Дисплазії нирок

Дисплазія нирок займає помітне місце серед вад розвитку сечової системи. Ниркові дисплазії - гетерогенна група захворювань, пов'язана з порушенням розвитку ниркової тканини. Морфологічно в основі дисплазії лежить порушення диференціювання нефрогенної бластеми і гілок мочеточникового паростка, з наявністю ембріональних структур в вигляді вогнищ недиференційованої мезенхіми, а також примітивних проток і канальців. Мезенхима, представлена поліпотентними камбіальними клітинами і колагеновими волокнами, може утворювати дизонтогенетические деривати гиалинового хряща і гладком'язових волокон.

[1]

Причини дисплазії нирок

Основне значення в розвитку дисплазії нирок мають генетичні порушення (57%), значно менше частка тератогенного впливу (16%), і майже у третини хворих чинники, що призвели до дисплазії, невідомі.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Патогенез

При морфологічному дослідженні гипопластической дисплазії відзначається деяке зменшення маси нирок, є дольчатая поверхню, не завжди чітко виражено поділ на шари, іноді відзначається деяке розширення або гіпоплазія сечоводів. Мікроскопічно виявляються примітивні структури: багато клубочки зменшені в розмірах, судинні петлі атрофічний, капсула потовщена. Форма клубочків може бути S-образна або кільцеподібна, багато хто з них гіалінізованих і склерозіровани. Клубочки розташовуються гроздьевід але, оточені пухкою сполучною тканиною з вогнищевими скупченнями лімфоїдних і гістіоцитарних клітин. У мозковому шарі присутній багато при митивная проток і канальців, які є незрілими утвореннями різних стадій ембріонального розвитку. Примітивні протоки, в основному, виявляються в юкстамедуллярной зоні, є залишки мезонефрогенного протоки. Характерною особливістю є наявність навколо них тіней з гладких клітин і сполучнотканинних волокон. Наявність примітивних структур відображає затримку дозрівання нефрона.

При морфологічному дослідженні простий осередкової дисплазії істотної зміни маси нирок не відмічається. У деяких випадках спостерігається зменшення товщини кори. Агностіруется дана нефропатія на підставі гістологічних зміни виявляються при мікроскопії. Проста вогнищева дисплазія характеризуєте наявністю переважно в корі нирок скупчень примітивних клубочків і канальців, оточених сполучнотканинними волокнами і гладко-м'язовими клітинами, іноді виявляють хрящову тканину. Характерний поліморфізм епітелію звивистих канальців, де суміжні клітки відрізняються за розмірами, конфігурацією, набору і числу внутрішньоклітинних органел. У частини дітей в нирках можуть бути розширені просвіти канальців. Можливо виявлення і клубочкової кіст, але їх кількість незначна. В стромі визначаються мононуклеари мезенхимального виду.

Проста сегментарная дисплазія (нирка Ask-Upmark) зустрічається досить рідко (0,02% всіх аутопсії). При цьому виді дисплазії нирка зменшена в розмірах, чітко простежується поперечна борозна на зовнішній поверхні в місці гипоплазирована сегмента, зменшено число пірамід. Морфологічні зміни обумовлені дізембріогенеза судин в окремих сегментах нирки з подальшим порушенням диференціювання тканинних структур внаслідок зміни кровопостачання цих ділянок. Зазвичай виявляється недорозвинення відповідних гілочок артерій. Характерною ознакою є наявність в гипоплазирована сегменті примітивних мезонефрогенних проток, оточених гладком'язовими клітинами і очажками гиалинового хряща. Крім того, розвиваються склероз, гіаліноз гломерул, атрофія епітелію канальців з розширенням їх просвіту, ознаки фіброзу і клітинної інфільтрації, интерстиция.

Апластична кістозна дисплазія (мультікістоз рудиментарної нирки) становить 3,5% серед усіх вроджених вад сечової системи і 19% серед усіх форм кістозної дисплазії Нирки значно зменшені в розмірі, являють собою безформну утворення з кіст діаметром 2-5 мм, практично повністю відсутня ниркова паренхіма, сечоводу немає або є його атрезія. Мікроскопічно виявляється велика кількість кіст, як клубочкової, так і канальцевий, а також примітивні протоки й вогнища хрящової тканини. Двостороння ушкодження несумісне з життям. Одностороння рудиментарная нирка часто виявляється при випадковому обстеженні, при цьому і друга нирка часто буває аномальною.

