Аугментин від болю в горлі: коли його призначають і курс лікування

Гострий тонзилофарингіт – це запалення мигдаликів та глотки. Найчастіше його спричиняють віруси, які неефективні проти антибіотиків та збільшують ризик побічних ефектів. Бактеріальні причини найчастіше пов’язані з бета-гемолітичним стрептококом групи А. Головне – відрізнити вірусну інфекцію від стрептококової інфекції та призначати антибіотики лише за умови підтвердження або підозри на наявність бактеріальної інфекції. [1]

Діагноз включає клінічні шкали ймовірності, такі як модифікований індекс Центора або FeverPAIN, та лабораторне підтвердження за допомогою швидкого тесту на стрептококовий антиген або посіву з горла. Позитивний тест вказує на необхідність антибактеріальної терапії, тоді як негативний тест вказує на симптоматичне лікування. [2]

Навіть у випадках підтвердженої стрептококової інфекції феноксиметилпеніцилін або амоксицилін залишаються препаратами вибору, оскільки вони є високоцільовими, ефективними та безпечними. Розширення спектру без потреби збільшує ризик побічних реакцій і не знижує рівень невдалого лікування. [3]

Антибіотики скорочують тривалість болю в горлі приблизно на 1 день і зменшують ризик ранніх гнійних ускладнень та рідкісних імунних ускладнень, таких як гостра ревматична лихоманка. Це не стосується вірусних форм, де антибіотики не приносять користі. [4]

Таблиця 1. Коли виправдано призначення антибіотика при гострому тонзилофарингіті?

Ситуація	Що робити
Позитивний експрес-тест на стрептокок або позитивна посівова картина	Призначити антибіотик
Висока клінічна ймовірність за даними Centor або FeverPAIN та неможливість проведення тесту	Розгляньте призначення антибіотиків або відтермінування призначення на основі клінічного обґрунтування
Низька клінічна ймовірність, негативний тест	Тільки симптоматична терапія
Підозра на ускладнення, таке як перитонзилярний абсцес	Термінова оцінка стану та антибіотикотерапія згідно з протоколами

Джерело: Клінічні практичні рекомендації щодо болю в горлі та стрептококового фарингіту. [5]

Місце амоксициліну плюс клавуланової кислоти

Амоксицилін плюс клавуланова кислота – це комбінація амінопеніциліну та інгібітора бета-лактамази. Він активний проти штамів, що продукують бета-лактамазу, та розширює спектр дії за межі того, що потрібно для типового неускладненого стрептококового болю в горлі. Тому при ізольованому стрептококовому тонзилофарингіті феноксиметилпеніцилін або амоксицилін залишаються терапією першої лінії. [6]

Комбінація доцільна в клінічних ситуаціях, де ймовірно присутня змішана флора з бета-лактамазами, таких як рецидивуючий тонзиліт, супутній гострий бактеріальний синусит, середній отит, стоматогенні процеси або неефективність попереднього курсу амоксициліну, незважаючи на дотримання режиму. Вибір завжди повинен відповідати місцевій епідеміології та принципам антимікробного контролю. [7]

Терапія широкого спектру дії не продемонструвала зниження рівня невдалого лікування порівняно з терапією вузького спектру дії при неускладненому стрептококовому фарингіті, але збільшує ризик діареї та кандидозу. Тому розширення охоплення має бути обґрунтоване конкретними показаннями. [8]

Якщо прийнято рішення використовувати амоксицилін плюс клавуланову кислоту, слід суворо дотримуватися дозування, тривалості та функції нирок і печінки, щоб мінімізувати ризик побічних реакцій. [9]

Таблиця 2. Препарати першого ряду та місце амоксициліну з клавулановою кислотою

Клінічний сценарій	Препарат вибору	Альтернатива при нетерпимості	Коментар
Підтверджений неускладнений стрептококовий фарингіт	Феноксиметилпеніцилін або амоксицилін	Цефалексин або цефадроксил при непереносимості без анафілаксії; кліндаміцин або макролід при справжній алергії	Вузький спектр є кращим
Рецидивуючий тонзиліт або супутній гострий бактеріальний синусит чи середній отит	Амоксицилін плюс клавуланова кислота	За показаннями, альтернативи згідно з місцевими протоколами	Розширення спектру є виправданим
Невдача лікування амоксициліном з підтвердженим дотриманням вимог	Амоксицилін плюс клавуланова кислота	Згідно з показаннями	Виключіть інші причини

