Артеріальна аневризма

Деякі захворювання або травми можуть призвести до послаблення та локально розширення артерій, що призводить до утворення артеріальної аневризми. Зі збільшенням цього збільшення судинна стінка може розірватися, загрожуючи масовій внутрішній кровотечі та смерті. Загалом, термін артеріальної аневризми відноситься до опуклій або повітряної кулі "випинання" артеріальної стінки через її слабкість і витончення. [1]

Епідеміологія

Ризики артеріальних аневризм значно збільшуються з віком. Таким чином, патологічні збільшення частіше виявляються у пацієнтів старше 45-50 років, і вони частіше зустрічаються у чоловіків. Серед інших значущих факторів ризику експерти вважають куріння та часте підвищення артеріального тиску.

Більшість пацієнтів протікають безсимптомно, тому про аневризму часто говорять як про "бомбу". Пацієнт може не усвідомлювати, що у нього проблеми протягом багатьох років або десятиліть, і випадково дізнатися про це під час звичайної профілактичної діагностики. Але в багатьох випадках існування патології стає відомим після появи ускладнень.

Цей діагноз був смертельним для багатьох відомих людей - Альберт Ейнштейн, Чарльз де Голль, Роберт Кох, Андрій Міронов.

Артеріальне розширення може мати різні характеристики та розміри. Таким чином, змінений діаметральний просвіт аорти може бути незначним - до 3 см, середньою - від 5 до 7 см, і гігант - перевищує діаметр інфраренальної аортики 8-10 разів.

Єдиним радикальним методом позбутися патології є хірургічне втручання.

Причини артеріальної аневризми

Вченим досі невідомо, чому артеріальна аневризма розвивається у деяких людей у присутності одних і тих же факторів, а не в інших. Однак найбільш вірогідні причини появи патології все ще вдалося з’ясувати. Таким чином, експерти вказують на залучення генетично кондиціонованих судинних дефектів, різних серцево-судинних захворювань, гіпертонії, вроджених патологій сполучної тканини, злоякісних та атеросклеротичних процесів, а також травми.

Обтяжуючі фактори можуть включати:

• Нікотин, наркотики та алкогольні залежності;
• Високий рівень холестерину в крові;
• Частий або глибокий психомо-емоційний стрес;
• Інфекційні та запальні захворювання (мікробні, грибкові, вірусне походження).

Деякі експерти говорять про провокуючий ефект тривалого використання певних ліків - зокрема, гормональних засобів, оральних контрацептивів.

Фактори ризику

Поява артеріальних аневризм пов'язана із втратою еластичності та силою судинної стінки. Ослаблення артерії може бути пов'язане з двома категоріями факторів:

• Фактори, що схильні до виникнення артеріальних аневризм:
  • Несприятливі нюанси спадковості, вроджені аномалії, що впливають на артеріальну мускулатуру (дефіцит колагену III типу), головним чином у місцях судинних вигинів, біфуркацій, гілки;
  • Травматичні судинні травми;
  • Бактеріальні інфекції, мікози, пухлини, що викликають розвиток емболії;
  • Радіаційне опромінення;
  • Атеросклеротичні процеси, судинний гіаліноз.
• Прямі фактори, що стають тригром для утворення патологічного розширення - зокрема, високого кров'яного тиску.

Патогенез

Найпоширенішим фактором розвитку артеріальних аневризм вважається атеросклероз через метаболічні розлади, зміни в перетворенні ліпідних фракцій, жирового дисбалансу. Ці патологічні процеси можуть мати вроджене, генетично визначене або придбане походження - зокрема, іноді вони є наслідком ураження печінки, ендокринної системи тощо. У багатьох пацієнтів проблему пояснюють харчові розлади, які складаються з неправильної та ірраціональної дієти.

Окрім дисбалансу ліпідів та розвитку атеросклерозу, також є пошкодження артеріальної стінки, що може бути пов'язане з курінням, зловживанням алкоголем, високим кров'яним тиском, цукровим діабетом.

Важливо усвідомити, що на розвиток артеріальних аневризм може впливати різноманітні супутні патології та фактори - включаючи недостатню фізичну активність, низьку функцію щитовидної залози.

Артеріальна аневризма може розвиватися майже на будь-якій артерії, тому патологія може бути виражена при ураженнях коронарних, головних, ниркових, периферичних судин. У деяких випадках патологія виявляється не на одному судні, а впливає на кілька артеріальних напрямків.

Структура артеріальної аневризми

Аневризма - це обмежена площа патологічно збільшеної артерії, стінки якої стоншуються. Можливе прискорене утворення вестибулярної трими, і ризик розриву шарів судин з розвитком сильної кровотечі значно збільшується.

