Діагностика Іценко-Кушинга

Діагноз хвороби Іценко-Кушинга ставиться на підставі клінічних, рентгенологічних і лабораторних даних.

Рентгенологічні методи дослідження мають велике значення в діагностиці. З їх допомогою виявляється остеопороз скелета різного ступеня вираженості (у 95% хворих). Розміри турецького сідла можуть побічно характеризувати морфологічний стан гіпофіза, його величину. При мікроаденомах гіпофіза (близько 10% всіх випадків) сідло збільшується в розмірах. Мікроаденоми можна виявити при комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії (60% випадків) і при хірургічної аденомектоміі (90% випадків).

Рентгенологічні дослідження надниркових залоз виробляються різними методами: оксігеносупрарентгенографія, ангіографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. Супрарентгенографія, проведена в умовах пневмоперитонеума, є найбільш доступним способом візуалізації наднирників, проте нерідко важко судити про справжній їх збільшенні, так як вони оточені щільним шаром жирової тканини. Ангіографічне дослідження наднирників з одночасним визначенням змісту гормонів в крові, взятої з надниркових вен, дає достовірні відомості про функціональний стан цих залоз. Але цей інвазивний метод не завжди безпечний для хворих на хворобу Іценко-Кушинга.

Візуалізація надниркових залоз за допомогою комп'ютерної томографії дозволяє визначити їх форму, величину і структуру. Цей метод має великі можливості і може бути застосований без ризику у важких хворих і в тих випадках, коли інші методи протипоказані. При хворобі Іценко-Кушинга гіперплазія надниркових залоз виявляється більш ніж в половині випадків. Комп'ютерна томографія дає можливість виявити в товщі або на периферії надниркової одиночну або множинні аденоми (вторинний макроаденоматоз) розмірами 0,3-1 см. У випадках, коли наднирники не збільшені, відзначається підвищення щільності одного або обох наднирників.

Ультразвукова томографія - нескладне, неінвазивний дослідження наднирників, але достовірно виявити збільшення залоз при їх гіперфункції цим методом не завжди представляється можливим.

При радіоізотопної візуалізації з метою отримання радіоізотопного зображення наднирників застосовується метод з використанням внутрішньовенного введення 19-йод-холестерину, міченого ¹³¹ I. Радиоизотопная візуалізація наднирників дозволяє уточнити їх двосторонню гіперплазію в разі хвороби Іценко-Кушинга по підвищеного накопичення ними ізотопу .. У випадках пухлин ( глюкостером) отримують зображення тільки тієї залози, де є пухлина, так як протилежний наднирник атрофовані.

Для дослідження функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи використовуються радіоімунного методи визначення вмісту гормонів в крові і сечі. При хворобі Іценко-Кушинга вміст кортизолу і АКТГ в крові підвищений і відзначається порушення ритму їх секреції (відсутні нічні рівні зниження гормонів). Швидкість продукції кортизолу корою надниркових залоз у хворих збільшується в 4-5 разів у порівнянні зі здоровими людьми.

Найбільш широке поширення в клініці отримало визначення добової екскреції з сечею 17-оксикортикостероїдів (17-ОКС) - кортизолу, кортизону і їх метаболітів і нейтральних 17-кетостероїдів (17-КС) - дегідроепіандростерона, андростерона і етіохоланолону. Екскреція 17-ОКС з сечею при хворобі Іценко-Кушинга завжди підвищена. Визначення фракцій 17-ОКС у хворих з хворобою Іценко-Кушинга показало, що вміст вільного кортизолу в сечі значно вища, ніж у здорових. Зміст 17-КС при гіперплазії кори надниркових залоз або підвищений, або знаходиться в межах норми, збільшується рівень тестостерону у жінок.

Зміст 17-ОКС в сечі визначають до і після введення в організм АКТГ, метопіроном, дексаметазону і КРГ. У хворих з хворобою Іценко-Кушинга введення АКТГ, метопіроном і КРГ збільшує екскрецію 17-ОКС в 2-3 рази в порівнянні з вихідним рівнем на відміну від хворих з пухлинами кори надниркових залоз. Проба з дексаметазоном заснована на гальмуванні секреції АКТГ високими концентраціями кортикостероїдів в крові за принципом механізму зворотного зв'язку. Дексаметазон призначається по 2 мг кожні 6 годин протягом 2 діб. У разі хвороби Іценко-Кушинга спостерігається зниження екскреції 17-ОКС більш ніж на 50% і не змінюється при пухлинах.

Диференціальний діагноз хвороби Іценко-Кушинга. Диференціальний діагноз слід проводити з синдромом Іценко-Кушинга, обумовленим пухлиною кори надниркових залоз (кортикостерома), або пухлинами, що продукують АКТГ-подібні речовини, або дисплазією кори надниркових залоз, що спостерігається в юнацькому і молодому віці; з функціональним гиперкортицизмом при діспітуітарізм пубертатно-юнацького періоду і з ожирінням, що протікає з гіпертонією, Стрия, порушенням вуглеводного обміну, і у жінок - з порушенням менструального циклу. Функціональний гиперкортицизм може спостерігатися при алкоголізмі і при вагітності.

