Дисгенезії головного мозку

Поширеними неврологічними проблемами для дитячого віку є патології, поява яких заснована на неправильному внутрішньоутробний розвиток головного мозку. Подібні порушення називають «дисгенезии головного мозку» мова йде про мультіфакторих станах, часто не мають вираженої клінічної картини. У більшості випадків батьки звертаються за допомогою до лікаря зі скаргами на труднощі з навчанням, судоми, рухову неуважність, поведінкові відхилення у дитини. Дисгенезії головного мозку розпізнаються лише в ході проведення КТ або ядерно-магнітно-резонансної томографії. В цілому, механізми розвитку порушення вивчені недостатньо.

Епідеміологія

Дефекти розвитку головного мозку становлять близько 20% від усіх вад розвитку. За спостереженнями фахівців, частота вроджених порушень центральної нервової системи коливається від 1 до 2 випадків на 1 тисячу народжених немовлят. [1], [2]

Серед вроджених аномалій розвитку головного мозку одне з перших місць займають коркові дисгенезии, які стають основними причинами появи дитячого епілептичного синдрому. В цілому, вроджені аномалії головного мозку виявляються приблизно в 30% випадків всіх дисгенез, діагностованих в дитячому віці.

Коркові дисгенезии спостерігаються у 25-40% пацієнтів з дефектами розвитку головного мозку і часто супроводжуються епілептичних синдромом або іншими типами симптоматичної епілепсії.

Серед вроджених аномалій головного мозку коркові дисгенезии відзначаються досить часто, що обумовлено широким практичним застосуванням нейровізуалізірующей діагностики - зокрема, нейросонографии, магнітно-резонансної томографії, комп'ютерної томографії.

Причини дисгенез головного мозку

Найбільш явними причинами появи дисгенез головного мозку вважаються:

• порушене внутрішньоутробний розвиток нервової системи (на стадії закладки);
• пошкодження нервової системи на етапі раннього ембріогенезу в результаті генних мутацій, інфекційних захворювань матері під час вагітності, впливу радіації, травматичних ушкоджень, впливу на плід хімічних агентів і токсинів.

Серед інфекцій, що володіє ушкоджує, на нервову систему плода, особливо слід виділити краснуху, токсоплазмоз, вірусний гепатит, цитомегаловирусную інфекцію.

Найбільш часто неправильне внутрішньоутробний розвиток обумовлюється негативним впливом на організм матері і малюка несприятливих факторів, що володіють тератогенним ефектом. Екзогенними причинами формування дисгенезії можуть стати:

• радіоактивне випромінювання;
• вплив хімічних агентів;
• підвищена температура;
• вплив струмів високої частоти;
• незадовільна екологічна обстановка, яка тягне за собою потрапляння в організм жінки токсичних продуктів.

Крім цього, тератогенним ефектом можуть володіти і деякі препарати лікарського призначення, а також гормональні засоби, які може приймати майбутня мати, не знаючи про вагітність. Є докази того, що багато медикаментів без проблем проникають через плаценту і виявляються в системі кровообігу малюка. Небезпеку можуть представляти не тільки сильнодіючі речовини, а й звичні лікарські препарати у великих дозах, і навіть полівітамінні комплекси. [3]

Спровокувати порушення внутрішньоутробного розвитку за типом дисгенезии здатні і збої обмінних процесів, вірусні та інші інфекції, в тому числі і такі, які мають приховане безсимптомний перебіг. Особливо небезпечними вважаються:

• гіпертиреоз;
• обмінні порушення;
• цукровий діабет;
• сифіліс;
• цитомегаловірусна інфекція;
• краснуха;
• лістеріоз;
• токсоплазмоз.

Вкрай негативно впливають на перебіг вагітності і здоров'я майбутньої дитини особливості життя вагітної жінки. Тератогенну дію надають:

• вживання алкоголю;
• куріння;
• наркоманія.

