Баротравма вуха, легенів, ока

Баротравма – це пошкодження тканин, спричинене зміною об’єму газів у порожнинах тіла, пов’язаною зі зміною тиску.

Відбувається пошкодження повітряних просторів, включаючи легені, вуха, пазухи носа, шлунково-кишковий тракт, повітряні простори в зубах та простір під маскою для дайвінгу. Симптоми можуть включати біль у вухах, запаморочення, втрату слуху, біль у пазухах, носові кровотечі та біль у животі. Респіраторний дистрес та втрата свідомості є небезпечними для життя та можуть розвинутися внаслідок розриву альвеол та пневмотораксу. Діагноз ставиться клінічно, але може вимагати візуалізаційних досліджень. Лікування баротравми загалом підтримуюче, але може включати деконгестанти та знеболювальні при баротравмі вуха та пазух носа або інгаляцію O2 та плевральний дренаж при пневмотораксі. Якщо після баротравми легенів розвивається артеріальна газова емболія, показана рекомпресійна терапія (у гіпербарокамері). Дотримання правил безпеки під час дайвінгу та прийом профілактичних деконгестантів може зменшити ймовірність баротравми.

Найвищий ризик баротравми починається на глибині 9 метрів. Ризик збільшується за будь-якого стану, який може перешкоджати вирівнюванню тиску (наприклад, синусит, заблокована євстахієва труба, вроджені аномалії, інфекція) у порожнинах тіла, що містять повітря. Баротравма вуха становить приблизно третину всіх травм у водолазів. Якщо водолаз робить навіть один вдих повітря або іншого газу на глибині і не дозволяє йому вільно виходити під час спливання, газ, що розширюється, може перероздути легені.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми баротравми

Прояви залежать від місця пошкодження. Усі типи баротравм розвиваються майже одразу після зміни тиску. Деякі нефатальні розлади, якщо вони виникають на глибині, можуть вивести з ладу, дезорієнтувати плавця та таким чином призвести до утоплення.

Легенева баротравма

Під час занурення з дуже тривалою глибокою затримкою дихання стиснення легень може в деяких випадках зменшити об'єм легень нижче залишкового об'єму, викликаючи набряк слизової оболонки, судинний застій та кровотечу, що під час спливання клінічно проявляється дихальною недостатністю та кровохарканням.

Коли люди дихають стисненим повітрям, збільшення об'єму легень через занадто швидкий підйом або недостатній видих може спричинити надмірне роздування та розрив альвеол, що призводить до пневмотораксу (що викликає задишку, біль у грудях та одностороннє зниження дихальних звуків) або пневмомедіастинуму (що викликає відчуття переповнення грудей, біль у шиї, плевритичний біль у грудях, який може іррадіювати в плече, респіраторний дистрес, кашель, дисфонію та дисфагію). Напружений пневмоторакс, хоча й рідко зустрічається при баротравмі, може спричинити гіпотензію, розширення шийних вен, гіперрезонансний перкуторний звук над легенями та відхилення трахеї. Пневмомедіастинум може супроводжуватися крепітацією в шиї через підшкірну емфізему, тріск якої також можна почути при аускультації серця під час систоли (симптом Хаммана). При розриві альвеол повітря часто потрапляє в легеневу венозну систему, що призводить до артеріальної газової емболії.

Вищезазначені симптоми вимагають неврологічного обстеження для виявлення ознак ураження мозку внаслідок газової емболії. За відсутності неврологічних симптомів виконується рентгенографія грудної клітки в положенні стоячи (наявність контрастної смуги вздовж контурів серця), щоб виключити пневмоторакс або пневмомедіастинум. Якщо рентгенографія грудної клітки не є остаточною, але клінічна підозра залишається, показана комп'ютерна томографія (КТ), яка може бути більш чутливою, ніж звичайна рентгенограма, і може допомогти в діагностиці.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Баротравма вуха

Дайвінг може спричинити травму зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха. Як правило, водолаз відчуває закладеність вуха та біль під час занурення. Якщо тиск швидко не вирівняти, можлива кровотеча із середнього вуха або розрив барабанної перетинки. Під час огляду зовнішнього слухового проходу може бути виявлено згусток крові за барабанною перетинкою, гемотимпанум та недостатню рухливість барабанної перетинки під час вдування повітря з пневматичного отоскопа. Зазвичай відзначається кондуктивна приглухуватість.

