Еспераль

Еспераль, засіб, що викликає неприйняття алкоголю або сенсибілізує його, викликає гостру токсичну фізичну реакцію при змішуванні з алкоголем. Поточні дослідження та клінічні результати з'ясували механізм дії препарату та встановили його безпечне та ефективне використання в лікуванні розладів, пов'язаних із вживанням алкоголю, у певних групах пацієнтів.[ 1 ]

Дисульфірам був першим препаратом, схваленим Управлінням з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США (FDA) для лікування хронічної алкогольної залежності. У чистому вигляді дисульфірам являє собою білий або майже білий порошок без запаху та смаку, розчинний у воді та спирті.

Навчання пацієнтів

Пацієнтам слід надати детальну інформацію про препарат Еспераль. Застосування цього лікарського засобу повинно включати постійний моніторинг, лікування та консультування. При застосуванні без належного навчання пацієнтів, мотивації та підтримуючого втручання Еспераль навряд чи матиме більш ніж короткочасний вплив на режим вживання алкоголю, особливо у пацієнтів з поганим дотриманням режиму лікування, більш тяжкими формами алкогольної залежності або обома проявами.

Окрім надання пацієнтам загальної інформації, описаної в розділі 6, медичні працівники повинні інформувати пацієнтів про такі ключові моменти щодо терапії препаратом Еспераль:

• Переваги та обмеження цього препарату
• Чого очікувати від Еспералу та нормальний час для повного ефекту
• Повна інформація про реакцію дисульфірам-спирт
• Суворі застереження щодо вживання алкогольних напоїв під час прийому препарату.
• Застереження щодо використання алкоголю в замаскованих формах, таких як соуси, оцти, суміші від кашлю, лосьйони після гоління або мазі.
• Важливість постійного консультування та участі в 12-кроковій групі або групі самодопомоги під час терапії Еспералом
• Важливість інформування консультанта та лікаря, який призначає ліки, у разі помилки або рецидиву
• Важливість інформування лікарів або стоматологів про те, що пацієнт приймає цей препарат, коли йому/їй запланована операція, включаючи стоматологічну.
• Важливість наявності картки безпеки, яка вказує на те, що пацієнт приймає Еспераль, симптоми можливих реакцій на дисульфірам-алкоголь та лікаря або медичний заклад, до яких слід звернутися у разі надзвичайної ситуації.
• Негайно повідомте лікаря про симптоми потенційного неврологічного ураження.
• Негайно повідомте свого лікаря про будь-які симптоми можливого ураження печінки.
• Клініцистам рекомендується документально підтвердити, що пацієнт отримав та зрозумів вищеописану інформацію, а також отримати письмову інформовану згоду пацієнта на лікування перед призначенням Еспералю.

Показання до застосування Еспераль

Дисульфірам – один із трьох препаратів, схвалених FDA для лікування алкогольної залежності. Він є препаратом другої лінії ( акампросат та налтрексон – препарати першої лінії) у пацієнтів за належного нагляду лікаря. Еспераль безпечний та ефективний у контрольованому короткостроковому та довгостроковому лікуванні осіб, які мають алкогольну залежність, але мотивовані кинути пити. Тривають дослідження щодо лікування пацієнтів з коморбідною алкогольною залежністю з посттравматичним стресовим розладом, алкогольною та кокаїновою залежністю, а також лише кокаїновою залежністю. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Нещодавні дослідження Еспералю як інгібітора протеасом та агента деметилювання ДНК показують багатообіцяючі нові потенційні терапевтичні застосування при злоякісних новоутвореннях та грибкових інфекціях. Еспераль може відігравати основну або допоміжну роль у лікуванні стійких до ліків грибкових інфекцій (особливо кандидозу) та злоякісних новоутворень, пригнічуючи транспортний білок ABC, відповідальний за резистентність. Крім того, дані показують, що метаболіти дисульфіраму індукують p53, опосередковуючи апоптоз та загибель клітин. Дослідження ролі дисульфіраму як протипухлинного засобу тривають.

Форма випуску

Флакони по 20 шт., 1 флакон у картонній пачці. Поліпропіленові флакони по 20 таблеток по 500 мг.