Фактори ризику

Факторами до появи дисгенезии головного мозку вважаються такі:

• спадкова схильність (родинні випадки появи патології, за аутосомним типом успадкування, або зчепленого з Х-хромосомою);
• спонтанна мутація;
• хромосомная перебудова;
• внутрішньоутробне інфікування (переважно вірусного походження) або травматичні ушкодження;
• вплив інтоксикацій, медичних препаратів, хімічних речовин на етапі внутрішньоутробного розвитку;
• фатальний алкогольний синдром, обумовлений материнським алкоголізмом протягом періоду виношування плоду;
• гостра недостача живильних компонентів у плода;
• виражені обмінні розлади у майбутньої матері.

В даний час вчені не можуть виділити якусь одну основну причину дисгенезии головного мозку, тому необхідно зважити наявні фактори ризику. [4]

Патогенез

Розвиток головного мозку людини стартує на внутрішньоутробному етапі, активно продовжуючи після його появи на світло. Як стверджують фахівці, праве мозкова півкуля відповідає за образно-творче мислення, за рухову координацію, рівновагу, просторову зорову і кинестетическую сприйнятливість. Ліве мозкова півкуля обумовлює математичні, знакові, логічні, мовні, аналітичні здібності, забезпечує сприйнятливість інформації на слух, цільові налаштування та схематичні постановки. Єдиний мозок являє собою роботу двох півкуль, щільно взаємопов'язаних між собою нервово-волокнистої системою (мозолясті тілом).

Мозолисте тіло локалізується між мозковими півкулями в потилично-тім'яної області. Воно включає в себе 200 мільйонів нервових волокон і забезпечує скоординовану роботу головного мозку і передачу інформації між півкулями. При такому порушенні, як дисгенезия головного мозку, страждає пізнавальна функція людини. При неправильної провідності за допомогою мозолистого тіла домінуюче півкуля бере на себе підвищене навантаження, при практичному бездіяльності іншого. Зв'язок між двома мозковими «половинами» втрачається. В результаті страждає просторове орієнтування, виникає дисбаланс, хворий не може правильно усвідомлювати власне тіло, адекватно емоційно реагувати. Порушується функція сприйняття провідних кінцівок. [5]

Діти з дисгенезією головного мозку часто вже не повзають, виникають складнощі з ходьбою, читанням, прописом. Інформація сприймається в основному через слух і зір. При відсутності лікування і медичної реабілітації у таких хворих в подальшому з'являється безліч проблем, пов'язаних із загальним розвитком, навчанням. [6]

Симптоми дисгенез головного мозку

Клінічні симптоми у всіх пацієнтів проявляються по-різному, тому і діагностика проводиться в різний час. Наприклад, важкі форми дисгенезії головного мозку виявляються вже в ранньому дитячому віці, а у дорослих порушення може протікати приховано і діагностуватися випадковим чином.

Діти з дисгенезією головного мозку в період новонародженості можуть мати звичайний і цілком здоровий вигляд, а показники розвитку збігаються з нормальними до тримісячного віку. Починаючи з 3-х місяців можлива поява перших патологічних ознак у вигляді епілептичних нападів, інфантильних спазмів і ін.

Клінічна картина може бути представлена такими ознаками:

• порушення формування та подальшого розвитку мозолистого тіла;
• кістозне розширення порожнини шлуночка головного мозку, аномалія мантії мозку;
• гідроцефалія;
• атрофія зорового і слухового нервів;
• мікроенцефалія;
• пухлинні процеси (в тому числі кісти) в області півкуль головного мозку;
• неповне формування звивин;
• раннє статевий розвиток;
• порок розвитку хребетного стовпа (розщеплення хребта, незарощення хребцевих дужки);
• синдром Айкарді (рання миоклоническая енцефалопатія);
• ліпоми;
• різного роду патології травної системи;
• загальмований психомоторне розвиток;
• інтелектуальна і фізична відсталість;
• координаційні розлади;
• дефекти з боку інших органів, в тому числі і опорно-рухової системи;
• знижений тонус мускулатури.

