Гемофагоцитарний синдром у дітей: первинний, вторинний

Рідкісним і важким для визначення захворюванням є гемофагоцитарний синдром, також відомий як гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз. Це важке захворювання пов'язане з виникненням недостатності багатьох органів в результаті неконтрольованої активації ефекторного компонента клітинного імунного захисту.

При гемофагоцитарному синдромі спостерігається сильне підвищення функціональності токсичних Т-лімфоцитів і макрофагів, що призводить до продукування численних протизапальних цитокінів. У свою чергу, цей процес тягне за собою інтенсивну системну запальну реакцію та масштабне порушення функції багатьох органів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини гемофагоцитарного синдрому

Гемофагоцитарний синдром найчастіше має первинний, тобто спадковий характер в результаті генетичного порушення функціонування макрофагів.

Вторинний гемофагоцитарний синдром також називають набутим: він пов'язаний з різними інфекційними патологіями, пухлинними процесами, аутоімунними захворюваннями та вродженими порушеннями обміну речовин.

При класичному варіанті спадкового типу гемофагоцитарного синдрому дітей часто поміщають на лікування у відділення інтенсивної терапії або реанімації інфекційних лікарень, діагностуючи септичні ускладнення або внутрішньоутробну генералізовану інфекцію. Діагноз гемофагоцитарного синдрому часто встановлюють після летального результату.

Однак навіть, здавалося б, звичайні інфекційні захворювання вірусного або мікробного походження можуть спричинити таке ускладнення, як небезпечний для життя гемофагоцитарний синдром.

Гемофагоцитарний синдром у дорослих майже завжди є вторинним: найчастіше патологія розвивається на тлі лімфопроліферативних захворювань та хронічних ВЕБ-інфекцій.

Гемофагоцитарний синдром у дітей може бути первинним або вторинним – як наслідок перенесених інфекційних захворювань (вітряна віспа, менінгоенцефаліт тощо).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми гемофагоцитарного синдрому

Симптоми синдрому вперше були описані в середині минулого століття. Були визначені такі характерні симптоми:

• стабільний гарячковий стан;
• зниження рівня кровотворних речовин;
• збільшення печінки та селезінки;
• експресивний геморагічний синдром.

У пацієнтів може спостерігатися печінкова недостатність, високий рівень феритину та трансаміназ, чіткі неврологічні ознаки з дисфункцією ЦНС, високий рівень тригліцеридів у сироватці крові, прискорене згортання крові та коагулопатія.

Часто у пацієнтів спостерігаються збільшення лімфатичних вузлів, висип на шкірі, пожовтіння склер, шкіри та слизових оболонок, а також набряки.

Паренхіма селезінки, синусоїдальні капіляри печінки, синусів лімфатичних вузлів, кісткового мозку та центральної нервової системи характеризуються дифузною інфільтрацією активними макрофагами на тлі гемофагоцитарних симптомів. Відбувається виснаження лімфоїдної тканини. При дослідженні печінки виявляються ураження, типові для хронічної форми персистуючого запалення.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Форми

Існує дві клінічні форми, які спочатку досить важко розрізнити.

1. Первинний гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз, що є аутосомно-рецесивною патологією, у розвитку якої основне значення має мутація гена перфорину.
2. Вторинна форма гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу, що розвивається в результаті надмірної імунної активності мононуклеарного фагоцитарного ланцюга.

[ 12 ], [ 13 ]

Ускладнення і наслідки

• Приєднання інфекції з подальшою інтоксикацією. Це ускладнення характеризується поступовою втратою функції основних органів і систем, підвищенням температури та виснаженням пацієнта.
• Злоякісне переродження клітин. Злоякісне новоутворення зазвичай являє собою розвиток лімфоми, лейкемії та інших злоякісних захворювань.
• Аутоімунні патології – це своєрідна агресивна реакція власного імунного захисту пацієнта.
• Стійке зниження імунітету з розвитком імунодефіцитного стану.
• Недостатність функції нирок і печінки.
• Внутрішня кровотеча, крововиливи.
• Смерть пацієнта від повної дисфункції органів або від септичних ускладнень.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностика гемофагоцитарного синдрому

Якщо сімейний анамнез не обтяжений, дуже важко визначити первинний чи вторинний характер гемофагоцитарного синдрому. Для постановки точного діагнозу необхідно провести гістологічну диференціацію гемофагоцитозу.

