Гонорея

Гонорея - інфекційне захворювання, що викликається інфекційним збудником гонококом, що передається переважно статевим шляхом і характеризується в основному ураженням слизових оболонок сечостатевих органів. Також спостерігається гонококовий ураження слизової порожнини рота і прямої кишки, що виявляється головним чином після орогенітальних або гомосексуальних контактів. При поширенні інфекції в патологічний процес можуть залучатися придатки яєчка і передміхурової залози у чоловіків, ендометрія і органи малого тазу у жінок. Також може спостерігатися гематогенне поширення інфекції з області слизових оболонок, хоча це явище зустрічається рідко.

Анатомо-фізіологічні особливості чоловічого, жіночого та дитячого організмів, деяка специфіка в поширенні інфекції, клінічні прояви, перебіг гонореї, розвиток ускладнень і відмінність в лікуванні цих хворих служать підставою для виділення чоловічого, жіночого та дитячого гонореї.

[1], [2],

Причини гонореї

Джерелом зараження є головним чином хворі хронічною гонореєю, переважно жінки, так як у них хронічний процес протікає майже непомітно, триваліше, важче діагностується. Це призводить до таких ускладнень, як запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ). ВЗОМТ незалежно від наявності або відсутності симптомів можуть призводити до порушення прохідності маткових труб, що, в свою чергу, може призводити до репродуктивних порушень, в тому числі безпліддя, позаматкової вагітності і т. П.

В окремих випадках можливе внеполовое зараження через білизну, губки, рушники, на яких зберігається невисохлий гонорейний гній Зараження новонародженого може статися під час пологів при проходженні плода через родові шляхи хворої матері.

Залежно від інтенсивності, реакції організму на впровадження гонококів, тривалості перебігу і клінічної картини розрізняють такі форми гонореї:

• свіжу (гостра, підгостра, торпидная), коли з моменту захворювання минуло не більше 2-х місяців;
• хронічну, якщо час захворювання невідомо чи після початку лікування захворювання пройшло понад 2-х місяців;
• латентну, або гонококконосітсльство, коли у хворих відсутні клінічні ознаки захворювання, але виявляються збудники хвороби.

Слід відрізняти гонококковую інфекцію, вперше виникла у хворого, від повторюваної (реинфекция) і рецидиву захворювання. У одних пацієнтів гонорея протікає без ускладнень, в інших - з ускладненнями. Виділення неускладнених і ускладнених форм гонореї обов'язково. Також розрізняють екстрагенітальні і дисеміновані форми гонореї.

[3], [4]

Гостра гонорея

Клінічні симптоми гонореї у чоловіків характеризуються виділеннями з уретри, а також свербінням і палінням при сечовипусканні. При об'єктивному огляді губки уретри різко гіперемійовані, набряклі, сама уретра інфільтрована, пальпаторно відмічається болючість. З уретри вільно випливають рясні гнійні виділення жовтувато-зеленого кольору, які нерідко мацерують внутрішній листок крайньої плоті. При пізньому зверненні можна спостерігати гіперемію і набряклість шкіри головки статевого члена і крайньої плоті. На голівці статевого члена можуть утворюватися поверхневі ерозії. При ректальному інфікуванні спостерігаються виділення з ануса або болі в промежині. У чоловіків молодше 40 років. А також у осіб зі зниженою опірністю епідидиміт виникає внаслідок проникнення гонококів в придаток з передміхурової частини сечовипускального каналу через сім'явивіднупротоку. Захворювання починається раптово з болю в області придатка яєчка і в пахової області. У хворих спостерігаються підвищення температури тіла до 39-40 ° С, озноб, головний біль, слабкість. При пальпації придаток збільшений, щільний і болючий. Шкіра мошонки напружена, гіперемована, складчастість шкіри відсутня. Гонококкового ураження придатків призводить до утворення рубців в протоках придатків яєчка. В результаті цього наступають азооспермия і безпліддя. Безсимптомний перебіг може спостерігатися в 10% випадків при ураженні уретри, 85% - при ураженні прямої кишки, 90% - при ураженні глотки. Дисемінована гонококові інфекції (ДГІ) найбільш часто проявляється підвищенням температури тіла. Ураженням суглобів (одного або декількох) і шкіри. Прояв гонококкового дерматиту супроводжується утворенням некротичних пустул на еритематозному підставі, а також можуть спостерігатися еритематозні і геморагічні плями, папули-пустули, пухирі. Найбільш частою локалізацією висипань є дистальні ділянки кінцівок або поблизу уражених суглобів. Також уражаються піхви сухожиль, переважно кистей і стоп (теносіповіт). ДГИ частіше розвивається у жінок, ніж у чоловіків. Ризик розвитку ДГІ підвищується під час вагітності та в передменструальний період. Прояв гонококової інфекції у вигляді менінгіту або ендокардиту зустрічається дуже рідко.