Гипопластическая кістозна дисплазія (мультікістоз гипоплазирована нирки) становить 3,9% серед усіх вад сечової системи, а серед кістозних дисплазії - 21,2%. Нирки зменшені в розмірах і масі. Клубочкові кісти зазвичай розташовуються в субкапсуллярной зоні, діаметр їх різний і може досягати 3-5 мм. Канальцевий кісти зустрічаються як в корі, так і в мозковій речовині. Фіброз сполучної тканини і наявність примітивних проток більш значні в мозковому шарі. Кісти великих розмірів і являють собою кістозно розширені збірні трубочки. Паренхіма нирки частково збережена. Між патологічно зміненими ділянками є збірні канальці нормального будови. Балія може бути не змінена, частіше гипоплазирована, як і сечовід. Гипопластическая кістозна дисплазія часто поєднується з вадами нижніх сечових шляхів, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи та інших органів.

Двостороння ушкодження рано призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності. Як правило, при односторонньому варіанті даної дисплазії друга нирка має ті чи інші прояви дізембріогенеза.

Гіперпластична кістозна дисплазія часто супроводжує синдром Патау. Процес двосторонній. Нирки збільшені в розмірах, покриті множинними кістами. При мікроскопії виявляють примітивні протоки, кісти великій кількості в кірковій і мозковій речовині. Летальний результат наступає зазвичай в ранньому віці.

Мультікістозная дисплазія (Мультікістозная нирка) представляє собою порок розвитку, при якому нирки збільшені в розмірах, є велика кількість різних за формою і розмірами кіст (від 5 мм до 5 см), між якими паренхіма практично відсутня.

При мікроскопії між кістами виявляються примітивні протоки і клубочки, можуть зустрічатися і ділянки з хрящової тканиною. При двосторонньому ушкодженні летальний результат наступає в перші дні життя. При односторонньому ушкодженні діагноз ставиться випадково при пальпації бугристого опухолевидного утворення або за результатами УЗД. При односторонньому мультікістоз можуть бути пороки розвитку з боку другої нирки (нерідко гидронефроз), пороки серця, шлунково-кишкового тракту та ін.

При медуллярной дисплазії (кістозна дисплазія мозкової речовини, медуллярная кістозна хвороба, нефронофтіз Фанконі) нирки зазвичай зменшені в розмірах, часто зберігається ембріональна дольчатость. Корковаречовина стоншена, мозковий шар розширено через великої кількості кіст діаметром до 1 см, в тому числі характерно кістозне розширення збірних трубочок. При мікроскопії відзначається зменшення в розмірах багатьох клубочків, частина їх гіалінізованих і склерозірована, інтерстицій також склерозирован, в стромі - лімфоїдна інфільтрація.

Особливе місце серед кістозних дисплазії займає полікістоз нирок. Виникнення поликистоза пов'язано з порушенням ембріонального розвитку нирок, найчастіше у вигляді відсутності з'єднання первинних збірних канальців з частиною нефрона, що розвивається з метанефрогенной бластома. Утворені при цьому сліпі канальці продовжують розвиватися, в них накопичується первинна сеча, яка розтягує їх, викликаючи атрофію епітелію. Одночасно розростається навколишнє канальці сполучна тканина.

Величина кіст коливається в широких межах: поряд з дрібними, видимими лише за допомогою лупи або навіть мікроскопа, зустрічаються великі, до декількох сантиметрів у діаметрі. Велика кількість тонкостінних кіст в корі і мозковому шарі нирок надає їм на розрізі вид бджолиних сот. Гістологічно кісти представлені розширеними канальцями з кубічним епітелієм або мають вигляд порожнин з товстої сполучнотканинною стінкою і різко сплощеним епітелієм. Е. Поттер (1971) описав кісти, пов'язані з розширенням порожнини боуменовой капсули клубочків, без зміни канальців. Кісти можуть бути порожніми або містити серозную, білкову рідину, іноді окрашеную кров'яними пігментами, кристали сечової кислоти. Строма нирок при поликистозе склерозірована, нерідко з осередкової лімфоідноклеточной інфільтрацією, а у дітей до 1-го року - з вогнищами екстрамедулярного кровотворення. Іноді в стромі виявляються острівці хряща або гладкі м'язи. Кількість і вид клубочків і канальців, розташованих між кістами, можуть бути різними

[8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми дисплазії нирок

Проста тотальна дисплазія в літературі нередно описується як гіпопластична дисплазія. Серед всіх вроджених вад розвитку сечової системи вона становить 2,7%.

Розрізняють апластичної і гипопластический варіанти. При апластична варіанті дисплазії нирок у разі двостороннього ушкодження летальний результат наступає в перші години або дні життя.