Фармакодинаміка

У шлунку дисульфірам перетворюється на активний метаболіт діетилдитіокарбамат. У крові він перетворюється на діетилдитіокарбамінову кислоту (ДДК), яка розкладається з утворенням діетиламіну та дисульфіду вуглецю. ДДК проходить II фазу метаболізму з утворенням сульфоксидних та сульфонових метаболітів. Ці S-окислені сполуки є потужними активними метаболітами, що здійснюють дію Еспералю. [ 5 ], [ 6 ]

Алкогольна залежність

Дисульфірам незворотно пригнічує альдегіддегідрогеназу (ALDH1A1), конкуруючи з нікотинамідаденіндинуклеотидом (NAD) за залишок цистеїну в активному центрі ферменту. ALDH1A1 – це фермент печінки в основному окислювальному шляху метаболізму алкоголю, який перетворює етанол на ацетальдегід. У терапевтичних дозах Еспералю вживання алкоголю підвищує рівень ацетальдегіду в сироватці крові, викликаючи пітливість, серцебиття, припливи, нудоту, запаморочення, гіпотензію та тахікардію. Ця сукупність симптомів відома як реакція дисульфірам-алкоголь і перешкоджає споживанню алкоголю. Реакція пропорційна дозі препарату та алкоголю. Таким чином, Еспераль не є препаратом, що пригнічує тягу, і не модулює нейробіологічний механізм залежності.

Кокаїнова залежність

Еспераль також пригнічує дофамін-бета-гідроксилазу (ДБГ), фермент, який перетворює дофамін на норадреналін, що призводить до накопичення дофаміну. Підвищений рівень дофаміну коригує основний дефіцит у пацієнтів, залежних від кокаїну. Недавні дослідження показали зниження частоти та кількості вживання кокаїну у пацієнтів, які отримували Еспераль.

На відміну від інших препаратів, схвалених для лікування алкогольної залежності, Еспераль безпосередньо не впливає на опіатні, гамма-аміномасляні або глутаматні рецептори в мозку. Однак він має певний вплив на центральну нервову систему, пригнічуючи фермент дофамін-β-гідроксилазу та впливаючи на серотонінергічну функцію. Залишається незрозумілим, чи Еспераль безпосередньо зменшує бажання пити. Однак препарат безумовно порушує метаболізм алкоголю, викликаючи сильну реакцію, коли пацієнти змішують Еспераль та алкоголь. Вважається, що усвідомлення пацієнтом можливої сильної реакції на вживання алкоголю підвищує мотивацію пацієнта до утримання. Деякі експерти (наприклад, Schuckit, 2006) ставлять під сумнів ефективність препарату, оскільки час між вживанням алкоголю та реакцією може сягати 30 хвилин, а інтенсивність реакції непередбачувана.

Вплив на окислення спирту

Зазвичай фермент алкогольдегідрогеназа в печінці та мозку перетворює спирт на ацетальдегід. Фермент альдегіддегідрогеназа (АЛДГ), також присутній у печінці та мозку, окислює побічний продукт ацетальдегід до оцтової кислоти. Еспераль блокує це окислення, пригнічуючи АЛДГ, що призводить до швидкого підвищення рівня ацетальдегіду в крові після вживання алкоголю. Результат називається дисульфірам-спиртовою реакцією, і вона може підвищити рівень ацетальдегіду в крові у 5-10 разів порівняно з рівнем без Еспералю. Препарат не впливає на швидкість виведення спирту з організму.

Реакція дисульфірам-спирт

Дисульфірам-алкогольна реакція зазвичай починається приблизно через 10-30 хвилин після вживання алкоголю. Її побічні ефекти варіюються від помірних до тяжких (Додаток 3-2). Інтенсивність залежить від індивідуальних особливостей пацієнта. Реакція зазвичай пропорційна кількості прийнятого Еспералю та алкоголю. Легкі ефекти можуть виникати при концентрації алкоголю в крові від 5 до 10 мг/100 мл. При 50 мг/100 мл ефекти зазвичай розвиваються повністю. Коли концентрація досягає 125-150 мг/100 мл, може статися втрата свідомості. Хоча дисульфірам-алкогольні реакції можуть бути небезпечними для життя, зниження дозування та ретельне медичне обстеження пацієнтів, що зараз є поширеною практикою, зробили цей результат надзвичайно рідкісним.

