Грибкові ураження очей: причини, симптоми, діагностика, лікування

Грибкові інфекції органу зору відомі понад 100 років. Довгий час ця патологія вважалася дуже рідкісною, небезпечні для очей види грибків рахувалися одиницями, публікації про спричинені ними захворювання носили переважно казуїстичний характер. Однак, починаючи з 1950-х років, повідомлення про такі захворювання почастішали. Нерідко наводиться значна кількість спостережень, описуються раніше невідомі офтальмологам грибкові ураження очей та нові представники грибкової флори, що їх викликають, уточнюється клінічна картина, діагностика та профілактика, пропонуються більш ефективні методи лікування офтальмомікозу.

Наразі патогенними для органу зору вважаються до 50 видів грибів. Найважливішими з них є дріжджоподібні, цвілеві міцети, дерматофіти тощо.

У більшості пацієнтів з офтальмомікозом грибки проникають у тканини ока з навколишнього середовища або заносяться з мікотичних вогнищ на шкірі та слизових оболонках інших частин тіла, рідше вони потрапляють з таких і глибших джерел гематогенним шляхом. Екзогенна грибкова інфекція зазвичай викликає мікози придатків та передньої частини очного яблука. Ендогенне впровадження часто викликає тяжкі внутрішньоочні процеси.

Велике значення в інокуляції грибкової інфекції в тканини повік, кон'юнктиви та очного яблука мають травми останніх, найчастіше невеликі садна та ерозії, поверхневі сторонні тіла кон'юнктиви та рогівки, особливо похідні рослинного світу. Наприклад, з 33 пацієнтів з кератомікозом, яких спостерігали Ф. М. Полак та ін. (1971), лише у 4 не було пошкоджень очей в анамнезі. Гриби проникають в око через проникаючі рани. Найчастіше офтальмомікоз уражає сільських жителів, працівників елеваторів, зерносховищ, млинів, бавовноочисних заводів, ткацьких фабрик, кормових цехів, тваринників тощо.

Грибкові захворювання легше розвиваються та загострюються, особливо в ранньому дитинстві, коли організм ослаблений через загальні інфекції, порушення харчування, порушення обміну речовин. Для таких пацієнтів навіть найнешкідливіші гриби – людські сапрофіти – стають патогенними.

На відміну від інфекційних захворювань очей бактеріального та вірусного генезу, медикаментозна терапія неефективна при грибкових захворюваннях. Усі автори одноголосно визнають широке, не завжди раціональне, місцеве та загальне використання антибіотиків і кортикостероїдів для лікування широкого спектру захворювань людини однією з важливих причин зростання грибкових захворювань очей в останні десятиліття.

Справедливість цієї думки підтверджується клінічними спостереженнями та експериментальними дослідженнями. Так, Х.В. Нема та ін. (1968) після місячного лікування кон'юнктиви виявили раніше відсутню грибкову флору в кон'юнктивальному мішку у 41,2% пацієнтів, які отримували гідрокортизон, та у 28,7% пацієнтів, які отримували тетрациклін. Подібні дані наводять Л. Ноллімсон та ін. (1972) щодо бетаметазону та неоміцину. За даними І.І. Меркулова, антибіотики порушують антагоністичні взаємовідносини між бактеріями та грибами на користь останніх, а кортикостероїди знижують захисні здібності тканин. Крім того, деякі гриби, зокрема Candida albicans та Aspergillus niger, краще ростуть і стають більш патогенними у присутності кортикостероїдів. Росту грибів, особливо Candida albicans, сприяють також вітаміни групи В.

Вищезазначені особливості грибкової інфекції характерні не лише для процесів ока; вони проявляються і при багатьох інших локалізаціях мікозів. Тим не менш, для офтальмологів важливо, що орган зору не є винятком із загальних закономірностей грибкових уражень у людини. Якщо у пацієнта, який звертається за допомогою до офтальмолога, розвинулося запальне захворювання очей на тлі мікозу інших частин тіла, захворюванню передувала навіть незначна травма, пацієнт міг заразитися грибковою інфекцією через умови життя та праці, а спроба лікування антибіотиками, сульфаніламідами та кортикостероїдами була невдалою, то є всі підстави підозрювати офтальмомікоз. У випадках, коли клінічна картина захворювання ока містить ознаки, характерні для грибкової інфекції, вищезазначені фактори є додатковими даними. Однак для встановлення точного діагнозу очного мікозу необхідно виділити грибкову культуру, визначити її тип, підтвердити, що саме цей збудник спричинив захворювання очей у даного пацієнта, та уточнити чутливість виділеної культури до протигрибкових засобів. Швидкі та однозначні відповіді на ці питання не завжди можна отримати. У поширеній практиці етіологію захворювання очей часто оцінюють як мікологічну лише на підставі анамнестичних даних, клінічної картини очного процесу, виявлення екстраокулярних вогнищ мікозу та пробного лікування протигрибковими засобами. Природно, що при такому підході деякі офтальмомікози, особливо при нашаруванні на вірусні та бактеріальні захворювання очей, залишаються нерозпізнаними. Доцільно якомога частіше вдаватися до лабораторних мікологічних досліджень при підозрі на офтальмомікоз.