У відносно легких випадках дисгенезии, при нормальному розумовому і руховому розвитку, можуть спостерігатися ознаки порушеного інформаційного обміну між мозковими півкулями. [7]

Перші ознаки

Дисгенезії головного мозку у немовлят виявляється найчастіше після трьох місяців життя, хоча можлива діагностика патології ще на етапі внутрішньоутробного розвитку. Перші ознаки неполадки у малюків зазвичай такі:

• поява судом, інфантильних спазмів;
• судомні напади;
• ослаблення крику;
• проблеми із зором, нюхом і / або дотиком;
• порушення комунікації; [8]
• ознаки м'язової гіпотонії (зниження рефлекторної активності, рясне виділення слини, гальмування фізичного розвитку, слабка рухова активність, порушена хапальний функція).

У старшому віці при дисгенезії звертають на себе увагу погіршення слухової і зорової пам'яті, порушення рухової координації і терморегуляції (гіпотермія).

Інфантильні спазми представляють собою судомні раптові згинання-розгинання кінцівок. Гіпотонія мускулатури характеризується зниженим м'язовим тонусом (може поєднуватися з втратою м'язової сили).

Більш поширеними вважаються несіндромние типи дисгенезии, які тривалий час залишаються безсимптомними і виявляються практично випадково - наприклад, в ході діагностики затримки розумового розвитку, судом або великого розміру голови. Макроцефалія буває частково обумовлена присутністю гігантських кістозних утворень, локалізованих ззаду від третього шлуночка. Рідше можуть відзначатися ендокринологічні порушення.

Синдромних форми дисгенезії головного мозку бувають наступними:

• Синдром Айкарді - зустрічається переважно у дівчаток і характеризується інфантильними спазмами, специфічними хоріоідальнимі лакунами, позвонково-реберними дефектами. Результат патології частіше несприятливий: у пацієнтів зберігаються судоми, відзначається глибока розумова відсталість.
• Сімейний синдром з генітальної патологією, який може проявлятися мікроцефалією і іншими пороками центральної нервової системи.
• Синдром Андерманна характеризується ушкодженням периферичної нервової системи в поєднанні з дисгенезією головного мозку (або гіпотрофією).
• Синдром періодичного гіпергідрозу і гіпотермії (зворотний синдром Шапіро).

Дисгенезії мозолистого тіла

Дисгенезії є вродженою патологією головного мозку, так як починає свій розвиток ще на внутрішньоутробному етапі під впливом різних факторів. Вторинна дисгенезия мозолистого тіла розглядається у вигляді вторинної деструкції прозорою перегородки: такий дефект можна візуалізувати при коронарної проекції в ході проведення нейросонографії. Багато патології взаємопов'язані з дисгенезією прозорою перегородки, в тому числі стеноз водопроводу на тлі вторинної гідроцефалії, агенезія мозолистого тіла, аномалія Кіарі II, порок міграції та септооптіческая дисплазія. При септооптіческой дисплазії відзначається дисгенезия прозорою перегородки і гіпоплазія зорових каналів, нервових волокон і хіазми. Велика частина пацієнтів з подібною патологією додатково страждають порушеннями з боку системи гіпофіза-гіпоталамуса. [9]

Дисгенезії мозолистого тіла у дитини вражає нервові сплетення, що з'єднують два мозкових півкулі, а саме - мозолисте тіло, що має форму сплощення і локалізоване під корою мозку. Захворювання може мати різну ступінь тяжкості:

1. Легка ступінь дисгенезії відзначається при збереженні інтелектуальних здібностей і моторної активності. Присутні лише порушення передачі імпульсних сигналів між півкулями.
2. Складна ступінь супроводжується не тільки загальними ознаками дисгенезии, а й іншими аномаліями мозкового розвитку. Відзначаютьсявиражені збої в нейронних зв'язках, судомні напади, явне гальмування розумового розвитку.