Клінічні симптоми гонореї у жінок протікають майже безсимптомно, що призводить до пізнього виявлення захворювання і розвитку ускладнень. Первинною локалізацією ураження є канал шийки матки, причому запальні зміни розвиваються як в покривному епітелії, так і в стромі слизової оболонки матки. Ураження сечівника (уретрит) спостерігається у 70 90% хворих, а ураження вульви і піхви зазвичай розвивається вдруге. При огляді виділення мають слизисто-гнійний характер, можуть відзначатися контактні кровотечі. Ураження базального шару ендометрію виникають в результаті проникнення гонококів в порожнину матки під час менструації або після пологів і абортів. Проникнення гонококів з ендометрія в м'язовий шар матки (ендометрит) чаші спостерігається після аборту і пологів. Характерним для висхідній гонореї є швидке поширення інфекції з матки на маткові труби, яєчники, очеревину. При поширенні гнійного процесу в порожнину газової очеревини виникає пельвіоперітопіт, багатий фібрином транссудат викликає утворення спайок і зрощень маткової труби і яєчника з сусідніми органами. Це супроводжується гострим болем в нижній частині живота і хворобливістю при пальпації, підвищенням температури тіла до 39 ° С.

У 50% випадків при ураженні шийки матки, 85% випадків - прямої кишки і 90% - глотки спостерігається безсимптомна інфекція.

Інфекція часто протікає як змішана (гонорейно-трихомонадная, гонорейно-хламідійна і т. П.). Як правило, інфікуються кілька органів (многоочагове ураження).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Гонококовий кон'юнктивіт у новонароджених

Ураження кон'юнктиви очей у новонароджених відбувається під час проходження через родові шляхи хворої гонореєю матері і супроводжується почервонінням, набряком, склеюванням століття. З-під їх країв або внутрішнього кута ока витікає гній, кон'юнктива ока стає гиперемированной, набрякає. Якщо своєчасно не розпочати відповідне лікування, можливо виразка рогівки аж до її перфорації, що може привести в подальшому до повної сліпоти. Гонококкового ураження очей у дорослих може бути результатом гонококкового сепсису або найчастіше прямого перенесення інфекції руками, «забруднені виділеннями із сечостатевих органів. При запаленні кон'юнктиви з'являється гнійне виділення, часткове або навіть повне її руйнування.

Показання до тестування

• симптоми або ознаки виділень з уретри;
• слизисто-гнійний цервіцит;
• наявність у статевого партнера інфекції, що передається статевим шляхом (ІПСШ) або ВЗОМТ;
• скринінг на ІПСШ на прохання пацієнта або з недавнім появою нового статевого партнера;
• виділення з піхви при наявності факторів ризику ІПСШ (вік молодше 25 років, який нещодавно з'явився статевий партнер);
• гострий орхоепідідіміт у чоловіків молодше 40 років;
• гострий ЗЗОМТ;
• випадкова статевий зв'язок без засобів запобігання;
• гнійний кон'юнктивіт у новонароджених.

Лабораторна діагностика

Верифікація діагнозу гонореї базується на виявленні Neisseria gonorrhea в матеріалах з геніталій, прямої кишки. Глотки, очей за допомогою одного з методів.

Швидкий діагностичний тест (мікроскопія пофарбованих по Граму метиленовим синім мазків з уретри, шийки матки або прямої кишки) дозволяє швидко виявити типові грамнегативні диплококи.

Всі зразки необхідно досліджувати за допомогою культурального методу і ампліфікаціонних методів визначення антигену (ампліфікація нуклеїнових кислот).

Додаткові дослідження

• постановка комплексу серологічних реакцій на сифіліс;
• визначення антитіл до ВІЛ, гепатиту В і С;
• клінічний аналіз крові, сечі;
• УЗД органів малого тазу;
• уретроскопія, кольпоскопія;
• цитологічне дослідження слизової оболонки шийки матки;
• 2-склянки проба Томпсона;
• дослідження секрету передміхурової залози.

Доцільність проведення провокації вирішується індивідуально лікарем. Показання, обсяг і кратність проведення додаткових досліджень визначаються характером і ступенем тяжкості клінічних проявів гонококової інфекції.

Кратність серологічних досліджень: до лікування, повторно - через 3 місяці (при невстановленому джерелі зараження) на сифіліс і через 3-6-9 місяців на ВІЛ, гепатит В і С.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Лікування гонореї

CDC (Centers for disease control and prevention) при неускладненому гонорейному цервіциті, уретриті і проктатітс рекомендує наступні антибіотики (рекомендовані схеми): цефтриаксон по 250 мг в / м одноразово або цуфіксім по 400 мг перорально, одноразово або ципрофлоксацин (сіспрес) по 500 мг перорально , одноразово, або офлоксацин 400 мг перорально, одноразово, або цефуроксим (мегасеф) по 750 мг в / м кожні 8 годин.

При відсутності вищевказаних антибіотиків призначаються альтернативні схеми: спектиноміцин по 2 г в / м одноразово або одноразові схеми лікування цефалоспоринами (цефтизоксим 500 мг в / м одноразово, або цефокситин по 2 г в / м одноразово з пробенецидом 1 г перорально).

При гонококковом кон'юнктивіті рекомендують цефтриаксон по 1 г в / м одноразово.

При офтальмии новонароджених, викликаної N. Gonorrhoeae, рекомендується цефтриаксон по 25-50 мг / кг в / в або в / м одноразово, чи не більше 125 мг.