Гостра серцева недостатність у дітей

Гостра серцева недостатність у дітей - клінічний синдром, який характеризується раптовим порушенням кровообігу великого кола у результаті зниження скорочувальної здатності міокарда.

Гостра серцева недостатність у дітей може виникати як ускладнення інфекційно-токсичних і алергічних захворювань, гострих екзогенних отруєнь, міокардитів, порушень серцевого ритму, а також при швидкій декомпенсації хронічної серцевої недостатності, зазвичай у дітей з вродженими та набутими вадами серця, кардіоміопатії, артеріальної гіпертензії. Отже, гостра серцева недостатність може виникати у дітей без хронічної серцевої недостатності і у дітей з такої (гостра декомпенсація хронічної серцевої недостатності).

При гострої серцевої недостатності серце дитини не забезпечує потреби організму в кровопостачанні. Вона розвивається в результаті зниження скорочувальної здатності міокарда чи розладів ритму, що перешкоджають здійсненню насосної функції серця.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Чим викликається гостра серцева недостатність у дітей?

• пошкодження міокарда;
• перевантаження об'ємом і / або тиском;
• порушення серцевого ритму.

Провідну роль в забезпеченні адаптаційно-компенсаторних реакцій серця грають симпатоадреналовая система, механізм Франка-Старлінг, ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

Як розвивається гостра серцева недостатність у дітей?

У дітей перших 3 років життя причинами гострої серцевої недостатності можуть бути: вроджена вада серця, гострі інфекційні захворювання, які проявляються токсичним або вірусним ураженням міокарда, електролітними розладами. У дітей старшого віку ОСН спостерігається зазвичай на тлі інфекційно-алергічного кардита, набутих вад серця, отруєнь. Класична картина ОСН формується при пневмонії. Розрізняють 3 стадії гострої серцевої недостатності:

1. стадія характеризується зменшенням хвилинного об'єму крові, помірної гиперволемией, задишкою, тахікардією, ознаками застою крові в малому або великому колі кровообігу. Зростає співвідношення ЧД і ЧСС до 1: 3-1: 4. Збільшується печінка, в легенях прослуховуються дрібні вологі і сухі хрипи, тони серця приглушені, межі його збільшуються.
2. стадія, крім перерахованих вище ознак, супроводжується виразною олигурией, явними периферійними набряками, ознаками набряку легень. ЧД / ЧСС = 1: 4-1: 5. ЦВД, пульсують яремні вени, з'являються одутлість лиця, акроціаноз, збільшується печінка, виникають вологі хрипи в легенях.
3. стадія - гіпосістоліческая фаза ОСН з розвитком артеріальної гіпотензії на тлі набряку легенів і (або) периферичних набряків в поєднанні з важкої внутрішньосудинної гіповолемією (зниження ОЦК). Характерні зниження артеріального тиску і підвищення ЦВД. Чітка олигоанурия.

За патогенетическому механізму розрізняють енергетично-динамічну і гемодинамическую форми ОСН. У першому випадку в основі гострої серцевої недостатності лежить депресія метаболізму в міокарді, в другому - пригнічення серця внаслідок його тривалої роботи з подолання високого судинного опору (наприклад, при стенозі аорти або гирла правого шлуночка).

Патогенетичні форми гострої серцевої недостатності

• Енергетично-динамічна форма виникає в результаті первинних порушень обмінних та енергетичних процесів в міокарді (недостатність міокарда пошкодження, або астеническая форма, по А.Л. М'ясникову).
• Гемодинамическая форма. Гостра серцева недостатність у дітей обумовлена перевантаженням і вторинними обмінними розладами на тлі гіпертрофії (недостатність міокарда перенапруги, або гіпертонічна форма, по А.Л. М'ясникову).

При оцінці гострої серцевої недостатності доцільно виділяти її клінічні варіанти.

Клінічні варіанти гострої серцевої недостатності:

• лівошлуночкова;
• правошлуночкова;
• тотальна.

