Аномалії розвитку дванадцятипалої кишки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Аномалії розвитку дванадцятипалої кишки трапляються рідко.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Атрезія та вроджений стеноз дванадцятипалої кишки

Атрезія, вроджений стеноз та мембранозні спайки дванадцятипалої кишки виявляються в першу добу після народження: характерні рясне блювання, часті зригування та інші симптоми, висока кишкова непрохідність. Стілець відсутній. Рентгенологічне дослідження (контраст вводиться в шлунок через тонку трубку) виявляє розширення шлунка та відсутність надходження контрастної речовини в шлунок. Якщо хірургічне лікування неможливе протягом наступних 24 годин, новонароджені гинуть від зневоднення та виснаження.

При частковому звуженні просвіту дванадцятипалої кишки харчування дитини може бути дещо порушене або взагалі не порушене. У другому випадку скарги пацієнтів нехарактерні та звуження просвіту дванадцятипалої кишки може бути виявлено випадково під час рентгенологічного дослідження у дорослого.

При рентгенологічному дослідженні вроджені внутрішні оболонки та перегородки дванадцятипалої кишки зазвичай створюють картину симетричного звуження дуже незначної протяжності (від 1-2 до 5 мм) залежно від товщини оболонки. Рельєф слизової оболонки кишечника не змінений або над звуженням визначаються розширені складки. При зовнішніх рубцях, тяжах або додаткових зв'язках (lig. cystoduodenocolicum) ділянки звуження мають рівні, чіткі контури, їх довжина не перевищує 0,5-1 см.

Гастродуоденоскопічне дослідження також значно полегшує діагностику: воно виявляє або кругове звуження ділянки дванадцятипалої кишки, зазвичай із незміненою слизовою оболонкою, або мембранозні перегородки, вроджений характер яких легко визначити досвідченому ендоскопісту.

Симптоми

Клінічна картина залежить від ступеня здавлення. У дорослих це відчуття швидкого переповнення шлунка під час їжі, відрижка, нудота, а іноді й блювота. При повному здавленні кишечника симптоми схожі з такими при його атрезії та виявляються з перших днів після народження дитини.

Вроджене здавлення дванадцятипалої кишки слід відрізняти від здавлення внаслідок спайок у черевній порожнині (перидуоденіт, наслідки хірургічних втручань) тощо.

Лікування хірургічне.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Артеріомезентеріальна обструкція

Найбільше клінічне значення мають аномалії верхньої брижової артерії та інші вроджені та конституційні порушення, які можуть призвести до порушення пасажу вмісту дванадцятипалої кишки по її нижній горизонтальній гілці (так звана артеріомезентеріальна обструкція). Як відомо, у нормі верхня брижова артерія відходить від аорти, перетинає передню поверхню нижньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки, проходячи позаду підшлункової залози, а потім входить у брижу тонкої кишки. Однак при деяких аномаліях її розташування, наявності додаткових гілок, а також при вираженому поперековому лордозі, вродженій короткій брижі тонкої кишки або її значному опущенні донизу (виражений ентероптоз, різка втрата ваги) вона може здавлювати дванадцятипалу кишку, порушуючи її прохідність. Можливо, що у випадках, коли симптоми хронічної артеріомезентеріальної обструкції (ми віддаємо перевагу терміну «артеріомезентеріальне здавлення дванадцятипалої кишки») виникають у похилому віці, значення має затвердіння цієї артерії внаслідок атеросклеротичних уражень.

Гостра артеріомезентеріальна непрохідність дванадцятипалої кишки виникає раптово внаслідок різкого розширення шлунка або значного переповнення його їжею, внаслідок чого кишечник проштовхується вниз, брижа тонкої кишки розтягується, а верхня брижова артерія стискає нижню горизонтальну гілку дванадцятипалої кишки. Клінічна картина така ж, як і при гострій кишковій непрохідності (різкий біль в епігастральній ділянці).

Симптоми

Клінічна картина хронічного здавлення артеріомезентеріальної артерії дванадцятипалої кишки: відчуття тяжкості та тупого або сильного болю та відчуття «переповнення» шлунка (іноді після вживання навіть невеликої кількості їжі), що виникає невдовзі після їжі, відрижка, рідше блювота з'їденою їжею.

Часто ці симптоми стихають у вимушеному положенні (колінно-ліктьовому, іноді на боці), у положенні стоячи – посилюються. У більшості випадків захворювання виникає в молодому віці, і поступово його симптоми посилюються. У важких випадках звертають увагу на зовнішній вигляд пацієнтів: це астеніки з в'ялою черевною стінкою та обвислим животом.

Діагностика

Діагноз артеріомезентеріальної обструкції (на нашу думку, краще використовувати термін «артеріомезентеріальне здавлення дванадцятипалої кишки») найлегше підтверджується за допомогою контрастного рентгенологічного дослідження, при якому в місці перетину нижньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки (біля переходу в порожню кишку) виявляється коротка ділянка звуження – здавлення ділянкою брижі тонкої кишки, в якій проходить верхня брижова артерія. Саме здавлення артерією створює труднощі для проходження вмісту по нижній горизонтальній гілці дванадцятипалої кишки.

