Баротравма вуха, легенів, очі

Баротравма - пошкодження тканин, викликане зміною обсягу газів в порожнинах тіла, пов'язаного зі зміною тиску.

Відбувається пошкодження містять повітря порожнин, включаючи легкі, вуха, додаткові пазухи, шлунково-кишковий тракт, повітряні порожнини в зубах і простір під маскою водолаза. Симптомами можуть бути біль у вухах, запаморочення, втрата слуху, біль в придаткових пазухах, носова кровотеча і біль в животі. Порушення дихання і втрата свідомості загрожують життю і можуть розвиватися через розрив альвеол і пневмотораксу. Діагноз встановлюється клінічно, але іноді вимагає візуалізуючих методів дослідження. Лікування баротравми в більшості випадків підтримує, але може включати протинабрякові засоби) і анальгетики при баротравмі вух і синусів, або інгаляції О і дренування плевральної порожнини при пневмотораксі. Якщо після баротравми легкого розвивається артеріальна газова емболія, показана рекомпрессионной терапія (в барокамері). Дотримання правил безпеки при підводному плаванні і профілактичне застосування протинабрякових препаратів можуть зменшити ймовірність баротравми.

Найвищий ризик баротравми починається на глибині 30 футів. Ризик збільшується при будь-якому стані, яке може перешкоджати вирівнюванню тиску (наприклад, синусит, блок слухової труби, вроджені аномалії, інфекційний процес) в містять повітря порожнинах тіла. Вушна баротравми становить близько 1/3 всіх пошкоджень у водолазів. Якщо водолаз зробить навіть єдиний вдих повітря або іншого газу на глибині і не дасть йому вільно вийти при спливанні, розширюється газ може перераздутіе легкі.

[1], [2], [3], [4]

Симптоми баротравми

Прояви залежать від локалізації пошкодження. Всі види баротравми розвиваються майже негайно після зміни тиску. Деякі нефатальні розлади, якщо вони відбуваються на глибині, можуть вивести з ладу, дезорієнтувати плавця і, таким чином, привести до втоплення. 

Баротравма легенів

Під час занурення з дуже тривалої глибокої затримкою дихання стиск легких в деяких випадках може зменшувати об'єм легенів нижче залишкового, викликаючи набряк слизової оболонки, судинний стаз і кровотеча, що під час підйому клінічно проявляється порушенням дихання і кровохарканням.

Коли люди дихають стисненим повітрям, збільшення обсягу легких через занадто швидкого підйому або недостатнього видихання може викликати перераздуваніе і розрив альвеол, що веде до пневмотораксу (причина задишки, болю в грудях і одностороннього ослаблення дихальних шумів) або пневмомедиастинум (причина відчуття переповнення в грудях, болю в області шиї, плевральної болю в грудях, яка може віддавати в плече, порушення дихання, кашлю, дисфонии і дисфагії). Напружений пневмоторакс, хоча і рідко виникає при баротравмі, може викликати артеріальну гіпотензію, здуття вен шиї, коробковий перкуторний звук над легкими і відхилення трахеї. При пневмомедиастинум на шиї може визначатися крепітація, пов'язана з підшкірної емфіземою, потріскує звук якої можна чути також при аускультації серця під час систоли (симптом Хаммена). При розриві альвеол повітря часто потрапляє у венозну систему легких з подальшою артеріальної газової емболії.

Вищезазначені симптоми вимагають неврологічного обстеження для виявлення ознак ушкодження головного мозку, обумовленого газової емболії. При відсутності неврологічної симптоматики для виключення пневмотораксу або пневмомедіастінума виконують рентгенографію грудної клітини в положенні стоячи (наявність контрастною смуги уздовж контуру серця). Якщо рентгенографія грудної клітини не дає результату, але клінічна підозра залишається, показана КТ, яка може бути більш чутливою, ніж оглядова рентгенограма, і може допомогти в діагностиці.

[5], [6], [7], [8], [9]

Баротравма вуха

Підводне плавання може призвести до травми зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха. Як правило, водолаз відчуває закладеність у вухах і біль під час спуску. Якщо тиск швидко не вирівнюється, то можлива кровотеча з середнього вуха або розрив барабанної перетинки. При огляді зовнішнього слухового проходу за барабанною перетинкою може бути скупчення крові, гемотімпанум, недостатня рухливість перетинки під час повітряного вдування з пневматичного отоскопа. Зазвичай відзначають кондуктивно зниження слуху.