Ранні дослідники вважали, що пацієнти повинні пережити хоча б одну контрольовану реакцію дисульфірам-алкоголь, щоб зрозуміти її наслідки. Практика навмисного викликання реакції шляхом введення великих доз Еспералю в поєднанні з «алкогольним навантаженням» відкинута. Для більшості пацієнтів достатньо чіткого та переконливого опису реакції.

Можливі наслідки реакції дисульфірам-спирт.

Уражена частина тіла	Помірний	Важка форма
Шкіра тіла	Пітливість і припливи, особливо у верхній частині грудей та обличчя.	Ніхто
Дихальна система	Гіпервентиляція . Утруднене дихання/задишка.	Пригнічення дихання
Голова, шия, горло	Запах ацетальдегіду з дихання ; Затуманений зір; Пульсація в голові та шиї; Спрага.	Ніхто
Шлунок, травна система	Нудота/блювання	Ніхто
Грудна клітка, серце, кровоносна система	Біль у грудях/серцебиття, гіпотензія , тахікардія	Серцево-судинний колапс , аритмія, інфаркт міокарда (у осіб з попередньою ішемічною хворобою серця), гостра застійна серцева недостатність (у осіб з попередньою дисфункцією міокарда).
Мозок / нервова система	Запаморочення , непритомність, виражений неспокій , сплутаність свідомості	Судоми несвідомого стану
Інший	Слабкість	Смерть

Ранні дослідники вважали, що пацієнти повинні пережити хоча б одну контрольовану реакцію дисульфірам-алкоголь, щоб зрозуміти її наслідки. Практика навмисного викликання реакції шляхом введення великих доз Еспералю в поєднанні з «алкогольним навантаженням» відкинута. Для більшості пацієнтів достатньо чіткого та переконливого опису реакції.

Фармакокінетика

Близько 80-95 відсотків Еспералю, прийнятого перорально, абсорбується зі шлунково-кишкового тракту та швидко розподіляється по тканинах та органах. Потім він метаболізується до різних змішаних дисульфідів. Неабсорбована фракція виводиться з організму. Дисульфірам незворотно зв'язується з АЛДГ. Організму може знадобитися до 2 тижнів, щоб синтезувати достатню кількість незв'язаного ферменту для адекватного метаболізму алкоголю. Саме тому вживання алкоголю може викликати неприємні симптоми протягом 2 тижнів після того, як пацієнт прийняв останню дозу Еспералю.

Спосіб застосування та дози

Лікарі не повинні призначати Еспераль, доки не будуть вжиті такі заходи:

• Розкажіть пацієнту про Еспераль та отримайте його інформовану згоду.
• Зачекайте, поки пацієнт не вживатиме алкоголь протягом щонайменше 12 годин та/або рівень алкоголю в повітрі чи крові не стане нульовим.
• Проведіть фізичний огляд, основні аналізи функції печінки та нирок, а також тест на вагітність для жінок. Проведіть електрокардіограму, якщо є клінічні показання (наприклад, захворювання серця в анамнезі).
• Зберіть медичний та психіатричний анамнез. Визначте алергію на дисульфірам або інші препарати; рецептурні та безрецептурні ліки, включаючи вітаміни; наявність серцево-судинних захворювань, діабету, захворювань щитовидної залози, судом, захворювань центральної нервової системи або захворювань нирок чи печінки; а також, для жінок, репродуктивний стан, включаючи поточну вагітність або плани завагітніти чи годувати грудьми.

Дозування

Еспераль доступний лише для перорального застосування. Таблетки випускаються у формі 500 мг. Таблетки можна подрібнити та змішати з рідинами (водою, кавою, молоком, фруктовим соком) і слід приймати один раз на день. Препарат не слід починати, доки пацієнт не утримається від алкоголю протягом щонайменше 12 годин. Пацієнтам слід уникати алкоголю та алкогольвмісних продуктів протягом щонайменше 14 днів після припинення прийому Еспералю, оскільки були повідомлення про реакції на дисульфірам-алкоголь протягом до 2 тижнів після припинення прийому. Немає жодної користі від збільшення дози Еспералю до понад 500 мг/добу.

