Дисгенезії головного мозку

Поширеними неврологічними проблемами для дітей є патології, поява яких має основу в неправильному внутрішньоутробному розвитку мозку. Такі порушення називаються «дисгенезією мозку»; йдеться про багатофакторні стани, які часто не мають вираженої клінічної картини. У більшості випадків батьки звертаються за допомогою до лікаря зі скаргами на труднощі в навчанні, судоми, рухову неуважність, поведінкові відхилення у дитини. Дисгенезія мозку розпізнається лише під час КТ або ядерно-магнітно-резонансної томографії. Загалом, механізми розвитку порушення вивчені недостатньо.

Епідеміологія

Вади розвитку мозку становлять близько 20% усіх вад розвитку. За даними експертів, частота вроджених порушень центральної нервової системи коливається від 1 до 2 випадків на 1000 новонароджених. [ 1 ], [ 2 ]

Серед вроджених аномалій розвитку мозку одне з перших місць займає кортикальна дисгенезія, яка стає основною причиною виникнення дитячого епілептичного синдрому. Загалом, вроджені аномалії мозку виявляються приблизно у 30% випадків усіх дисгенезій, діагностованих у дитячому віці.

Кортикальна дисгенезія спостерігається у 25-40% пацієнтів з вадами розвитку мозку та часто супроводжується епілептичним синдромом або іншими видами симптоматичної епілепсії.

Серед вроджених аномалій головного мозку досить часто спостерігається кортикальна дисгенезія, що пов'язано з широким практичним використанням нейровізуалізаційної діагностики – зокрема, нейросонографії, магнітно-резонансної томографії, комп'ютерної томографії.

Причини дисгенезій головного мозку

Найбільш очевидними причинами дисгенезу мозку вважаються:

• порушення внутрішньоутробного розвитку нервової системи (на стадії розвитку);
• пошкодження нервової системи на стадії раннього ембріогенезу в результаті генних мутацій, інфекційних захворювань матері під час вагітності, впливу радіації, травматичних ушкоджень, впливу на плід хімічних агентів і токсинів.

Серед інфекцій, що мають шкідливий вплив на нервову систему плода, слід особливо відзначити краснуху, токсоплазмоз, вірусний гепатит та цитомегаловірусну інфекцію.

Найчастіше аномалія внутрішньоутробного розвитку спричинена негативним впливом несприятливих факторів на організм матері та дитини, що мають тератогенну дію. До екзогенних причин дисгенезісу можна віднести:

• радіоактивне випромінювання;
• вплив хімічних агентів;
• підвищена температура;
• вплив струмів високої частоти;
• незадовільна екологічна обстановка, яка призводить до потрапляння токсичних продуктів в організм жінки.

Крім того, деякі ліки та гормональні засоби, які майбутня мама може приймати, не знаючи про вагітність, також можуть мати тератогенний ефект. Є дані, що багато ліків легко проникають через плаценту та потрапляють у кровоносну систему дитини. Небезпечними можуть бути не лише сильнодіючі речовини, але й звичайні ліки у великих дозах, і навіть полівітамінні комплекси. [ 3 ]

Порушення обміну речовин, вірусні та інші інфекції, в тому числі з латентним безсимптомним перебігом, також можуть провокувати порушення внутрішньоутробного розвитку, такі як дисгенезія. Особливо небезпечними вважаються наступні:

• гіпертиреоз;
• порушення обміну речовин;
• цукровий діабет;
• сифіліс;
• цитомегаловірусна інфекція;
• краснуха;
• лістеріоз;
• токсоплазмоз.

Життя вагітної жінки вкрай негативно впливає на перебіг вагітності та здоров'я майбутньої дитини. Тератогенний вплив викликають:

• вживання алкоголю;
• куріння;
• залежність.

