Геморагічний панкреонекроз

Геморагічний панкреонекроз - вкрай важка патологія підшлункової залози, при якій відбувається процес швидкого і практично незворотного відмирання її клітин.

У більшості випадків гострий геморагічний панкреонекроз буває при гострому панкреатиті або розвивається при загостренні хронічної форми запалення підшлункової залози.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Причини геморагічного панкреонекрозу

Причини геморагічного панкреонекрозу фахівці пов'язують з такими чинниками, як:

• запалення підшлункової залози, що супроводжуються її часткової дисфункцією і порушенням нормального відтоку панкреатичного соку;
• інтоксикація організму етанолом при хронічному алкоголізмі;
• постійний закид (рефлюкс) панкреатичного соку в панкреатичні протоки (буває, як правило, при каменях в жовчному міхурі);
• інфекційні ураження жовчних проток і жовчовивідних шляхів (холангіт, холецистит);
• тромбогеморрагический або ДВС-синдром (дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові), що розвивається при гострих бактеріально-вірусних інфекціях, після хіміотерапії онкологічних захворювань, а також при впливі високих доз іонізуючого випромінювання;
• аутоімунні захворювання (геморагічний васкуліт);
• травматичні ушкодження паренхіми органу, в тому числі при хірургічних втручаннях.

Але яка б першопричини ні привела до діагнозу локальний або тотальний геморагічний панкреонекроз (тобто загибель частини або всіх клітин), захворювання обов'язково зачіпає ацинус - секреторний відділ підшлункової залози, клітини якого виробляють ферменти, що входять до складу панкреатичного соку. Всі форми панкреонекрозу виникають, коли активність цих ферментів досягає аномально високого рівня, і вони починають негативно впливати на тканину органу - гідролізувати її білки. Крім того, фермент еластаза може пошкоджувати навіть стінки кровоносних судин, що призводить до крововиливів. У клінічній гастроентерології це явище часто називають аутоагрессией панкреатичних ферментів.

Геморагічний панкреонекроз розвивається через агресивного впливу трипсину, хімотрипсину і еластази (панкреатопептідази E) - основних протеолітичних (що розщеплюють молекули білка) ферментів підшлункової залози, які необхідні для перетравлення білкової їжі.

Досліджуючи причини геморагічного панкреонекрозу, гастроентерологи прийшли до висновку, що важливу роль в патогенезі даного захворювання відіграє збій в складному гуморального процесі регулювання вироблення травних ферментів. А в ньому бере участь безліч гормонів. Так, гальмують секрецію протеолітичних ферментів гормони глюкагон і соматостатин (виробляються клітинами острівців Лангерганса в підшлунковій залозі), кальцитонін (синтезується щитовидною залозою), а також особливі сироваткові білки антитрипсину. Стимуляторами вироблення ферментів і їх активності є: синтезується слизової тонкого кишечника секретин, що продукується дванадцятипалої кишкою холецистокінін (панкреозимин), а також інсулін, гастрин і, звичайно, серотонін, левова частка якого синтезується в тонкому кишечнику і підшлунковій залозі.

[8], [9], [10]

Симптоми геморагічного панкреонекрозу

Найбільш характерні симптоми геморагічного панкреонекрозу проявляються у вигляді:

• гострої, часом нестерпного болю, локалізованої в лівому підребер'ї і віддає в поперекову область, у ліву половину грудної клітки і плече;
• обкладеного язика і відчуття сухості в роті;
• нудоти і без полегшення багаторазової блювоти;
• здуття черевної порожнини, метеоризму і проносу;
• підвищення температури тіла і лихоманки;
• гіперемії шкіри обличчя;
• синьо-багрових плям на передній стінці або з боків очеревини;
• стрибкоподібного підвищення і зниження артеріального тиску;
• задишки і прискореного пульсу;
• зменшення об'єму сечі;
• розладів психіки (стану загального збудження або загальмованості).

Гострий геморагічний панкреонекроз майже у п'ятій частині пацієнтів викликає стан колапсу, а у третини - кому або гостре психічний розлад. Утворення підшлункової-заочеревинної фістули призводить до того, що в черевну порожнину потрапляє вміст підшлункової залози, частки її відмерлих тканин і геморагічний ексудат. Саме це стає причиною абсцесу тканин очеревини і гнійного перитоніту.