Структура сегмента аневризми розділена на кілька секцій: шия, тіло та купол. Шия складається з трьох шарів, тому його розрив майже неможливий: шия є найсильнішою частиною артеріальної аневризми. Купол, з іншого боку, є найслабшою і найвразливішою частиною, оскільки він включає лише один шар сполучного тканини, який досить тонкий.

Звичайна артеріальна стіна включає три шари. Це внутрішня ендотеліальна стінка (інтима), шар гладкої мускулатури (медіа) та зовнішній шар тканин (Adventitia). У процесі аневризмального ослаблення та розширення судинного сегмента кількість шарів зменшується: внутрішня мембрана гладкої мускулатури стомлює або зникає, ендотелій зазнає субінтимальної проліферації клітин.

Помилкова артеріальна аневризма

Термін помилкова артеріальна аневризма по суті відноситься до гематоми або обмеженої області крововиливу в периваскулярному просторі, що утворюється внаслідок мікродамажу до артерії. Навколо гематоми утворюється щільна капсула сполучної тканини, що нагадує продовження стінки судна.

У більшості випадків помилкове опуклість має травматичне походження (виявляється в результаті тупої травми, дислокації, закритих переломів, медичних маніпуляцій), але також може відбуватися на тлі існуючої справжньої аневризми.

"Неправдива" патологія жодним чином не зменшує ступінь її небезпеки. У пацієнтів з помилковими аневризмами часто виникають тромбоемболічні ускладнення.

Симптоми артеріальної аневризми

Переважна більшість випадків артеріальної аневризми протікає безсимптомно, а патологія виявляється випадково. Під час обстеження медичний спеціаліст може виявити пульсуючу формацію або слухати конкретні шуми під час аускультації. Але у більшості пацієнтів артеріальні аневризми діагностуються під час інструментальних досліджень - наприклад, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія або УЗД.

Перші ознаки коронарної артеріальної аневризми: [2]

• Біль у грудях (стенокардія);
• Задишка з фізичними навантаженнями;
• Порушення серцевого ритму;
• Низький набряк тіла.

Внутрішньочерепні артеріальні аневризм [3] проявляти:

• Головні болі і запаморочення;
• Порушення пам’яті та концентрації;
• Психічна відсталість;
• Думка відсталості, зміни особистості, зменшення інтелекту.

Ознаки артеріальних аневризм нижніх кінцівок: [4]

• Хворобливість при ходьбі, стоячи;
• Холодне відчуття в кінцівках;
• Пальмівність, очка ніг, смикання спастичних м’язів.

Аневризма церебральної артерії супроводжується цими симптомами:

• Порушений тон м'язів обличчя (переважно односторонній);
• Різкі головні болі;
• Даляція учня;
• Болісні відчуття в очах, зовнішній вигляд плащаниці перед очима (перед одним оком);
• Області оніміння;
• Подвійне бачення;
• Нудота, іноді з блювотою;
• Розмиття свідомості;
• Фотофобія.

Проявляється аневризма легеневої артеріальної магістралі: [5]

• Труднощі з диханням, особливо з фізичними навантаженнями;
• Болі в грудях;
• Кашель без видимих причин;
• З раптовою хрипотою;
• Загальна слабкість, млявість, надмірна втома, зниження здатності до роботи.

Слід розуміти, що артеріальні аневризми все-таки частіше протікають безсимптомно. Крім того, в деяких випадках первинна симптоматика обумовлена основною патологією, яка спричинила аневризму. У більшості пацієнтів хід захворювання є прихованим і виявляється лише під час рутинної або фонової діагностики.

Стадії

Артеріальна аневризмальна розширення проходить через кілька етапів у його розвитку:

1. Стадія безсимптомна (безболісна).
2. Больова стадія.
3. Етап розвитку ускладнень.

Третій складний етап, у свою чергу, поділяється на підпорядкування:

• Загрозлива фаза розриву;
• Розсічення або артеріальна емболізація;
• Артеріальна сльоза.

Хід гігантських артеріальних аневризм

Гігантські аневризм визначаються, коли площа аномального розширення стає настільки великою, що вона перевищує розмір 25 мм для мозкових судин і 70 мм для аорти. Чим більший діаметр розширеної області, тим тонше судинні стінки і більший ризик розриву. Гігантські аневризм відносно нечасті, але завжди потребують аварійного хірургічного втручання, оскільки ризик розриву досягає і навіть перевищує 80-85%. Більше того, якщо такий розрив відбувається, майже безглуздо говорити про збереження пацієнта.