Баротравма внутрішнього вуха часто супроводжується розривом круглого або овального вікна, що викликає шум у вухах, нейросенсорну втрату слуху, запаморочення, нудоту та блювання. Утворення лабіринтної фістули та витік барабанних перетинок можуть спричинити незворотне пошкодження внутрішнього вуха. Пацієнти проходять планову аудіометрію. Неврологічне обстеження має бути зосереджене на вестибулярному тестуванні.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Баротравма навколоносових пазух

Баротравма найчастіше вражає лобові пазухи, які сполучаються з ґратчастою та верхньощелепною пазухами. Дайвери можуть відчувати помірний тиск або сильний біль, з відчуттям переповнення уражених пазух під час підйому або спуску, а іноді й носові кровотечі. Біль може бути сильним, іноді супроводжуватися чутливістю обличчя при пальпації. Рідко може розірватися навколоносова пазуха, що спричиняє пневмоцефалію з болем у обличчі або роті, нудотою, запамороченням або головним болем. Клінічне обстеження може виявити чутливість пазух або носові кровотечі. Діагноз ставиться клінічно. Візуалізаційні дослідження (наприклад, оглядова рентгенографія, КТ) не показані, хоча КТ може бути корисною при підозрі на розрив пазухи.

[ 13 ], [ 14 ]

Баротравма зубів

Під час опускання або підйому тиск у бульбашках повітря в коренях каріозних зубів або поблизу них може швидко змінюватися та спричиняти біль або навіть пошкодження зуба. Пошкоджений зуб дуже чутливий до перкусії шпателем. Діагноз ґрунтується переважно на клінічних даних.

[ 15 ], [ 16 ]

Баротравма тканин під маскою

Якщо тиск у просторі між маскою та обличчям не вирівнюється під час опускання, виникає відносний вакуум, що може призвести до місцевого болю, кон'юнктивальних крововиливів та екхімозу шкіри в місцях дотику маски до обличчя. Діагноз ставиться на основі клінічних даних.

[ 17 ], [ 18 ]

Баротравма ока

Дрібні бульбашки повітря, що потрапили під тверді контактні лінзи, можуть пошкодити око та спричинити сильний біль, зниження гостроти зору та ореоли навколо світла. Діагноз ґрунтується на клінічних даних, але для виключення інших причин необхідне скринінгове обстеження очей.

[ 19 ], [ 20 ]

Шлунково-кишкова баротравма

Неправильне дихання через регулятор або використання методів вирівнювання вух та пазух може призвести до того, що дайвер ковтатиме невеликі об'єми повітря під час занурення. Це повітря розширюється під час спливання, викликаючи відчуття переповнення живота, спазми, біль, відрижку та метеоризм; ці симптоми проходять самостійно та не потребують обстеження. Розрив шлунково-кишкового тракту трапляється рідко та характеризується сильним болем у животі та чутливістю з напругою м'язів передньої черевної стінки. Ці симптоми вимагають проведення рентгенографії черевної та грудної порожнини у положенні стоячи або комп'ютерної томографії для виявлення вільного повітря.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Діагностика

Діагноз ставиться переважно на основі клінічних даних і іноді підтверджується за допомогою візуалізаційних досліджень.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лікування баротравми

Лікування починають зі стабілізації стану, подають 100% O2 з високим потоком, забезпечують внутрішньовенний доступ, а інтубацію проводять, якщо є ознаки неминучого розвитку дихальної недостатності. Вентиляція з позитивним тиском може спричинити або погіршити пневмоторакс.

Пацієнтів з неврологічними симптомами або іншими ознаками артеріальної газової емболії негайно транспортують до рекомпресійної камери для лікування. Якщо пацієнт з підозрою на пневмоторакс має гемодинамічну нестабільність або симптоми напруженого пневмотораксу, плевральний простір негайно дренують через великий троакар у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії для декомпресії. Якщо пневмоторакс невеликий і немає ознак гемодинамічної або респіраторної нестабільності, пневмоторакс може бути усунений за допомогою високопотокової подачі 100% O2 протягом 24-48 годин. Якщо це лікування неефективне або пневмоторакс погіршується, плевральний простір дренують.