Початкова доза	250 мг/день, приймати 1 раз вранці або ввечері протягом 1-2 тижнів.
Середня підтримуюча доза	250 мг/день
Діапазон дозування	125–500 мг/день
Максимальне дозування	500 мг/день

Додаткова інформація щодо дозування включає наступне:

• Пацієнтам, які відчувають седативний ефект від Еспералю, слід вказувати приймати його перед сном. Якщо денний седативний ефект не зникає, зменшіть дозу.
• Якщо пацієнт може без проблем вживати алкоголь під час прийому стандартної початкової дози (що трапляється рідко), збільште дозування (дозу можна збільшити до 500 мг/день за ретельного моніторингу). Ніколи не перевищуйте 500 мг/день.
• Попросіть пацієнтів, які пропустили прийом дози, прийняти її, як тільки вони згадають. Однак, якщо вже майже час для наступної дози, їм слід пропустити пропущену дозу.
• Повідомте пацієнтам, що ніколи не слід приймати подвійну дозу Еспералю.

Контроль лікування

Існують вагомі докази того, що контрольоване введення препарату є важливим для дотримання режиму терапії препаратом Еспераль (наприклад, Brewer et al., 2000; Kristenson, 1995; опубліковано Fuller & Gordis, 2004 ). Хоча це не є абсолютно необхідним, контрольоване введення препарату фармацевтом, медичним працівником або членом сім'ї є перевагою як ключовий компонент плану лікування.

У таблиці наведено рекомендовані схеми лабораторних досліджень для терапії препаратом Еспераль. Загалом, функція печінки потребує постійного контролю через епізодичний зв'язок Еспералю з ураженням печінки. На відміну від ураження печінки, викликаного алкоголем, яке зазвичай демонструє високе співвідношення аспартатамінотрансферази до аланін-амінотрансферази, ураження печінки, викликане дисульфірамом, зазвичай демонструє еквівалентне та дуже високе підвищення рівня обох ферментів ( Bjornsson, Nordlinder & Olsson, 2006 ). Вагітним жінкам слід негайно припинити прийом препарату. Скринінг на токсикологію сечі не є ідеальним методом виявлення вживання алкоголю, хоча іноді він може виявити вживання алкоголю протягом кількох годин після тестування.

Лабораторні дослідження еспераль-терапії

Інтервал / Період	Тип тесту
Перед початком терапії препаратом Еспераль для підтвердження абстиненції та визначення вихідних значень після стабілізації	Аналіз на вміст алкоголю в диханні або крові (за клінічних показань для підтвердження абстиненції). Проби печінки: аланін-амінотрансфераза, аспартат-амінотрансфераза, гамма-глутамілтрансфераза, лужна фосфатаза, лактатдегідрогеназа, білірубін, загальний білок, альбумін, протромбіновий час. Загальний аналіз крові, рутинні біохімічні аналізи (за клінічних показань). Проби нирок: стандартний рівень азоту сечовини крові (АСЕ), креатинін. Тест на вагітність (жінки репродуктивного віку).
Через 10–14 днів після початку терапії, потім щомісяця (або частіше) протягом перших 6 місяців терапії; надалі кожні 3 місяці	Печінкові проби: аланін-амінотрансфераза, аспартат-амінотрансфераза, гамма-глутамілтрансфераза, білірубін.
Щомісяця під час терапії	Тест на вагітність (жінки дітородного віку)
За клінічними показаннями під час терапії	Дослідження функції нирок: сечовина сечовини, креатинін. Скринінг на токсикологію сечі: проводиться лише за наявності занепокоєння щодо незареєстрованого вживання алкоголю або наркотиків.

Тривалість лікування та відміна препарату Еспераль

Тривале застосування Еспералю не викликає толерантності. Щоденне безперервне дозування можна продовжувати, доки у пацієнта не встановиться стабільна тривала абстиненція від алкоголю. Залежно від пацієнта, терапія цим препаратом може тривати протягом кількох місяців або років. 9-річне дослідження 180 пацієнтів із хронічною алкогольною залежністю ( Krampe et al., 2006) показало, що позитивний ефект тривалої (від 12 до 20 місяців) контрольованої терапії препаратом був психологічним, а не фармакологічним, оскільки плацебо діяло так само добре, як і Еспераль. Однак дослідження показало, що ймовірність того, що пацієнт продовжуватиме утримуватися протягом кількох років після припинення медикаментозної терапії, безпосередньо пов'язана з тривалістю контрольованої терапії Еспералем або плацебо.

