Гіпертрофія піднебінних мигдалин

Гіпертрофія піднебінних мигдалин (гіпертрофічний тонзиліт), подібно до гіпертрофії глоткової мигдалини частіше виникає в дитячому віці як прояв загальної лімфатичної конституції. У гіпертрофованих мигдалинах в більшості випадків відсутні запальні зміни.

Код МКБ-10

Хірургічні хвороби мигдалин і аденоїдів.

• J31.1 Гіпертрофія мигдаликів (збільшення мигдаликів).
• J35.3 Гіпертрофія мигдаликів з гіпертрофією аденоїдів.
• J35.8 Інші хронічні хвороби мигдалин і аденоїдів,
• J35.9 Хронічна хвороба мигдалин і аденоїдів неуточнена.

[1], [2], [3]

Епідеміологія гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Спостерігають переважно в ранньому дитячому віці на тлі вікового фізіологічного імунодефіциту.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Гіпертрофію піднебінних мигдалин розглядають як іммунореактінное стан, що служить одним з проявів мобілізації компенсаторних можливостей лимфоидного глоткового кільця в процесі адаптації організму до постійно мінливих умов життя. Цьому сприяє постійне охолодження мигдалин і результаті ротового дихання при гіпертрофії аденоїдів, особливо і зимовий час: подразнюючу дію на піднебінні мигдалини надає інфікований слиз з носоглотки при рецидивуючому перебігу аденоидита. Гіперплазії сприяють повторні запальні захворювання носо-і ротоглотки, дитячі інфекційні хвороби, недостатнє харчування, погані побутові умови та інші чинники, що знижують захисні функції організму. Відоме значення мають лимфатико-гіпопластична аномалія конституції, ендокринні порушення, особливо гіпофункція кори надпоченіков, гіповітаміноз, тривала дія малих доз радіації. В основі гіпертрофії лімфоїдної тканини мигдалин лежить збільшення числа лімфоїдних клітин, зокрема надмірна проліферація незрілих Т-лімфоцитів.

[12], [13], [14], [15]

Патогенез гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Відзначають різноманіття чинників, що призводять до гіпертрофії піднебінних мигдалин.

• У дітей до 3 років існує Т-хелперних недостатність, що не дозволяє забезпечити адекватну диференціювання В-лімфоцитів в плазмоцити і, відповідно, продукцію повноцінних антитіл. Порушення в імунній системі в результаті частих інфекційних захворювань на тлі фізіологічного імунодефіциту у дітей раннього віку, постійна антигенна бактеріальна і вірусна стимуляція призводять до компенсаторного збільшення лімфоїдної тканини. Критичним періодом становлення імунологічної реактивності дитини вважають вік 4-6 років. Відповідний найбільшій кількості проведених профілактичних щеплень.
• Гіпертрофію піднебінних мигдалин визначають як прояв особливої иммунопатологической схильності дитячого організму у вигляді лімфатичного діатезу (лімфатізма), в основі якого лежить спадкова схильність до недостатності лімфоїдної системи.
• Істинну гіпертрофію лімфоїдної тканини мигдалин розглядають як основну ознаку лімфатичного діатезу, що викликає збільшення числа лімфатичних клітин, різних за своєю структурою і функції.
• Основне значення у формуванні гіпертрофії піднебінних мигдаликів надають виникають в лімфоїдної тканини мигдалин алергічних реакцій, що підтверджує виявлення в віддалених фрагментах гіпертрофованих мигдалин великого числа огрядних клітин в різних стадіях дегрануляции, плазматизація лімфоїдної тканини і великих скупчень еозинофілів.

Гіпертрофія піднебінних мигдалин - оборотний процес, у підлітків починається вікова інволюція лімфоїдної тканини.

[16], [17], [18], [19]

Симптоми гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Гіпертрофія піднебінних мигдалин часто поєднується з гіпертрофією всього глоткового лімфоїдного кільця, особливо з гіпертрофією глоткової мигдалини.

Різко збільшені піднебінні мигдалини виглядають по-різному. Вони можуть бути на ніжці, слабо пов'язаними з піднебінним дужкам, з гладкою поверхнею, вільними лакунами. Найчастіше збільшені піднебінні мигдалини бувають щільно-еластичної консистенції; в деяких випадках вони розпластані, м'якої консистенції, з розвиненим нижнім полюсом, без ознак запалення і спаяності з піднебінними дужками, мають блідо-жовтуватий або яскраво-рожевий колір, облямовані піднебінними дужками і трикутної складкою знизу, лакуни звичайного будови, не розширені.

Гістологічно визначають переважання гіперплазії лімфоїдної тканини зі збільшенням площі фоллікуллов і числа мітозів при відсутності макрофагів і плазматичних клітин.