Пневмомедіастинум не потребує специфічного лікування. Симптоми зазвичай зникають спонтанно протягом кількох годин або днів. Після кількох годин спостереження більшість пацієнтів виписують на амбулаторне лікування. Показано інгаляцію 100% O2 з високим потоком, що прискорює всмоктування екстраальвеолярного газу. У рідкісних випадках для усунення напруженого пневмомедіастинуму виконується медіастинотомія.

Пацієнтам з розривом шлунково-кишкового тракту потрібна інтенсивна інфузійна терапія, лікування антибіотиками широкого спектру дії (наприклад, іміпенем + циластин 500 мг внутрішньовенно кожні 6 годин) та обстеження хірургом для визначення показань до можливої експлоративної лапаротомії.

Лікування баротравми навколоносових пазух та середнього вуха однакове. Деконгестанти (0,05% оксиметазолін 2 впорскування в кожну ніздрю 2 рази на день протягом 3-5 днів; псевдоефедрин 60-120 мг перорально 2-4 рази на день, максимум до 240 мг на день протягом 3-5 днів) можуть відкрити заблоковані порожнини. У важких випадках можна використовувати інтраназальні глюкокортикоїди. Проба Вальсальви одразу після інтраназального розпилення може покращити розподіл деконгестанту та допомогти відкрити порожнини. Для знеболення призначають НПЗЗ та опіоїдні анальгетики. У разі кровотечі та ознак випоту призначають антибіотики (наприклад, амоксицилін перорально 500 мг кожні 12 годин протягом 10 днів; ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] 1 подвійна таблетка перорально протягом 10 днів). При баротравмі середнього вуха деякі лікарі проводять короткий курс глюкокортикоїдів перорально (преднізолон 60 мг перорально один раз на день протягом 6 днів, потім зниження дози протягом наступних 7-10 днів).

Хірургічне втручання (наприклад, тимпанотомія для безпосереднього відновлення розірваного круглого або овального вікна, міринготомія для відведення рідини із середнього вуха, декомпресія пазух) може знадобитися, якщо є значне пошкодження внутрішнього або середнього вуха чи пазух. Направлення до отоларинголога показано при тяжких, стійких симптомах.

Профілактика баротравми

Баротравми вуха можна уникнути, часто ковтаючи або намагаючись видихати із закритими ніздрями та ротом, що допомагає «продувати» слухові труби та вирівнює тиск між середнім вухом та навколишнім середовищем. Тиск під маскою вирівнюється шляхом видихання повітря з носа в маску. Тиск за берушами та плавальними окулярами вирівняти неможливо, тому цей метод не можна використовувати під час дайвінгу. Крім того, профілактика псевдоефедрином (перорально 60-120 мг 2-4 рази на день, максимум до 240 мг на день), починаючи за 12-24 години до занурення, може зменшити ступінь баротравми вух та пазух. Дайвінг протипоказаний при інфекції верхніх дихальних шляхів, неконтрольованому алергічному риніті або набряку слизової оболонки верхніх дихальних шляхів будь-якої етіології.

Пацієнти з легеневими буллами або кістами, синдромом Марфана або ХОЗЛ мають високий ризик розвитку пневмотораксу та не повинні пірнати або працювати в середовищі з високим тиском. Пацієнти з астмою також мають ризик розвитку баротравми легень, але багато хто може безпечно пірнати після належного обстеження та лікування.

Пацієнтам, які раніше лікувалися від травм, пов'язаних з дайвінгом, не слід відновлювати заняття дайвінгом без консультації з фахівцем з водолазної діяльності.

Прогноз

Більшість баротравм проходять спонтанно та потребують лише симптоматичного лікування та амбулаторного спостереження. Потенційно небезпечні для життя баротравми включають розрив альвеол або шлунково-кишкового тракту, особливо якщо у пацієнта є неврологічні симптоми, ознаки пневмотораксу, перитонеальні ознаки або нестабільність життєво важливих показників.

[ 29 ], [ 30 ]