Гостра серцева недостатність у дітей

Гостра серцева недостатність у дітей – це клінічний синдром, що характеризується раптовим порушенням системного кровотоку в результаті зниження скоротливості міокарда.

Гостра серцева недостатність у дітей може виникати як ускладнення інфекційно-токсичних та алергічних захворювань, гострого екзогенного отруєння, міокардиту, серцевої аритмії, а також при швидкій декомпенсації хронічної серцевої недостатності, зазвичай у дітей з вродженими та набутими вадами серця, кардіоміопатією, артеріальною гіпертензією. Отже, гостра серцева недостатність може виникати як у дітей без хронічної серцевої недостатності, так і у дітей з нею (гостра декомпенсація хронічної серцевої недостатності).

При гострій серцевій недостатності серце дитини не задовольняє потреби організму в кровопостачанні. Вона розвивається в результаті зниження скоротливості міокарда або порушень ритму, що перешкоджають серцю виконувати свою насосну функцію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає гостру серцеву недостатність у дітей?

• пошкодження міокарда;
• перевантаження об'ємом та/або тиском;
• порушення серцевого ритму.

Провідну роль у забезпеченні адаптивно-компенсаторних реакцій серця відіграють симпатоадреналова система, механізм Франка-Старлінга та ренін-ангіотензин-альдостеронова система.

Як розвивається гостра серцева недостатність у дітей?

У дітей віком до 3 років гостра серцева недостатність може бути спричинена: вродженими вадами серця, гострими інфекційними захворюваннями, що проявляються токсичним або вірусним ураженням міокарда, електролітними порушеннями. У дітей старшого віку ГСН зазвичай спостерігається на тлі інфекційно-алергічного кардиту, набутих вад серця, отруєнь. Класична картина ГСН формується при пневмонії. Розрізняють 3 стадії гострої серцевої недостатності:

1. Стадія характеризується зменшенням хвилинного об'єму крові, помірною гіперволемією, задишкою, тахікардією, ознаками застою крові в легеневому або великому колі кровообігу. Співвідношення частоти дихання та частоти серцевих скорочень збільшується до 1:3-1:4. Печінка збільшується, у легенях вислуховуються дрібні вологі та сухі хрипи, тони серця приглушені, його межі збільшуються.
2. Стадія, окрім вищезазначених ознак, супроводжується виразною олігурією, явними периферичними набряками, ознаками набряку легень. ЧД/ЧСС = 1:4-1:5. Підвищується ЦВТ, пульсують яремні вени, з'являється набряк обличчя та акроціаноз, збільшується печінка, в легенях з'являються вологі хрипи.
3. стадія – гіпосистолічна фаза гострої серцевої недостатності з розвитком артеріальної гіпотензії на тлі набряку легень та (або) периферичних набряків у поєднанні з вираженою внутрішньосудинною гіповолемією (зменшення об’єму циркулюючої крові). Характеризується зниженням артеріального тиску та підвищенням центрального венозного тиску. Виразна олігурія.

За патогенетичним механізмом розрізняють енергодинамічну та гемодинамічну форми ГСН. У першому випадку основою гострої серцевої недостатності є пригнічення метаболізму в міокарді, у другому – пригнічення серця через його тривалу роботу на подолання високого судинного опору (наприклад, при стенозі аорти або гирла правого шлуночка).

Патогенетичні форми гострої серцевої недостатності

• Енергодинамічна форма виникає в результаті первинних порушень обмінних та енергетичних процесів у міокарді (міокардіальна недостатність внаслідок пошкодження, або астенічна форма, за А. Л. М'ясниковим).
• Гемодинамічна форма. Гостра серцева недостатність у дітей зумовлена перевантаженням та вторинними метаболічними порушеннями на тлі гіпертрофії (міокардіальна недостатність внаслідок перенапруження, або гіпертензивна форма, за А. Л. М'ясниковим).

