Гіпертрофія піднебінних мигдаликів

Гіпертрофія піднебінних мигдаликів (гіпертрофічний тонзиліт), як і гіпертрофія глоткового мигдалика, найчастіше виникає в дитячому віці як прояв загальної лімфатичної конституції. У більшості випадків гіпертрофовані мигдалики не виявляють запальних змін.

Код МКХ-10

Хірургічні захворювання мигдалин та аденоїдів.

• J31.1 Гіпертрофія мигдаликів (збільшені мигдалики).
• J35.3 Гіпертрофія мигдаликів з гіпертрофією аденоїдів.
• J35.8 Інші хронічні захворювання мигдалин та аденоїдів
• J35.9 Хронічне захворювання мигдаликів та аденоїдів, неуточнене.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Спостерігається переважно в ранньому дитинстві на тлі вікового фізіологічного імунодефіциту.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Гіпертрофію піднебінних мигдаликів вважають імунореактивним станом, який є одним із проявів мобілізації компенсаторних можливостей лімфоїдного глоткового кільця в процесі адаптації організму до постійно мінливих умов життя. Цьому сприяє постійне охолодження мигдаликів та результат ротового дихання при гіпертрофії аденоїдів, особливо взимку: інфікований слиз з носоглотки подразнює піднебінні мигдалики у разі рецидивуючого аденоїдиту. Гіперплазії сприяють повторні запальні захворювання носоглотки та ротоглотки, дитячі інфекційні захворювання, недоїдання, погані умови життя та інші фактори, що знижують захисні функції організму. Відоме значення мають лімфатико-гіпопластична конституційна аномалія, ендокринні порушення, особливо гіпофункція кори надниркових залоз, гіповітаміноз, тривалий вплив низьких доз опромінення. В основі гіпертрофії лімфоїдної тканини мигдаликів лежить збільшення кількості лімфоїдних клітин, зокрема надмірна проліферація незрілих Т-лімфоцитів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенез гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Існує багато факторів, що призводять до гіпертрофії піднебінних мигдаликів.

• У дітей віком до 3 років спостерігається дефіцит Т-хелперів, що не дозволяє адекватно диференціюватися В-лімфоцити в плазматичні клітини та, відповідно, виробляти повноцінні антитіла. Порушення в імунній системі в результаті частих інфекційних захворювань на тлі фізіологічного імунодефіциту у дітей раннього віку, постійна антигенна бактеріальна та вірусна стимуляція призводять до компенсаторного збільшення лімфоїдної тканини. Критичним періодом для розвитку імунологічної реактивності дитини вважається вік 4-6 років, що відповідає найбільшій кількості профілактичних щеплень.
• Гіпертрофія піднебінних мигдаликів визначається як прояв особливої імунопатологічної схильності дитячого організму у вигляді лімфатичного діатезу (лімфатизму), в основі якого лежить спадкова схильність до недостатності лімфоїдної системи.
• Справжня гіпертрофія лімфоїдної тканини мигдаликів вважається основною ознакою лімфатичного діатезу, що викликає збільшення кількості лімфатичних клітин, що відрізняються своєю будовою та функціями.
• Основне значення у формуванні гіпертрофії піднебінних мигдаликів надається алергічним реакціям, що відбуваються в лімфоїдній тканині мигдаликів, що підтверджується виявленням у видалених фрагментах гіпертрофованих мигдаликів великої кількості тучних клітин у різних стадіях дегрануляції, плазматизації лімфоїдної тканини та великих скупчень еозинофілів.

Гіпертрофія піднебінних мигдаликів – оборотний процес, у підлітків починається вікова інволюція лімфоїдної тканини.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Гіпертрофія піднебінних мигдаликів часто поєднується з гіпертрофією всього глоткового лімфоїдного кільця, особливо з гіпертрофією глоткового мигдалика.

Різко збільшені піднебінні мигдалики виглядають по-різному. Вони можуть бути на ніжці, слабо прилягаючи до піднебінних дужок, з гладкою поверхнею, вільними лакунами. Найчастіше збільшені піднебінні мигдалики мають щільно-еластичну консистенцію; в деяких випадках вони сплющені, м'якої консистенції, з розвиненим нижнім полюсом, без ознак запалення та спайки з піднебінними дужками, мають блідо-жовтуватий або яскраво-рожевий колір, облямовані піднебінними дужками та трикутною складкою знизу, лакуни нормальної будови, не розширені.

Гістологічно поширеність гіперплазії лімфоїдної тканини визначається збільшенням площі фолікулів та кількості мітозів за відсутності макрофагів та плазматичних клітин.

