Гемофагоцитарний синдром у дітей: первинний, вторинний

Рідкісне і складно визначається захворювання - гемофагоцитарний синдром, по-іншому називають гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз. Ця важка хвороба пов'язана з виникненням недостатності багатьох органів в результаті безконтрольної активізації ефекторних складової клітинної імунної захисту.

При гемофагоцитарний синдромі спостерігається сильне зростання функціональності токсичних Т-лімфоцитів і макрофагів, що веде до вироблення численних антизапальних цитокінів. У свою чергу, цей процес тягне за собою інтенсивну системну запальну реакцію і масштабне порушення функції багатьох органів.

[1], [2], [3]

Причини гемофагоцитарний синдрому

Гемофагоцитарний синдром частіше буває первинним - тобто, спадкового типу в результаті генетичного порушення в роботі макрофагів.

Вторинний гемофагоцитарний синдром ще називають придбаним: він пов'язаний з різними інфекційними патологіями, пухлинними процесами, аутоімунними захворюваннями, вродженими порушеннями метаболізму.

При класичному варіанті спадкового типу гемофагоцитарний синдрому дітей часто поміщають для лікування в реанімаційне відділення або ВІТ при інфекційних лікарнях, діагностуючи септичні ускладнення або внутрішньоутробну генералізовану інфекцію. Безпосередньо діагноз гемофагоцитарний синдрому часто встановлюють вже після летального результату.

Однак і звичайні на перший погляд інфекційні захворювання вірусного або мікробного походження здатні викликати таке ускладнення, як небезпечний для життя гемофагоцитарний синдром.

Гемофагоцитарний синдром у дорослих в переважній більшості випадків буває вторинним: найчастіше патологія розвивається на тлі лімфопроліферативних захворювань і хронічних ВЕБ-інфекцій.

Гемофагоцитарний синдром у дітей може бути, як первинним, так і вторинним - внаслідок перенесених інфекційних захворювань (вітряної віспи, менінгоенцефаліту та ін.).

[4], [5], [6], [7]

Симптоми гемофагоцитарний синдрому

Ознаки синдрому вперше піддалися опису в середині минулого століття. Були виділені такі характерні симптоми:

• стабільне лихорадящим стан;
• зменшення рівня кровотворних речовин;
• збільшення розмірів печінки і селезінки;
• виразний геморагічний синдром.

У пацієнтів можна спостерігати явища печінкової недостатності, високий вміст феритину і трансаміназіна, чітку неврологічну картину з розладом функціональності ЦНС, високий рівень тригліцеридів в сироватці, прискорене згортання крові і коагулопатией.

Найчастіше у хворих виявляють збільшені лімфовузли, висипання на шкірі, пожовтіння склер, шкірних і слизових покривів, а також набряклість.

Паренхіма селезінки, синусоїдного печінкові капіляри, синуси лімфовузлів, кістковий мозок і центральна нервова система відрізняються дифузною інфільтрацією активними макрофагами на тлі гемофагоцитарний симптоматики. Відбувається виснаження лімфоїдної тканини. При дослідженні печінки спостерігаються ураження, типові для хронічної форми персистуючого запалення.

[8], [9], [10], [11]

Форми

Розрізняють дві клінічні форми, які на перших порах досить складно диференціювати.

1. Первинний гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз, який є аутосомно-реціссівний патологією, при розвитку якої основне значення має мутирование гена перфорина.
2. Вторинна форма гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз, яка розвивається внаслідок надмірної імунної активності ланцюга фагоцитів.

[12], [13]

Ускладнення і наслідки

• Приєднання інфекції з подальшою інтоксикацією. Таке ускладнення характеризується поступовою втратою функції основних органів і систем, лихоманкою, виснаженням хворого.
• Злоякісне переродження клітин. Зазвичай малигнизация є розвиток лімфоми, лейкемії та інших злоякісних захворювань.
• Аутоімунні патології - своєрідна агресивна реакція власної імунної захисту хворого.
• Стійке зниження імунітету з розвитком імунодефіцитного стану.
• Недостатність функції нирок і печінки.
• Внутрішні кровотечі, геморагії.
• Загибель хворого від тотальної дисфункції органів або від септичних ускладнень.