При вираженій гіпертрофії піднебінні мигдалини служать суттєвою перешкодою для дихання і ковтання, що призводить до вираженої дисфонии, дисфагії та гучного подиху. Ускладнено формування мови, буває виражена гугнявість і нерозбірливість мови, неправильна вимова деяких приголосних. Розвиток дисфонии пояснюють зміною форми резонують порожнин (надставной трубки), а також обмеженням рухливості м'якого піднебіння, особливо при інтрамуральної гіпертрофії піднебінних мигдаликів, коли значна маса їх прихована в глибині дужок. Характерні неспокійний сон у зв'язку з гіпоксією, хропіння уві сні, напади обструктивного апное внаслідок розслаблення м'язів глотки, нічний кашель. Внаслідок тубарной дисфункції порушується слух, формується ексудативний середній отит.

Класифікація гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Виділяють три ступені гіпертрофії піднебінних мигдалин. При I ступеня гіпертрофії піднебінні мигдалини займають зовнішню третину відстані від піднебінної дужки до середньої лінії зіва, при II ступеня займають 2/3 цієї відстані і при III ступеня мигдалини стикаються один з одним, а іноді заходять один за одного,

За етіопатогенетичної ознакою виділяють три форми гіпертрофії піднебінних мигдаликів: гипертрофическую, запальну і гіпертрофічна-алергічну.

[20], [21]

Скринінг

Огляд порожнини рота при фарінгоскопіі на будь-якому етапі надання медичної допомоги.

[22], [23], [24]

Діагностика гіпертрофії піднебінних мигдаликів

В анамнезі відзначають стійке порушення дихання і ковтання при відсутності ангін і повторних респіраторно-вірусних захворювань.

[25], [26]

Фізикальне обстеження

УЗД області глотки.

[27], [28]

Лабораторні дослідження

Визначення видового складу мікрофлори з вивченням її чутливості до вживаних лікарських засобам, клінічні аналізи крові, сечі, дослідження кислотно-лужного складу крові.

[29], [30], [31], [32], [33]

Інструментальні дослідження

Фарингоскопия, ригидная ендоскопія і фіброзндоскопія.

[34], [35], [36], [37], [38]

Диференціальна діагностика гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Гіпертрофія піднебінних мигдалин можлива при туберкульозі, інфекційних гранульом глотки, пухлинах мигдаликів, лейкемії і лімфогранулематозі.

[39], [40], [41]

Показання до консультації інших фахівців

При підготовці до операції часткового видалення мигдаликів необхідно обстеження у терапевта.

[42], [43], [44], [45]

Показання до госпіталізації

Ні, оскільки операцію тонзіллотомію зазвичай виконують в амбулаторії.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Немедикаментозне лікування гіпертрофії піднебінних мигдаликів

КУФ-тубус на мигдалини, озонотерапія. Санаторно-курортне лікування - кліматотерапія (кліматичні і бальнеогрязьові курорти в теплу пору року), комбінація методів місцевого лікування піднебінних мигдалин із загальним лікуванням естевственно фізичними факторами курорту: ультразвукова терапія на проекцію піднебінних мигдалин за допомогою апарату ЛОР-3; вакуумгідротерапія піднебінних мигдалин з мінеральними видами, препаратами рослинного і тваринного походження, що володіють антисептичними властивостями; полоскання горла; зрошення мигдалин морської або мінеральною водою; інгаляції вуглекислими мінеральними водами, грязьовим розчином, фітонцидами, відварами шавлії, ромашки, рослинними оліями; пелоїдотерапія - грязьові аплікації на підщелепні і комірцеву область; електрофорез грязьового розчину на підщелепні область; ультрафонофорез брудом на проекцію піднебінних мигдалин, лазер ендофарінгеально; оксигенація глотки - кисневі коктейлі, УВЧ і СВЧ на підщелепні лімфатичні вузли.

[52], [53], [54], [55]

Медикаментозне лікування гіпертрофії піднебінних мигдаликів

При слабо виражених формах гіпертрофії піднебінних мигдаликів застосовують в'яжучі та прижигающие засоби- полоскання розчином таніну (1: 1000). Антисептиків, змазування 2-5% розчином азотнокислого срібла. Всередину призначають лімфотропні препарати: Умкалор, лимфомиозот, тонзилгон, тонзилотрен.

Хірургічне лікування гіпертрофії піднебінних мигдаликів

У більшості випадків гіпертрофовані частини піднебінних мигдалин видаляють одночасно з аденоїдами. Тонзіллотомію виробляють за допомогою тонзіллотомію Матьє.

