернальні, або парастернальні, лінії проводяться посередині між двома попередніми;
5. передні пахвові лінії проходять вздовж переднього краю пахвової ямки;
6. серединні пахвові лінії проходять через центр пахвової ямки;
7. задні пахвові лінії проходять через задній край пахвової ямки;
8. лопаткові лінії проходять через нижній кут лопатки;
9. хребетна лінія проходить вздовж остистих відростків хребців;
10. паравертебральні лінії.

Загальний огляд поєднується з місцевим оглядом (переважно шкіри), а також пальпацією, простукуванням та вислуховуванням.

Пальпація

Пальпація різних органів і систем має свої особливості, які описані в розділах, присвячених вивченню відповідних систем. При пальпації лікар завжди використовує інформацію, отриману під час попереднього обстеження пацієнта, та свої знання топографічної анатомії. Як писав А. Л. М'ясников, завжди необхідно «закликати до логічного судження, пальпуючи думати, а думаючи пальпувати».

Для ефективної пальпації необхідно, перш за все, щоб пацієнт прийняв зручне положення, яке визначається метою пальпації. Положення лікаря також має бути зручним. Бажано, щоб лікар сидів праворуч від ліжка пацієнта, обличчям до нього. Руки обстежуючого повинні бути теплими, нігті підстриженими. У пальпації бере участь вся долонна поверхня кисті, хоча пальпаційні рухи переважно виконуються пальцями.

При пальпації черевної порожнини важливо використовувати дихальні рухи.

Читайте також про методи пальпації:

• Легко.
• Серця.
• Селезінка.
• Печінка та жовчний міхур.
• Молочна залоза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Тепінг (перкусія)

Впровадженню перкусії в повсякденну медичну практику значною мірою сприяв Ж. Корвізар, відомий французький лікар і лікар-ординатор Наполеона I. Завдяки Ж. Корвізарту лікарі ознайомилися з працею віденського лікаря Л. Ауенбруггера, перекладеною ним французькою мовою, «Новий метод перкусії грудної клітки людини для виявлення прихованих захворювань усередині грудної клітки», опублікованою в 1761 році.

Під час перкусії тіла людини видаються різні звуки, характер яких залежить від еластичності, вмісту повітря та еластичної тканини в органі, що знаходиться під ним.

Розрізняють пряму та непряму перкусію, включаючи використання спеціального плексиметра – пластини та молоточка.

Наразі поширеною залишається перкусія пальцем по пальцю, коли як плексиметр використовується середній палець лівої руки. Його міцно, але без тиску, прикладають до перкутованої ділянки. Постукування виконується середнім пальцем правої руки, який злегка зігнутий і не торкається інших пальців. Удар наноситься на середню фалангу плексиметричного пальця лівої руки, причому рух виконується переважно в променезап'ястному суглобі (а не в п'ястно-фаланговому суглобі) правої руки. Сила удару залежить від мети та способу перкусії. Гучнішу перкусію також позначають як глибоку, тиху - як поверхневу. Під час удару лікар вислуховує звуки, що виникають, порівнює їх та оцінює, роблячи висновок про стан нижчерозташованих органів, їх межі.

Перкусія може бути порівняльною та топографічною. Перкусією називають порівняльну, коли порівнюють звуки, отримані над анатомічно однаково розташованими симетричними ділянками поверхні тіла (наприклад, перкусія правої та лівої легень).

Топографічна перкусія має на меті диференціацію різних анатомічних структур. Межу між органами можна визначити, коли вони мають різний вміст повітря.

Розрізняють такі види ударного звуку:

1. гучний - ясний легеневий;
2. тихий - тьмяний;
3. барабанний.

Гучний або чіткий перкуторний звук зазвичай виявляється при простукуванні грудної клітки над ділянкою легень. Він визначається як вмістом повітря в тканині, так і вмістом великої кількості еластичних елементів (альвеолярної тканини). Тихий або тупий звук зазвичай виявляється при перкусії безповітряних та м’яких органів, що не мають еластичності, таких як серце, печінка та м’язи. Розрізняють перкуторні звуки середньої сили – тупі або приглушені (скорочені).

При патології чіткий звук стає глухим і приглушеним через зменшення або зникнення повітря в перкутованому органі.

Тимпанічний звук нагадує звук барабана (тимпанона) та характеризується вищим тоном. Він отримується шляхом перкусії по гладкостінних порожнинах, що містять повітря, та по порожнистих органах, що містять повітря (шлунок, кишечник).

Так, у нормі під час перкусії легень над поверхнею тіла людини визначається чіткий легеневий звук, під час перкусії печінки, серця та товстого шару м'язів – тупий тихий звук, а над черевною порожниною – тимпанічний звук.

Читайте також про методи пальпації:

• Легко.
• Серця.
• Печінка.

Прослуховування (аускультація)

Аускультація – це прослуховування звуків, що виникають природним чином в організмі, зазвичай в результаті руху повітря або крові.

Цей метод дослідження використовується вже дуже давно. Основи сучасних уявлень про важливість аускультації розробив великий французький лікар Рене Теофіль Гіасент Лаеннек (1781 - 1826). Він також запропонував використовувати для цієї мети спеціальний прилад - стетоскоп. Ця ідея прийшла до Р. Лаеннека в 1816 році. Під час обстеження жінки з дуже надмірною вагою він зазнав труднощів у проведенні прямої аускультації. Взявши блокнот і скрутивши його в трубку, він помістив один кінець цієї трубки в область серця пацієнтки, а до іншого кінця - своє вухо. Якість чутних звуків значно покращилася.

Аускультативний стетоскоп спочатку був дерев'яною трубкою з різноформленими розширеннями на обох кінцях. Потім з'явилися зручніші м'які стетоскопи, які також підсилюють звуки.

Фонендоскоп – це стетоскоп, кінець якого, що розміщується на тілі пацієнта, покритий мембраною (зазвичай виготовленою з пластику). Це створює невелику камеру, яка підсилює звук.

Фонендоскопи та м’які стетоскопи мають дещо відмінну конструкцію та виготовляються з різних матеріалів, хоча індивідуальний підбір можливий.

Під час прослуховування важливо, щоб у кімнаті було тихо. Стетоскоп слід прикладати досить щільно. Слід враховувати, що звуки можуть виникати через контакт фонендоскопа з волоссям на поверхні тіла. У разі значного оволосіння ділянки, що відповідають прослуховуванню, слід зволожити, щоб зменшити додаткові звуки.

Аускультація використовується при дослідженні легень і серця, де природно виникають звукові коливання, пов'язані з їх функціонуванням. Зміни аускультативної картини, зокрема поява додаткових звуків, можуть мати вирішальне (ключове) значення в діагностиці захворювання. Важливо знати варіанти норми. Крім того, значну інформацію можна отримати за допомогою динамічної аускультації та появи нових явищ.

Слід пам'ятати, що аускультація використовується після розпитування та огляду пацієнта, як і пальпація та перкусія, які дають значну інформацію для діагностики та певних припущень щодо характеру захворювання. Тому важливо, щоб аускультація проводилася цілеспрямовано, з урахуванням цих припущень.