При вираженій гіпертрофії піднебінні мигдалики служать значною перешкодою для дихання та ковтання, що призводить до тяжкої дисфонії, дисфагії та шумного дихання. Формування мовлення утруднене, може бути носова та невиразна мова, виражена неправильна вимова деяких приголосних. Розвиток дисфонії пояснюється зміною форми резонуючих порожнин (додаткової трубки), а також обмеженою рухливістю м'якого піднебіння, особливо при внутрішньостінковій гіпертрофії піднебінних мигдаликів, коли значна їх маса прихована глибоко в склепіннях. Характерними є неспокійний сон через гіпоксію, хропіння під час сну, напади обструктивного апное через розслаблення м'язів глотки та нічний кашель. Через порушення функції труб порушується слух, розвивається ексудативний середній отит.

Класифікація гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Існує три ступені гіпертрофії піднебінних мигдаликів. При першому ступені гіпертрофії піднебінні мигдалики займають зовнішню третину відстані від піднебінної дуги до середньої лінії глотки, при другому ступені вони займають 2/3 цієї відстані, а при третьому ступені мигдалики торкаються один одного, а іноді й перекривають один одного.

За етіопатогенетичними особливостями розрізняють три форми гіпертрофії піднебінних мигдаликів: гіпертрофічну, запальну та гіпертрофічно-алергічну.

[ 20 ], [ 21 ]

Скринінг

Огляд ротової порожнини за допомогою фарингоскопії на будь-якому етапі медичної допомоги.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Діагностика гіпертрофії піднебінних мигдаликів

В анамнезі свідчать про стійкі проблеми з диханням та ковтанням за відсутності тонзиліту та рецидивуючих респіраторних вірусних інфекцій.

[ 25 ], [ 26 ]

Фізичний огляд

УЗД області глотки.

[ 27 ], [ 28 ]

Лабораторні дослідження

Визначення видового складу мікрофлори з вивченням її чутливості до застосовуваних препаратів, клінічні аналізи крові та сечі, а також вивчення кислотно-лужного складу крові.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Інструментальні дослідження

Фарингоскопія, ригідна ендоскопія та фібросиндоскопія.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Диференціальна діагностика гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Гіпертрофія піднебінних мигдаликів можлива при туберкульозі, інфекційних гранульомах глотки, пухлинах мигдаликів, лейкозі та лімфогранулематозі.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

При підготовці до часткової тонзилектомії необхідний огляд терапевта.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Показання до госпіталізації

Ні, оскільки операція з тонзилотомії зазвичай проводиться амбулаторно.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Немедикаментозне лікування гіпертрофії піднебінних мигдаликів

УФ-терапія на мигдалики, озонотерапія. Санаторно-курортне лікування - кліматотерапія (кліматичні та бальнеологічні грязьові курорти в теплу пору року), поєднання місцевих методів лікування піднебінних мигдаликів із загальним лікуванням з використанням природних фізичних факторів курорту: ультразвукова терапія на проекцію піднебінних мигдаликів за допомогою апарату ЛОР-3; вакуумна гідротерапія піднебінних мигдаликів мінеральними видами, рослинними та тваринними препаратами з антисептичними властивостями; полоскання горла; зрошення мигдаликів морською або мінеральною водою; інгаляції газованих мінеральних вод, грязьового розчину, фітонцидів, відварів шавлії та ромашки, рослинних олій; пелоїдотерапія - грязьові аплікації на підщелепну та комірцеву ділянку; електрофорез грязьового розчину на підщелепну ділянку; ультрафонофорез з грязями на проекцію піднебінних мигдаликів, ендофарингеальний лазер; оксигенація глотки - кисневі коктейлі, УВЧ та мікрохвильове випромінювання на підщелепні лімфатичні вузли.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Медикаментозне лікування гіпертрофії піднебінних мигдаликів

При легких формах гіпертрофії піднебінних мигдаликів застосовують в'яжучі та припікаючі засоби - полоскання розчином таніну (1:1000). антисептики, змазування 2-5% розчином нітрату срібла. Внутрішньо призначають лімфатичні препарати: умкалор, лімфоміосот, тонзилгон, тонзилотрен.

Хірургічне лікування гіпертрофії піднебінних мигдаликів

У більшості випадків гіпертрофовані частини піднебінних мигдаликів видаляються одночасно з аденоїдами. Тонзилотомію проводять за допомогою тонзилотома Матьє.