Для деяких пацієнтів, які успішно завершили лікування препаратом Еспераль і стикаються з очікуваними ситуаціями високого ризику рецидиву, такими як соціальні заходи або подорожі, може бути доцільним продовжувати терапію разом із поведінковими втручаннями, щоб допомогти їм впоратися з ситуацією високого ризику та уникнути рецидиву.

Синдром відміни після припинення прийому Еспералю не виникає, але пацієнтів слід попередити, що протягом 2 тижнів після припинення прийому препарату можуть виникнути реакції, пов'язані з дисульфірамом та алкоголем.

Використання Еспераль під час вагітності

Хоча Еспераль не є абсолютно протипоказаним, його слід уникати, оскільки ризик для плода невідомий. (Вагітним пацієнткам слід проводити поведінкову терапію, за необхідності в умовах стаціонару.) Не давайте Еспераль матерям, що годують грудьми. Пацієнткам слід припинити грудне вигодовування перед прийомом цього препарату.

Протипоказання

Еспераль не є безпечним варіантом для всіх. Цей препарат абсолютно протипоказаний пацієнтам зі значною ішемічною хворобою серця або серцевою недостатністю. Випадки серцевої недостатності та смерті спостерігалися у пацієнтів з тяжким захворюванням міокарда невдовзі після початку прийому препарату. Еспераль протипоказаний при психозі, оскільки він може погіршити психоз пацієнта. Обережність необхідна пацієнтам з захворюваннями печінки в анамнезі, і лікар повинен зважити ризики та користь. Пацієнти, які отримують метронідазол, паральдегід, алкоголь або спиртовмісні продукти (соуси, суміші від кашлю, оцет), не повинні отримувати цей препарат і повинні бути заздалегідь навчені уникати реакції дисульфірам-алкоголь. Ніколи не давайте препарат пацієнту з підозрою на вживання алкоголю або без нього. Еспераль може бути терапевтичним варіантом з обережністю у пацієнтів із судомами, діабетом, захворюваннями щитовидної залози, черепно-мозковою травмою та захворюваннями нирок через можливість випадкової реакції дисульфірам-алкоголь.

Попередження щодо дисульфіраму

Стан або обставини пацієнта	Рекомендації щодо лікування
Наявність в анамнезі захворювань серця, цукрового діабету, гіпотиреозу, епілепсії, ураження головного мозку, хронічного або гострого нефриту, цирозу печінки або печінкової недостатності	Застосовувати з обережністю. Немає доказів того, що пацієнти з уже існуючими захворюваннями печінки більш схильні до тяжкої гепатотоксичності від терапії Еспералом.
Пацієнти з гепатитом С	Згідно з наявними на даний момент даними, якщо вихідні рівні трансаміназ нормальні або лише помірно підвищені (менш ніж у п'ять разів перевищують верхню межу норми), слід застосовувати препарат під ретельним контролем функції печінки.
Діти та підлітки	Безпека та ефективність застосування препарату Еспераль для дітей не встановлені. Одне дослідження показує, що препарат може бути безпечним та ефективним для підлітків ( Niederhofer & Staffen, 2003 ). Застосовувати з обережністю.
Пацієнти, які отримують або нещодавно отримували метронідазол, паральдегід, алкоголь або спиртовмісні препарати (наприклад, сиропи від кашлю, тоніки); а також пацієнти, які зазнали впливу диброміду етилену або його парів (наприклад, у фарбі, розчиннику для фарби, лаку, шелаку)	Не використовуйте Еспераль, поки речовини не виведуться з організму пацієнта.
Пацієнти, які використовують продукти, що містять алкоголь, у замаскованих формах (наприклад, оцти, соуси, лосьйони після гоління, мазі)	Попросіть пацієнтів протестувати будь-який спиртовмісний продукт перед використанням, нанісши його на невелику ділянку шкіри на 1-2 години. Якщо немає почервоніння, свербіння чи побічних ефектів, продукт безпечний для використання.
Вік 61 рік і старше	Може знадобитися зменшення дози.