Гемодинамічні варіанти гострої серцевої недостатності:

• систолическая:
• діастолічний;
• змішана.

Ступеня недостатності: I, II. III і IV.

Симптоми гострої серцевої недостатності у дітей

Основні клінічні ознаки гострої серцевої недостатності: задишка, тахікардія, розширення меж серця внаслідок розширення порожнин серця або гіпертрофії міокарда, збільшення розмірів печінки, особливо лівої частки, периферичні набряки, збільшення центрального венозного тиску. За даними ЕхоКГ виявляють зниження фракції викиду, за даними рентгенографії органів грудної порожнини - застійні явища в легенях.

Гостра лівошлуночкова недостатність

Клінічно проявляється симптомами серцевої астми (інтерстиціальна стадія ОЛЖН) і набряку легенів (альвеолярна стадія ОЛЖН). Приступ серцевої астми починається раптово, частіше в ранні ранкові години. Під час нападу дитина неспокійна, скаржиться на брак повітря, утруднення в грудях, страх смерті. Виникають частий, болісний кашель з виділенням мізерної світлої мокроти, задишка за змішаним типом. Характерно положення ортопное. При аускультації вислуховують жорстке дихання з подовженим видихом. Вологі хрипи спочатку можуть не вислуховуватися або визначається убоге кількість дрібнопухирцевих хрипів над нижніми відділами легенів.

Набряк легенів проявляється вираженою задишкою инспираторного або змішаного типу. Дихання шумне, клекотіло: кашель вологий, з виділенням пінистої мокроти, як правило, пофарбованої в рожевий колір. Виникають симптоми гострої гіпоксії (блідість, акроціаноз), збудження, страх смерті, часто порушується свідомість.

[7], [8], [9], [10], [11]

Гостра правошлуночкова недостатність

Гостра правошлуночкова недостатність є результатом різкої перевантаження правих відділів серця. Вона виникає при тромбоемболії стовбура легеневої артерії і її гілок, вроджених вадах серця (стеноз легеневої артерії, аномалія Ебштейна і ін.), Тяжкому приступі бронхіальної астми та ін.

Розвивається раптово: миттєво з'являються почуття задухи, сорому за грудиною, болі в області серця, різка слабкість. Швидко наростає ціаноз, шкіра покривається холодним потом, виникають або посилюються ознаки підвищення центрального венозного тиску і застою у великому колі кровообігу: набрякають шийні вени, швидко збільшується печінка, яка стає болючою. Пульс слабкого наповнення, значно частішає. Артеріальний тиск знижений. Можлива поява набряків в нижніх відділах тіла (при тривалому горизонтальному положенні - на спині або на боці). Клінічно від хронічної правошлуночкової недостатності вона відрізняється інтенсивними болями в області печінки, що посилюються при пальпації. Визначаються ознаки дилатації і перевантаження правого серця (розширення меж серця вправо, систолічний шум над мечовиднимвідростком і протодиастолический ритм галопу, акцент II тону на легеневої артерії і відповідні зміни ЕКГ). Зменшення тиску наповнення лівого шлуночка внаслідок правошлуночкової недостатності може привести до падіння хвилинного обсягу лівого шлуночка і розвитку артеріальної гіпотензії. Аж до картини кардіогенного шоку.

[12], [13], [14]

Тотальна гостра серцева недостатність у дітей

Виникає в основному у дітей раннього віку. Для неї характерні ознаки застою у великому і малому колі кровообігу (задишка, тахікардія, збільшення печінки, набухання шийних вен, хрипи і крепитирующие хрипи в легенях, периферичні набряки), приглушеність тонів серця, зниження системного артеріального тиску.