У цьому випадку спостерігається розширення її проксимальної частини, посилення перистальтики, спастичні та антиперистальтичні скорочення, а в деяких випадках навіть розширення шлунка. Більш ілюстративним методом є дуоденографія, при якій у нижній горизонтальній частині дванадцятипалої кишки біля лівого краю поперекових хребців виявляється вузька поперечна смужка просвітлення шириною 1,5 см або трохи більше з плавними контурами. Рельєф слизової оболонки в цій ділянці не змінений. Іноді проходження контрастної суспензії через звужену ділянку відновлюється при обстеженні пацієнта в колінно-ліктьовому положенні, що досить переконливо підтверджує діагноз. Характерна локалізація зони звуження дванадцятипалої кишки з незміненою слизовою оболонкою виявляється також під час гастродуоденоскопії (при достатньо «глибокому» просуванні дуоденоскопа – до кінцевої частини нижньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування

Переважно консервативне. Рекомендується висококалорійне дробове харчування (5-6 разів на день) - для збільшення маси тіла пацієнтів та зменшення гастроентероптозу (зменшується напруження брижі тонкої кишки та компресія верхньої брижової артерії дванадцятипалої кишки). Показані засоби, що покращують апетит: інфузія апетиту (у вигляді інфузії), ін'єкції інсуліну по 4-6 ОД за 30 хвилин до їжі, метандростенолон, ретаболіл. Для усунення рухових порушень дванадцятипалої кишки призначають спазмолітики та метоклопрамід (церукал). В особливо важких випадках на початку лікування, яке доцільно проводити в гастроентерологічному відділенні терапевтичного стаціонару, рекомендується прийняти колінно-ліктьове положення на 30-60 хвилин після їжі, що зменшує напруження брижі тонкої кишки та компресію нижньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки. У важких випадках, коли консервативні заходи не допомагають, показано хірургічне лікування.

Дуплікація дванадцятипалої кишки

Подвоєння дванадцятипалої кишки – надзвичайно рідкісна аномалія. У цьому випадку спостерігається додаткова кишкова трубка діаметром 1-4 см, розташована паралельно основній і має з нею спільну стінку. Клінічні симптоми або відсутні, або спостерігаються біль в епігастральній ділянці після їжі, блювота (із затримкою у дванадцятипалій кишці подвоєння харчових мас). Діагноз встановлюється за допомогою рентгенологічного дослідження.

Лікування важких клінічних симптомів хірургічне.

Ентерогенні кісти дванадцятипалої кишки можуть бути поодинокими або множинними. При великих розмірах виникають клінічні симптоми дуоденальної непрохідності. Діагноз встановлюється за допомогою рентгенологічного дослідження та дуоденофіброскопії. Лікування хірургічне.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Здавлення дванадцятипалої кишки

У рідкісних випадках через неповну облітерацію вентральної брижі утворюються фіброзні тяжі, які є причиною зовнішніх звужень дванадцятипалої кишки; найчастіше спостерігається здавлення верхньої половини низхідної частини дванадцятипалої кишки зв'язкою, що йде від жовчного міхура до печінкового вигину товстої кишки.

Стеноз, спричинений кільцеподібною, тобто «кільцеподібною», підшлунковою залозою, зазвичай розташований у верхній або середній третині низхідної частини дванадцятипалої кишки, найчастіше безпосередньо над великим сосочком (Фатеровим) дванадцятипалої кишки. Звуження просвіту зазвичай ексцентричне, оскільки додаткова підшлункова залоза рідко являє собою замкнуте кільце, а частіше містить ділянку сполучної тканини. Довжина звуження становить 2-3 см, контури чіткі, гладкі. Слизова оболонка кишечника в цій ділянці не змінена, представлена ніжними, тонкими складками, а вище та нижче звуження складки потовщені або нормальні. Довжина звуженої ділянки та її діаметр не змінюються при стисканні, зміні положення тіла пацієнта та при додаткових обстеженнях. Гастродуоденоскопія (помітна незмінена слизова оболонка в зоні звуження) та комп'ютерна томографія можуть полегшити діагностику. Враховуючи, що стискання дванадцятипалої кишки найчастіше відбувається у дорослих на тлі ущільнення тканини залози внаслідок хронічного панкреатиту, ці дані також можна отримати за допомогою ультразвукового дослідження.

Лікування хірургічне. У разі незначного звуження просвіту дванадцятипалої кишки та відсутності кишкових симптомів достатньо рекомендувати дробове харчування, механічно щадну дієту.

[ 20 ], [ 21 ]

Аномалії розташування дванадцятипалої кишки

Аномалії розташування дванадцятипалої кишки є відносно поширеними. Так, коли ротація кишечника не завершена під час ембріогенезу, низхідна частина дванадцятипалої кишки не повертає ліворуч, переходячи в її нижню горизонтальну частину, а опускається вниз, без чіткої топографо-анатомічної межі, переходячи в порожню кишку. Ця аномалія не має клінічного значення та виявляється випадково під час рентгенологічного дослідження.

Якщо є брижа дванадцятипалої кишки, вона може утворювати додаткові вигини та перегини, що перешкоджають просуванню їжі по ній, а в деяких випадках викликають напади болю, що супроводжуються блювотою.

Іноді біль виникає при переїданні та потраплянні великих порцій шлункового вмісту в кишечник. Часто біль полегшується певним положенням пацієнта, яке допомагає виправити перегини (лежачи на спині, на боці, в колінно-ліктьовому положенні тощо). Діагноз встановлюється за допомогою рентгенологічного дослідження.

Лікування важких клінічних симптомів хірургічне (фіксація дванадцятипалої кишки до задньої стінки черевної порожнини).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Вроджені дивертикули дванадцятипалої кишки

Вроджені дивертикули дванадцятипалої кишки мають таку ж клінічну картину, як і набуті. Перед операцією можлива диференціальна діагностика з набутими дивертикулами, якщо дивертикул виявлено вже в дитячому віці.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]