Резекція гігантської опуклості технічно складна, оскільки існує ризик масової втрати крові. У операції повинні бути залучені лише висококваліфіковані фахівці, які мають значний досвід роботи з такими втручаннями. Важливу роль відіграє наявність відповідної підтримки, обладнання, досвідчених анестезіологів.

Ускладнення і наслідки

Ускладнення артеріальних аневризми включають цілий спектр небезпечних захворювань та гострих умов. Закріплення та розрив артерії з подальшими масивними внутрішніми кровотечами вважаються найбільш загрозливими з них. Пацієнтів із ускладненнями доставляються до лікарень, перебуваючи в сильному шоці. На жаль, у більшості випадків неможливо врятувати пацієнта з розірваною артеріальною аневризмою - до 70-80% пацієнтів гинуть. Через таку невтішну статистику лікарі наполягають на хірургічному лікуванні патології перед початком небезпечних для життя ускладненнями.

Однак підступна річ полягає в тому, що до моменту загону та/або розриву артеріальної аневризми патологія часто не виявляє себе, і людина може навіть не знати про існування проблеми. Коли захворювання ускладнює, виникають різкі сильні опромінюючі болі, краплі артеріального тиску, сильна слабкість, холодний піт, можливе розмивання та втрата свідомості. У такій ситуації шанси на сприятливий результат вже надзвичайно низькі, і може допомогти лише екстрене хірургічне втручання, яке проводить кваліфіковані фахівці.

Діагностика артеріальної аневризми

Для того, щоб виявити артеріальні аневризм та вибрати правильну терапевтичну тактику, лікар повинен забезпечити повну діагностику пацієнта з обов'язковою комп'ютерною томографією, магнітно-резонансною томографією та рентгенівською контрастною ангіографією. Результати досліджень допоможуть неврологу та ангіозиругу визначити оптимальний метод лікування.

Інструментальна діагностика у вигляді КТ та МРТ дозволяє швидко оцінити ймовірність розриву патологічного розширення. Результати можна отримати всього за кілька хвилин, що дуже важливо для прийняття рішень та термінової медичної допомоги пацієнта. Зображення МРТ зазвичай візуалізує причину, яка може призвести до змін у судинній структурі.

Ангіографія допомагає точно визначити місце розташування та ступінь пошкодження артерій, а також зрозуміти, чи є потреба в хірургічному втручанні. Ймовірні "недоліки" цього методу - це певна складність у виконанні процедури, високої частоти алергії внаслідок введення контрастного агента.

Тести призначаються в рамках загальної клінічної лабораторної діагностики (загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові). Крім того, якщо вказано, можна вивчити показники метаболізму ліпідів: загальний холестерин, ЛПНЩ-С, ЛПВЩ-С, Апопротеїн В, Тригліцериди, Калій, Кальцій, Магній. Якщо підозрюється коронарна артеріальна аневризма, рекомендується оцінювати такі маркери, як тропонін, міоглобін, креатин фосфокіназа, лактат дегідрогеназа, С-реактивна протеїн, індикатори системи коагуляції крові (протромбін, фібриноген, D-димер, антитромбін III.

Диференціальна діагностика

У аневризмах аорти біль у грудях та труднощі з диханням часто є основними симптомами. Ця картина часто і помилково сприймається як симптоматика стенокардії. Однак, на відміну від ішемії міокарда, біль в артеріальній аневризмі пов'язаний з розтягуванням нервових волокон: вона менш інтенсивна, ніж у стенокардії, але довше і не зникає після прийому нітрогліцерину. Часто такі скарги чують разом із кашлем, вокальною хрипотою, дискомфортом при ковтанні.

Інфаркт зазвичай підозрюється вже під час розсічення грудної аневризми, коли різко збільшуються болі в грудях, які поєднуються з високим кров'яним тиском. Гостра артеріальна недостатність із збільшенням серцевої недостатності може розвиватися.

З метою диференціальної діагностики доцільно виконувати:

• ЕКГ (неспецифічні зміни в сегменті t і S-T виявляються);
• Ехокардіографія (в артеріальній аневризмі є розширена цибулина посудини, збільшена товщина задньої та передньої стінки аорти, є мобільний елемент внутрішньої оболонки в артеріальному лумі);
• Рентгенографія (обстеження на грудях демонструє розширений верхній середостіння, відсутність чіткості контурів або розширення діаметра аортальної дуги, подвоєння контуру аорти, зміни положення трахеї, розширення серцевих контурів).