Фактори ризику

Наступні фактори вважаються схильними до розвитку дисгенезу мозку:

• спадкова схильність (споріднені випадки виникнення патології, за аутосомним типом успадкування або зчеплені з Х-хромосомою);
• спонтанна мутація;
• хромосомна перебудова;
• внутрішньоутробна інфекція (переважно вірусного походження) або травматичні ушкодження;
• вплив інтоксикацій, ліків, хімічних речовин на стадії внутрішньоутробного розвитку;
• фатальний алкогольний синдром, спричинений материнським алкоголізмом під час вагітності;
• гостра недостатність поживних речовин у плода;
• важкі порушення обміну речовин у майбутньої мами.

Наразі вчені не можуть визначити жодної основної причини дисгенезу мозку, тому необхідно зважити існуючі фактори ризику. [ 4 ]

Патогенез

Розвиток людського мозку починається на внутрішньоутробному етапі, активно продовжуючись після народження. За словами фахівців, права півкуля головного мозку відповідає за образне та творче мислення, рухову координацію, рівновагу, просторову зорову та кінестетичну рецептивність. Ліва півкуля головного мозку визначає математичні, символічні, логічні, мовленнєві, аналітичні здібності, забезпечує сприйняття інформації на слух, цільові установки та схематичні установки. Єдиний мозок – це робота двох півкуль, щільно пов'язаних між собою нейрофіброзною системою (мозолисте тіло).

Мозолисте тіло розташоване між півкулями великого мозку в потилично-тім'яній області. Воно включає 200 мільйонів нервових волокон і забезпечує скоординовану роботу мозку та передачу інформації між півкулями. При такому розладі, як дисгенезія мозку, страждає когнітивна функція людини. При неправильній провідності через мозолисте тіло домінантна півкуля бере на себе підвищене навантаження, при цьому інша практично неактивна. Втрачається зв'язок між двома «половинами» мозку. В результаті страждає просторова орієнтація, виникає дисбаланс, пацієнт не може правильно сприймати власне тіло, адекватно емоційно реагувати. Порушується функція сприйняття провідних кінцівок. [ 5 ]

Діти з дисгенезією мозку часто не повзають, мають труднощі з ходьбою, читанням та письмом. Інформація сприймається переважно через слух та зір. За відсутності лікування та медичної реабілітації у таких пацієнтів згодом розвивається багато проблем, пов'язаних із загальним розвитком та навчанням. [ 6 ]

Симптоми дисгенезій головного мозку

Клінічні симптоми проявляються по-різному у всіх пацієнтів, тому діагностика проводиться в різний час. Наприклад, важкі форми дисгенезу мозку виявляються в ранньому дитинстві, тоді як у дорослих розлад може бути латентним і діагностуватися випадково.

Діти з дисгенезією мозку в неонатальному періоді можуть мати нормальний і цілком здоровий вигляд, а показники розвитку збігаються з нормальними до тримісячного віку. Починаючи з 3 місяців, можуть з'являтися перші патологічні ознаки у вигляді епілептичних нападів, інфантильних спазмів тощо.

Клінічна картина може бути представлена такими ознаками:

• порушення формування та подальшого розвитку мозолистого тіла;
• кістозне розширення порожнини шлуночків головного мозку, аномалія мозкової мантії;
• гідроцефалія;
• атрофія зорового та слухового нервів;
• мікроенцефалія;
• пухлинні процеси (включаючи кісти) в області півкуль великого мозку;
• неповне формування звивин;
• ранній статевий розвиток;
• порок розвитку хребта (розщеплення хребта, незрощення дуги хребця);
• Синдром Айкарді (рання міоклонічна енцефалопатія);
• ліпоми;
• різні види патологій травної системи;
• затримка психомоторного розвитку;
• розумова та фізична відсталість;
• порушення координації рухів;
• дефекти інших органів, включаючи опорно-рухову систему;
• знижений м'язовий тонус.