Багато захворювань важко діагностувати, використовуючи лише інформацію, отриману з біопсії тканин: лімфатичних вузлів, печінки та кісткового мозку.

Проведення імунологічних досліджень, що дозволяють побачити пригнічену функцію NK-клітинних структур та збільшення вмісту рецептора інтерлейкіну-2, не може служити підставою для постановки діагнозу. Крім того, враховуються особливості клінічної картини, ураження та порушення функції центральної нервової системи та зміни складу крові пацієнта.

Заключним моментом у постановці діагнозу є дані молекулярно-генетичного аналізу.

[ 18 ], [ 19 ]

Диференціальна діагностика

Диференціація захворювання надзвичайно складна, і підхід має визначатися залежно від віку пацієнта. У педіатрії важливо якомога раніше виявити генетичні форми гемофагоцитарного синдрому, проаналізувавши всі можливі фактори, які можуть вказувати на спадковий тип патології.

Таким чином, швидкий розвиток синдрому протягом перших 12 місяців життя з неускладненим сімейним анамнезом є типовим для первинної форми гемофагоцитарного синдрому. Експресія перфорину на NK-клітинних структурах, виявлена за допомогою проточної цитофлуориметрії та молекулярно-генетичного тестування перфорину, допомагає встановити правильний діагноз приблизно у 30% випадків спадкового гемофагоцитарного синдрому. Одночасне виникнення захворювання на тлі альбінізму виявляється при таких синдромах:

• Синдром Чедіака-Хіґаші;
• Синдром Грісселя.

Якщо успадкування зчеплене з Х-хромосомою, тобто коли захворювання розвивається у родичів-чоловіків з боку матері, то найбільш ймовірною є наявність аутоімунного лімфопроліферативного синдрому.

При вторинному гемофагоцитарному синдромі головне — своєчасно виявити злоякісні пухлини, які найчастіше є причиною синдрому в дорослому віці.

Лікування гемофагоцитарного синдрому

Лікування гемофагоцитарного синдрому досить складне: успіх такого лікування значною мірою залежить від віку пацієнта та того, наскільки своєчасно було виявлено захворювання.

Терапевтичні схеми при гемофагоцитарному синдромі включають застосування глюкокортикостероїдів (дексаметазон), цитостатиків (етопозид, циклоспорин А). Цитостатики призначаються для пригнічення прозапальної дії фагоцитів з подальшою алогенною трансплантацією стовбурових клітин.

Єдиної схеми лікування гемофагоцитарного синдрому поки що не визначено. Етіотропне лікування вважається недостатнім для боротьби з синдромом, а застосування імуносупресантів може негативно вплинути на перебіг вірусно-бактеріального процесу.

Рекомендуються ін'єкції високих доз імуноглобуліну, виходячи з кількості 1-2 мг на кілограм ваги пацієнта на добу.

Плазмаферез може бути призначений як частина патогенетичного лікування для контролю гіперцитокінемії.

Основним методом лікування є спленектомія та трансплантація донорського кісткового мозку.

Профілактика

Фахівці наразі не мають чіткої інформації про методи профілактики первинного гемофагоцитарного синдрому, оскільки причини розвитку цієї патології до кінця не вивчені.

Що стосується вторинного гемофагоцитарного синдрому, профілактичні заходи можуть включати наступне:

• грамотне та своєчасне лікування вірусних та мікробних інфекцій;
• кваліфіковане лікування аутоімунних патологій під наглядом лікаря-спеціаліста з ревматології.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Прогноз

Прогноз при гемофагоцитарному синдромі вважається вкрай несприятливим, що видно зі статистичної інформації: шість смертей серед семи пацієнтів. Максимальний термін виживання на даний момент становить два роки.

Гемофагоцитарний синдром вважається дуже складним і підступним захворюванням, яке сьогодні «конкурує» лише з інфекцією вірусу імунодефіциту людини, а за частотою наслідків навіть перевершує ВІЛ.

[ 27 ]