Результати магнітної резонансної томографії та комп'ютерної томографії повинні поставити остаточний діагноз.

Лікування артеріальної аневризми

Терапевтичні заходи для артеріальних аневризм можуть бути ліками та немедикень. Діапазон застосовуваних препаратів, хоча і широкий, спрямований не на усунення патології в цілому, а пригнічення подальшого розвитку аневризмальної експансії, запобігання виникненню ускладнень та полегшення добробуту пацієнта. Така терапія можлива лише на ранніх стадіях розвитку аневризми, якщо немає загрози несприятливої динаміки. Пацієнти постійно контролюються показниками ліпідограми та згортання крові, маркерами ефективності печінки. Окрім ліків, модифікація дієти, нормалізація маси тіла, оптимізація фізичних навантажень, позбавлення від шкідливих звичок додається.

Вказується приймати препарати, які впливають на процеси згортання крові та артеріальний тиск. У гострих розривах патологічно розширеного судини успішно використовується епсилонамінокапролова кислота, яка інгібує фібринолітичну здатність крові, що знижує ймовірність рецидивуючого крововиливу. Але єдиним радикальним способом усунення артеріальних аневризм - це хірургічне втручання.

Хірургічне лікування

Артеріальні аневризм можна повністю відремонтувати лише хірургічною корекцією. Абсолютні показання до операції включають:

• Наявність широкої шиї, або відсутності шиї аневризми (ретрома, сакноподібна ретрома, блістерні артеріальні аневризм);
• Сильні атеросклеротичні зміни в патологічно розширеній області або ознак тромбозу;
• Відволікаючи життєво важливі артеріальні судини подалі від області аневризмального розширення;
• Ознаки розсічення, гігантська артеріальна аневризма;
• Локалізація патологічного місця у басейні хребця, кавернозна або кліноїдна секція внутрішньої сонної артерії, офтальмологічна ділянка внутрішньої сонної артерії;
• Недостатня колатеральна циркуляція в області еферентних гілок;
• "Хірургічне" походження аневризми.

Хірургічне втручання вважається єдиним ефективним методом ремонту аневризми артерій. Заздалегідь, хірург передбачає пацієнта, найбільш вірогідні ризики та ускладнення патології визначає оптимальний тип операції, залежно від показань. Найчастіше ми говоримо про такі види хірургічного втручання:

• Відсікання. Операція передбачає введення спеціального кліпу, за допомогою якого пошкоджений сегмент артерії притискається. Процедура є ефективною, але не захищає від можливого рецидиву патології.
• Емболізація. Метод полягає у блоку кровотоку в області артеріальної аневризми, заповнюючи просвіт спеціальною спіраль: В результаті пошкоджений сегмент поступово переростає.

Профілактика

Профілактичні рекомендації щодо запобігання розвитку артеріальних аневризм включають:

• Повне утримання від шкідливих звичок (куріння, алкоголь та наркотики);
• Нормалізація маси тіла (надмірна вага сприяє розвитку судинних ускладнень, що супроводжуються метаболічними розладами та зниженням фізичної активності);
• Харчова корекція (необхідно споживати страви з низькими солями та тваринними жирами, з переважанням овочів, круп, рослинних олій, горіхів, зелені, ферментованих молочних продуктів, морепродуктів);
• Корекція фізичних навантажень (фізичні навантаження слід розпочати обережно, виходячи з загального стану здоров'я та вікових показників, на початкових етапах, що дають перевагу ходьбі та плаванні).

Не менш важливо регулярно відвідувати лікарів, проводити діагностичні профілактичні заходи (фізичні обстеження, лабораторні тести).

Прогноз

Для запобігання розвитку ускладнень пацієнтів з артеріальними аневризмами рекомендується регулярно обстежувати такими фахівцями, як кардіолог, невролог, терапевт, ендокринолог. Важливо прийняти здоровий спосіб життя, коригувати харчування та фізичні навантаження, контролювати значення холестерину та глюкози в крові, повністю відмовитися від шкідливих звичок.

Ігноруючи проблему, відсутність необхідного всебічного лікування значно погіршило прогноз артеріальних аневризм. Ризики розриву патологічного розширення або поява тромботичних ускладнень значно збільшуються. Якщо аневризма виявлена в часі, проводиться операція для її усунення, результат патології стає набагато більш оптимістичним.

Артеріальна аневризма - це небезпечна патологія, яка може ускладнити буквально в будь-який момент. Щоб запобігти цьому, необхідно дотримуватися всіх медичних рекомендацій, і якщо зазначено, не відмовляйтеся від хірургічного втручання.