У відносно легких випадках дисгенезу, з нормальним розумовим та руховим розвитком, можуть спостерігатися ознаки порушення обміну інформацією між півкулями головного мозку. [ 7 ]

Перші ознаки

Дисгенезія мозку у немовлят найчастіше виявляється після трьох місяців життя, хоча діагностувати патологію можливо навіть на етапі внутрішньоутробного розвитку. Перші ознаки порушення роботи у малюків зазвичай такі:

• поява судом, інфантильних спазмів;
• судоми;
• ослаблення крику;
• проблеми із зором, нюхом та/або дотиком;
• розлади комунікації; [ 8 ]
• ознаки м’язової гіпотонії (зниження рефлекторної активності, рясне слиновиділення, загальмування фізичного розвитку, слабка рухова активність, порушення хапальної функції).

У людей похилого віку дисгенезія характеризується погіршенням слухової та зорової пам'яті, порушенням рухової координації та терморегуляції (гіпотермією).

Інфантильні спазми – це раптові судомні згинання-розгинання кінцівок. М'язова гіпотонія характеризується зниженням м'язового тонусу (може поєднуватися з втратою м'язової сили).

Частіше зустрічаються несиндромальні типи дисгенезі, які тривалий час залишаються безсимптомними та виявляються майже випадково – наприклад, під час діагностики розумової відсталості, судом або великого розміру голови. Макроцефалія частково зумовлена наявністю гігантських кістозних утворень, розташованих позаду від третього шлуночка. Рідше можуть спостерігатися ендокринологічні порушення.

Синдромальні форми дисгенезу мозку такі:

• Синдром Айкарді – зустрічається переважно у дівчаток і характеризується інфантильними спазмами, специфічними лакунами хоріоїди та вертебрально-реберними дефектами. Результат патології часто несприятливий: у пацієнтів продовжуються судоми та спостерігається глибока розумова відсталість.
• Сімейний синдром із генітальною патологією, який може проявлятися мікроцефалією та іншими дефектами центральної нервової системи.
• Синдром Андермана характеризується ураженням периферичної нервової системи в поєднанні з дисгенезією (або гіпотрофією) мозку.
• Синдром періодичного гіпергідрозу та гіпотермії (зворотний синдром Шапіро).

Дисгенезія мозолистого тіла

Дисгенезія – це вроджена патологія головного мозку, оскільки вона починає розвиватися ще у пренатальному періоді під впливом різних факторів. Вторинна дисгенезія мозолистого тіла розглядається як вторинне руйнування прозорої перегородки: такий дефект можна візуалізувати в корональній проекції під час нейросонографії. З дисгенезією прозорої перегородки пов'язано багато патологій, зокрема стеноз водопроводу на тлі вторинної гідроцефалії, агенезія мозолистого тіла, аномалія Кіарі II, дефект міграції та септооптична дисплазія. При септооптичній дисплазії спостерігаються дисгенезія прозорої перегородки та гіпоплазія зорових каналів, нервових волокон та хіазми. Більшість пацієнтів з такою патологією додатково страждають від порушень гіпофізарно-гіпоталамічної системи. [ 9 ]

Дисгенезія мозолистого тіла у дитини вражає нервові сплетення, що з'єднують дві півкулі головного мозку, а саме мозолисте тіло, яке має сплющену форму та розташоване під корою головного мозку. Захворювання може мати різний ступінь тяжкості:

1. Спостерігається легкий ступінь дисгенезі зі збереженням інтелектуальних здібностей та рухової активності. Є лише порушення в передачі імпульсних сигналів між півкулями.
2. Складний ступінь супроводжується не лише загальними ознаками дисгенезу, а й іншими аномаліями розвитку мозку. Спостерігаються виражені збої в нейронних зв'язках, судоми, явне гальмування розумового розвитку.

