Діагностика ахалазії кардії

Підозра на ахалазію кардії виникає при пред'явленні хворим типових скарг на утруднення ковтання в поєднанні з болями за грудиною після прийому їжі, відрижка (регургітація), часті напади гикавки, відрижку і схуднення.

Обстеження повинно включати рентгенологічне дослідження стравоходу з суспензією сульфату барію, фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), пищеводную манометр і електрокардіографію (ЕКГ). Саме це поєднання діагностичних методів дозволяє встановити наявність ахалазии кардії, виключити захворювання з подібною клінічною картиною.

 Ретельний розпитування пацієнта особливо необхідний для виявлення типових для ахалазії кардії симптомів.

• Чи залежить виникнення труднощів ковтання від консистенції їжі (щільною, рідкої). Утруднення ковтання тільки щільною пиши зазвичай пов'язане зі структурними змінами стравоходу (пептична стриктура, рак і т.д.), тоді як виникнення дисфагії при ковтанні як твердої, так і рідкої їжі більш характерно саме для ахалазії кардії.
• Посилюється чи утруднення ковтання при споживанні холодних або газованих напоїв.
• Які прийоми використовує хворий для полегшення ковтання, наприклад прийом їжі стоячи.
• Чи пов'язані болю в грудній клітці з прийомом їжі або з фізичною напругою (необхідно диференціювати стравоходу і коронарогенние болю).
• Чи буває у хворого зригування їжі, яка не має кислого смаку (оскільки їжа при ахалазії затримується в стравоході з лужним середовищем).
• Прокидається чи хворий від кашлю, пов'язаного з регургітацією, і чи бувають вранці на подушці сліди їжі (симптом "мокрої подушки»).
• Наскільки швидко прогресує схуднення. Наскільки виражені у хворого гикавка і відрижка повітрям.

При обстеженні особливо важливі такі моменти:

• Виявлення зниження маси тіла.
• Виявлення стридорозне дихання внаслідок наявності в верхніх дихальних шляхах стороннього тіла стравохідного походження.
• Виявлення ознак аспіраційної пневмонії.
• Дослідження шийних, надключичних і припупкову лімфатичних вузлів для своєчасного виявлення можливих метастатичних вогнищ раку стравоходу, який також проявляється дисфагією.
• Ретельна пальпація печінки - також для виявлення метастазів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Показання до консультації інших фахівців

Виникають при труднощі в диференціальному діагнозі. Рекомендуються консультації наступних спеціалістів:

• кардіолога - при підозрі на ішемічну хворобу серця (ІХС):
• онколога - в разі виявлення органічної причини дисфагії; психіатра - при підозрі на неврогенную причину дисфагії (анорексію).

Лабораторна діагностика ахалазії кардії

Рекомендовані методи обстеження:

• загальний аналіз крові з визначенням вмісту ретикулоцитів;
• коагулограма;
• рівень креатиніну сироватки крові;
• рівень альбуміну сироватки крові;
• загальний аналіз сечі.

Інструментальна діагностика ахалазії кардії

Обов'язкові методи обстеження:

• Контрастне рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка з суспензією сульфату барію - хворим з дисфагією при підозрі на ахалазію кардії.

Ознаки ахалазии кардії:

• Розширений просвіт стравоходу.
• Відсутність газового міхура шлунка.
• Уповільнений звільнення стравоходу від контрастної речовини.
• Звуження термінального відділу стравоходу ( «полум'я свічки»).
• Відсутність нормальних перистальтичних скорочень стравохідної стінки.
• При дослідженні необхідно переконатися у відсутності грижі стравохідного отвору діафрагми, фіксованих стриктур стравоходу і пухлинних утворень.

Чутливість методу для виявлення ахалазии кардії 58-95%, специфічність - 95%.