При оцінці гострої серцевої недостатності доцільно розрізняти її клінічні варіанти.

Клінічні варіанти гострої серцевої недостатності:

• лівий шлуночок;
• правий шлуночок;
• загальна сума.

Гемодинамічні варіанти гострої серцевої недостатності:

• систолічний:
• діастолічний;
• змішаний.

Ступені недостатності: I, II, III та IV.

Симптоми гострої серцевої недостатності у дітей

Основними клінічними ознаками гострої серцевої недостатності є: задишка, тахікардія, розширення меж серця внаслідок дилатації порожнин серця або гіпертрофії міокарда, збільшення печінки, особливо лівої частки, периферичні набряки та підвищення центрального венозного тиску. Дані ехоКГ виявляють зниження фракції викиду, а дані рентгенографії грудної клітки – застій у легенях.

Гостра лівошлуночкова недостатність

Клінічно це проявляється симптомами серцевої астми (інтерстиціальна стадія набряку легень) та набряку легень (альвеолярна стадія набряку легень). Напад серцевої астми починається раптово, часто рано вранці. Під час нападу дитина неспокійна, скаржиться на задишку, стискання в грудях, страх смерті. Виникають частий, болісний кашель з виділенням мізерного легкого мокротиння, задишка змішаного типу. Типовою є ортопное. Під час аускультації чути жорстке дихання з подовженим видихом. Вологі хрипи спочатку можуть не чути, або визначається мізерна кількість дрібнопухирчастих хрипів над нижніми відділами легень.

Набряк легень проявляється як виражена задишка інспіраторного або змішаного типу. Дихання шумне, бульбашкове: кашель вологий, з виділенням пінистого мокротиння, зазвичай рожевого кольору. Симптоми гострої гіпоксії (блідість, акроціаноз), збудження, страх смерті, часто порушена свідомість.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Гостра правошлуночкова недостатність

Гостра правошлуночкова недостатність є результатом різкого перевантаження правих відділів серця. Вона виникає при тромбоемболії стовбура легеневої артерії та її гілок, вроджених вадах серця (стеноз легеневої артерії, аномалія Ебштейна тощо), важкому нападі бронхіальної астми тощо.

Розвивається раптово: одразу з'являється відчуття задухи, стискання за грудиною, біль в області серця, різка слабкість. Швидко наростає ціаноз, шкіра покривається холодним потом, з'являються або посилюються ознаки підвищеного центрального венозного тиску та застою в системному кровообігу: набрякають яремні вени, печінка швидко збільшується та стає болючою. Пульс слабкий і значно частішає. Артеріальний тиск знижується. Можуть з'являтися набряки в нижніх частинах тіла (при тривалому горизонтальному положенні - на спині або на боці). Клінічно відрізняється від хронічної правошлуночкової недостатності інтенсивним болем в області печінки, який посилюється при пальпації. Визначаються ознаки розширення та перевантаження правих відділів серця (розширення меж серця праворуч, систолічний шум над мечоподібним відростком та протодіастолічний ритм галопу, акцентуація другого тону на легеневій артерії та відповідні зміни на ЕКГ). Зниження тиску наповнення лівого шлуночка внаслідок правошлуночкової недостатності може призвести до падіння хвилинного об'єму лівого шлуночка та розвитку артеріальної гіпотензії, аж до картини кардіогенного шоку.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Повна гостра серцева недостатність у дітей

Зустрічається переважно у дітей раннього віку. Характеризується ознаками застою у великому та малому колі кровообігу (задишка, тахікардія, збільшення печінки, набряк яремних вен, дрібнопульсові та крепітуючі хрипи в легенях, периферичні набряки), приглушеними серцевими тонами та зниженням системного артеріального тиску.