Побічна дія Еспераль

Еспераль має прийнятний профіль ризику. Однак він пов'язаний з багатьма побічними ефектами та лікарськими взаємодіями, включаючи смерть. Найпоширеніші та менш серйозні побічні ефекти включають головний біль, сонливість, втому та неприємний запах з рота (або металевий присмак). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Повідомлялося про дерматологічні, неврологічні, психіатричні та серцеві події. Серйозні побічні ефекти включають гепатит, гепатотоксичність, психоз, судоми, периферичну нейропатію та неврит зорового нерва. Дерматологічні побічні ефекти трапляються рідко та включають ексфоліативний дерматит, висип та свербіж. Печінкова недостатність може розвинутися після багатьох місяців терапії. Повідомлялося про випадки фульмінантної печінкової недостатності з летальним наслідком, незважаючи на припинення прийому препарату (1 випадок на 30 000 пацієнтів, які лікуються на рік).

Психіатричні побічні ефекти трапляються рідко. Повідомлялося про психоз, стани сплутаності свідомості, мутизм, тремтіння голови, порушення пам'яті та, рідко, ступор, і ці ефекти залежать від дози. Симптоми зазвичай зникають після припинення прийому препарату та короткого курсу антипсихотичних препаратів. Психоз може бути наслідком взаємодії між Еспералем та канабісом. Побічні неврологічні ефекти можуть виникати вже через 10 днів після початку. Аксональна полінейропатія є рідкісним побічним ефектом. Про деякі випадки тяжкої сенсомоторної полінейропатії, що зачіпає черепні нерви, повідомлялося протягом кількох тижнів після початку прийому Еспералю в дозі 500 мг. Нейропатія виникає в 1 випадку на 1000 пацієнтів, які приймають Еспераль, на рік.

Лікарська взаємодія виникає зі сполуками, які використовують ферментну систему цитохрому P450 для окисного метаболізму. Ця взаємодія може виникати з такими препаратами: амітриптилін, іміпрамін, фенітоїн, хлордіазепоксид, діазепам, омепразол та ацетамінофен. Лікарська взаємодія може виникати з іншими препаратами, не переліченими у списку. Повільне виведення Еспералю може спричинити дисульфірам-спиртову реакцію протягом чотирнадцяти днів після припинення прийому.

Побічні ефекти Еспералю та їх лікування

Оптичний неврит	Зазвичай діагностується після того, як пацієнт скаржиться на порушення зору. Припиніть прийом препарату та проведіть офтальмологічне обстеження.
Периферичний неврит, поліневрит, периферична нейропатія	Зазвичай діагностується після того, як пацієнт скаржиться на парестезію (оніміння або поколювання). Припиніть прийом Еспералю та спостерігайте за пацієнтом або призначте неврологічне обстеження.
Гепатит, включаючи холестатичний та фульмінантний гепатит, та печінкова недостатність*	При появі або спостереженні симптомів порушення функції печінки слід зібрати анамнез та провести фізикальне обстеження, а також пройти подальші аналізи функції печінки. Якщо виявлено клінічні або лабораторні ознаки порушення функції печінки, негайно припиніть прийом препарату Еспераль. Продовжуйте клінічний моніторинг симптомів та функції печінки. Слідкуйте за результатами до їх покращення.
Психоз	Повідомлялося про психотичні реакції на Еспераль, зазвичай пов'язані з високим дозуванням препарату, супутньою токсичністю інших препаратів (наприклад, метронідазолу, ізоніазиду) або викриттям основних психозів у пацієнтів, які переживають стрес, пов'язаний з алкогольною абстиненцією. Якщо діагностовано психоз і присутні інші взаємодіючі препарати, слід зменшити або припинити дозу препарату та лікувати основні психози за показаннями.

* Серйозне ураження печінки, спричинене препаратом Еспераль, трапляється рідко, і його точна етіологія невідома.

Передозування

У разі передозування зверніться до місцевого центру контролю отруєнь. Інформація щодо лікування передозування препаратом Еспераль відсутня, а також немає антидоту. Може знадобитися підтримуюча терапія з додатковим киснем, моніторинг серцевої діяльності та внутрішньовенне введення рідини. Якщо симптоми важкі, зверніться до лікаря. Випадки проковтування 5 г або більше призвели до паркінсонізму, хореоатетозу та таламічного синдрому. Дози не повинні перевищувати 500 мг/добу для лікування алкогольної залежності, а дози для лікування злоякісних новоутворень ще не визначені.