ФЕГДС для виключення псевдоахалазіі (звуження стравоходу, обумовлене різними причинами, наприклад аденокарциномой кардіального відділу стравоходу) і патологічних змін слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Ендоскопічні ознаки ахалазії:

• Розширений просвіт стравоходу.
• Наявність в стравоході харчових мас.
• Звуження кардіального отвору стравоходу і його мінімальне відкриття при нагнітанні в стравохід повітря, однак при проведенні кінчика ендоскопа через цей отвір відчувається опір невелика (якщо відчувається опір досить значно, то висока ймовірність звуження пухлинного походження).
• Відсутність грижі стравохідного отвору діафрагми і стравоходу Барретта.

Чутливість ФЕГДС для виявлення ахалазии нижче, ніж у рентгеноконтрастного дослідження, - 29-70%, специфічність така ж - 95%. Щоб виявити звуження стравоходу органічної природи, чутливість ФЕГДС повинна становити 76-100%.

Рекомендовані дослідження:

Дослідження рухової функції стравоходу - стравохідна манометр.

Характерні ознаки ахалазії кардії:

• відсутність прогресуючого наростання тиску в стравоході відповідно до перистальтичних скороченнями стравоходу;
• відсутність або неповна релаксація НСС в момент ковтання;
• підвищений тиск в області НСС;
• підвищення внутріпіщеводного тиск в проміжках між ковтальні рухи.

Чутливість стравохідної манометрии для виявлення ахалазии становить 80-95%, специфічність - 95%.

ЕКГ (бажано під час нападу болю в грудній клітці) для виключення можливої ІХС.

Згодом проводять рентгенологічне дослідження грудної клітки, стравоходу і шлунка та дослідження рухової функції стравоходу (стравохідна манометр) в динаміці.

Додаткові інструментальні методи дослідження використовуються для виявлення патології суміжних органів або при необхідності проведення диференціального діагнозу:

• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
• сцинтиграфія стравоходу;
• комп'ютерна томографія органів грудної клітини.

Диференціальна діагностика ахалазії кардії

Диференціальну діагностику проводять з наступними захворюваннями.

Звуження стравоходу внаслідок пухлинного ураження області НСС: клінічні прояви аналогічні таким при істинної ахалазии, однак при ретельному обстеженні можна виявити лимфоаденопатию, гепатомегалию, пальпируемое утворення в черевній порожнині. Для диференціального діагнозу особливо необхідна ФЕГДС.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Основні симптоми - печія (печіння за грудиною) і регургітація кислого шлункового вмісту. Дисфагія - менш частий симптом, обумовлений ускладненнями у вигляді пептичної стриктури або порушень перистальтики стравоходу. Утруднення ковтання більш характерно при ковтанні щільною їжі / рідка їжа проходить добре. Просвіт стравоходу не розширений. У вертикальному положенні контраст в стравоході не затримується, на відміну від ахалазії кардії. При ФЕГДС можна виявити ерозії або зміни, типові для стравоходу Барретта.

ІХС. За клінічними характеристиками болю не відрізняються від таких при ахалазії кардії (особливо в разі, коли стенокардитичні болю провокуються прийомом їжі), проте дисфагія для стенокардії не характерна. Диференціацію також ускладнює той факт, що болі при ахалазії теж можуть купироваться нітрогліцерином. Необхідно проводити ЕКГ та, при сумнівах в діагнозі, комплексне обстеження, щоб виявити ішемію міокарда.

Вроджені мембрани стравоходу, стриктури, в тому числі пов'язані з пухлинами: характерна дисфагія, в першу чергу при прийомі щільною їжі; в деяких випадках бувають блювота і регургітація затрималися стравохідним вмістом.

Неврогенна анорексія. Можливою неврогенної дисфагии зазвичай супроводжують блювота (шлунковим вмістом) і схуднення.

Інші захворювання: езофагоспазм, ураження стравоходу при склеродермії, вагітність, хвороба Шагаса, амілоїдоз, хвороба Дауна, хвороба Паркінсона, синдром Оллгрова.

[13], [14]