Кардіогенний шок

У дітей це виникає при швидкому наростанні лівошлуночкової недостатності. на тлі небезпечних для життя аритмій, руйнування клапанів серця, тампонади серця, тромбоемболії легеневої артерії, гострого міокардиту, гострої дистрофії або інфаркту міокарда. У цьому випадку серцевий викид та ОЦК різко знижуються зі зниженням артеріального та пульсового тиску. Кисті та ноги холодні, шкірний малюнок «мармуровий», «біла пляма» при натисканні на нігтьове ложе або центр долоні повільно зникає. Крім того, як правило, виникає олігурія, порушується свідомість, знижується ЦВТ.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування гострої серцевої недостатності у дітей

Лікування гострої серцевої недостатності у дітей проводиться з урахуванням клінічних та лабораторних даних, результатів додаткових методів дослідження. Дуже важливо визначити форму, варіант та ступінь її тяжкості, що дозволить найкраще здійснити терапевтичні заходи.

При тяжкій гострій серцевій недостатності дуже важливо підняти дитину та забезпечити спокій. Харчування не повинно бути рясним. Необхідно обмежити споживання кухонної солі, рідини, гострої та смаженої їжі, продуктів, що сприяють метеоризму, а також стимулюючих напоїв (міцний чай, кава). Найкраще давати немовлятам зціджене грудне молоко. У деяких випадках тяжкої серцевої недостатності доцільно проводити парентеральне харчування або зондове годування.

Основними принципами лікування гострої серцевої недостатності у дітей є застосування серцевих глікозидів (зазвичай дигоксину для парентерального введення), діуретиків (зазвичай лазиксу в дозі 0,5-1,0 мг/кг) для розвантаження легеневого кровообігу, кардіотропних препаратів (препаратів калію) та препаратів, що покращують коронарний та периферичний кровотік (компламін, трентал, агапурин тощо). Послідовність їх застосування залежить від стадії ГСН. Так, на I стадії основна увага приділяється покращенню мікроциркуляції, кардіотрофічній терапії, включаючи аеротерапію. На II стадії лікування починають з кисневої терапії, діуретиків, препаратів, що покращують трофіку міокарда; потім застосовують глікозиди з помірно швидкою швидкістю насичення (за 24-36 годин). На III стадії гострої серцевої недостатності терапія часто починається з призначення кардіотоніків (наприклад, добутрексу в дозі 3-5 мкг/кг за хвилину), призначення серцевих глікозидів, діуретиків, кардіотропних засобів, і лише після стабілізації гемодинаміки підключають мікроциркулятори.

У разі поширеності в клініці серцевої астми (перевантаження лівих камер серця) слід вжити таких заходів:

• голові дитини та верхньому плечовому поясу надається підняте положення в ліжку;
• інгаляція кисню в концентрації 30-40%, що подається через лицьову маску або назальний катетер;
• призначення сечогінних засобів: лазиксу в дозі 2-3 мг/кг перорально, внутрішньом'язово або внутрішньовенно та (або) верошпірону (альдактону) в дозі 2,5-5,0 мг/кг перорально у 2-3 прийоми під контролем діурезу;
• При тахікардії показані серцеві глікозиди – строфантин (у дозі 0,007-0,01 мг/кг) або корглікон (0,01 мг/кг), повторювати кожні 6-8 годин до досягнення ефекту, потім у тій самій дозі через 12 годин, дигоксин у дозі насичення (0,03-0,05 мг/кг) у 4-6 доз внутрішньовенно через 6-8 годин, потім у підтримуючій дозі (75 від дози насичення), розділеній на 2 частини та введеній через 12 годин. Також пропонується варіант прискореного дозування дигоксину: 1/2 дози внутрішньовенно негайно, потім 1/2 дози через 6 годин; через 8-12 годин пацієнта переводять на підтримуючі дози: 1/2 дози насичення у 2 прийоми через 12 годин.
• кардіотропна терапія: панангін, аспаркам або інші препарати калію та магнію у вікових дозах.

