Огляд і пальпація серця

Загальний огляд може бути вирішальним для постановки діагнозу. Положення пацієнта сидячи або з піднятим узголів’ям ліжка (ортопное) є характерним симптомом серцевої недостатності з легеневим застоєм. У цьому випадку кровотік із системного кровообігу та явища застою знижені. Іноді необхідно спеціально запитати пацієнта, чи легше йому дихати з піднятим узголів’ям ліжка. При ексудативному перикардиті пацієнти іноді сидять, нахилившись вперед.

Загальний огляд

Конституція (тіло) має відносно невелике значення для діагностики, але кремезні чоловіки (гіперстеніки) вважаються більш імовірними кандидатами на ішемічну хворобу серця. Дуже високі, худі чоловіки з довгими пальцями можуть мати хворобу серця (дефект аорти) у ранньому віці, що вважається однією з ознак синдрому Марфана.

Шкіра та слизові оболонки часто змінюються при захворюваннях серця. Найбільш характерним симптомом є ціаноз – синювате забарвлення шкіри, особливо пальців рук, кінчика носа, губ, вух – акроціаноз. Ціаноз може бути більш поширеним і значно посилюється при фізичному навантаженні, що супроводжується похолоданням шкіри (на відміну від теплого ціанозу у пацієнтів з легеневою недостатністю). Як і при захворюваннях легень, серцевий ціаноз пов'язаний зі зниженням оксигенації гемоглобіну, збільшенням циркуляції відновленого гемоглобіну. При захворюваннях серця відбувається більш активне вилучення кисню з оксигемоглобіну в периферичних тканинах.

При тривалій серцевій недостатності із застійним явищем у печінці може розвинутися жовтяниця, яка поєднується з ціанозом. Петехіальні геморагічні висипання на кінцівках, своєрідний колір шкіри, що нагадує колір кави з молоком, дають підставу припустити інфекційний ендокардит, особливо у пацієнтів з уже існуючою клапанною хворобою серця. Ксантелазми - злегка підняті, білуваті плями на шкірі повік - пов'язані з відкладенням холестерину та порушенням ліпідного обміну, що характерно для коронарного атеросклерозу. Певне значення надається передчасному посивінню та облисінню, що часто зустрічається у молодих пацієнтів, які страждають на ішемічну хворобу серця.

Підшкірна жирова тканина та її експресія мають певне значення. Її надмірний розвиток, загальна огрядність є важливим фактором ризику атеросклерозу. Виснаження спостерігається при тяжкій дистрофічній стадії серцевої недостатності. Набряк ніг, особливо гомілок та стоп, є характерною ознакою застою в системному кровообігу. Набряк однієї з гомілок характерний для флебіту глибоких вен гомілок. Для його виявлення корисно виміряти окружність гомілок на одному рівні, тоді як на боці флебіту окружність буде більшою.

Огляд кінцівок іноді дає значну інформацію. Палоподібність пальців рук і ніг виникає при ціанотичних вроджених вадах серця, а також при інфекційному ендокардиті. Характерні зовнішні зміни шкіри та різних суглобів можна виявити при багатьох захворюваннях (наприклад, системний вовчак, склеродермія, тиреотоксикоз тощо), часто супроводжуючихся захворюваннями серця.

Зміни в легенях при серцевій недостатності виражаються в почастішання дихання та появі вологих, безшумних хрипів у нижніх, бічних та задніх відділах.

Обстеження області серця

Краще виконувати одночасно з пальпацією, що, зокрема, полегшує виявлення пульсацій. Деякі пульсації краще сприймаються візуально, інші переважно пальпаторно. Під час огляду можна виявити серцевий горб, пов'язаний з деформацією грудної клітки в результаті раннього збільшення камер серця внаслідок його вади. Найважливішими пульсаціями в області серця є верхівковий поштовх і серцевий поштовх, за якими можна судити про гіпертрофію та збільшення лівого та правого шлуночків серця відповідно.

Верхівковий поштовх видно у більшості здорових людей у п'ятому міжребер'ї, на 1 см досередини від середньоключичної лінії. Для його визначення долоню правої руки кладуть на зазначену ділянку, а потім уточнюють характеристики верхівкового поштовху за допомогою кінчиків пальців правої руки, за допомогою яких встановлюють його ширину, висоту та опір. Зазвичай він визначається на ділянці площею 1-2 см² ^. Верхівковий поштовх пов'язаний не тільки зі скороченням лівого шлуночка, але більшою мірою з обертанням серця навколо своєї осі, що призводить до ривкового руху серця до грудної клітки. Верхівковий поштовх не видно та не пальпується, якщо його локалізація відповідає ребру (а не міжребер'ю), а також при тяжкій емфіземі легень. Збільшення розмірів верхівкового поштовху більше 3 см у діаметрі відповідає дилатації лівого шлуночка. Посилення (збільшення амплітуди) та збільшення опору верхівкового поштовху відповідають гіпертрофії лівого шлуночка. В обох випадках одночасно відзначається зміщення верхівкового поштовху назовні від середньоключичної лінії, причому з вираженою гіпертрофією та розширенням навіть у шостому міжребер'ї.

Серцевий поштовх визначається назовні від лівого краю грудини на рівні четвертого ребра та четвертого міжребер'я. У нормі він зазвичай не видно і не пальпується або визначається з великими труднощами у худих осіб з широкими міжреберними проміжками. Він починає чітко виявлятися при гіпертрофії правого шлуночка, з систолою якого він пов'язаний. При тяжкій емфіземі легень серцевий поштовх може бути відсутнім навіть при значній гіпертрофії правого шлуночка. У цьому випадку може визначатися пульсація в епігастральній ділянці, яка може бути пов'язана з пульсацією аорти або печінки.

У пацієнтів з трансмуральним інфарктом, з аневризмою лівого шлуночка, може визначатися поширена серцева пульсація, розташована трохи досередини від верхівкового поштовху.

Тремтіння грудної стінки в обмеженій ділянці, що відповідає точці прослуховування того чи іншого клапана, можна виявити при вадах серця. Це тремтіння називається «котячим муркотінням», оскільки воно нагадує відчуття, що виникає під час погладжування муркочучого кота. Цей симптом практично відповідає коливанням, що викликають появу шуму в серці через утруднення кровотоку через атріовентрикулярний та аортальний отвори під час систоли або діастоли. Відповідно, тремтіння може бути систолічним або діастолічним. При цьому вислуховується відповідний шум, характерний для вади. Наприклад, діастолічне тремтіння на верхівці серця визначається при мітральному стенозі одночасно з діастолічним шумом.

Коли тиск у великих судинах (аорті або легеневій артерії) підвищується, відповідні півмісяцеві клапани на початку діастоли закриваються швидше. Це викликає невеликий пальпований поштовх на краю грудини в першому - другому міжреберних проміжках відповідно зліва внаслідок закриття клапанів легеневої артерії та праворуч внаслідок захлопування аортальних клапанів.

Пульсація у другому міжреберному проміжку праворуч від грудини або позаду рукоятки грудини може визначатися під час розвитку аневризми дуги аорти. Пульсація черевної аорти може виявлятися у худих пацієнтів в епігастральній ділянці та нижче.

В даний час прекардіальну пульсацію в різних точках можна зафіксувати за допомогою спеціального обладнання у вигляді кривої (кінетокардіограми), аналіз якої дозволяє встановити порушення руху стінки серця в різні фази серцевого циклу.