[11], [12], [13]

Діагностика геморагічного панкреонекрозу

Діагностика геморагічного панкреонекрозу проводиться не тільки на підставі огляду пацієнта, а й за допомогою проведення УЗД або КТ органів черевної порожнини.

Крім того, поставити точний діагноз і диференціювати панкренекроз від інших гостро протікають шлунково-кишкових патологій допомагають наступні лабораторні дослідження:

• аналіз крові на рівень вмісту панкреатичних ферментів (альфа-амілази, трипсину, еластази, фосфоліпази, холестеролестерази і ін.);
• аналіз сечі на трипсиноген і уроамілази;
• аналіз шлункового соку на рівень кислотності;
• аналіз панкреатичного соку на вміст ферментів і бікарбонатів (зондування);
• аналіз калу (копроскопія) на вміст залишкових жирів;
• аналіз складу повітря, що видихається (на тригліцериди, амілазу та ін.);
• ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография;
• чрезкожная пункція зони некрозу.

Для уточнення діагнозу в деяких випадках проводиться лапароскопія черевної порожнини, яка дозволяє остаточно переконатися в ступені ураження підшлункової залози і оцінити стан всіх органів черевної порожнини.

[14], [15], [16], [17]

Лікування геморагічного панкреонекрозу

Зазвичай пацієнти з панкреонекрозу потрапляють до лікувальних установ за викликом невідкладної медичної допомоги. Лікування геморагічного панкреонекрозу проводиться виключно в умовах стаціонару (часто - в реанімаційному відділенні). Зусилля лікарів спрямовані на те, щоб одночасно вирішити кілька стратегічних завдань, а саме: усунути больовий синдром, тимчасово заблокувати ферментну активність підшлункової залози, зняти спазми і тим самим підвищити прохідність проток залози, зменшити вироблення шлункового соку і знизити його pH (і таким чином мінімізувати навантаження на підшлункову залозу), а також не допустити розвиток інфекції і вивести з організму токсини, які утворюються в ході некротичного розпаду клітин.

З цією метою в терапії геморагічного панкреонекрозу застосовується цілий ряд відповідних медикаментозних засобів. Для знеболення вводяться такі спазмолітики і анальгетики, як Но-шпа, Папаверин, Платифіліну гідротартат, Кетанов. Швидко знімає болі новокаїнова блокада - введення в очеревинної-поперекові області розчину Новокаїну в суміші з глюкозою або промедол в суміші з сульфатом атропіну і димедрол.

Для гальмування активності протеолітичних ферментів застосовуються внутрішньовенні вливання та краплинні інфузії контрикал, Трасілола, гордокс, пантріпіна, фторафур, рибонуклеаза. Щоб знизити рівень кислотності шлункового соку як мінімум до pH 5,0 - паралельно з повним голодуванням - використовується Атропін, Ефедрин, Циметедин, Квамател (внутрішньовенно). Антибіотики (найчастіше - Канамицин, Гентамицин, Цефалексин або цепорін) застосовуються з метою попередження нагноєння в підшлунковій залозі і черевної порожнини.

Виходячи з результатів аналізів, наявності або відсутності очевидного ефекту від вжитих заходів і загального стану хворого, приймається рішення про хірургічне втручання. Коли гострий геморагічний панкреонекроз не супроводжується попутним інфікуванням, проводиться лапароскопічне або чрезкожное (транскутанное) дренування черевної порожнини. При наявності в черевній порожнині значних обсягів серозного або геморагічного ексудату виконується інтракорпорального (внуртібрюшное) очищення крові - перитонеальний діаліз.

Інфікований тотальний геморагічний панкреонекроз може зажадати проведення резекції підшлункової залози або більш кардинальної операції - панкреатектомії, тобто видалення підшлункової залози.

Профілактика

Профілактика геморагічного панкреонекрозу полягає в профілактиці панкреатиту - правильне харчування і відмову від спиртного. Науково встановлено: якщо протягом декількох років кожен день випивати всього по 80 мл міцного алкоголю, то панкреатит гарантований.

Необхідно також вчасно лікувати холецистит, дискінезію жовчовивідних шляхів, жовчокам'яна хвороба, виразку шлунка і дванадцятипалої кишки.

[18], [19], [20]

Прогноз

Прогноз геморагічного панкреонекрозу можна охарактеризувати цифрами медичної статистики: в середньому в 50% випадків результат даної патології летальний. І причина смерті при геморагічному панкреонекроз - загальна інтоксикація організму, викликана гнійним перитонітом.

[21], [22], [23], [24]