Баротравма внутрішнього вуха часто включає розрив круглого або овального вікна, що викликає шум у вухах, нейросенсорної приглухуватість, запаморочення, нудоту і блювоту. Формування лабіринтового свища і витікання перил імфи можуть зробити пошкодження внутрішнього вуха перманентним. Пацієнтам проводять звичайну аудіометрію. Неврологічний огляд необхідно зосередити на тестуванні вестибулярного апарату.

[10], [11], [12]

Баротравма придаткових пазух

При баротравмі найчастіше пошкоджуються лобні пазухи, сполучені з гратчастими і верхньощелепними пазухами. Водолази можуть відчувати помірний тиск аж до сильного болю, з відчуттям закладеності в пошкоджених пазухах під час підйому або спуску, іноді носова кровотеча. Біль може бути сильною, іноді з хворобливістю лиця при пальпації. У рідкісних випадках можливий розрив додаткової пазухи з розвитком пневмоцефалии з болем в лиці або в ротовій порожнині, нудотою, запамороченням або головним болем. Клінічний огляд може виявити хворобливість в пазухах або носова кровотеча. Діагноз встановлюють на підставі клінічних даних. Візуалізують методи дослідження (наприклад, проста рентгенографія, КТ) не показані, хоча КТ може бути інформативною при підозрі на розрив пазухи.

[13], [14]

Баротравма зубів

Під час спуску або підйому тиск в повітряних бульбашках в коренях каріозних зубів або біля них може швидко змінитися і заподіяти біль або навіть викликати пошкодження зуба. Пошкоджений зуб дуже чутливий при перкусії шпателем. Діагноз грунтується, перш за все, на клінічних даних.

[15], [16]

Баротравма тканин під маскою

Якщо тиск в просторі між маскою і лицем не зрівняне під час спуску, виникає відносний вакуум, який може привести до місцевого болю, кон'юнктивальний крововиливів і екхімози шкіри в місцях, де маска стосується лиця. Діагноз грунтується на клінічних даних.

[17], [18],

Баротравма очей

Маленькі повітряні бульбашки, що знаходяться під жорсткими контактними лінзами, можуть пошкодити око і викликати виражену болючість, зниження гостроти зору і ефект ореолу навколо джерел світла. Діагноз заснований на клінічних даних, але для виключення інших причин необхідно провести скринінговий офтальмологічний огляд.

[19], [20]

Баротравма шлунково-кишкового тракту

Неправильне дихання від регулятора або використання методів вирівнювання тиску в вухах і придаткових пазухах може стати причиною проковтування водолазом невеликих об'ємів повітря під час занурення. Це повітря під час підйому розширюється, виникає відчуття переповнення в черевній порожнині, спазми, біль, відрижка і метеоризм; ці симптоми проходять самі і обстеження не вимагають. Розрив ШКТ зустрічається рідко, проявляється вираженим болем в животі і хворобливістю з напругою м'язів передньої черевної стінки. При цих симптомах виконують рентгенографію органів черевної та грудної порожнини в положенні стоячи або КТ для виявлення вільного повітря.

[21], [22], [23], [24]

Діагностика

Діагноз, в першу чергу, засновують на клінічних даних, іноді його підтверджують за допомогою візуалізуючих методів дослідження.

[25], [26], [27], [28],

Лікування баротравми

Лікування починають зі стабілізації стану, дають 100% О2 великим потоком, забезпечують внутрішньовенний доступ, проводять інтубацію, якщо є ознаки неминучого розвитку дихальної недостатності. Вентиляція з позитивним тиском може викликати або посилити пневмоторакс.

Пацієнтів з неврологічними симптомами або іншими ознаками артеріальної газової емболії негайно транспортують до рекомпрессионной камері для лікування. Якщо у потерпілого з підозрою на пневмоторакс гемодинаміка нестабільна або є симптоми напруженого пневмотораксу, для декомпресії негайно дренируют плевральну порожнину великим троакаром в другому міжребер'ї по среднеключичной лінії. Якщо пневмоторакс невеликий, відсутні ознаки гемодинамічної або дихальної нестабільності, пневмоторакс може вирішитися при інгаляції 100% О2 великим потоком протягом 24-48 ч. Якщо це лікування неефективне або пневмоторакс наростає, виконують дренування плевральної порожнини.