Джерела: CDC, IDSA, національні та регіональні рекомендації щодо призначення антибіотиків.[10]

Схеми дозування для дорослих

Для дорослих та підлітків вагою 40 кг або більше зазвичай використовується один із двох еквівалентних режимів: 875 мг плюс 125 мг кожні 12 годин або 500 мг плюс 125 мг кожні 8 годин. Вибір режиму залежить від тяжкості інфекції, переносимості та супутніх факторів. [11]

Бета-лактамна терапія стрептококового фарингіту зазвичай триває 10 днів, що знижує ризик рецидиву та ускладнень. Курс слід завершити, навіть якщо симптоми покращуються на ранній стадії. [12]

У важких випадках, при частих рецидивах або ураженні навколоносових пазух може бути виправданим більш частий режим дозування. Рішення приймає лікар, враховуючи місцеві протоколи та переносимість. [13]

У випадках порушення функції нирок дози коригуються, а дози 875 мг плюс 125 мг уникають, якщо швидкість клубочкової фільтрації нижче 30 мл за хвилину. Моніторинг функції нирок та побічних реакцій особливо важливий у людей похилого віку. [14]

Таблиця 3. Дози для дорослих при виборі амоксициліну з клавулановою кислотою

Схема	Доза	Кратність	Типова тривалість
Стандартний	875 мг плюс 125 мг	Кожні 12 годин	10 днів
Альтернатива	500 мг плюс 125 мг	Кожні 8 годин	10 днів
Ниркова недостатність, швидкість клубочкової фільтрації 10-30 мл за хвилину	500 мг або 250 мг	Кожні 12 годин	За тяжкістю
Ниркова недостатність, швидкість клубочкової фільтрації нижче 10 мл за хвилину	500 мг або 250 мг	Кожні 24 години	За тяжкістю

Джерело: офіційні інструкції та розділ про корекцію дози у пацієнтів з нирковою недостатністю. [15]

Дозування для дітей

Для дітей віком від 3 місяців дозування розраховується на основі маси тіла. Стандартний діапазон становить 25-45 мг/кг амоксициліну на день, розділених на 2 дози кожні 12 годин, або 20-40 мг/кг на день, розділених на 3 дози кожні 8 годин. Максимальна добова доза не повинна перевищувати дозу для дорослих. [16]

Для рецидивуючого тонзиліту прийнятними є «низькі» діапазони доз, тоді як для комбінованих інфекцій верхніх дихальних шляхів, таких як середній отит або гострий бактеріальний синусит, часто використовуються «високі» діапазони доз, зосереджуючись на охопленні пневмококом. Лікар робить вибір на основі даних про місцеву чутливість. [17]

Для дітей вагою 40 кг і більше використовуються дозування для дорослих. Для препаратів з фіксованим співвідношенням слід вибрати відповідну лікарську форму, і слід зазначити, що різні таблетки та жувальні форми не є взаємозамінними. [18]

Курс лікування стрептококового фарингіту у дітей також становить 10 днів, якщо інше не зазначено місцевим протоколом. Завершення курсу знижує ризик рецидиву та ускладнень. [19]

Таблиця 4. Приблизні дози для дітей залежно від маси тіла

Вага тіла	Добова доза амоксициліну кожні 12 годин	Приклад поділу на рецепцію
10 кг	250-450 мг на день	125-225 мг двічі
20 кг	500-900 мг на день	250-450 мг двічі
30 кг	750-1350 мг на день	375-675 мг двічі
40 кг і більше	Див. дозування для дорослих	За схемами для дорослих

Джерела: офіційні інструкції та національні дані щодо дозування у дітей. [20]

