Дисплазії нирок

Ниркова дисплазія займає чільне місце серед вад розвитку сечовидільної системи. Ниркова дисплазія – це гетерогенна група захворювань, пов'язаних з порушенням розвитку ниркової тканини. Морфологічно в основі дисплазії лежить порушення диференціації нефрогенної бластеми та гілок сечоводного паростка, з наявністю ембріональних структур у вигляді вогнищ недиференційованої мезенхіми, а також примітивних проток і трубочок. Мезенхіма, представлена плюрипотентними камбіальними клітинами та колагеновими волокнами, може утворювати дизонтогенетичні похідні гіалінового хряща та гладком'язових волокон.

[ 1 ]

Причини дисплазії нирок

Основну роль у розвитку дисплазії нирок відіграють генетичні порушення (57%), частка тератогенного впливу значно менша (16%), а майже у третини пацієнтів фактори, що призвели до дисплазії, невідомі.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенез

Морфологічне дослідження гіпопластичної дисплазії виявляє деяке зменшення маси нирки, часточкову поверхню, не завжди чітко окреслений поділ на шари, іноді деяке розширення або гіпоплазію сечоводів. Мікроскопічно виявляються примітивні структури: багато клубочків зменшені в розмірах, судинні петлі атрофічні, капсула потовщена. Форма клубочків може бути S-подібною або кільцеподібною, багато з них гіалінізовані та склерозовані. Клубочки розташовані виноградоподібно, оточені пухкою сполучною тканиною з вогнищевими скупченнями лімфоїдних та гістіоцитарних клітин. У мозковій речовині є багато примітивних протоків і трубочок, які є незрілими утвореннями різних стадій ембріонального розвитку. Примітивні протоки переважно виявляються в юкстамедулярній зоні та є залишками мезонефрогенної протоки. Характерною ознакою є наявність тіней гладком'язових клітин та сполучнотканинних волокон навколо них. Наявність примітивних структур відображає затримку дозрівання нефрона.

Морфологічне дослідження простої вогнищевої дисплазії не виявляє суттєвих змін маси нирки. У деяких випадках спостерігається зменшення товщини кіркової речовини. Ця нефропатія діагностується на основі гістологічних змін, виявлених за допомогою мікроскопії. Проста вогнищева дисплазія характеризується наявністю скупчень примітивних клубочків і канальців, оточених сполучнотканинними волокнами та гладком'язовими клітинами, переважно в кірковій речовині нирок; іноді виявляється хрящова тканина. Характерним є поліморфізм епітелію звивистих канальців, де сусідні клітини відрізняються за розміром, конфігурацією, набором та кількістю внутрішньоклітинних органел. У деяких дітей можуть бути розширені просвіти канальців у нирках. Також можуть виявлятися клубочкові кісти, але їх кількість незначна. У стромі визначаються мезенхімальні мононуклеарні клітини.

Проста сегментарна дисплазія (нирка Аска-Апмарка) зустрічається досить рідко (0,02% усіх аутопсій). При цьому типі дисплазії нирка зменшується в розмірах, на зовнішній поверхні в місці гіпопластичного сегмента чітко видно поперечну борозенку, а кількість пірамід зменшена. Морфологічні зміни зумовлені дизембріогенезом судин в окремих сегментах нирки з подальшим порушенням диференціації тканинних структур через зміни кровопостачання цих ділянок. Зазвичай виявляється недорозвинення відповідних артеріальних гілок. Характерною ознакою є наявність примітивних мезонефрогенних проток у гіпопластичному сегменті, оточених гладком'язовими клітинами та вогнищами гіалінового хряща. Крім того, розвиваються склероз, клубочковий гіаліноз, атрофія канальцевого епітелію з розширенням їх просвіту, ознаки фіброзу та клітинної інфільтрації, інтерстицій.

Апластична кістозна дисплазія (мультикістозна рудиментарна нирка) становить 3,5% усіх вроджених вад розвитку сечовидільної системи та 19% усіх форм кістозної дисплазії. Нирки значно зменшені в розмірах, являють собою безформні утворення кіст діаметром 2-5 мм, паренхіма нирки майже повністю відсутня, сечовід відсутній або присутня атрезія. Мікроскопічно виявляється велика кількість кіст, як клубочкових, так і трубчастих, а також примітивні протоки та вогнища хрящової тканини. Двостороннє ураження несумісне з життям. Одностороння рудиментарна нирка часто виявляється під час випадкового обстеження, а друга нирка часто є аномальною.

