ДВЗ-синдром у гінекології

У гінекологічній практиці синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові найчастіше зустрічається при геморагічному шоці, спричиненому різними причинами, бактеріально-токсичному шоці як ускладненні кримінального аборту; завмерлій вагітності, переливанні несумісної крові.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини ДВЗ-синдрому

Пусковим механізмом у розвитку ДВЗ-синдрому є активація тромбопластину крові або тканин внаслідок гіпоксії та метаболічного ацидозу будь-якого походження, травми, потрапляння токсинів різної природи в кровотік тощо. Утворення активного тромбопластину – це перша та найтриваліша фаза гемостазу, в якій беруть участь багато факторів згортання крові, як плазмові (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V), так і тромбоцитарні (3, I). Під впливом активного тромбопластину за участю іонів кальцію (фактор IV) протромбін перетворюється на тромбін (фаза II). У присутності іонів кальцію та за участю тромбоцитарного фактора (4) тромбін перетворює фібриноген на мономер фібрину, який, у свою чергу, під впливом плазмового фактора XIII та тромбоцитарного фактора (2) перетворюється на нерозчинні полімерні нитки фібрину (фаза III).

Окрім змін прокоагулянтної ланки гемостазу, відбувається активація тромбоцитарної ланки, що призводить до адгезії та агрегації тромбоцитів з вивільненням біологічно активних речовин: кінінів, простагландинів, гнетаміну, катехоламінів тощо. Ці речовини змінюють проникність кровоносних судин, викликають їх спазм, відкриття артеріовенозних шунтів, уповільнюють кровотік у системі мікроциркуляції, сприяють стазу, розвитку сладж-синдрому, відкладенню крові та утворенню тромбів. В результаті цих процесів відбувається порушення кровопостачання тканин та органів, включаючи життєво важливі: печінку, нирки, легені, деякі відділи мозку.

У відповідь на активацію системи згортання крові активуються захисні механізми, спрямовані на відновлення порушеної регіональної перфузії тканин: фібринолітичної системи та клітин ретикулоендотеліальної системи. Таким чином, на тлі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові внаслідок підвищеного споживання прокоагулянтів та посилення фібринолізу розвивається підвищена кровотеча, формується тромбогеморагічний синдром.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми ДВЗ-синдрому

Симптоми гострого ДВЗ-синдрому зумовлені тромботичними та геморагічними порушеннями різного ступеня тяжкості, які проявляються як:

1. крововиливи в шкіру, в слизові оболонки, з місць ін'єкцій, травм, операційних ран та матки;
2. некроз деяких ділянок шкіри та слизових оболонок;
3. прояви з боку центральної нервової системи у вигляді ейфорії, дезорієнтації та помутніння свідомості;
4. гостра ниркова, печінкова та легенева недостатність.

Ступінь клінічних проявів залежить від стадії ДВЗ-синдрому. Однак клінічна діагностика ДВЗ-синдрому є складною, з одного боку, тому що всі ці симптоми не є специфічними для цієї патології, з іншого боку, тому що симптоми основних захворювань та станів, на тлі яких він розвивається, надзвичайно різноманітні. Тому на перший план у діагностиці гострого ДВЗ-синдрому крові виходять результати лабораторних досліджень системи гемостазу.

Гострий ДВЗ-синдром характеризується збільшенням часу згортання крові (більше 10 хвилин), зменшенням кількості тромбоцитів та рівня фібриногену, збільшенням часу рекальцифікації плазми, протромбінового та тромбінового часу, а також підвищенням концентрації ПДП та РКМП.

Для визначення фази ДВЗ-синдрому пропонуються такі експрес-діагностичні тести: час згортання крові, спонтанний лізис згустку, тромбіновий тест, визначення ФДП за допомогою етанольного тесту та імунопреципітації, кількість тромбоцитів, тромбіновий час, тест на фрагментацію еритроцитів.

Фаза I характеризується збільшенням часу згортання крові та тромбінового часу, а також позитивною етанольною пробою.

У II фазі ДВЗ-синдрому спостерігається помірне зниження кількості тромбоцитів (120-10 ⁹ /л), тромбіновий час подовжується до 60 с і більше, виявляються ПДП та пошкоджені еритроцити.