Незважаючи на різноманітність збудників та проявів грибкових уражень очей, їх клінічні особливості характеризуються деякими спільними якостями. Так, інкубаційний період від моменту занесення грибкової інфекції до появи перших ознак захворювання очей коливається від 10 годин до 3 тижнів. Симптоми, як правило, розвиваються повільно, а процес часто має хронічний характер без тенденції до спонтанного затухання. Завжди присутні зовнішні прояви запалення, виражені різним ступенем: гіперемія, гнійні виділення, інфільтрація та виразка тканин, уповільнена репарація дефектів. Ряд грибкових інвазій очей характеризується утворенням вузлів гранульомоподібного типу в шкірі повік, кон'юнктиві, орбіті, судинних шляхах, їх нагноєнням з розвитком фістул, шкірних містків, наявністю зерен грибкового міцелію у виділеннях, утворенням конкрементів у слізних каналах і залозах кон'юнктиви, крихким характером інфільтратів, їх жовтуватим або сірувато-жовтим кольором тощо. Водночас більшість грибкових інфекцій очей характеризуються індивідуальними відмінностями залежно від виду грибка, локалізації та поширеності ураження, стану тканин, що передували мікозу, загального стану здоров'я, реактивності організму, навіть спадкової схильності до грибкових захворювань. Перша група ознак полегшує загальну діагностику мікозу очей, друга допомагає запідозрити певний вид грибка, що важливо при виборі методів та засобів лікування.

Гістологічно в препаратах та зрізах тканин ока, уражених грибами, визначають пошкодження цілісності епітелію та продуктивності його клітин, неспецифічні гранульоми з лейкоцитів, лімфоцитів, гістіоцитів, епітеліоїдних та інших клітин, псевдобіохімію та дистрофічні зміни навколо таких гранульом. За допомогою спеціальних забарвлень (методи Грідля, Гоморі та ін.) у таких препаратах, а також у зішкрібках з виразок кон'юнктиви та рогівки часто виявляють міцелій та спори збудника. Деякі види грибів, такі як Candida albicans, викликають лише лейкоцитарну та еозинофільну інфільтрацію оболонок та нагноєння внутрішньої оболонки очного яблука.

Грибкова патологія ока та його допоміжного апарату викликається не лише безпосереднім впровадженням збудників у їх тканини. Вона часто розвивається як алергічна реакція на грибкові алергени, що надходять з мікотичних вогнищ, віддалених від ока. При стійких очних процесах, що не гояться роками, такі вогнища виявляються під коронками та мостами зубів у ротовій порожнині, в міжпальцевих складках стоп, у піхві. Іноді причиною алергії був оніхомікоз. Різко виражена реакція на трихофітію (шкірна проба) та швидке відновлення очей після ліквідації екстраокулярних вогнищ є вагомим доказом алергічної природи цієї патології.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Лікування грибкових захворювань органу зору

Лікування грибкових захворювань людини загалом наразі здійснюється переважно спеціальними антимікотичними засобами, арсенал яких значний, а ефективність досить висока. Своєчасний початок та цілеспрямована терапія, підібрана відповідно до клінічних даних та особливостей виділених культур збудників, є найбільш успішною. Найчастіше за інші засоби такої терапії в загальній мікології вдаються до протигрибкових антибіотиків: ністатину, активного проти дріжджоподібних та пліснявих грибів, амфотерицину B та амфоглюкокаміну, що впливають на збудників кокцидіоїдомікозу, криптококозу, бластомікозу, пліснявих та інших грибів, леворину, що впливає на гриби роду Candida, гризеофульвіну, ефективного проти епідермофітії, трихофітії, мікроспорії. З інших фунгіцидних засобів, що діють на грибки, корисні при кандидомікозі декамін і декаметоксин, нітрофурілен, нітрофран, есулан, аміказол, мазі «Цинкундан», «Ундецин» та ряд інших препаратів використовуються переважно в дерматології.

Призначаючи загальне лікування фунгіцидними засобами, слід суворо дотримуватися вищезгаданої інструкції, оскільки багато з цих засобів, особливо амфотерицин B, гризеофульвін тощо, є високотоксичними. Існує багато протипоказань до їх застосування, і вони вимагають дотримання низки умов для їх використання. Очні форми фунгіцидних засобів для місцевого застосування: очні краплі амфотерицину B (0,25%, 0,5% та 1%) та очна мазь (0,5%), очні краплі леворину (1% та 2,5%) та очна мазь (2,5%), очні краплі ністатину (1%), розчин для субкон'юнктивальних ін'єкцій (1-2,5%) та очна мазь (5%). Рецепти розчину для субкон'юнктивального введення амфотерицину B (0,015 г у 0,2 мл води), очних крапель гриземіну (0,5%) та декаміну (0,1%) наведено в довіднику з офтальмології, виданому в 1967 році. Використовуючи рецепти, наведені в цих довідниках, офтальмологи мають можливість доповнити загальне лікування офтальмомікозу місцевим введенням найефективніших протигрибкових засобів, іноді обмежуватися лише місцевим лікуванням, а також використовувати ці засоби для санації кон'юнктивальної порожнини від грибкової флори. Електрофорез протигрибкових препаратів успішно випробуваний в офтальмології.

У лікуванні деяких видів грибкових інфекцій органу зору не втратили свого значення препарати йоду, анілінові барвники та дезінфікуючі засоби, які використовуються вже давно. Хірургічні втручання, від простого вишкрібання вогнищ та розтину абсцесів до кератопластики та вітреектомії, часто дають хороші результати.