Діагностика хвороби Іценка-Кушинга

Діагноз хвороби Іценко-Кушинга ставиться на підставі клінічних, рентгенологічних та лабораторних даних.

Рентгенологічні методи дослідження мають велике значення в діагностиці. Вони допомагають виявити скелетний остеопороз різного ступеня тяжкості (у 95% пацієнтів). Розмір турецького сідла може опосередковано характеризувати морфологічний стан гіпофіза, його розміри. При мікроаденомах гіпофіза (близько 10% усіх випадків) турецьке сідло збільшується в розмірах. Мікроаденоми можна виявити за допомогою комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії (60% випадків) та за допомогою хірургічної аденомектомії (90% випадків).

Рентгенологічні дослідження надниркових залоз проводяться за допомогою різних методів: кисневої супрарадіографії, ангіографії, комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії. Супрарадіографія, що проводиться в умовах пневмоперитонеуму, є найдоступнішим методом візуалізації надниркових залоз, але часто важко судити про їх справжнє збільшення, оскільки вони оточені щільним шаром жирової тканини. Ангіографічне дослідження надниркових залоз з одночасним визначенням вмісту гормонів у крові, взятій з надниркових вен, дає достовірну інформацію про функціональний стан цих залоз. Але цей інвазивний метод не завжди безпечний для пацієнтів з хворобою Іценко-Кушинга.

Візуалізація надниркових залоз за допомогою комп'ютерної томографії дозволяє визначити їх форму, розмір та структуру. Цей метод має великий потенціал і може бути без ризику використаний у тяжкохворих пацієнтів та у випадках, коли інші методи протипоказані. При хворобі Іценко-Кушинга гіперплазія надниркових залоз виявляється більш ніж у половині випадків. Комп'ютерна томографія дає можливість виявити поодинокі або множинні аденоми (вторинний макроаденоматоз) розміром 0,3-1 см у товщину або по периферії надниркової залози. У випадках, коли надниркові залози не збільшені, відзначається збільшення щільності однієї або обох надниркових залоз.

Ультразвукова томографія – це просте, неінвазивне дослідження надниркових залоз, але за допомогою цього методу не завжди можна достовірно виявити збільшення залоз з їх гіперфункцією.

У радіоізотопній візуалізації для отримання радіоізотопного зображення надниркових залоз використовується метод внутрішньовенного введення ^131I -міченого 19-йод-холестерину. Радіоізотопна візуалізація надниркових залоз дозволяє уточнити їх двосторонню гіперплазію у випадку хвороби Іценко-Кушинга завдяки підвищеному накопиченню в них ізотопу. У випадках пухлин (глюкостерону) отримують зображення лише залози, де розташована пухлина, оскільки протилежна надниркова залоза атрофована.

Для вивчення функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи використовуються радіоімунні методи визначення вмісту гормонів у крові та сечі. При хворобі Іценко-Кушинга вміст кортизолу та АКТГ у крові підвищений та спостерігається порушення ритму їх секреції (нічний рівень знижених гормонів відсутній). Швидкість вироблення кортизолу корою надниркових залоз у пацієнтів збільшується в 4-5 разів порівняно зі здоровими людьми.

Найбільш широко використовуваним методом у клініці є визначення добової екскреції з сечею 17-оксикортикостероїдів (17-ОКС) - кортизолу, кортизону та їх метаболітів і нейтральних 17-кетостероїдів (17-КС) - дегідроепіандростерону, андростерону та етіохоланолону. Екскреція 17-ОКС з сечею при хворобі Іценко-Кушинга завжди підвищена. Визначення фракцій 17-ОКС у пацієнтів з хворобою Іценко-Кушинга показало, що вміст вільного кортизолу в сечі значно вищий, ніж у здорових людей. Вміст 17-КС при гіперплазії кори надниркових залоз або підвищений, або знаходиться в межах норми, рівень тестостерону у жінок підвищується.

Вміст 17-ОКС у сечі визначається до та після введення АКТГ, метопірону, дексаметазону та КРГ. У пацієнтів з хворобою Іценко-Кушинга введення АКТГ, метопірону та КРГ збільшує екскрецію 17-ОКС у 2-3 рази порівняно з початковим рівнем, на відміну від пацієнтів з пухлинами кори надниркових залоз. Дексаметазонова проба базується на пригніченні секреції АКТГ високими концентраціями кортикостероїдів у крові за принципом механізму зворотного зв'язку. Дексаметазон призначають по 2 мг кожні 6 годин протягом 2 днів. У разі хвороби Іценко-Кушинга спостерігається зниження екскреції 17-ОКС більш ніж на 50% і не змінюється при пухлинах.

Диференціальна діагностика хвороби Іценко-Кушинга. Диференціальну діагностику слід проводити із синдромом Іценко-Кушинга, спричиненим пухлиною кори надниркових залоз (кортикостеромою), або пухлинами, що продукують АКТГ-подібні речовини, або дисплазією кори надниркових залоз, що спостерігається в підлітковому та молодому віці; з функціональним гіперкортицизмом при диспітуїтаризмі пубертатно-підліткового періоду та з ожирінням, що супроводжується гіпертензією, стріями, порушенням вуглеводного обміну, а у жінок - з порушенням менструального циклу. Функціональний гіперкортицизм може спостерігатися при алкоголізмі та вагітності.

