Флегмона навколомигдаликового простору та дна порожнини рота: причини, симптоми, діагностика, лікування

Флегмона перимигдалітного простору в язиковій мигдалині зазвичай розвивається протягом 6-8 днів, а на тлі антибіотикотерапії дозрівання абсцесу може затримуватися до 2 тижнів, після чого він самостійно розкривається, і всі ознаки перимигдаліту язикової мигдалини зникають протягом 4-5 днів.

Діагностика в типових випадках з гострим початком, явними ознаками катарального запалення та розвитком одностороннього інфільтрату з подальшим утворенням абсцесу не викликає особливих труднощів. При млявому перебігу, помірному больовому синдромі та неясних гострих запальних ознаках остаточний діагноз не завжди можливий з першого дня захворювання. У цьому випадку періамгдаліт язичного мигдалика слід диференціювати від саркоми та гумми язикового мигдалика, інтерстиціального глоситу, а також від флегмони під'язиково-щитонадгортанного простору.

Лікування в більшості випадків нехірургічне (сульфаніламіди, антибіотики), яке за умови раннього призначення може забезпечити зворотний розвиток запального процесу без нагноєння. Цьому сприяють фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, лазеротерапія), а також ультрафіолетове опромінення крові, полімікробна вакцинація та інші імуномодулюючі методи. У деяких випадках, при наростанні задухи, може бути показана трахеотомія.

Абсцес (флегмону) розкривають, коли затримується його спонтанне спорожнення та посилюються клінічні ознаки. Після розтину абсцесу антибактеріальне лікування продовжують ще 3 дні.

Флегмона дна ротової порожнини (ангіна Людвіга) – це гнильно-некротичний флегмонозний процес, етіологічними факторами якого є анаеробні стрептококи,

Фузоспірохетальні асоціаційні бактерії (B. fusiformis, Spirochaeta buccalis), а також стафілокок, кишкова паличка та ін. Ряд авторів не виключає певної ролі у розвитку цього захворювання та анаеробної клостридіальної мікробіоти. Джерелом ангіни Людвіга у переважній більшості випадків є нижні каріозні зуби, гангренозний пульпіт, періодонтит; рідше інфекція може потрапляти в тканини дна ротової порожнини з крипт піднебінних мигдаликів або виникати як ускладнення під час видалення патологічно зміненого зуба.

Патологічна анатомія. Патологічна картина характеризується великим некрозом клітковини, вираженим набряком навколишніх тканин та збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів, часто некрозом розташованих тут м'язів (mm. hyoglossus, mylohyoideus, venter anterior m. digastrici), наявністю газових бульбашок та різким гнильним запахом. Збережені тканини в місці розрізу сухі, щільні, мало кровоточать. Замість гною виявляється лише невелике скупчення сукровичної рідини кольору м'ясних помиїв. Як зазначає А. І. Євдокимов (1950), відсутність схильності до гнійного розплавлення уражених тканин є суттєвою ознакою ангіни Людвіга, як нозологічної форми, що відрізняє її від банальних флегмон дна ротової порожнини, які характеризуються рясним гнійним утворенням і які неправильно класифікуються як ангіна Людвіга.

Симптоми та клінічний перебіг. Початок захворювання проявляється ознобом, нездужанням, головним болем, болем у дні рота під час ковтання, втратою апетиту, безсонням через наростаючий розпираючий біль у місці запалення. Температура тіла підвищується повільно і лише до 3-го дня досягає 39°C і вище. Перебіг захворювання зазвичай важкий і лише в деяких випадках середньої тяжкості.

Типовим раннім проявом ангіни Людвіга є набряк у ділянці підщелепної слинної залози, що характеризується дерев'янистою щільністю. Звідси запальний процес у важких випадках швидко поширюється на всю ділянку дна рота і, спускаючись до шиї, концентрується в підшкірній клітковині. На шиї набряк поширюється на ключиці, вгору спочатку охоплює нижню половину обличчя, потім поширюється на все обличчя та повіки. Шкіра над ураженням не змінюється в перші 2-3 дні, потім стає блідою, потім з'являється почервоніння та окремі плями синювато-фіолетового та бронзового кольору, типові для анаеробної інфекції.

Набряк тканин дна ротової порожнини викликає звуження входу в глотку, голос стає хрипким, мова невиразною, ковтання болісне та утруднене. Тканини в під'язиковій ділянці набрякають і піднімаються (симптом другого язика), слизова оболонка над ними покрита фібринозним нальотом. Язик збільшений, сухий, покритий темно-коричневим нальотом, малорухомий, розташований між зубами. Рот напіввідкритий, з нього відчувається гнильний запах. Обличчя бліде з ціанотичним або землистим відтінком, виражає страх, зіниці розширені. Дихання переривчасте, прискорене, пацієнт відчуває нестачу повітря. Положення пацієнта вимушене, напівсидяче.

Загальний стан хворого прогресивно погіршується з кожним днем, з'являються приголомшливий озноб і рясне потовиділення, затьмарена свідомість, марення. Одночасно падає вміст гемоглобіну, при вираженій лейкопенії відзначається різкий зсув лейкоцитарної формули вліво. При наростанні загальної слабкості, зниженні серцевої діяльності та картині загального сепсису смерть часто може настати до кінця першого, рідше другого тижня.

Ускладнення: пневмонія та абсцес легені, асфіксія, медіастиніт тощо.

Прогноз. У доантибіотикотерапії смертність сягала 40-60%, прогноз був серйозним. Наразі прогноз можна вважати сприятливим.

Лікування. Виконуються ранні широкі та глибокі внутрішньоротові розрізи уражень, розкриваються підщелепні проміжки у разі інфільтрації всього простору дна ротової порожнини та інших хірургічних втручань на передній поверхні шиї. Рани ретельно дренуються тонкими гумовими смужками. Під час перев'язок їх промивають антисептичними розчинами та відповідними антибіотиками. Застосовуються протигангренозні сироватки (Antiperfringens, Antiocdematiens, Antivibrionseptic), антибіотики широкого спектру дії, особливо активні проти анаеробів, сульфаніламіди. Призначаються внутрішньовенні переливання УФ-опроміненої крові, введення уротропіну, кальцію хлориду; при вираженій лейкопенії - лейкоцитарна маси. Також використовуються препарати, що підвищують імунітет, полівітаміни, підвищені дози аскорбінової кислоти. Велике значення має догляд за ротовою порожниною. Дієта переважно рослинна - молочна, багато рідини. Постільний режим необхідно дотримуватися до повного відторгнення некротичної тканини та нормалізації температури тіла.