Кардіогенний шок

У дітей він виникає при швидкому наростанні левожелудочковойнедостатності. На тлі жизнеугрожающих аритмій, руйнуванні клапанів серця, тампонади серця, тромбоемболії легеневої артерії, гострого міокардиту, гострої дистрофії або інфаркту міокарда. При цьому різко зменшуються серцевий викид і ОЦК зі зниженням артеріального і пульсового тиску. Кисті і стопи холодні, малюнок шкірних покривів «мармуровий», «біла пляма» при натисканні на нігтьове ложе або центр долоні зникає повільно. Крім того, як правило, виникає олігурія, свідомість порушено, знижено ЦВД.

[15], [16], [17], [18], [19],

Лікування гострої серцевої недостатності у дітей

Лікування гострої серцевої недостатності у дітей проводять з урахуванням клінічних та лабораторних даних, результатів додаткових методів дослідження. При цьому дуже важливо визначити форму, варіант і ступінь її тяжкості, що дозволить найкращим чином проводити лікувальні заходи.

При важкій гострої серцевої недостатності дуже важливо надати високе становище дитині, забезпечити спокій. Харчування не повинно бути рясним. Необхідно обмежити прийом кухонної солі, рідини, гострих і смажених страв, продуктів харчування, що сприяють метеоризму, а також стимулюючих напоїв (міцний чай, кава). Дітям грудного віку найкраще давати зціджене грудне молоко. У деяких випадках при важкій серцевій недостатності доцільно здійснювати парентеральне харчування або зондове годування.

Основними принципами лікування гострої серцевої недостатності у дітей є застосування серцевих глікозидів (частіше дігоксин для парентерального введення), сечогінних засобів (зазвичай лазикс в дозі 0,5-1,0мг / кг) для розвантаження малого кола кровообігу, кардіотрофіческіе препаратів (препарати калію) і засобів, що поліпшують коронарний і периферичний кровообіг (компламин, трентал, агапурін і ін.). Черговість їх використання залежить від стадії ОСН. Так, при I стадії основна увага надається поліпшенню мікроциркуляції, кардіотрофіческіе терапії, включаючи аеротерапію. При II стадії лікування починають з кислородотерапии, сечогінних засобів, препаратів, що поліпшують трофіку міокарда; потім застосовують глікозиди при помірно швидкому темпі насичення (за 24-36 год). При III стадії ОСН терапію нерідко починають з введення кардіотоніків (наприклад, добутрекс в дозі 3-5 мкг / кг в хвилину), призначення серцевих глікозидів, сечогінних препаратів, кардіотрофіческіе засобів і тільки після стабілізації гемодинаміки підключають мікроціркулянти.

У разі домінування в клініці серцевої астми (перевантаження лівих відділів серця) повинні бути передбачені наступні заходи:

• голові і верхнього плечового поясу дитини надають високе становище у ліжку;
• інгаляція кисню в концентрації 30-40%, що подається через лицьову маску або носовий катетер;
• введення сечогінних засобів: лазикс в дозі 2-3 мг / кг всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно і (або) верошпіроном (альдактон) в дозі 2,5-5,0 мг / кг всередину в 2-3 прийоми під контролем діурезу;
• при тахікардії показано призначення серцевих глікозидів - строфантин (в дозі 0,007-0,01 мг / кг) або корглікон (0,01 мг / кг), повторне їх введення через кожні 6-8 год до отримання ефекту, потім в тій же дозі через 12 ч дігоксин в дозі насичення (0,03-0,05 мг / кг) в 4-6 прийомів внутрішньовенно через 6-8 год, потім підтримуючу дозу (75 дози насичення), поділеної на 2 частини і вводиться через 12 ч. Пропонується також варіант прискореного дозування дигоксину: 1/2 дози внутрішньовенно відразу, потім по 1/2 дози через 6 год; через 8-12 ч хворого переводять на підтримуючі дози: 1/2 дози насичення в 2 прийоми через 12 годин.
• кардіотрофная терапія: панангин, аспаркам або інші препарати калію і магнію в вікових дозах.