Для видалення таких мигдаликів у різний час розроблялися різні методи механічної та фізичної дії. Механічним методом видалення гіпертрофованої піднебінної мигдалини є тонзилотомія, для якої використовується тонзилотом Матьє, що являє собою спеціальний пристрій, що складається з кільцеподібного ножа, подвійного «гарпуна» для фіксації піднебінної мигдалини, однієї нерухомої ручки для першого пальця та двох рухомих для другого та третього пальців, натяг яких приводить у рух ніж тонзилотома, відсікаючи піднебінну мигдалину.

Тонзилотомія за допомогою тонзилотома Матьє виконується наступним чином. Після аплікаційної анестезії один із затискачів зі стійкою протягується через кільцеподібний ніж і щільно затискається ним вільна частина мигдалика; кільце ножа нанизується на мигдалик якомога глибше і в його тіло встромляється «гарпун», потім швидким рухом мигдалик відсікається. Якщо мигдалик зрощений з дужками, то їх спочатку відокремлюють від тіла мигдалика, щоб не пошкодити їх під час тонзилотомії, а потім продовжують, як описано вище. Кровотеча під час цього втручання незначна і швидко зупиняється простим притисненням ватного диска до поверхні рани.

Французькі автори придумали метод відкушування або вирізання піднебінної мигдалини, що застосовується замість тонзилотомії, коли останню неможливо виконати через малі розміри мигдаликів, а тонзилектомія небажана, наприклад, у маленьких дітей. Операція полягає у викушуванні мигдалини частинами круглим конхотомом, при цьому особлива увага приділяється видаленню верхнього полюса, оскільки саме там, на думку багатьох клініцистів, зосереджена більшість патологічних елементів, що складають основу хронічного вогнища інфекції.

Окрім описаних вище методів тонзилотомії, у різний час розроблялися й інші методи деструктивного лікування хронічного тонзиліту та видалення «зайвої» тканини мигдаликів. Так, на початку 20 століття французький отоларинголог Е. Ескат (1908) розробив метод електротомії піднебінних мигдаликів за допомогою нагрівальної петлі, підключеної до джерела електричного струму. Петля накладалася на тіло мигдалика, при вмиканні електричного струму вона нагрівалася до червоного кольору та поступовим стисканням мигдалика припікала його. Пізніше цей метод застосовувався в США з тією лише різницею, що як деструктивний фактор використовувався принцип діатермокоагуляції, заснований на здатності високочастотного струму нагрівати тканину до температури, при якій відбувається незворотна коагуляція білків. Поступове стиснення петлі призводило до опіку тканини мигдалика та її відокремлення від основної маси.

Для розробки глибокої коагуляції піднебінних мигдаликів по всій їх поверхні було використано принцип діатермокоагуляції. Незважаючи на очевидні переваги цього методу (безкровність, здатність регенерувати залишки лімфоїдної тканини) над перерахованими вище, він має ряд суттєвих недоліків: точна глибина коагуляції ніколи не відома, її важко дозувати, високий ризик коагуляції великих артерій з подальшою ерозивною кровотечею, неможливо радикально видалити всю мигдалину. Під покровом коагуляції тканини завжди залишаються «активні» лакуни, що містять мікроорганізми та продукти їхньої життєдіяльності. З утворених замкнутих лакунарних просторів утворюються кісти тощо. На цьому ж принципі базується кріохірургія піднебінних мигдаликів, яка набула досить широкого поширення наприкінці XX століття.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Подальше управління

Гігієна порожнини рота, полоскання горла антисептиками, своєчасна санація зубів.

[ 60 ], [ 61 ]

Профілактика гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Своєчасне видалення аденоїдів, після якого припиняється подразнююча дія інфікованого слизу з носоглотки на піднебінні мигдалики у разі часто рецидивуючого аденоїдиту, відновлюється вільне носове дихання та захисні механізми носової порожнини, дитина перестає дихати ротом, мигдалики не піддаються постійному охолодженню та інфікуванню, зменшується сенсибілізація організму.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Прогноз

Після тонзилотомії відновлюється нормальне дихання, ковтання та формування зрозумілого мовлення у дітей раннього віку. При помірній гіпертрофії піднебінних мигдаликів, зазвичай з часом, після 10 років, ці «фізіологічні гіпертрофовані мигдалики» зазнають зворотного розвитку. Іноді ця інволюція затримується, тоді навіть у дорослих можна спостерігати відносно великі мигдалики без запальних явищ. Якщо гіпертрофія мигдаликів розвивається як наслідок повторних запальних процесів, подальший розвиток і зморщування сполучної тканини призводять до зменшення та атрофії мигдаликів.

[ 68 ]