Ускладнення і наслідки

Результати вроджених мозкових аномалій можна розділити на три варіанти:

1. Практично полномерное одужання, з відсутністю видимих порушень і поверненням пацієнта до нормального життєвої активності.
2. Залишкові явища, що не загрожують життю пацієнта, але певною мірою обмежують його побутову і соціальну діяльність.
3. Грубі розлади, значні порушення інтелектуального розвитку.

Виразність наслідків дисгенезии залежить від обсягу патологічних змін головного мозку, а також від причини, що спровокувала цю патологію. Велике значення має своєчасність постановки діагнозу і адекватність лікувальних маніпуляцій. [10]

В цілому, у багатьох хворих дисгенезією головного мозку відзначається помірне або виражене порушення інтелектуального розвитку, є відставання і в фізичному плані.

Діагностика дисгенез головного мозку

У важких випадках дисгенезии головного мозку діагностику можливо проводити вже при візуальному огляді новонародженого малюка. Додаткові обстеження можуть призначатися при м'язової гіпотонії в періоді новонародженості, при появі судом, при затримці психічного розвитку.

Поширеними способами діагностики вважаються такі:

• скринінгове і акушерське ультразвукове дослідження в ході вагітності;
• нейросонографія через область джерельця в перші 12-18 місяців життя малюка;
• електроенцефалографія з можливим відеомоніторингом;
• Магнітно-резонансна томографія. [11]

Для розпізнавання порушень, супутніх дисгенезии, соматичних патологій виконують ультразвукове дослідження нирок, серця, органів черевної порожнини. Додатково може знадобитися генетична консультація. Лабораторні аналізи проводяться в рамках загальної оцінки стану організму: виконують загальні аналізи крові і сечі, рідше - дослідження цереброспинальной рідини.

Інструментальна діагностика в дитячому віці, в період відкритих джерельця, найчастіше представлена нейросонографію - доступною, мобільного, безпечної і інформативною процедурою. Нейросонографія може застосовуватися як при вроджених, так і при інфекційних, нейропластіческіх або травматичних ушкодженнях головного мозку. [12]

Диференціальна діагностика

В ході постановки діагнозу дисгенезии головного мозку в періоді новонародженості слід проводити диференціацію з такими патологічними станами:

• дефекти закриття, цефалоцеле , менінгоцеле , міеломенінгоцеле;
• порок розвитку Кіарі;
• аномалії мозочка, порушення вентральної індукції;
• аномалія розвитку Денді-Уокера ;
• мозжечковая дисплазія і гіпоплазія; [13]
• гіпоплазія і аплазія мозолистого тіла; [14]
• голопрозенцефалія;
• дефекти міграції, гетеротопії, ліссенцефалія, полімікрогірія, шізенцефалія;
• проліферація і нейронна диференціація;
• стеноз водопроводу;
• Факоматози (синдром Стерджен-Вебера);
• судинні мальформації.

Лікування дисгенез головного мозку

Повністю вилікувати дисгенез головного мозку медицина не в змозі. Лікарі призначають лікування для корекції роботи центральної нервової системи, для усунення патологічних симптомів, для нормалізації інтелектуальної діяльності пацієнтів. Терапевтична схема підбирається індивідуально для кожного хворого, з урахуванням вираженості патології.

Для того щоб полегшити стан, призначаються такі медикаменти:

• Фенобарбітал допомагає знизити частоту нападів інфантильних спазмів. Найчастіше призначають дітям в дозуванні 50 мг на добу, дорослим - 200 мг на добу.
• Бензодіазепіни уповільнюють швидкість реакції і зменшують частоту судомних нападів. Діазепам в початковій дозі 5-10 мг коригує поведінкові порушення, надає м'язово-розслаблюючу дію.
• Кортикостероїдні засоби усувають навіть складні епілептичні припадки, але вимагають ретельного підбору дозування і поступової відміни препарату. Побічні ефекти трапляються переважно на тлі тривалого застосування таких препаратів і можуть виражатися в появі електролітних порушень, гіперглікемії, порушення глюкозной толерантності, остеопорозі, гіпертензії та ін.
• Нейролептичні засоби застосовують для попередження психічних розладів, проте лікування такими препаратами має бути обережним, так як в деяких випадках нейролептики можуть сприяти почастішання нападів.
• Ноотропні засоби нормалізують мозкові функції. Особливо поширений ноотропний препарат гопантенової кислоти Пантогам: його застосування в складі нейрометаболічною коректує лікувальної схеми допомагає поліпшити психо-соматичне здоров'я і оптимізувати якість життя дітей з дисгенезією головного мозку. Нейропептиди оптимізують нервові зв'язки і широко застосовуються в нейропедіатрії як еффектівених і безпечних засобів для поліпшення психічних і моторних функцій у пацієнтів.