Гіпопластична кістозна дисплазія (мультикістозна гіпопластична нирка) становить 3,9% усіх вад сечовивідної системи та 21,2% кістозних дисплазій. Нирки зменшені в розмірах і масі. Клубочкові кісти зазвичай розташовані в субкапсулярній зоні, їх діаметр варіює і може досягати 3-5 мм. Трубчасті кісти виявляються як у кірковій речовині, так і в мозковій речовині. У мозковій речовині більш значний фіброз сполучної тканини та наявність примітивних проток. Кісти великі та являють собою кістозно розширені збірні трубочки. Паренхіма нирок частково збережена. Між патологічно зміненими ділянками є збірні трубочки нормальної будови. Ниркова миска може бути незміненою, частіше гіпопластичною, як і сечовід. Гіпопластична кістозна дисплазія часто пов'язана з дефектами нижніх сечовивідних шляхів, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи та інших органів.

Двостороннє ураження рано призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності. Як правило, при односторонньому варіанті цієї дисплазії друга нирка має деякі прояви дизембріогенезу.

Гіперпластична кістозна дисплазія часто супроводжує синдром Патау. Процес двосторонній. Нирки збільшені в розмірах, вкриті множинними кістами. Мікроскопічне дослідження виявляє примітивні протоки, кісти у великій кількості в кірковій та мозковій речовині. Летальний результат зазвичай настає в ранньому віці.

Мультикистозна дисплазія (мультикістозна нирка) – це вада розвитку, при якій нирки збільшені в розмірах, є велика кількість кіст різної форми та розміру (від 5 мм до 5 см), між якими паренхіма практично відсутня.

Мікроскопія виявляє примітивні протоки та клубочки між кістами, а також можуть зустрічатися ділянки з хрящовою тканиною. При двосторонніх ураженнях смерть настає в перші дні життя. При односторонніх ураженнях діагноз ставиться випадково під час пальпації бульбоподібного пухлиноподібного утворення або на основі результатів ультразвукового дослідження. При односторонньому мультикістозному захворюванні можуть бути вади розвитку з боку другої нирки (часто гідронефроз), вади серця, вади шлунково-кишкового тракту тощо.

При медулярній дисплазії (кістозна дисплазія мозкової речовини, кістозна хвороба мозкової речовини, нефронофтіз Фанконі) нирки зазвичай зменшені в розмірах, часто зберігаючи ембріональні часточки. Кора стоншена, мозкова речовина розширена за рахунок великої кількості кіст діаметром до 1 см, включаючи характерне кістозне розширення збірних проток. Мікроскопія виявляє зменшення розмірів багатьох клубочків, деякі з них гіалінізовані та склеротичні, інтерстицій також склеротичний, у стромі спостерігається лімфоїдна інфільтрація.

Особливе місце серед кістозних дисплазій займає полікістоз нирок. Виникнення полікістозу нирок пов'язане з порушенням ембріонального розвитку нирок, найчастіше у вигляді відсутності зв'язку первинних збірних трубочок з частиною нефрона, що розвивається з метанефрогенної бластоми. Сліпі трубочки, що утворюються при цьому, продовжують розвиватися, в них накопичується первинна сеча, яка розтягує їх, викликаючи атрофію епітелію. Одночасно відбувається розростання сполучної тканини, що оточує трубочки.

Розміри кіст дуже різняться: поряд з дрібними, видимими лише за допомогою лупи або навіть мікроскопа, є й великі, діаметром до кількох сантиметрів. Велика кількість тонкостінних кіст у кірковій та мозковій речовині нирок надає їм вигляду стільникової структури на розрізі. Гістологічно кісти представлені розширеними канальцями з кубічним епітелієм або мають вигляд порожнин з товстою сполучнотканинною стінкою та різко сплющеним епітелієм. Е. Поттер (1971) описав кісти, пов'язані з розширенням порожнини капсули Боумена клубочків, без зміни канальців. Кісти можуть бути порожніми або містити серозну, білкову рідину, іноді забарвлену кров'яними пігментами, кристалами сечової кислоти. Строма нирок при полікістозі склеротична, часто з вогнищевою лімфоїдно-клітинною інфільтрацією, а у дітей до 1 року - з вогнищами екстрамедулярного кровотворення. Іноді в стромі виявляються острівці хрящів або гладком'язових волокон. Кількість і тип клубочків і канальців, розташованих між кістами, можуть варіюватися.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми дисплазії нирок

Просту тотальну дисплазію в літературі часто описують як гіпопластичну дисплазію. Серед усіх вроджених вад розвитку сечовивідної системи вона становить 2,7%.