У III фазі подовжуються час згортання крові, тест-тромбін та тромбіновий час, кількість тромбоцитів знижується до 100 • 10 ⁹ /л, відбувається швидкий лізис утвореного кров'яного згустку. Для IV фази характерні такі показники: згусток не утворюється, тест-тромбін більше 60 сек, кількість тромбоцитів менше 60 • 10 ⁹ /л.

Хронічна форма ДВЗ-синдрому характеризується нормальною або зниженою кількістю тромбоцитів, нормальною або навіть підвищеною кількістю фібриногену, нормальним або дещо зниженим протромбіновим часом, зниженим часом згортання крові та збільшенням кількості ретикулоцитів. Особливе значення в діагностиці ДВЗ-синдрому має поява продуктів деградації фібрину (ПДФ) та розчинних мономерних комплексів фібрину/фібриногену (РМФК).

[ 9 ], [ 10 ]

Стадії

ДВЗ-синдром протікає у послідовних фазах. М. С. Махабельн виділяє 4 стадії:

1. стадія – гіперкоагуляція, пов’язана з появою великої кількості активного тромбопластину;
2. стадія – коагулопатія споживання, пов’язана зі зниженням прокоагулянтів внаслідок їх включення до мікротромбів, з одночасною активацією фібринолізу.
3. стадія – різке зниження всіх прокоагулянтів у крові аж до розвитку афібриногенемії на тлі вираженого фібринолізу. Ця стадія характеризується особливо важкими крововиливами. Якщо пацієнт не помирає, то ДВЗ-синдром крові переходить до наступної стадії;
4. стадія – одужання, під час якої стан системи згортання крові поступово нормалізується. Однак іноді на цій стадії наслідки тромбозу та порушення регіональної перфузії органів і тканин можуть проявлятися у вигляді гострої ниркової недостатності, гострої дихальної недостатності (ГДН) та/або порушення мозкового кровообігу.

Слід наголосити, що в клінічній практиці у пацієнток ДВЗ-синдром рідко проявляється в такій класичній формі. Залежно від причини, що спричинила його розвиток, тривалості патогенного впливу, стану попереднього здоров'я жінки, одна зі стадій може бути затяжною і не переходити в іншу. В одних випадках спостерігається переважання гіперкоагуляції на тлі легкого фібринолізу, в інших фібриноліз є провідною ланкою патологічного процесу.

Згідно з класифікацією, розрізняють наступне:

• I стадія – гіперкоагуляція;
• II стадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;
• III стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;
• IV стадія – повне згортання крові.

У стадії гіперкоагуляції скорочується час згортання загальної коагулограми, знижується фібринолітична та антикоагулянтна активність. У II стадії коагулограма вказує на споживання факторів згортання крові: знижується кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс та активність факторів згортання крові - V, VII, VIII. Збільшення рівня вільного гепарину та поява продуктів деградації фібрину (ПДФ) свідчать про локальну активацію фібринолізу. III стадія характеризується зменшенням кількості тромбоцитів, зниженням концентрації та активності прокоагулянтів з одночасним генералізованим підвищенням фібринолітичної активності та збільшенням вільного гепарину. Фаза повного незгортання крові характеризується крайнім ступенем гіпокоагуляції з надзвичайно високою фібринолітичною та антикоагулянтною активністю.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика ДВЗ-синдрому

Провідна роль у діагностиці та лікуванні ДВЗ-синдрому належить фахівцям з коагуляції. Однак гінекологи першими стикаються з цією грізною патологією, тому вони повинні володіти необхідним набором знань, щоб розпочати правильне, патогенетично обґрунтоване лікування, перш ніж фахівці з коагуляції будуть включені до надання лікувальних та реанімаційних заходів.

[ 16 ]

Лікування ДВЗ-синдрому

Лікування ДВЗ-синдрому має бути суворо індивідуальним, спрямованим на:

1. усунення основної причини, яка його спричинила;
2. нормалізація гемодинаміки;
3. нормалізація згортання крові.