Крім медикаментозного лікування, можливе призначення оперативного втручання.

Хірургічне лікування

Допомога хірурга потрібно для стимуляції блукаючого нерва при дисгенезії головного мозку. Для цього використовують спеціальний стимулятор вагуса, що складається з пульсового генератора і батареї, а також з'єднує кабелю з платиновими електродами. Генератор імплантують в ліву підключичну зону, електроди закріплюють в області шиї біля лівого вагуса (X черепно-мозкової нерв).

Імплантацію виконують під загальним знеболенням, а саме втручання триває близько 60-90 хвилин. В процесі операції роблять два надрізи в області лівої пахви і шиї для правильного розміщення пульсового генератора і електродів. Функціональність імплантату перевіряють безпосередньо в ході втручання. Після операції пацієнт перебуває в госпітальних умовах ще кілька діб.

Що дає цей вид лікування при дисгенезії? Блокується поява судомних нападів, поліпшується концентрація уваги і настрій, підвищується якість життя. Зазначені ефекти особливо проявляються у хворих, які вже брали медикаментозну терапію і, зокрема, протиепілептичні препарати.

Хірургічне втручання застосовують у випадках, якщо інші терапевтичні способи не приносять необхідного результату, а сама патологія дисгенезии головного мозку загрожує ускладненнями з боку життєво-важливих органів. [15]

Профілактика

Профілактичні заходи повинні бути задіяні на етапі підготовки до вагітності і передбачуваного зачаття. Первинний тип профілактики дисгенезии включає в себе такі моменти:

• Оптимізація харчування жінки протягом всього дітородного періоду, регулярне вживання вітамінних і мінеральних компонентів у вигляді спеціальних аптечних харчових добавок або шляхом розширення і збагачення харчового раціону.
• Виняток вживання шкідливих для здоров'я продуктів, алкоголю.
• Профілактика цукрового діабету на етапі підготовки до вагітності і під час виношування, недопущення розвитку ожиріння.
• Попередження інтоксикацій і шкідливих впливів (важкі метали, пестициди, певні медикаменти, рентгенівські промені). Прийом будь-яких лікарських засобів жінкою повинен бути максимально виправданий.
• Попередження розвитку інфекцій, рання вакцинація від краснухи (якщо жінка не вакциновані або НЕ перехворіла краснухою в дитячому віці).

Прогноз

Якщо дисгенезия головного мозку не поєднується з іншими порушеннями розвитку, то прогноз можна охарактеризувати, як сприятливий. Більше 80% пацієнтів дитячого віку практично не мають серйозних наслідків захворювання, або набувають прикордонні неврологічні розлади.

Необхідно розуміти, що основною небезпекою дисгенезии є те, що дитина позбавляється можливості закріплювати отримані навички та вміння, найчастіше багато чому доводиться вчитися заново. Пацієнту потрібно постійно повертатися до підтримуючих курсів лікування, що особливо важливо на тлі зростаючої з віком мозкової навантаження. Необхідність в регулярній терапії зберігається, принаймні, до 14-річного віку, до моменту остаточного формування междуполушарних зв'язків. Причому прискорити цей процес не представляється можливим, тому що наслідки такого «прискорення» можуть бути непередбачуваними.

Більш точний прогноз захворювання надати не вдається: дисгенезии головного мозку трапляються відносно нечасто і вивчені вони поки недостатньо повно.