Синдром Іценко-Кушинга за клінічними проявами не відрізняється від хвороби, тому в діагностиці цих захворювань велике значення мають рентгенологічні дослідження і сканування наднирників, а також функціональні проби з АКТГ, КРГ, метопіроном і дексаметазоном. Рентгенологічні і радіоізотопні методи дозволяють визначити локалізацію пухлини, що важливо для хірургічного методу лікування. Проби з АКТГ, метопіроном, дексаметазоном і КРГ не призводять до зміни змісту 17-ОКС в сечі, так як продукція гормонів пухлиною не залежить від гіпоталамо-гіпофізарних взаємовідносин.

Найбільш важкою є діагностика синдрому, обумовленого пухлинами вненадпочечніковой і внегіпофізарной локалізації. Іноді рентгенологічний метод дозволяє виявити пухлину тієї чи іншої локалізації, наприклад середостіння і легенів.

Від хвороби Іценко-Кушинга слід відрізняти гиперкортицизм, який спостерігається в молодому віці. Описано так звані сімейні форми, які характеризуються вузликової дисплазією надниркових залоз і зниженням секреції АКТГ. До провідних проявів захворювання слід віднести різко виражений остеопороз, низькорослість, уповільнення статевого розвитку, відставання кісткового віку від фактичного. При дослідженні функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи виявляється високий рівень кортизолу в плазмі протягом доби і знижений вміст АКТГ, відсутність реакції кори надниркових залоз на введення АКТГ, метопіроном і дексаметазону, що вказують на автономність секреції гормонів корою наднирників. Припускають, що ця форма синдрому пов'язана з вродженим дефектом.

Від хвороби і синдрому Іценко-Кушинга також слід диференціювати функціональний гиперкортицизм, який розвивається у хворих на ожиріння, юнацьким діспітуітарізм, у вагітних жінок і у осіб, які страждають на хронічний алкоголізм.

Від хвороби Іценко-Кушинга відрізняється і пубертатно-юнацький диспитуитаризм, виявляється дисфункцією гіпоталамо-гіпофізарної системи. Для нього характерні рівномірне ожиріння, рожеві, тонкі стрії, артеріальна гіпертензія, найчастіше транзиторна. Стрий і гіпертензія можуть зникати спонтанно або при схудненні. На відміну від хвороби Іценко-Кушинга хворі завжди нормального або високого зросту. При захворюванні відсутні зміни кісткової структури, диференціювання і зростання скелета прискорені. Все це говорить про переважання анаболічних процесів при діспітуітарізм, в той час як при хворобі і синдромі Іценко-Кушинга, які розвинулися в пубертатному віці, переважають катаболические процеси: затримка росту і розвитку скелета, уповільнення окостеніння «зон зростання», атрофія м'язового апарату. При діспітуітарізм спостерігаються нормальна або незначно підвищена швидкість секреції кортизолу, відсутність підвищення в сечі вмісту незміненої кортизолу і зниження 17-ОКС після введення малих доз дексаметазону (8 мг препарату протягом 2 діб).

У дорослих від хвороби Іценко-Кушинга необхідно диференціювати симптомокомплекс, що характеризується ожирінням і Стрия. В результаті значного збільшення маси тіла у хворих порушується вуглеводний обмін і розвивається гіпертензійного синдром. Необхідно підкреслити, що при даному захворюванні на відміну від хвороби Іценко-Кушинга ніколи не виявляється остеопороз. У постановці діагнозу вирішальне значення надається визначенню функції кори надниркових залоз. При ожирінні у хворих підвищується добова швидкість секреції кортизолу корою наднирників в 1,5-2 рази в порівнянні зі здоровими з нормальною масою тіла людьми. Але відзначається нормальна реакція на малу пробу з дексаметазоном, що в сукупності з іншими ознаками виключає хвороба Іценко-Кушинга. Гвперкортицизм при ожирінні називають ще реактивним, так як при зниженні маси тіла функція надниркових залоз нормалізується.

При вагітності зазвичай посилюється функція гіпофізарно-надниркової системи. Показано, що середня частка гіпофіза, малофункціонірующая у дорослих, при вагітності збільшується в об'ємі, підвищується секреція АКТГ. Симптоми гіперкортицизму у вагітних не з'являються, так як надлишок кортизолу депонується в результаті збільшення секреції білка транскортина, що зв'язує глюкокортикоїди. Дуже рідко після пологів можна спостерігати неповні прояви гіперкортицизму, які, як правило, можуть регресувати самостійно.

При хронічному алкоголізмі розвивається так званий помилковий гиперкортицизм з клінічними проявами хвороби Іценко-Кушинга. Виникнення гіперкортицизму в цих випадках пов'язують з порушенням функції печінки і збоченим метаболізмом гормонів. Крім того, не виключено, що метаболіти алкоголю можуть викликати стимуляцію функції кори надниркових залоз і змінювати концентрації біогенних амінів мозку, що беруть участь в регуляції секреції АКТГ гіпофізом. Відмова від алкоголю іноді супроводжується зменшенням симптомів гіперкортицизму.

[1], [2], [3], [4]