Пневмомедиастинум специфічного лікування не вимагає. Симптоми зазвичай вирішуються спонтанно протягом від декількох годин до декількох днів. Після декількох годин спостереження більшість пацієнтів виписують для амбулаторного лікування. Показана інгаляція 100% Про великим потоком, що прискорює всмоктування екстраальвеолярного газу. У рідкісних випадках для усунення напруженого пневмомедіастінума виконують медіастинотомія.

Пацієнти з розривом ШКТ потребують інтенсивної інфузійної терапії, лікуванні антибіотиками широкого спектра дії (наприклад, іміпенем + ціластін по 500 мг внутрішньовенно кожні 6 год) і огляду хірурга для визначення показань до можливої діагностичної лапаротомії.

Лікування баротравми придаткових пазух і середнього вуха однаково. Протинабрякові засоби (0,05% розчин оксиметазолина 2 уприскування в кожну ніздрю 2 рази на добу протягом 3-5 днів; псевдоефедрин по 60-120 мг всередину 2-4 рази на добу, максимально до 240 мг на добу протягом 3-5 днів) можуть відкрити блоковані порожнини. У важких випадках можна интраназально застосувати глюкокортикоїди. Прийом Вальсальви відразу після інтраназального розпилення може поліпшити розподіл протинабряклого засобу і сприяє відкриттю порожнин. Для знеболення призначають НПЗЗ і опіоїдні анальгетики. При кровотечі і ознаках випоту призначають антибіотики (наприклад, амоксицилін всередину по 500 мг кожні 12 год протягом 10 діб; котрімоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] по 1 подвоєною таблетці всередину протягом 10 діб). При баротравмі середнього вуха деякі лікарі проводять короткий курс глюкокортикоїдів всередину (преднізон по 60 мг всередину 1 раз на добу протягом 6 днів, далі зменшуючи дозу в наступні 7-10 діб).

Операція (наприклад, тимпанотомія для прямого відновлення розірваного круглого або овального вікна, мірінготомія для дренування рідини з середнього вуха, декомпресія синуса) може знадобитися при серйозному пошкодженні внугреннего або середнього вуха, або синусів. Напрямок до оториноларингологу показано при важкої, персистуючої симптоматикою.

Профілактика баротравми

Баротравми вуха можна уникнути, часто ковтаючи або роблячи спроби видиху з закритими ніздрями і ротом, що допомагає «продути» слухові труби і вирівнює тиск між середнім вухом і навколишнім середовищем. Тиск під маскою вирівнюють видихом повітря з носа в маску. Тиск за вушними пробками і плавальними окулярами вирівняти неможливо, тому при підводному плаванні цей спосіб використовувати не можна. Крім того, рекомендується профілактика псевдоефедрином (всередину по 60-120 мг 2-4 рази на добу, максимально до 240 мг на добу), починаючи з 12-24 год до занурення, це може зменшити ступінь баротравми вух і синусів. Підводне плавання протипоказане при інфекції верхніх дихальних шляхів, неконтрольованого алергічного риніту або набряку слизової верхніх дихальних шляхів будь-якої етіології.

У пацієнтів з буллами або кістами легенів, синдромом Марфана або ХОЗЛ ризик пневмотораксу дуже високий, їм не слід занурюватися під воду або працювати в умовах підвищеного атмосферного тиску. У пацієнтів з бронхіальною астмою також є ризик баротравми легкого, але після адекватного обстеження і лікування багато з них можуть безпечно занурюватися під воду.

Пацієнти, раніше отримували лікування з приводу ушкоджень, пов'язаних з підводним плаванням, не повинні відновлювати ці заняття без консультації медичного фахівця з підводного медицині.

Прогноз

Більшість баротравми дозволяється спонтанно і вимагає тільки симптоматичного лікування і амбулаторного спостереження. До потенційно небезпечних для життя варіантам баротравми відносять розрив альвеол або шлунково-кишкового тракту, особливо якщо у пацієнта є неврологічна симптоматика, ознаки пневмотораксу, перитонеальні симптоми або нестабільність життєво важливих функцій. 

[29], [30],