Гипопластический варіант характеризується раннім проявом сечового синдрому, що відрізняється мозаїцизмом, і раннім розвитком хронічної ниркової недостатності.

Проста вогнищева дисплазія діагностується, як правило, при проведенні нефробіопсія або аутопсії. Клінічні прояви захворювання відсутні.

При простій сегментарной дисплазії домінуючою ознакою є розвиток стійкої артеріальної гіпертензії вже в ранньому віці, яка частіше зустрічається у дівчаток. Діти скаржаться на головний біль, можуть бути судоми, рано розвиваються зміни судин очного дна.

Одним з основних клінічних симптомів є больовий синдром у вигляді болю в животі, достатньо рано з'являються поліурія і полідипсія як прояви тубуло-інтерстиціального синдрому. У деяких випадках відзначається відставання маси тіла і росту дітей. Січовий синдром проявляється переважної протеїнурією на тлі микрогематурии і помірної лейкоцитурії.

Клінічні ознаки полікістозу нирок з'являються в підлітковому віці: болі в попереку, пальпація пухлиноподібного утворення в черевній порожнині, артеріальна гіпертензія. Січовий синдром проявляється гематурією. Нерідко приєднується пієлонефрит. Функціонально нирки довгі роки збережені, потім з'являється гипостенурия, зниження клубочкової фільтрації і азотемія.

Мультилокулярні кіста (вогнищева кістозна дисплазія нирок) являє собою осередкову форму кістозної дисплазії нирки і характеризується наявністю в одному з її полюсів багатокамерною кісти, обмеженою капсулою від нормальної тканини нирок і розділеної всередині перегородками.

Клінічна картина мультилокулярні кісти характеризується появою больового синдрому різного ступеня вираженості в животі і в області попереку внаслідок порушення відтоку сечі за рахунок здавлення великий кістою балії або сечоводу. Крім того, в зв'язку з можливим здавленням органів черевної порожнини виникають симптоми, що симулюють їх захворювання.

Клінічні прояви медуллярной дисплазії зазвичай розвиваються після досягнення 3-річного віку, частіше у віці 5-6 років з'являється "симптомокомплекс Фанконі" - поліурія, полідипсія, підвищення температури тіла, відставання у фізичному розвитку, повторні блювоти, дегідратація, ацидоз, анемія, швидке прогресування уремії.

Клінічна картина апластичної кістозної дисплазії визначається станом другої нирки, в якій нерідко розвивається пієлонефрит в зв'язку в наявністю в ній дисплазії.

Мультікістозная дисплазія може проявлятися наявністю тупих або нападоподібний болю в животі, а також у ділянці нирок. Можливо виявлення артеріальної гіпертензії.

При кортикальної дисплазії (мікрокістоз нирок, вроджений нефротичний синдром "фінського" типу) нирки в розмірах не змінені, може зберігатися дольчатость. Виявляються дрібні гломерулярні і канальцевий кісти діаметром 2-3 мм. З народження спостерігається картина нефротичного синдрому. Вроджені нефротичнийсиндром "фінського" типу є гормонорезистентними, з неблагопрятним прогнозом. Відзначається ранній розвиток хронічної ниркової недостатності.

Клінічна картина гипопластической кістозної дисплазії обумовлена пієлонефрит, розвитком хронічної ниркової недостатності, темпи прогресування якої залежать не тільки від кількості збереженій паренхіми гипоплазирована нирки, але і від ступеня ушкодження другий негіпоплазірованной нирки, але, як правило, має диспластические елементи.

Гипопластическая дисплазія може бути виявлена на тлі інтеркурентних захворювання, при цьому екстраренальні синдроми можуть бути відсутніми або бути слабо виражені. Січовий синдром проявляється гематурією з помірною протеїнурією. Прояви цього захворювання вельми неоднорідні. Нерідко може бути протеінуріческой варіант зі значною втратою білка, але набряки буває порівняно рідко, навіть при значній протеїнурії, а нефротичнийсиндром характеризується як неповний. Динамічне спостереження за дитиною показує, що клінічна картина в подальшому характеризується нефротичним синдромом, наявністю тубуло-інтерстиціальних змін, нерідко з нашаруванням інфекції сечовивідних шляхів.

Характерно для дітей з гипопластической дисплазією розвиток гіпоіммунних або імунодефіцитних станів, чим пояснюється приєднання важких і частих інтеркурентних захворювань з прогресуванням патологічного процесу в нирках. Важливою особливістю цієї нефропатії є відсутність підвищеного артеріального тиску, частіше зустрічається гіпотензія. Підвищення артеріального тиску відбувається вже при розвитку хронічної ниркової недостатності.