Ускладнення і наслідки

Наслідки вроджених аномалій головного мозку можна розділити на три варіанти:

1. Майже повне одужання, без видимих порушень та повернення пацієнта до нормальної життєдіяльності.
2. Залишкові явища, які не загрожують життю пацієнта, але певною мірою обмежують його повсякденну та соціальну активність.
3. Важкі розлади, значні інтелектуальні порушення.

Тяжкість наслідків дисгенезії залежить від обсягу патологічних змін у мозку, а також від причини, що спровокувала цю патологію. Своєчасна діагностика та адекватність лікування мають велике значення. [ 10 ]

Загалом, багато пацієнтів з дисгенезією мозку відчувають помірні або тяжкі інтелектуальні порушення та фізичну відсталість.

Діагностика дисгенезій головного мозку

У важких випадках дисгенезісу головного мозку діагностику можна провести вже під час візуального огляду новонародженої дитини. Додаткові обстеження можуть бути призначені при м'язовій гіпотонії в неонатальному періоді, при появі судом, при розумовій відсталості.

Загальні методи діагностики включають:

• скринінгове та акушерське ультразвукове обстеження під час вагітності;
• нейросонографія через ділянку тім'ячка в перші 12-18 місяців життя дитини;
• електроенцефалографія з можливим відеомоніторингом;
• магнітно-резонансна томографія. [ 11 ]

Для виявлення порушень, пов’язаних з дисгенезією та соматичними патологіями, проводиться ультразвукове дослідження нирок, серця та органів черевної порожнини. Також може знадобитися генетичне консультування. Лабораторні дослідження проводяться в рамках загальної оцінки стану організму: проводяться загальні аналізи крові та сечі, рідше досліджується спинномозкова рідина.

Інструментальна діагностика в дитячому віці, в період відкритих тім'ячок, найчастіше представлена нейросонографією – доступною, мобільною, безпечною та інформативною процедурою. Нейросонографія може бути використана як при вроджених, так і при інфекційних, нейропластичних або травматичних ураженнях головного мозку. [ 12 ]

Диференціальна діагностика

При діагностиці дисгенезії головного мозку в неонатальному періоді слід диференціювати з такими патологічними станами:

• дефекти закриття, цефалоцеле, менінгоцеле, мієломенінгоцеле;
• Мальформація Кіарі;
• аномалії мозочка, порушення вентральної індукції;
• Мальформація Денді-Уокера;
• дисплазія та гіпоплазія мозочка; [ 13 ]
• гіпоплазія та аплазія мозолистого тіла; [ 14 ]
• голопрозенцефалія;
• дефекти міграції, гетеротопія, лісенцефалія, полімікрогірія, шизенцефалія;
• проліферація та нейрональна диференціація;
• стеноз водопроводу;
• факоматози (синдром Штерджа-Вебера);
• судинні мальформації.

Лікування дисгенезій головного мозку

Медицина не здатна повністю вилікувати дисгенезію мозку. Лікарі призначають лікування для корекції функціонування центральної нервової системи, усунення патологічних симптомів, нормалізації інтелектуальної діяльності пацієнтів. Терапевтична схема підбирається індивідуально для кожного пацієнта з урахуванням тяжкості патології.

Для полегшення стану призначають такі препарати:

• Фенобарбітал допомагає зменшити частоту дитячих спазмів. Найчастіше його призначають дітям у дозуванні 50 мг на добу, а дорослим – 200 мг на добу.
• Бензодіазепіни уповільнюють психомоторні реакції та зменшують частоту судом. Діазепам у початковій дозі 5-10 мг коригує поведінкові розлади, має міорелаксуючу дію.
• Кортикостероїди усувають навіть складні епілептичні напади, але вимагають ретельного підбору дозування та поступової відміни препарату. Побічні ефекти виникають переважно на тлі тривалого застосування таких препаратів і можуть виражатися в появі електролітних порушень, гіперглікемії, порушення толерантності до глюкози, остеопорозу, гіпертензії тощо.
• Нейролептичні препарати використовуються для профілактики психічних розладів, але лікування такими препаратами слід проводити з обережністю, оскільки в деяких випадках нейролептики можуть сприяти збільшенню частоти судом.
• Ноотропи нормалізують функції мозку. Особливо поширений ноотропний препарат гопантенової кислоти Пантогам: його використання в рамках нейрометаболічного коригувального лікувального режиму сприяє покращенню психосоматичного здоров'я та оптимізації якості життя дітей з дисгенезією мозку. Нейропептиди оптимізують нейронні зв'язки та широко використовуються в нейропедіатрії як ефективний та безпечний засіб покращення психічних та рухових функцій у пацієнтів.