Протипоказання, застереження та корекція дози

Протипоказаний при тяжких реакціях гіперчутливості до пеніцилінів та інших бета-лактамних антибіотиків, а також пацієнтам з холестатичною жовтяницею в анамнезі або порушенням функції печінки, пов'язаними із застосуванням комбінації амоксициліну та клавуланової кислоти. Якщо виникнуть ознаки негайної алергічної реакції, слід припинити прийом препарату та надати невідкладну допомогу. [21]

Коригування дози необхідне при тяжкій нирковій недостатності. Пацієнтам зі швидкістю клубочкової фільтрації нижче 30 мл/хв не слід призначати дозу 875 мг плюс 125 мг. Пацієнтам з порушенням функції печінки слід застосовувати з обережністю та контролювати параметри. [22]

Слід враховувати рідкісні, але серйозні шкірні реакції, такі як синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, реакція на препарат з еозинофілією та системними проявами, а також гострий генералізований екзантематозний пустульоз. Якщо виникає висип із системними проявами, прийом препарату слід припинити. [23]

Існує ризик ураження печінки, спричиненого препаратами, що частіше зустрічається у чоловіків старшого віку та при тривалому застосуванні. Пошкодження зазвичай є оборотним, але повідомлялося про важкі випадки із затяжною жовтяницею. Важливо оцінити співвідношення користі та ризику, особливо за відсутності чітких показань для застосування схеми розширеного спектру лікування. [24]

Таблиця 5. Кому протипоказаний препарат і коли необхідна корекція дози?

Ситуація	Дія
Справжня алергія на пеніциліни або важка реакція на інші бета-лактами	Не призначайте
Існуюча холестатична жовтяниця, що виникла внаслідок комбінованої терапії амоксициліном/клавулановою кислотою	Не призначайте
Швидкість клубочкової фільтрації нижче 30 мл за хвилину	Уникайте дози 875 мг плюс 125 мг, відкоригуйте дозування
Дисфункція печінки	Використовуйте з обережністю, контролюйте

Джерело: Офіційні інструкції та база даних щодо ураження печінки, спричиненого лікарськими засобами. [25]

Взаємодія ліків

Ця комбінація може подовжувати протромбіновий час при одночасному застосуванні з пероральними антикоагулянтами. Необхідний моніторинг міжнародного нормалізованого співвідношення та, за необхідності, корекція дози антикоагулянту. [26]

Супутнє застосування з алопуринолом підвищує ризик виникнення шкірного висипу. Поєднання з пробенецидом не рекомендується через підвищену концентрацію амоксициліну. [27]

Вичерпні дані щодо впливу на ефективність пероральних гормональних контрацептивів є неоднозначними. Рандомізоване дослідження не показало значного впливу на міжнародне нормалізоване співвідношення у пацієнтів, які приймають варфарин, за відсутності інфекції, і немає достатніх доказів зниження ефективності контрацепції при застосуванні більшості антибіотиків, включаючи цю комбінацію. На практиці, при сильній діареї або блювоті рекомендується додаткова контрацепція. [28]

Під час проведення лабораторних досліджень можливі хибнопозитивні результати певних імунологічних тестів. Цей момент враховується під час інтерпретації результатів тестів. [29]

Таблиця 6. Ключові взаємодії та тактики

Препарат або ситуація	Можливий ефект	Що робити
Пероральні антикоагулянти	Подовження протромбінового часу	Моніторинг та корекція дози антикоагулянту
Алопуринол	Підвищений ризик висипу	Уникайте поєднання або уважно спостерігайте
Пробенецид	Підвищена концентрація амоксициліну	Не поєднуйте
Оральні контрацептиви	Теоретично, знижена ефективність при кишкових розладах	Додаткова контрацепція при блювоті або діареї

Джерело: Офіційна інформація про препарат та огляди взаємодії.[30]

Побічні ефекти та безпека

Найпоширенішими побічними реакціями є діарея, нудота, біль у животі, висип та кандидоз. У рідкісних випадках розвивається сильна діарея, пов'язана з клостридіоїдами, що вимагає негайного припинення прийому препарату та специфічного лікування. [31]