Розрізняють апластичний та гіпопластичний варіанти. У разі апластичної дисплазії нирок, у разі двостороннього ураження, смерть настає в перші години або дні життя.

Гіпопластичний варіант характеризується раннім проявом сечового синдрому, що характеризується мозаїцизмом, та раннім розвитком хронічної ниркової недостатності.

Проста вогнищева дисплазія зазвичай діагностується за допомогою нефробіопсії або розтину. Клінічних проявів захворювання немає.

При простій сегментарній дисплазії домінуючим симптомом є розвиток стійкої артеріальної гіпертензії вже в ранньому віці, що частіше зустрічається у дівчаток. Діти скаржаться на головний біль, можуть бути судоми, рано розвиваються зміни в судинах очного дна.

Одним з основних клінічних симптомів є больовий синдром у вигляді болю в животі, поліурія та полідипсія з'являються досить рано як прояви тубулоінтерстиціального синдрому. У деяких випадках спостерігається відставання в масі тіла та рості дітей. Сечовий синдром проявляється переважною протеїнурією на тлі мікрогематурії та помірної лейкоцитурії.

Клінічні ознаки полікістозу нирок з'являються в підлітковому віці: біль у попереку, пальпація пухлиноподібного утворення в черевній порожнині, артеріальна гіпертензія. Сечовий синдром проявляється гематурією. Часто приєднується пієлонефрит. Функціонально нирки збережені протягом багатьох років, потім з'являються гіпостенурія, зниження клубочкової фільтрації та азотемія.

Багатокамерна кіста (вогнищева кістозна дисплазія нирки) є вогнищевою формою кістозної дисплазії нирки та характеризується наявністю багатокамерної кісти в одному з її полюсів, обмеженої капсулою з нормальної тканини нирки та розділеної зсередини перегородками.

Клінічна картина багатокамерної кісти характеризується появою больового синдрому різної вираженості в животі та в поперековій ділянці через порушення відтоку сечі внаслідок здавлення ниркової миски або сечоводу великою кістою. Крім того, через можливе здавлення органів черевної порожнини виникають симптоми, що симулюють їх захворювання.

Клінічні прояви медулярної дисплазії зазвичай розвиваються після досягнення 3-річного віку, частіше у віці 5-6 років з'являється «симптомокомплекс Фанконі» – поліурія, полідипсія, підвищення температури тіла, затримка фізичного розвитку, багаторазове блювання, зневоднення, ацидоз, анемія, швидке прогресування уремії.

Клінічна картина апластичної кістозної дисплазії визначається станом другої нирки, при якій часто розвивається пієлонефрит через наявність у ній дисплазії.

Мультикистозна дисплазія може проявлятися наявністю тупого або нападоподібного болю в животі, а також у поперековій ділянці. Може виявлятися артеріальна гіпертензія.

При кортикальній дисплазії (мікрокістозна хвороба нирок, вроджений нефротичний синдром «фінського» типу) нирки не змінені в розмірах, може бути збережена часточка. Виявляються дрібні клубочкові та трубчасті кісти діаметром 2-3 мм. Картина нефротичного синдрому спостерігається з народження. Вроджений нефротичний синдром «фінського» типу є гормонорезистентним, з несприятливим прогнозом. Відзначається ранній розвиток хронічної ниркової недостатності.

Клінічна картина гіпопластичної кістозної дисплазії зумовлена пієлонефритом, розвитком хронічної ниркової недостатності, швидкість прогресування якої залежить не тільки від кількості збереженої паренхіми гіпопластичної нирки, але й від ступеня ураження другої негіпопластичної нирки, але, як правило, має диспластичні елементи.

Гіпопластична дисплазія може бути виявлена на тлі інтеркурентного захворювання, при цьому екстраренальні синдроми можуть бути відсутніми або слабо вираженими. Сечовий синдром проявляється гематурією з помірною протеїнурією. Прояви цього захворювання дуже неоднорідні. Часто може бути протеїнуричний варіант зі значною втратою білка, але набряковий синдром зустрічається відносно рідко, навіть при значній протеїнурії, а нефротичний синдром характеризується як неповний. Динамічне спостереження за дитиною показує, що клінічна картина згодом характеризується нефротичним синдромом, наявністю тубуло-інтерстиціальних змін, часто з нашаруванням інфекції сечовивідних шляхів.

У дітей з гіпопластичною дисплазією зазвичай розвиваються гіпоімунні або імунодефіцитні стани, що пояснює приєднання важких і частих інтеркурентних захворювань з прогресуванням патологічного процесу в нирках. Важливою особливістю цієї нефропатії є відсутність високого артеріального тиску, частіше спостерігається гіпотензія. Підвищення артеріального тиску відбувається вже при розвитку хронічної ниркової недостатності.