При маніфестації альвеолярного набряку легенів додається наступне лікування:

• інгаляція 30% розчину спирту протягом 20 хв для зменшення піноутворення мокротиння; 2-З мл 10% розчину антифомсилан у дітей старше 3 років;
• киснева до 40-60% 02 і при необхідності ШВЛ з очищенням дихальних шляхів відсмоктуванням (дуже обережно через можливу рефлекторної зупинки серця), режим ПДКВ може погіршити гемодинаміку;
• можливе призначення в комплексній терапії набряку легенів ганглиоблокаторов (пентамін), при свідомо відомому гипертонусе легеневих судин і підвищеному ЦВТ, АТ;
• преднізолон в дозі 1-2 мг / кг всередину або 3-5 мг / кг внутрішньовенно, особливо при розвитку ОСН на тлі інфекційно-алергічного кардита; курс лікування - 10-14 днів з поступовою відміною;
• показані введення анальгетиків (промедол) і седативних препаратів.

Невідкладна допомога при гострій лівошлуночкової недостатності

При наявності ознак серцевої астми і набряку легенів дитині надають високе становище з опущеними ногами, забезпечують прохідність дихальних шляхів, проводять інгаляцію кисню, пропущеного через 30% етанолу, протягом 15-20 хв, чергуючи її з 15-хвилинними ингаляциями зволоженого кисню.

Дітям будь-якого віку необхідно призначати фуросемід в дозі 1-3 мг / кг внутрішньовенно болюсно, максимальна доза 6 мг / кг. З метою зменшення перед- і післянавантаження внутрішньовенно крапельно призначають віно і вазодилататори (нітрогліцерин з розрахунку 0,1-0,7 мкг / кгхмін), нітропрусид натрію в дозі 0,5-1 мкг / кгхмін).

Зберігаються ознаки набряку легенів при стабілізації гемодинаміки можуть свідчити про збільшення проникності мембран, що диктує необхідність додавання в комплексну терапію глюкокортикостероїдами (гідрокортизон з розрахунку 2,5-5 мг / кгхсут), преднізолон - 2-3 мг / кгхсут) внутрішньовенно або внутрішньом'язово). Для зниження підвищеної збудливості дихального центру дітям старше 2 років показано введення 1% розчину морфіну (0,05-0,1 мг / кг) або 1% розчину, а з метою підвищення толерантності до гіпоксії внутрішньовенно вводять 20% розчин натрію оксибата по 50- 70 мг / кг. При наявності бронхоспазму і брадікадіі доцільно внутрішньовенно вводити 2,4% розчин еуфіліну в дозі 3-7 мг / кг в 10-15 мл 20% розчину глюкози. Амінофіллін протипоказаний при коронарної недостатності і електричної нестабільності міокарда.

Сучасні методики медикаментозного лікування звели до мінімуму значимість накладення венозних джгутів на кінцівки, проте, якщо провести адекватну лікарську терапію неможливо, цей спосіб гемодинамической розвантаження не тільки може, а й повинен застосовуватися, особливо при бурхливо прогресуючому набряку легенів. Джгути накладаються на 2-3 кінцівки (верхня третина плеча або стегна) на 15-20 хв, з повторенням процедури через 20-30 хв. Неодмінною умовою при цьому є збереження пульсу на артерії дистальніше джгута.

[20], [21], [22], [23], [24]

Гіпокінетичній варіант гострої лівошлуночкової недостатності

З метою підвищення скорочувальної здатності міокарда застосовують препарати швидкої дії з коротким періодом напіввиведення (симпатоміметики). З них найбільш часто використовують добутамін [2-5 мкг / кгхмін)] і допамін [3-10 мкг / кгхмін)]. При декомпенсованій серцевій недостатності призначають серцеві глікозиди (строфантин в дозі 0,01 мг / кг або дігоксин в дозі 0,025 мг / кг внутрішньовенно повільно або крапельно). Застосування серцевих глікозидів найбільш виправдано у дітей з тахисистолической формою мерехтіння або тріпотіння передсердь.

