Огляд і пальпація серця

Загальний огляд може мати визначальне значення для діагнозу. Положення хворого сидячи або з піднятим узголів'ям (ортопное) - характерний симптом серцевої недостатності із застоєм крові в легенях. При цьому зменшуються приплив крові з великого кола кровообігу і явища застою. Іноді слід спеціально запитати хворого, чи не легше йому дихати з піднесеним узголів'ям. При випотном перикардиті хворі іноді сидять, нахилившись вперед.

Загальний огляд

Конституція (статура) має відносно невелике значення для діагнозу, однак кремезні чоловіки (гиперстеники) вважаються найбільш імовірними кандидатами на розвиток коронарної хвороби. Дуже високі худі чоловіки з довгими пальцями рук можуть мати захворювання серця (аортальний порок) в ранньому віці, що розцінюється як одна з ознак синдрому Марфана.

Шкіра і слизові оболонки часто змінюються при хворобах серця. Найбільш характерний симптом - ціаноз - синюшність забарвлення шкіри, особливо пальців, кінчика носа, губ, вушних раковин - акроціаноз. Ціаноз може носити більш поширений характер і помітно посилюється при фізичному навантаженні, що супроводжується похолоданням шкіри (на відміну від теплого ціанозу у хворих з легеневою недостатністю). Як і при хворобах легенів, серцевий ціаноз пов'язаний зі зменшенням оксигенації гемоглобіну, збільшенням циркуляції відновленого гемоглобіну. При хворобах серця відбувається більш активне витяг кисню з оксигемоглобіну в периферичних тканинах.

При довгостроково поточної серцевої недостатності із застоєм в печінці може виникнути жовтяниця, яка поєднується з ціанозом. Петехіальні геморагічні висипання на кінцівках, своєрідний колір шкіри, що нагадує колір кави з молоком, дають підставу припускати інфекційний ендокардит, особливо у хворих з раніше існуючим клапанним ураженням серця. Ксантелазми - злегка піднімаються, білуваті плями на шкірі вік - пов'язані з відкладенням холестерину і порушенням ліпідного обміну, що характерно для коронарного атеросклерозу. Деяке значення надають передчасного посивіння і облисіння, що часто зустрічається серед молодих хворих, які страждають на ішемічну хворобу серця.

Підшкірна жирова клітковина, її вираженість мають певне значення. Надмірне її розвиток, загальна повнота - важливий фактор ризику атеросклерозу. Виснаження спостерігають при важкої дистрофічній стадії серцевої недостатності. Набряки ніг, перш за все гомілок і стоп, - характерна ознака застою у великому колі кровообігу. Набряк однією з гомілок характерний для флебита глибоких вен гомілок. Для його виявлення корисно вимір окружності гомілок на одному і тому ж рівні, бреши цьому на стороні флебита окружність буде більше.

Огляд кінцівок дає іноді суттєві дані. Пальці рук і ніг у формі барабанних паличок зустрічаються при вроджених вадах серця Цианотична типу, а також при інфекційному ендокардиті. Характерні зовнішні зміни шкіри, різних суглобів можуть бути виявлені при багатьох захворюваннях (наприклад, системна вовчак, склеродермія, тиреотоксикоз та ін.), Часто супроводжуються ураженням серця.

Зміни в легенях при серцевій недостатності виражаються в учащении дихання і появі вологих незвонкіх хрипів в ніжнебокових і задніх відділах.

Огляд області серця

Краще проводити одночасно з пальпацією, що, зокрема, полегшує виявлення пульсацій. Деякі пульсації краще сприймаються візуально, інші переважно пальпаторно. При огляді може бути виявлений серцевий горб, пов'язаний з деформацією грудної клітини в результаті раннього збільшення камер серця в зв'язку з його пороком. Найбільш важливі пульсації в ділянці серця - це верхівковий поштовх і серцевий поштовх, за якими можна судити про гіпертрофії і збільшенні відповідно лівого і правого шлуночків серця.

Верхівковий поштовх видно у більшій частині здорових людей в п'ятому міжребер'ї всередину на 1 см від середньо-ключичній лінії. Для його визначення долоню правої руки накладається на зазначену область, і далі особливості верхівковогопоштовху уточнюються за допомогою кінчиків пальців правої руки, за допомогою яких встановлюються його ширина, висота, а також резистентність. Зазвичай він визначається на площі 1-2 см ². Верхівковий поштовх пов'язаний не тільки зі скороченням лівого шлуночка, але в більшій мірі з поворотом серця навколо своєї осі, що призводить до толчкообразних руху серця в бік грудної клітини. Верхівковий поштовх не видно і не пальпується, якщо його локалізація відповідає ребру (а не міжреберному проміжку), а також при вираженій емфіземи легенів. Збільшення розміру верхівковогопоштовху більше 3 см в діаметрі відповідає дилатації лівого шлуночка. Посилення (збільшення амплітуди) і підвищення резистентності верхівковогопоштовху відповідають гіпертрофії лівого шлуночка. І в тому, і в іншому випадку одночасно відзначається зміщення верхівкового поштовху назовні від середньо-ключичній лінії, а при вираженій гіпертрофії і дилатації навіть в шостому міжребер'ї.

Серцевий поштовх визначається назовні від лівого краю грудини на рівні IV ребра і четвертого міжребер'я. У нормі він зазвичай не видно і пальпаторно не визначається або визначається з великими труднощами у худорлявих осіб з широкими міжребер'ї. Він починає чітко виявлятися при гіпертрофії правого шлуночка, з систолой якого він пов'язаний. При вираженій емфіземи легенів серцевий поштовх може бути відсутнім навіть при значній гіпертрофії правого шлуночка. При цьому може визначатися пульсація в епігастральній ділянці, яка може бути пов'язана з пульсацією аорти або печінки.

Поширена серцева пульсація може визначатися трохи досередини від верхівкового поштовху у хворих з трансмуральний інфаркт, при аневризмі лівого шлуночка.

Тремтіння стінки грудної клітки на обмеженій ділянці, відповідному точці вислуховування того чи іншого клапана, може визначатися при вадах серця. Це тремтіння називають «котячим муркотінням», так як воно нагадує відчуття, що виникає при доторканні муркоче кішки. Цей симптом практично відповідає коливанням, які зумовлюють появу шуму в серці внаслідок ускладнення руху крові через атріовентрикулярна і аортальне отвори під час систоли або діастоли. Відповідно до цього тремтіння може бути систолічним або діастолічним. Одночасно з ним вислуховується відповідний шум, характерний для пороку. Наприклад, діастолічний тремтіння на верхівці серця визначається при мітральному стенозі одночасно з діастолічним шумом.

При підвищенні тиску у великих судинах (аорта або легенева артерія) відповідні півмісяцеві клапани закриваються на початку діастоли більш швидко. Це викликає невеликий пальпуємий поштовх у краю грудини в першому - другому міжребер'ї, відповідно зліва в зв'язку з закриттям клапанів легеневої артерії і справа в результаті закривання клапанів аорти.

Пульсація в другому міжребер'ї праворуч від грудини або за рукояткою грудини може визначатися при розвитку аневризми дуги аорти. Пульсація черевної аорти може виявлятися у худорлявих хворих в епігастральній ділянці і нижче.

В даний час Прекардіальная пульсація в різних точках може бути зареєстрована за допомогою спеціальної техніки у вигляді кривої (кине-кардіограма), аналіз якої дозволяє встановити порушення руху стінки серця в різні фази серцевого циклу.