Діагностика ахалазії кардії

Ахалазію кардії підозрюють, коли пацієнти пред'являють типові скарги на утруднене ковтання в поєднанні з болем за грудиною після їжі, зригуванням, частими нападами гикавки, відрижкою та втратою ваги.

Обстеження повинно включати рентгенологічне дослідження стравоходу із суспензією сульфату барію, фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС), манометрію стравоходу та електрокардіографію (ЕКГ). Саме таке поєднання діагностичних методів дозволяє встановити наявність ахалазії кардії та виключити захворювання зі схожою клінічною картиною.

Ретельне опитування пацієнта особливо необхідне для виявлення симптомів, типових для ахалазії кардії.

• Чи залежить виникнення труднощів ковтання від консистенції їжі (тверда, рідка)? Труднощі з ковтанням лише твердої їжі зазвичай пов'язані зі структурними змінами стравоходу (пептична стриктура, рак тощо), тоді як виникнення дисфагії при ковтанні як твердої, так і рідкої їжі більш характерне для ахалазії кардії.
• Чи посилюється утруднення ковтання при вживанні холодних або газованих напоїв?
• Які методи використовує пацієнт для полегшення ковтання, наприклад, їсть стоячи.
• Чи пов'язані болі в грудях з їжею або фізичним навантаженням (необхідно розрізняти стравохідний та коронарний біль).
• Чи відригує пацієнт їжу, яка не має кислого смаку (оскільки їжа при ахалазії затримується в стравоході з лужним середовищем).
• Чи прокидається пацієнт від кашлю, пов'язаного з відрижкою, і чи є сліди їжі на подушці вранці (симптом «мокрої подушки»?).
• Як швидко прогресує втрата ваги? Наскільки сильна гикавка та відрижка у пацієнта?

Під час обстеження особливо важливі такі моменти:

• Виявлення втрати ваги.
• Виявлення стридорного дихання внаслідок наявності стороннього тіла стравохідного походження у верхніх дихальних шляхах.
• Визначення ознак аспіраційної пневмонії.
• Обстеження шийних, надключичних та навколопупкових лімфатичних вузлів для своєчасного виявлення можливих метастатичних вогнищ раку стравоходу, що також проявляється дисфагією.
• Ретельна пальпація печінки – також для виявлення метастазів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Виникає, коли є труднощі в диференціальній діагностиці. Рекомендуються консультації з такими спеціалістами:

• кардіолог - при підозрі на ішемічну хворобу серця (ІХС):
• онколог – якщо виявлено органічну причину дисфагії; психіатр – якщо підозрюється нейрогенна причина дисфагії (анорексія).

Лабораторна діагностика ахалазії кардії

Рекомендовані методи обстеження:

• загальний аналіз крові з визначенням вмісту ретикулоцитів;
• коагулограма;
• рівень креатиніну в сироватці крові;
• рівень альбуміну сироватки крові;
• загальний аналіз сечі.

Інструментальна діагностика ахалазії кардії

Обов'язкові методи обстеження:

• Контрастне рентгенологічне дослідження стравоходу та шлунка із суспензією сульфату барію – у пацієнтів з дисфагією з підозрою на ахалазію кардії.

Ознаки ахалазії кардії:

• Розширений просвіт стравоходу.
• Відсутність газового міхура в шлунку.
• Затримка вивільнення контрастної речовини зі стравоходу.
• Звуження кінцевого відділу стравоходу («полум’я свічки»).
• Відсутність нормальних перистальтичних скорочень стінки стравоходу.
• Під час обстеження необхідно переконатися у відсутності грижі стравохідного отвору діафрагми, фіксованих стриктур стравоходу та пухлинних утворень.

Чутливість методу для виявлення ахалазії кардії становить 58-95%, специфічність – 95%.