Взаємодія з іншими препаратами

Підготовка, засіб, ліки	Ефект Еспераля	Рекомендована дія
Бензодіазепіни Хлордіазепоксид (Лібріум ® ) Діазепам (Валіум ® )	Знижує плазмовий кліренс хлордіазепоксиду або діазепаму.	Замінник оксазепаму (Серакс® ) або лоразепаму ( Атіван® )
Ізоніазид	Може спричиняти нестійку ходу, зміни психічного стану	При виникненні будь-якого ефекту припиніть прийом Еспералю.
Рифампіцин (Rifadin ®, Rimactan ® )	Якщо препарат застосовується з ізоніазидом для лікування туберкульозу, див. розділ «Вплив ізоніазиду» вище.	За потреби відкоригуйте дозування.
Метронідазол (Флагіл® )	Збільшує ймовірність розвитку сплутаності свідомості або психозу.	Еспераль та метронідазол не слід призначати одночасно.
Пероральний антикоагулянт (наприклад, варфарин [Coumadin ® ])	Пригнічує метаболізм варфарину	За потреби відкоригуйте дозування.
Пероральний гіпоглікемічний	Утворює дисульфірамоподібні реакції з алкоголем.	Ретельно контролюйте одночасне застосування пероральних гіпоглікемічних засобів та Еспералю.
Фенітоїн ( Дилантин® )	Підвищує рівень у сироватці крові шляхом пригнічення CYP 450 2C9	Перед початком терапії препаратом Еспераль виміряйте рівень фенітоїну в сироватці крові; переоцініть рівень під час терапії; скоригуйте дозування, якщо рівень фенітоїну підвищується.
Теофілін	Підвищує рівень у сироватці крові шляхом пригнічення CYP 450 1A2	Визначте початковий рівень теофіліну в сироватці крові перед початком терапії препаратом Еспераль; переоцініть рівень під час терапії; скоригуйте дозування, якщо рівень теофіліну в сироватці крові підвищується.
Трициклічні антидепресанти, амітриптилін ( Елавіл® )	Може спричинити делірій при одночасному застосуванні	Відкоригуйте дозування, припиніть прийом Еспералю або перейдіть на інший клас антидепресантів.
Дезипрамін (Norpramin ® ), іміпрамін (Tofranil ® )	Зменшує загальний кліренс з організму та збільшує період напіввиведення та пікові рівні дезипраміну або іміпраміну в плазмі.	Уважно стежте за станом здоров'я; за потреби коригуйте дозування.

Умови зберігання

Зберігати у недоступному для дітей місці; щільно закритим у оригінальній упаковці; зберігати за кімнатної температури, подалі від надмірного тепла та вологи (не у ванній кімнаті та не поблизу раковини); викинути, коли термін придатності закінчився або препарат більше не потрібен.

Аналоги

Аналогами препарату є Антаксон, Налтрексин, Лідевін з Біотредином, Тетурам і Вівітрол з Медіхроналом і Дисульфірамом, а також Колме і Налтрекс.

Еспераль може бути доповненням до психосоціальної терапії для припинення вживання алкоголю для пацієнтів, які можуть досягти початкової абстиненції щонайменше 12 годин, прагнуть підтримувати абстиненцію, погоджуються приймати ліки та не мають протипоказань до препарату.

Ефективність

Докази ефективності лікування препаратом Еспераль неоднозначні. (Щоб переглянути деякі звіти, див. анотовану бібліографію та огляд літератури на сайті www.kap.samhsa.gov.)

Позитивні результати

Дослідження, які виявляють ефективність Еспералю в лікуванні алкогольної залежності, часто підкреслюють обставини, за яких його призначають пацієнтам. Зокрема, рівень та якість нагляду за пацієнтом під час прийому препарату вважаються важливими елементами його успіху (наприклад, Brewer, Meyers, & Johnsen, 2000; Kristenson, 1995 ). Деякі дослідження показали, що призначення Еспералю за рішенням суду підвищує його ефективність, збільшуючи дотримання режиму прийому ліків ( Martin, Clapp, Alfers, & Beresford, 2004; Martin, Mangum, & Beresford, 2005 ). Використання стимулів, укладання договорів з пацієнтом та його близькими для забезпечення дотримання режиму лікування, регулярні нагадування пацієнтам, а також поведінкове навчання пацієнтів та соціальна підтримка також можуть підвищити ефективність Еспералю, збільшуючи дотримання режиму лікування.