Окрім медикаментозного лікування, може бути призначено хірургічне втручання.

Хірургічне лікування

Для стимуляції блукаючого нерва у випадках дисгенезії головного мозку потрібна допомога хірурга. Для цього використовується спеціальний стимулятор блукаючого нерва, що складається з генератора імпульсів та батареї, а також з'єднувального кабелю з платиновими електродами. Генератор імплантується в ліву підключичну зону, електроди фіксуються в області шиї поблизу лівого блукаючого нерва (X черепний нерв).

Імплантація проводиться під загальним наркозом, а сама процедура триває близько 60-90 хвилин. Під час операції роблять два розрізи в лівій пахвовій западині та в області шиї для правильного розміщення генератора імпульсів та електродів. Функціональність імпланта перевіряється безпосередньо під час процедури. Після операції пацієнт залишається в лікарні ще кілька днів.

Що забезпечує цей вид лікування дисгенезії? Блокується виникнення судом, покращується концентрація уваги та настрій, а також підвищується якість життя. Ці ефекти особливо помітні у пацієнтів, які вже приймали медикаментозну терапію, зокрема, протиепілептичні препарати.

Хірургічне втручання застосовується у випадках, коли інші терапевтичні методи не приносять необхідного результату, а сама патологія дисгенезу мозку загрожує ускладненнями в життєво важливих органах. [ 15 ]

Профілактика

Профілактичні заходи слід використовувати на етапі підготовки до вагітності та очікуваного зачаття. Основний вид профілактики дисгенезії включає такі пункти:

• Оптимізація харчування жінки протягом усього репродуктивного періоду, регулярне вживання вітамінних та мінеральних компонентів у вигляді спеціальних аптечних харчових добавок або шляхом розширення та збагачення раціону.
• Виключення вживання шкідливої їжі та алкоголю.
• Профілактика цукрового діабету під час підготовки до вагітності та під час виношування плоду, запобігання розвитку ожиріння.
• Профілактика інтоксикації та шкідливого впливу (важкі метали, пестициди, деякі ліки, рентген). Прийом будь-яких ліків жінкою має бути максимально виправданим.
• Профілактика розвитку інфекцій, рання вакцинація проти краснухи (якщо жінка не була вакцинована або не хворіла на краснуху в дитинстві).

Прогноз

Якщо дисгенезія мозку не поєднується з іншими порушеннями розвитку, прогноз можна охарактеризувати як сприятливий. Більше 80% пацієнтів дитячого віку практично не мають серйозних наслідків захворювання або набувають прикордонних неврологічних розладів.

Важливо розуміти, що головна небезпека дисгенезії полягає в тому, що дитина позбавлена можливості закріпити набуті навички та вміння, часто доводиться багато чого вчитися заново. Пацієнту необхідно постійно повертатися до підтримуючих курсів лікування, що особливо важливо на тлі зростаючого навантаження на мозок з віком. Необхідність регулярної терапії зберігається щонайменше до 14 років, до остаточного формування міжпівкульних зв'язків. Причому прискорити цей процес неможливо, оскільки наслідки такого «розгону» можуть бути непередбачуваними.

Надати точніший прогноз захворювання неможливо: дисгенезія мозку зустрічається відносно рідко і ще недостатньо повно вивчена.