[14], [15], [16], [17]

Діагностика гемофагоцитарний синдрому

Якщо сімейний анамнез не обтяжений, то визначити первинність або вторинність гемофагоцитарний синдрому дуже складно. Для того щоб поставити точний діагноз, необхідно провести гістологічну диференціацію гемофагоцітоза.

Багато хвороб важко визначити, використовуючи тільки лише інформацію, отриману при біопсії тканин: лімфовузлів, печінки і кісткового мозку.

Проведення імунологічних досліджень, які дозволяють побачити пригнічену функцію NK-клітинних структур і підвищення вмісту рецептора інтерлейкін-2, не може служити підставою для постановки діагнозу. Додатково враховуються особливості клінічної картини, пошкодження і порушення функції центральної нервової системи і зміни в складі крові хворого.

Остаточною крапкою в постановці діагнозу є дані молекулярного генетичного аналізу.

[18], [19]

Диференціальна діагностика

Диференціювати захворювання вкрай складно, при цьому підхід повинен бути визначений в залежності від віку хворого. У педіатрії важливо якомога раніше виявляти генетичні форми гемофагоцитарний синдрому, аналізуючи всі можливі фактори, які можуть вказувати на спадкову різновид патології.

Так, стрімкий розвиток синдрому протягом перших 12 місяців життя при необтяжені сімейному анамнезі типово для первинної форми гемофагоцитарний синдрому. Виявлена експресія перфорина на NK-клітинних структурах за допомогою методу проточної цітофлюорометріі і молекулярного генетичного дослідження перфорина допомагає встановити правильний діагноз приблизно в 30% випадків спадкового гемофагоцитарний синдрому. Одночасна поява хвороби на тлі альбинизма виявляється при таких синдромах:

• синдром Чедіака-Хигаси;
• синдром Грісселі.

Якщо спадкування володіє Х-зчепленим типом, тобто, коли хвороба розвивається у родинних чоловіків по лінії матері, то найбільш вірогідним вважається наявність аутоімунного лімфопроліферативного синдрому.

При вторинному гемофагоцитарний синдромі головне - своєчасно виявити злоякісні пухлини, які частіше за все є причинами синдрому в дорослому віці.

Лікування гемофагоцитарний синдрому

Лікування при гемофагоцитарний синдромі досить складне: успіх такого лікування багато в чому залежить від віку хворого і від того, наскільки своєчасно було виявлено захворювання.

Терапевтичні схеми при гемофагоцитарний синдромі мають на увазі застосування глюкокортикостероїдних препаратів (Дексаметазон), цитостатиків (Етопозид, Циклоспорин А). Цитостатики призначають для пригнічення провоспалительного дії фагоцитів з подальшою алогенної пересадкою стовбурових клітин.

Єдина схема лікування, яка використовується при гемофагоцитарний синдромі, до сих пір не визначена. Етіотропне лікування вважається недостатнім для боротьби з сінромом, а застосування імуносупресорів може негативно вплинути на перебіг вірусно-бактерійного процесу.

Рекомендовані ін'єкції високих доз імуноглобуліну, виходячи з кількості 1-2 мг на кілограм ваги пацієнта на добу.

Плазмофорез може бути призначений в складі патогенетичного лікування для спостереження за гіперцітокінеміей.

Основою лікування вважається спленектомія і пересадка донорського кісткового мозку.

Профілактика

Фахівці на даний момент не мають чіткої інформацією про методи профілактики первинного гемофагоцитарний синдрому, тому що не повністю вивчені причини розвитку даної патології.

Що стосується вторинного гемофагоцитарний синдрому, то профілактичні заходи можуть полягати в наступному:

• грамотне і своєчасне лікування вірусних і мікробних інфекцій;
• кваліфіковане лікування аутоімунних патологій під наглядом медичного фахівця ревматологічного профілю.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Прогноз

Прогноз гемофагоцитарний синдрому вважається вкрай несприятливим, що можна побачити з статистичної інформації: шість смертельних випадків серед семи хворих. Максимальна тривалість виживання на даний момент - два роки.

Гемофагоцитарний синдром вважається дуже складним і підступним захворюванням, яке на сьогоднішній день «конкурує» хіба що з інфекцією вірусу імунодефіциту, а по частоті наслідків навіть перевершує ВІЛ.

[27]