Більшість експертів (наприклад, Schuckit, 2006 ) погоджуються, що для досягнення оптимальної відповіді Еспераль необхідно використовувати в рамках спеціальної програми лікування наркозалежності. Одне дослідження показує, що він може бути ефективнішим у сприянні короткочасному утриманню від алкоголю та підтримці лікування після детоксикації, ніж у запобіганні довгостроковому рецидиву (наприклад, Chandrasekaran, Sivaprakash, & Chitraleka, 2001 ). Однак найретельніше дослідження терапії дисульфірамом ( Fuller et al., 1986 ) послідовно показало, що Еспераль (250 мг/день), порівняно з плацебо (1 мг/день) або вітаміном, зменшував частку днів вживання алкоголю протягом дослідження (1 рік) у ветеранів-чоловіків, які повідомляли про вживання алкоголю. Однак не було виявлено різниці між групами лікування у відсотку ветеранів, які залишалися утриманими протягом усього періоду дослідження.

Негативні результати

Деякі експерти відкидають Еспераль як життєздатний варіант лікування, особливо в умовах первинної медичної допомоги. Цей висновок ґрунтується на неоднозначних результатах клінічних випробувань Еспералю та серйозних побічних ефектах, які можуть виникнути внаслідок реакції дисульфірам-алкоголь, а також на занепокоєнні щодо інших потенційно серйозних побічних ефектів та «проблем з дотриманням режиму лікування» ( Williams, 2005, pp. 1776–1777). Можливість забезпечення постійного нагляду за застосуванням Еспералю може бути обмеженою в умовах первинної медичної допомоги.

Пацієнти, які відповідають вимогам

Консенсусна група дійшла висновку, що дисульфірам є найефективнішим для пацієнтів, які пройшли детоксикацію або перебувають на ранніх стадіях утримання, особливо якщо вони дотримуються принципів утримання та перебувають під постійним належним наглядом. Еспераль може не зменшити бажання вживати алкоголь. Однак він може допомогти мотивувати пацієнта до утримання. Як і у випадку з іншими препаратами, загальна ефективність також підвищується, коли Еспераль призначається в поєднанні з інтенсивними поведінковими втручаннями.

Пацієнти з тяжкими порушеннями судження або високою імпульсивністю внаслідок тяжких психічних захворювань чи когнітивних порушень можуть не бути придатними кандидатами для лікування цим препаратом.

Безпека

Дисульфірам використовується для лікування алкогольної залежності вже майже 60 років. Летальні випадки від реакцій дисульфірам-алкоголь стали рідкістю, оскільки використовуються нижчі дози, а пацієнти з тяжкими захворюваннями серця виключаються з лікування Еспералем ( Chick, 1999 ). Його гепатотоксичність залишається проблемою для деяких пацієнтів.

Побічні ефекти, як правило, незначні. Серйозні побічні реакції трапляються рідко. Однак пацієнтів, які отримують дисульфірам, слід контролювати на предмет гепатотоксичності. Еспераль може спричинити гепатит, але ризик невеликий. За оцінками, гепатит, викликаний дисульфірамом, виникає у 1 з 25 000 ( Wright, Vafier, & Lake, 1988 ) до 1 з 30 000 ( Chick, 1999, с. 427) пацієнтів, які лікуються щорічно. Непропорційно велика кількість цих випадків може бути пов'язана з використанням Еспералю для лікування алергії на нікель (рідкісне, але відоме показання для застосування дисульфіраму).

Попередження про пастки Еспераля

Еспераль ніколи не слід вводити пацієнту в стані алкогольного сп'яніння або без його/її повного відома. Лікар повинен відповідно проінструктувати родичів. Перед початком терапії лікар повинен повідомити пацієнтів та їхні родини про реакцію на дисульфірам-алкоголь, зокрема про те, що ця реакція може виникнути протягом 14 днів між останньою дозою препарату та вживанням алкоголю.