Синдром Іценко-Кушинга за своїми клінічними проявами не відрізняється від захворювання, тому в діагностиці цих захворювань велике значення мають рентгенологічні дослідження та сканування надниркових залоз, а також функціональні проби з АКТГ, КРГ, метопіроном та дексаметазоном. Рентгенологічні та радіоізотопні методи дозволяють визначити локалізацію пухлини, що важливо для хірургічного методу лікування. Проби з АКТГ, метопіроном, дексаметазоном та КРГ не призводять до зміни вмісту 17-ОКС у сечі, оскільки продукція гормонів пухлиною не залежить від гіпоталамо-гіпофізарних взаємовідносин.

Найбільш складною є діагностика синдрому, спричиненого пухлинами позанадниркової та позагіпофізарної локалізації. Іноді рентгенологічний метод дозволяє виявити пухлину тієї чи іншої локалізації, наприклад, середостіння та легень.

Гіперкортицизм, який спостерігається в молодому віці, слід відрізняти від хвороби Іценко-Кушинга. Описано так звані сімейні форми, що характеризуються вузловою дисплазією надниркових залоз та зниженою секрецією АКТГ. До провідних проявів захворювання належать виражений остеопороз, низький зріст, затримка статевого розвитку, відставання кісткового віку від фактичного віку. При дослідженні функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи виявляється високий рівень кортизолу в плазмі протягом доби та знижений вміст АКТГ, відсутність реакції кори надниркових залоз на введення АКТГ, метопірону та дексаметазону, що свідчить про автономність секреції гормонів корою надниркових залоз. Передбачається, що ця форма синдрому пов'язана з вродженим дефектом.

Функціональний гіперкортицизм, що розвивається у пацієнтів з ожирінням, ювенільним диспітуїтаризмом, вагітних жінок та людей, які страждають на хронічний алкоголізм, також слід диференціювати від хвороби та синдрому Іценко-Кушинга.

Пубертатно-ювенільний диспітуїтаризм, що проявляється порушенням функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, також відрізняється від хвороби Іценко-Кушинга. Він характеризується рівномірним ожирінням, рожевими, тонкими смугами, артеріальною гіпертензією, найчастіше минущою. Стрії та гіпертензія можуть зникати спонтанно або зі зниженням ваги. На відміну від хвороби Іценко-Кушинга, пацієнти завжди нормального або високого зросту. При захворюванні не відбувається змін у структурі кісток, прискорюється диференціація та ріст скелета. Все це свідчить про переважання анаболічних процесів при диспітуїтаризмі, тоді як при хворобі та синдромі Іценко-Кушинга, що розвинулися в період статевого дозрівання, переважають катаболічні процеси: затримка росту та розвитку скелета, повільне окостеніння «зон росту», атрофія м’язового апарату. При диспітуїтаризмі спостерігається нормальна або незначно підвищена швидкість секреції кортизолу, відсутність збільшення вмісту незміненого кортизолу в сечі та зниження рівня 17-ОКС після введення невеликих доз дексаметазону (8 мг препарату протягом 2 днів).

У дорослих хворобу Іценко-Кушинга слід диференціювати від симптомокомплексу, що характеризується ожирінням та стріями. Внаслідок значного збільшення маси тіла у пацієнтів спостерігається порушення вуглеводного обміну та розвивається гіпертензійний синдром. Слід наголосити, що при цьому захворюванні остеопороз ніколи не виявляється, на відміну від хвороби Іценко-Кушинга. При постановці діагнозу вирішальне значення має визначення функції кори надниркових залоз. При ожирінні у пацієнтів спостерігається підвищена добова норма секреції кортизолу корою надниркових залоз у 1,5-2 рази порівняно зі здоровими людьми з нормальною масою тіла. Однак відзначається нормальна реакція на невелику дексаметазонову пробу, що разом з іншими ознаками виключає хворобу Іценко-Кушинга. Гіперкортицизм при ожирінні також називають реактивним, оскільки зі зниженням маси тіла функція надниркових залоз нормалізується.

Під час вагітності функція гіпофізарно-надниркової системи зазвичай посилюється. Показано, що середня частка гіпофіза, яка у дорослих погано функціонує, під час вагітності збільшується в об'ємі, а секреція АКТГ посилюється. Симптоми гіперкортицизму у вагітних жінок не проявляються, оскільки надлишок кортизолу відкладається в результаті посиленої секреції білка транскортину, який зв'язує глюкокортикоїди. Дуже рідко після пологів можуть спостерігатися неповні прояви гіперкортицизму, які, як правило, можуть регресувати самостійно.

Хронічний алкоголізм спричиняє розвиток так званого хибного гіперкортицизму з клінічними проявами хвороби Іценко-Кушинга. Виникнення гіперкортицизму в цих випадках пов'язане з порушенням функції печінки та збоченим метаболізмом гормонів. Крім того, можливо, що метаболіти алкоголю можуть стимулювати функцію кори надниркових залоз та змінювати концентрації біогенних амінів мозку, що беруть участь у регуляції секреції АКТГ гіпофізом. Відмова від алкоголю іноді супроводжується зменшенням симптомів гіперкортицизму.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]