Для видалення таких мигдалин в різний час розробляли різні способи механічного та фізичного впливу. До механічного способу видалення гіпертрофованої піднебінної мигдалини відноситься тонзіллотомію, для здійснення якої застосовується тонзіллотом Матьє, який представляє собою спеціальний пристрій, що складається з кольцевидного ножа, подвійного «гарпуна» для фіксації піднебінної мигдалини, однією нерухомою ручки для I пальця і двох рухливих для II і III пальців, натяг якого надає руху ніж тонзіллотомію, зрізати небную мигдалину.

Тонзіллотомію за допомогою тонзіллотомію Матьє проводиться таким образоі. Після аплікаційної анестезії будь-якої з затискачів з кремальерой протягують в кільцеподібний ніж і щільно затискають їм вільну частину мигдалини; кільце ножа нанизують на мигдалину якомога глибше і вколюють в її тіло «гарпун», потім швидким рухом відсікають мигдалину. Якщо мигдалина спаяна з дужками, то попередньо їх отсепарови-ють від тіла мигдалини, щоб вони не були пошкоджені під час тонзіллотомію, а далі надходять як сказано вище. Кровотеча при цьому втручанні незначне і швидко зупиняється звичайним притисненням ватної кульки до поверхні рани.

Французькі автори придумали спосіб кускованія або викусиванія піднебінної мигдалини, що застосовувався замість тонзіллотомію, коли останню не можна зробити в силу малих розмірів мигдаликів, а тонзиллектомію робити небажано, наприклад у маленьких дітей. Операція полягає в тому, що круглим конхотомом мигдалину викусивать по частинах, при цьому особливу увагу звертають на видалення верхнього полюса, так як саме в ньому, на думку багатьох клініцистів, зосереджено більшість патологічних елементів, що становлять основу хронічного вогнища інфекції.

Крім описаних вище способів тонзіллотомію, в різний час розробляли і інші способи деструктивного лікування хронічного тонзиліту і видалення «зайвої» тканини мигдалин. Так, ще на початку XX ст. Французький оториноларинголог E.Escat (1908) розробив методику електротоміі піднебінних мигдалин за допомогою петлі розжарювання, підключеної до джерела електричного струму. Петлю надягали на тіло мигдалини, при включенні електричного струму вона розжарюються до червоного кольору і шляхом поступового здавлювання мигдалини пропалювала її. Пізніше цей метод був використаний в США з тією лише різницею, що в якості деструктивного фактора використовувався принцип діатермокоагуляції, заснований на здатності струму високої частоти нагрівати тканини до такої температури, при якій відбувається необоротна коагуляція білків. Поступове стиснення петлі призводило до прожига тканини мигдалини і її відокремлення від основної маси.

Принцип діатермокоагуляції був використаний для розробки глибинної коагуляції піднебінних мигдалин по всій її поверхні. Незважаючи на здаються переваги цього методу (безкровність, здатність до регенерації залишилася лімфоїдної тканини) перед перерахованими вище, він не позбавлений ряду суттєвих недоліків: ніколи не відома точна глибина коагуляції, важко її дозувати, високий ризик коагуляції великих артерій з подальшим аррозіонним кровотечею, неможливо радикально видалити всю мигдалину. Під покровом коагульованої тканини завжди залишаються «діючі» лакуни, що містять мікроорганізми і продукти їх діяльності. З виникають замкнутих лакунарних просторів утворюються кісти і т. Д. На такому ж принципі заснована і криохирургия піднебінних мигдалин, що отримала в кінці XX ст. Досить широке поширення.

[56], [57], [58], [59]

Подальше ведення

Туалет порожнини рота, полоскання горла антисептичними засобами, своєчасна санація зубів.

[60], [61],

Профілактика гіпертрофії піднебінних мигдалин

Своєчасне видалення аденоїдів, після чого припиняється подразнюючу дію на піднебінні мигдалини інфікованої слизу з носоглотки при часто рецидивуючому перебігу аденоидита, відновлюються вільне носове дихання і захисні механізми порожнини носа, дитина перестає дихати через рот, мигдалики не піддаються постійному охолодженню і інфікування, зменшується сенсибілізація організму.

[62], [63], [64], [65], [66], [67]

Прогноз

Після тонзіллотомію відновлюються нормальне дихання, ковтання і формування розбірливою мовлення у дітей раннього віку. При помірній гіпертрофії піднебінних мигдалин зазвичай з плином часу, після 10-річного віку, ці «фізіологічні гіпертрофовані мигдалини піддаються зворотному розвитку. Іноді ця інволюція затримується, тоді і у дорослих можна спостерігати порівняно великі мигдалини без запальних явищ. Якщо гіпертрофія мигдалин розвивається як наслідок повторних запальних процесів, подальший розвиток і зморщування сполучної тканини призводять до зменшення і атрофії мигдалин.

[68]