Існують описи ураження печінки, спричиненого препаратами, з холестатичною жовтяницею. Зміни зазвичай оборотні, але одужання може бути тривалим. Ризик вищий у людей похилого віку та при тривалому застосуванні. [32]

Серйозні шкірні реакції, такі як синдром Стівенса-Джонсона та токсичний епідермальний некроліз, трапляються вкрай рідко, але потенційно небезпечні. Розвиток прогресуючого висипу, лихоманки та уражень слизової оболонки є приводом для негайного припинення прийому препарату та звернення за медичною допомогою. [33]

У пацієнтів з інфекційним мононуклеозом застосування амінопеніцилінів часто викликає генералізований висип, тому препарат не рекомендується застосовувати в таких випадках. [34]

Таблиця 7. Побічні реакції та дії пацієнтів

Реакція	Типовість	Що робити
Легка діарея	Часто	Питний режим, спостереження
Сильна діарея з кров’ю або лихоманка	Рідко	Негайно зверніться до лікаря та припиніть прийом препарату.
Сверблячий висип, набряк губ, утруднене дихання	Рідко	Негайно припиніть прийом ліків та викликайте швидку допомогу.
Потемніння сечі, пожовтіння шкіри	Рідко	Припиніть його приймати та пройдіть обстеження печінки.

Джерело: Офіційна етикетка та профіль безпеки.[35]

Ефективність, тривалість, профілактика ускладнень

При підтверджених стрептококових інфекціях бета-лактами зменшують симптоми та ризик ускладнень, включаючи ревматичну лихоманку. Однак вузький спектр є кращим, оскільки терапія широкого спектру не зменшує ризик невдачі, але частіше викликає побічні ефекти. [36]

Рекомендована тривалість лікування пероральними бета-лактамами становить 10 днів як для дітей, так і для дорослих. Лікування не слід припиняти без консультації, навіть якщо симптоми зникнуть раніше. [37]

У разі частих рецидивів та невдач лікування важливо оцінити дотримання режиму, виключити носійство, врахувати супутні вогнища інфекції в навколоносових пазухах та ротовій порожнині, а також переглянути тактику з урахуванням місцевої чутливості. [38]

Профілактика ускладнень включає своєчасний початок лікування після підтвердження діагнозу та повний курс лікування, що знижує ризик розвитку перитонзилярного абсцесу та запальних постстрептококових ускладнень. [39]

Таблиця 8.

Крок	Дія
1	Оцініть клінічну ймовірність вірусної інфекції за допомогою шкали та симптомів
2	Проведіть експрес-тест на стрептокок та за необхідності посів.
3	Якщо підтверджено, призначити вузький бета-лактамний препарат на 10 днів; якщо є непереносимість, розглянути альтернативи.
4	Розглядайте амоксицилін з клавулановою кислотою лише за наявності чітких показань.
5	Контролюйте симптоми та толерантність, завершіть курс

Джерела: CDC, NICE, IDSA. [40]

Часті запитання

Чи безпечно починати комбінований режим лікування «про всяк випадок» при болю в горлі без обстеження?
Ні. Більшість випадків є вірусними. Антибіотики не пришвидшують одужання від вірусної причини та збільшують ризик побічних реакцій. Діагноз слід підтвердити за допомогою тестування або посіву. [41]

Скільки днів слід приймати препарат?
Рекомендований курс лікування бета-лактамними препаратами стрептококового фарингіту становить 10 днів як для дітей, так і для дорослих. Непроходження повного курсу збільшує ризик рецидиву та поширення інфекції. [42]

Що можна використовувати замість пеніциліну при алергії на пеніцилін?
За відсутності анафілаксії можна розглянути цефалексин або цефадроксил. При справжній алергії рекомендується кліндаміцин або макролід, враховуючи зростаючу резистентність до макролідів. [43]

Чи слід використовувати макролід «просто для безпеки»?
Ні. Поєднання класів без показань збільшує ризики та не покращує результати лікування стандартного тонзиліту. Вибір препарату має бути цілеспрямованим та обґрунтованим. [44]