При прояві альвеолярного набряку легень додається таке лікування:

• інгаляції 30% спиртового розчину протягом 20 хвилин для зменшення піноутворення мокротиння; 2-3 мл 10% розчину антипіносилану дітям старше 3 років;
• киснева терапія до 40-60% 02 та, за необхідності, штучна вентиляція легень з очищенням дихальних шляхів відсмоктуванням (дуже обережно через можливу рефлекторну зупинку серця), режим PEEP може погіршити гемодинаміку;
• Можливе призначення гангліоблокаторів (пентаміну) у комплексній терапії при набряку легень, при відомому гіпертонусі легеневих судин та підвищеному центральному венозному тиску та артеріальному тиску;
• преднізолон у дозі 1-2 мг/кг перорально або 3-5 мг/кг внутрішньовенно, особливо при розвитку гострої серцевої недостатності на тлі інфекційно-алергічного кардиту; курс лікування становить 10-14 днів з поступовою відміною;
• Показано призначення знеболювальних (промедол) та седативних препаратів.

Невідкладна допомога при гострій лівошлуночковій недостатності

За наявності ознак серцевої астми та набряку легень дитину укладають у піднесене положення з опущеними ногами, підтримують прохідність дихальних шляхів та вдихають кисень, пропущений через 30% етанол, протягом 15-20 хвилин, чергуючи його з 15-хвилинними інгаляціями зволоженого кисню.

Дітям різного віку слід вводити фуросемід у дозі 1-3 мг/кг внутрішньовенно болюсно, максимальна доза – 6 мг/кг. Для зниження перед- та постнавантаження внутрішньовенно крапельно вводять вено- та вазодилататори (нітрогліцерин зі швидкістю 0,1-0,7 мкг/кг х хв), натрію нітропрусид у дозі 0,5-1 мкг/кг х хв).

Стійкі ознаки набряку легень зі стабілізацією гемодинаміки можуть свідчити про підвищення проникності мембран, що диктує необхідність додавання до комплексної терапії глюкокортикостероїдів (гідрокортизон з розрахунку 2,5-5 мг/кг х добу, преднізолон - 2-3 мг/кг х добу) внутрішньовенно або внутрішньом'язово). Для зниження підвищеної збудливості дихального центру дітям старше 2 років показано введення 1% розчину морфіну (0,05-0,1 мг/кг) або 1% розчину, а для підвищення толерантності до гіпоксії внутрішньовенно вводять 20% розчин оксибату натрію по 50-70 мг/кг. При наявності бронхоспазму та брадикардії доцільно внутрішньовенно ввести 2,4% розчин амінофіліну в дозі 3-7 мг/кг у 10-15 мл 20% розчину декстрози. Амінофілін протипоказаний при коронарній недостатності та електричній нестабільності міокарда.

Сучасні методи медикаментозного лікування звели значення накладання венозних джгутів на кінцівки до мінімуму, проте, якщо адекватна медикаментозна терапія неможлива, цей метод гемодинамічного розвантаження не тільки можна, але й потрібно використовувати, особливо при швидко прогресуючому набряку легень. Джгути накладають на 2-3 кінцівки (верхня третина плеча або стегна) на 15-20 хвилин, з повторенням процедури через 20-30 хвилин. Неодмінною умовою є підтримка пульсу на артерії дистально від джгута.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Гіпокінетичний варіант гострої лівошлуночкової недостатності

Для підвищення скоротливості міокарда використовуються швидкодіючі препарати з коротким періодом напіввиведення (симпатоміметики). З них найчастіше використовують добутамін [2-5 мкг/кг х хв] та дофамін [3-10 мкг/кг х хв]. При декомпенсованій серцевій недостатності призначають серцеві глікозиди (строфантин у дозі 0,01 мг/кг або дигоксин у дозі 0,025 мг/кг внутрішньовенно повільно або крапельно). Застосування серцевих глікозидів найбільш виправдане у дітей з тахістолічною фібриляцією або тріпотінням передсердь.