Гіперкінетичний варіант гострої лівошлуночкової недостатності

На тлі нормального або підвищеного артеріального тиску слід ввести гангліоблокатори (азаметонія бромід в дозі 2-3 мг / кг, гексаметоній бензосульфонат - 1-2 мг / кг, арфонад - 2-3 мг / кг). Вони сприяють перерозподілу крові з малого кола у великій ( «безкровне кровопускання»). Їх вводять внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тиску, яке повинно знижуватися не більше ніж на 20-25%. Крім того, при цьому варіанті показано призначення 0,25% розчину дроперидола (0,1-0.25 мг / кг) внутрішньовенно, а також нітрогліцерину, нітропрусиду натрію.

Невідкладна допомога при гострій правошлуночкової і тотальної серцевої недостатності

В першу чергу необхідно усунути причини, що викликають серцеву недостатність, почати оксигенотерапію.

Щоб підвищити скорочувальну здатність міокарда, призначають симпатоміметики (допамін, добутамін). До теперішнього часу використовують серцеві глікозиди [дігоксин призначають при гемодинамічної формі серцевої недостатності в дозі насичення 0,03-0,05 мгДкгхсут)]. Підтримуюча доза становить 20% від дози насичення. В умовах гіпоксії, ацидозу і гіперкапнії серцеві глікозиди краще не призначати. Їх також не слід застосовувати при перевантаженні об'ємом і діастолічної серцевої недостатності.

Призначення вазодилататорів залежить від патогенетичних механізмів гемодинамічних порушень. Для зменшення переднавантаження показано призначення венозних дилататоров (нітрогліцерин), для зменшення післянавантаження - артеріальних (гідралазин, нітропрусид натрію).

В комплексну терапію зазначених варіантів серцевої недостатності необхідно включати кардіотрофіческіе препарати, при наявності набрякла синдрому призначають діуретики (фуросемід).

[25], [26], [27], [28], [29]

Невідкладна допомога при кардіогенному шоці

Дитина з кардіогенний шоком повинен перебувати в горизонтальному положенні з піднятими під кутом 15-20 ° ногами. З метою збільшення ОЦК і підвищення артеріального тиску слід проводити інфузійну терапію. Зазвичай для цього використовують реополіглюкін в дозі 5-8 мл / кг + 10% розчин глюкози і 0,9% розчин хлориду натрію в дозі 50 мл / кг в співвідношенні 2 до 1 з додаванням кокарбоксілаеи і 7,5% розчину калію хлориду в дозі 2 ммоль / кг маси тіла, 10% розчин глюкози.

При збереженні низького артеріального тиску призначають глюкокоріткостероіди і симпатоміметики (допамін, добутамін). При кардіогенному шоці з помірною артеріальною гіпотензією більш переважно використовувати добутамін, при вираженій артеріальній гіпотензії - допамін. При їх одночасному використанні досягають більш вираженого підвищення артеріального тиску. При наростанні гіпотензії допамін краще використовувати в комбінації з норепінефрином, який, проявляючи переважно альфа-адреностимулирующее дію, викликає звуження периферичних артерій і вен (при цьому коронарні і церебральні артерії розширюються). Норепінефрин, сприяючи централізації кровообігу, збільшує навантаження на міокард, погіршує кровопостачання нирок, сприяє розвитку метаболічного ацидозу. У зв'язку з цим при його застосуванні артеріальний тиск слід підвищувати лише до нижньої межі норми.

У дітей з синдромом «дефекту діастоли», що розвивається на тлі різко вираженою тахікардії, потрібно вводити препарати магнію (калію і магнію аспарагинат в дозі 0,2-0,4 мл / кг внутрішньовенно).

З метою зменшення потреби в кисні і забезпечення седативного ефекту рекомендують використовувати ГАМК (у вигляді 20% розчину по 70-100 мг / кг), дроперидол (по 0,25 мг / кг) внутрішньовенно.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]