Перебіг гіпопластичної дисплазії торпідний, циклічність або хвилеподібний характер проявів відсутні, медикаментозна терапія зазвичай неефективна.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Форми

Наразі загальноприйнятої класифікації дисплазії нирок немає. Більшість авторів, виходячи з морфологічних проявів, розрізняють просту та кістозну дисплазії, а за локалізацією – кортикальну, медулярну, кортикомедулярну. Залежно від поширеності розрізняють вогнищеву, сегментарну та тотальну дисплазії.

Залежно від поширеності розрізняють тотальну, вогнищеву та сегментарну форми кістозної дисплазії.

Серед загальних форм кістозної дисплазії розрізняють апластичний, гіпопластичний, гіперпластичний та мультикістозний варіанти.

Полікістоз проявляється у двох основних формах, які відрізняються характером успадкування, клінічними проявами та морфологічною картиною – «інфантильний» та «дорослий» типи.

Полікістоз «інфантильного» типу (маленька кістозна нирка) має аутосомно-рецесивний тип успадкування. Нирки значно збільшені в розмірах і масі. У кірковій і мозковій речовині визначаються численні циліндричні та веретеноподібні кісти. Кісти розмежовані мізерними прошарками сполучної тканини. Кісти також виявляються в печінці та інших органах. Клінічні прояви залежать від кількості уражених канальців. При ураженні 60% канальців смерть від прогресуючої уремії настає в перші 6 місяців. Результати О.В. Чумакової (1999) не підтверджують класичні уявлення про ранню смертність дітей з аутосомно-рецесивним полікістозом і показують, що тривалість їхнього життя може бути досить довгою, навіть за раннього виявлення клінічних симптомів. Однак хронічна ниркова недостатність у них розвивається раніше, ніж при аутосомно-домінантній формі полікістозу. У цих пацієнтів провідну роль у клінічній картині відіграють симптоми ураження печінки. У клініці часто спостерігаються мікро-, макрогематурія та підвищення артеріального тиску. Полікістоз часто ускладнюється пієлонефритом з торпідним перебігом.

При полікістозі «дорослого» типу (велика кістозна нирка) нирки майже завжди збільшені в розмірах, їх маса у дорослих сягає до 1,5 кг і більше кожна. У кірковій і мозковій речовині є численні кісти діаметром до 4-5 см.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностика дисплазії нирок

Діагностика полікістозу нирок базується на сімейному анамнезі, даних ультразвукового дослідження, екскреторної урографії, які показують збільшення контурів нирок, сплощення ниркової миски з видовженням, видовженням та стисканням чашечок.

У діагностиці багатокамерних кіст вирішальне значення мають радіологічні методи дослідження, включаючи нефротомографію та ангіографію.

Серед лабораторних ознак медулярної дисплазії характерною є гіпопротеїнемія, сечовий синдром зазвичай проявляється незначною протеїнурією. Через підвищену втрату солей розвиваються гіпонатріємія, гіпокаліємія та гіпокальціємія. Ацидоз розвивається через значну бікарбонатурію, порушення ацидо- та амоніогенезу.

Діагностика апластичної кістозної дисплазії базується на даних ультразвукового дослідження, екскреторної урографії, рено- та сцинтиграфії. Під час цистоскопії отвір сечоводу на боці рудиментарної нирки зазвичай відсутній або стенозований.

Для діагностики гіпопластичної дисплазії велике значення мають випадкове виявлення захворювання, наявність множинних стигм дизембріогенезу та деяка затримка фізичного розвитку.

[ 18 ], [ 19 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика гіпопластичної дисплазії проводиться зі спадковим нефритом, інтерстиціальним нефритом, різними формами гломерулонефриту. Для встановлення остаточного діагнозу показана біопсія нирки.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лікування дисплазії нирок

Лікування гіпопластичної дисплазії симптоматичне.

Якщо виявлено мультикістоз, проводиться нефректомія через ризик розвитку злоякісного новоутворення.

Лікування медулярної дисплазії симптоматичне. При розвитку хронічної ниркової недостатності показаний гемодіаліз або перитонеальний діаліз та трансплантація нирки.

Прогноз

Прогноз при гіпопластичній дисплазії серйозний, з раннім розвитком хронічної ниркової недостатності та необхідністю замісної терапії – гемодіалізу або перитонеального діалізу, трансплантації нирки.

[ 28 ]