Перебіг гипопластической дисплазії торпидное, немає циклічності або хвилеподібного характеру проявів, медикаментозна терапія, як правило, малоефективна.

[13], [14], [15]

Форми

В даний час загальноприйнятою класифікацією дисплазії нирок не існує. Більшість авторів, виходячи з морфологічних проявів, розрізняють прості і кістозні дисплазії, по локалізації - кортикальні, мозкові, кортико-мозкові. Залежно від поширеності виділяють вогнищеві, сегментарні, тотальні дисплазії.

Залежно від поширеності розрізняють тотальну, осередкову і сегментарну форми кістозної дисплазії.

Серед тотальних форм кістозної дисплазії виділяють апластичної, гипопластический, гіперпластичний і Мультікістозная варіанти.

Полікістоз проявляється в двох основних формах, які відрізняються по ха рактеру успадкування, клінічними проявами, морфологічної картини - "інфантильний" і "дорослий" типи.

Полікістоз "інфантильного" типу (дрібнокістозних нирках) має аутосомно-рецесивний тип спадкування. Нирки значно збільшені в розмірах і масі. У корі і мозковому шарі визначаються численні кісти циліндричної і веретеноподібної форми. Кісти розмежовані мізерними прошарками сполучної тканини. Кісти виявляються також в печінці та інших органах. Клінічні прояви залежать від кількості уражених канальців. При ушкодженні до 60% канальців летальний результат від прогресуючої уремії настає в перші б міс. Результати О.В.Чумаковой (1999) не підтверджують класичні уявлення про ранню смертність дітей з аутосомно-рецесивною формою полікістозу і показують, що тривалість їхнього життя може бути досить великий, навіть при ранньому виявленні клінічних симптомів. Однак хронічна ниркова недостатність у них розвивається раніше, ніж при аутосомно-домінантною формі полікістозу. У цих хворих в клінічній картині провідну роль відіграють симптоми ушкодження печінки. У клініці нерідко відзначаються мікро-, макрогематурія і підвищення артеріального тиску. Полікістоз часто ускладнюється пієлонефритом з торпідний течією.

При поликистозе "дорослого" типу (Крупнокістозні нирка) нирки майже завжди збільшені в розмірах, маса їх у дорослих досягає до 1,5 кг і більше кожної. У кірковій і мозковій речовині є численні кісти до 4-5 см в діаметрі.

[16], [17], [18]

Діагностика дисплазії нирок

Діагностика полікістозу нирок ґрунтується на сімейному анамнезі, даних УЗД, екскреторної урографії, при яких відзначається збільшення контурів нирок, сплощення балії з видовженістю, подовженням і здавленням чашок.

В діагностиці мультилокулярні кісти вирішальне значення мають рентгенологічні методи обстеження, включаючи нефротомографію і ангіографію.

Серед лабораторних ознак медуллярной дисплазії характерні гіпопротеїнемія, сечовий синдром виявляється зазвичай невеликою протеїнурією. У зв'язку з підвищеною втратою солей розвивається гіпонатріємія, гіпокаліємія і гіпокальціємія. Розвивається ацидоз внаслідок значної бікарбонатуріі, порушення ацідо- і аммоніогенез.

Діагностика апластичної кістозної дисплазії базується на даних УЗД, екскреторної урографії, Рено і сцинтиграфії. При цистоскопії гирлі сечоводу на стороні рудиментарної нирки, як правило, відсутня або стенозірованних.

Для діагностики гипопластической дисплазії важливе значення має випадкове виявлення захворювання, наявність множинних стигм дізембріогенеза, деяке відставання у фізичному розвитку.

[19], [20]

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз при гипопластической дисплазії проводять зі спадковою нефритом, інтерстиціальним нефритом, різними формами гломерулонефриту. З метою встановлення остаточного діагнозу показано проведення біопсії нирок.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Лікування дисплазії нирок

Лікування гипопластической дисплазії симптоматичне.

У разі виявлення мультікістоз проводиться нефректомія при небезпеки розвитку малігнізації.

Лікування медуллярной дисплазії симптоматичне. При розвитку хронічної ниркової недостатності показаний гемодіаліз або перитонеальний діаліз і трансплантація нирки.

Прогноз

Прогноз при гипопластической дисплазії серйозний, з раннім розвитком хронічної ниркової недостатності і необхідністю організації замісної терапії - гемодіалізу або перитонеального діалізу, трансплантації нирки.

[29]