Методи, що використовуються для усунення причини ДВЗ-синдрому, випливають з характеру гінекологічної патології. У жінок із завмерлою вагітністю (синдромом затримки мертвого плода в матці) необхідно евакуювати матку. При септичних станах показана санація вогнища інфекції. Гостра форма ДВЗ-синдрому, спричинена геморагічним шоком внаслідок порушеної позаматкової вагітності, розриву яєчників та інших причин, потребує хірургічної зупинки кровотечі.

Підхід до усунення гемодинамічних порушень також має бути індивідуальним. Гострі форми ДВЗ-синдрому зазвичай поєднуються з геморагічним шоком, тому заходи щодо відновлення центральної та периферичної гемодинаміки при них мають багато спільного. У таких випадках перевага надається цільній «теплої» або свіжоцитованій крові для інфузійно-трансфузійної терапії, а серед її компонентів використовується плазма. Режим контрольованої гемодилюції проводиться в межах, що не перевищують 15-25% ОЦК, за рахунок желатинолу, альбуміну, реополіглюкіну та кристалоїдів, таких як розчин Рінгера - лактат натрію, лактазол. Однак слід враховувати, що застосування реополіглюкіну в пізній стадії процесу та за наявності рясної кровотечі вимагає великої обережності, оскільки його надмірне введення може посилити кровотечу. У цей момент бажано переливати альбумін та плазму.

Найскладнішим завданням у лікуванні гострої форми ДВЗ-синдрому є відновлення нормальних згортальних властивостей крові, що вимагає зупинки внутрішньосудинного згортання, зниження фібринолітичної активності та відновлення згортального потенціалу крові. Це завдання має вирішувати гематолог під контролем коагулограми.

Гепарин вводять внутрішньовенно у 100-150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози зі швидкістю 30-50 крапель/хв. Дозування гепарину здійснюється залежно від фази ДВЗ-синдрому: у I фазі допустимо вводити до 5000 ОД (70 ОД/кг), у II та III фазах – 2500-3000 ОД (30-50 ОД/кг), а у IV фазі гепарин вводити не можна. У разі передозування гепарином застосовують протаміну сульфат: 100 ОД гепарину нейтралізують 0,1 мл 1% розчину протаміну сульфату. Не рекомендується використовувати гепарин на великих ранових поверхнях.

Фібринолітичну активність можна пригнічувати за допомогою інгібіторів тваринного походження, таких як контрикал, трасилол та гордокс. Разова доза контрикалу становить 20 000 ОД (добова доза – 60 000 ОД), трисилолу – 25 000 ОД (100 000 ОД), гордоксу – 100 000 ОД (500 000 ОД). Не рекомендується застосовувати синтетичні інгібітори протеолітичних ферментів внутрішньовенно (епсілон-амінокапронова кислота, памба), оскільки вони викликають стабілізацію тромбів у системі мікроциркуляції, що призводить до тяжких порушень кровообігу в нирках та головному мозку. Ці препарати можна застосовувати лише місцево. Інгібітори фібринолізу застосовуються за суворими показаннями, оскільки різке зниження фібринолітичної активності може призвести до посилення внутрішньосудинного відкладення фібрину. Найкращий ефект досягається при застосуванні цих препаратів у III та IV фазах ДВЗ-синдрому.

Найбільш широко використовуваним методом відновлення коагуляційних властивостей крові при гострій формі ДВЗ-синдрому є замісна терапія. Для цього використовують «теплу» донорську та свіжоцитратну кров, суху нативну та антигемофільну плазму. Кров переливають у початкових дозах до 500 мл. Після оцінки ефекту від переливання вливання крові повторюють. Суху, нативну та/або антигемофільну плазму використовують у загальній кількості 250-500 мл. Рекомендується враховувати вміст фібриногену у всіх введених препаратах: у «теплої» донорської крові – в антигемофільній плазмі – 4 г/л, у сухій плазмі – 1 г/л, кріопреципітаті – 10-21 г/л.

Усунення гострих проявів ДВЗ-синдрому не повинно служити сигналом до завершення інтенсивної терапії. Протягом реабілітаційного періоду необхідно продовжувати лікування, спрямоване на усунення можливих проявів ниркової та печінкової недостатності, корекцію порушень дихання, відновлення білкового та електролітного гомеостазу та профілактику інфекційних ускладнень.