Гіперкінетичний варіант гострої лівошлуночкової недостатності

На фоні нормального або підвищеного артеріального тиску слід вводити гангліоблокатори (азаметонію бромід у дозі 2-3 мг/кг, гексаметонію бензосульфонат – 1-2 мг/кг, арфонад – 2-3 мг/кг). Вони сприяють перерозподілу крові з легеневого кровообігу в системний кровообіг («безкровне кровопускання»). Їх вводять внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тиску, який повинен знизитися не більше ніж на 20-25%. Крім того, при цьому варіанті показано введення 0,25% розчину дроперидолу (0,1-0,25 мг/кг) внутрішньовенно, а також нітрогліцерину, натрію нітропрусиду.

Невідкладна допомога при гострій правошлуночковій та повній серцевій недостатності

Перш за все, необхідно усунути причини серцевої недостатності та розпочати кисневу терапію.

Для підвищення скоротливості міокарда призначають симпатоміметики (дофамін, добутамін). Дотепер використовувалися серцеві глікозиди [дигоксин призначають при гемодинамічній формі серцевої недостатності в насичуючій дозі 0,03-0,05 мг/кг/добу]. Підтримуюча доза становить 20% від насичуючої дози. В умовах гіпоксії, ацидозу та гіперкапнії серцеві глікозиди не слід призначати. Їх також не слід застосовувати при об'ємному перевантаженні та діастолічній серцевій недостатності.

Призначення вазодилататорів залежить від патогенетичних механізмів гемодинамічних порушень. Для зниження переднавантаження показані венозні розширювачі (нітрогліцерин), а для зниження постнавантаження – артеріальні розширювачі (гідралазину, натрію нітропрусиду).

У комплексну терапію зазначених видів серцевої недостатності необхідно включати кардіотропні препарати; при наявності набрякового синдрому призначають сечогінні засоби (фуросемід).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Невідкладна допомога при кардіогенному шоці

Дитина з кардіогенним шоком повинна перебувати в горизонтальному положенні з ногами, піднятими під кутом 15-20°. Для збільшення ОЦК та підвищення артеріального тиску слід проводити інфузійну терапію. Зазвичай для цього використовують реополіглюкін у дозі 5-8 мл/кг + 10% розчин глюкози та 0,9% розчин натрію хлориду в дозі 50 мл/кг у співвідношенні 2 до 1 з додаванням кокарбоксилази та 7,5% розчину калію хлориду в дозі 2 ммоль/кг маси тіла, 10% розчину декстрози.

Якщо низький артеріальний тиск зберігається, призначають глюкокортикостероїди та симпатоміметики (дофамін, добутамін). При кардіогенному шоці з помірною артеріальною гіпотензією перевагу надають добутаміну, а при тяжкій артеріальній гіпотензії – дофаміну. При одночасному застосуванні досягається більш виражене підвищення артеріального тиску. При наростаючій артеріальній гіпотензії дофамін найкраще використовувати в поєднанні з норадреналіном, який, маючи переважно альфа-адренергічну стимулюючу дію, викликає звуження периферичних артерій та вен (при цьому коронарні та мозкові артерії розширюються). Норадреналін, сприяючи централізації кровообігу, збільшує навантаження на міокард, погіршує кровопостачання нирок та сприяє розвитку метаболічного ацидозу. У зв'язку з цим при його застосуванні артеріальний тиск слід підвищувати лише до нижньої межі норми.

Дітям із синдромом діастолічного дефекту, що розвивається на тлі вираженої тахікардії, слід вводити препарати магнію (калію та магнію аспартат у дозі 0,2-0,4 мл/кг внутрішньовенно).

Для зменшення потреби в кисні та забезпечення седативного ефекту рекомендується використовувати ГАМК (у вигляді 20% розчину 70-100 мг/кг), дроперидол (0,25 мг/кг) внутрішньовенно.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]