ФЕГДС для виключення псевдоахалазії (звуження стравоходу, спричинене різними причинами, такими як аденокарцинома кардіальної частини стравоходу) та патологічних змін слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Ендоскопічні ознаки ахалазії:

• Розширений просвіт стравоходу.
• Наявність харчових мас у стравоході.
• Звуження кардіального отвору стравоходу та його мінімальне отвір при накачуванні повітря в стравохід, проте, коли кінчик ендоскопа проходить через цей отвір, сприйманий опір невеликий (якщо сприйманий опір досить значний, то існує висока ймовірність звуження пухлинного походження).
• Відсутність грижі стравохідного отвору діафрагми та стравоходу Барретта.

Чутливість ФЕГДС для виявлення ахалазії нижча, ніж у рентгеноконтрастного дослідження – 29-70%, специфічність така ж – 95%. Для виявлення стенозу стравоходу органічного походження чутливість ФЕГДС повинна становити 76-100%.

Рекомендовані дослідження:

Вивчення рухової функції стравоходу - стравохідна манометрія.

Характерні ознаки ахалазії кардії:

• відсутність прогресуючого підвищення тиску в стравоході відповідно до перистальтичних скорочень стравоходу;
• відсутність або неповне розслаблення нижнього стравохідного сфінктера в момент ковтання;
• підвищений тиск у нижньому стравохідному сфінктері;
• підвищений внутрішньостравохідний тиск між ковтальними рухами.

Чутливість стравохідної манометрії для виявлення ахалазії становить 80-95%, специфічність – 95%.

ЕКГ (бажано під час нападу болю в грудях) для виключення можливої ішемічної хвороби серця.

Згодом проводиться рентгенологічне дослідження грудної клітки, стравоходу та шлунка, а також дослідження рухової функції стравоходу (стравохідна манометрія) в динаміці.

Додаткові інструментальні методи дослідження використовуються для виявлення патології суміжних органів або коли необхідно провести диференціальну діагностику:

• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
• сцинтиграфія стравоходу;
• комп'ютерна томографія органів грудної клітки.

Диференціальна діагностика ахалазії кардії

Диференціальна діагностика проводиться з наступними захворюваннями.

Стеноз стравоходу, спричинений пухлинним ураженням нижнього стравохідного сфінктера: клінічні прояви подібні до проявів справжньої ахалазії, але ретельне обстеження може виявити лімфаденопатію, гепатомегалію та пальпується пухлинне утворення в черевній порожнині. ФЕГДС особливо необхідна для диференціальної діагностики.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Основними симптомами є печія (печіння за грудиною) та відрижка кислого шлункового вмісту. Дисфагія є менш поширеним симптомом, спричиненим ускладненнями у вигляді пептичної стриктури або порушень перистальтики стравоходу. Утруднене ковтання більш типове при ковтанні твердої їжі/рідкої їжі, що добре проходить. Просвіт стравоходу не розширений. У вертикальному положенні контраст у стравоході не затримується, на відміну від ахалазії кардії. ФГДС може виявити ерозії або зміни, типові для стравоходу Барретта.

ІХС. За клінічними характеристиками біль не відрізняється від болю при ахалазії кардії (особливо у випадках, коли біль при стенокардії провокується прийомом їжі), але дисфагія не є типовою для стенокардії. Диференціація також ускладнюється тим, що біль при ахалазії може бути полегшений і нітрогліцерином. Необхідно провести ЕКГ та, за наявності сумнівів щодо діагнозу, комплексне обстеження для виявлення ішемії міокарда.

Вроджені стравохідні оболонки, стриктури, в тому числі спричинені пухлинами: характерна дисфагія, переважно під час вживання твердої їжі; в деяких випадках виникають блювота та відрижка затриманого вмісту стравоходу.

Нейрогенна анорексія. Можлива нейрогенна дисфагія зазвичай супроводжується блюванням (шлунковим вмістом) та втратою ваги.

Інші захворювання: спазм стравоходу, ураження стравоходу при склеродермії, вагітність, хвороба Шагаса, амілоїдоз, синдром Дауна, хвороба Паркінсона, синдром Олгроува.

[ 8 ]