Хламідійна інфекція (хламідіоз)

Хламідійна генітальна інфекція широко поширена серед підлітків і молодих дорослих осіб в США. Безсимптомна інфекція зустрічається як у чоловіків, так і у жінок. Навіть при відсутності симптомів необхідно проводити щорічне обстеження сексуально активних дівчат-підлітків на хламідійну інфекцію при звичайному гінекологічному огляді.

Пропонується також проводити скринінг на хламідійну інфекцію молодих жінок у віці 20-24 років, особливо тих, хто має нових або численних статевих партнерів і хто постійно використовує засоби бар'єрної контрацепції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Хламідійні інфекції у підлітків і дорослих

Хламідійна інфекція у жінок може призводити до ряду ускладнень, з яких найбільш серйозними є ВЗОМТ, позаматкова вагітність і безпліддя. Деякі жінки з виявленою неускладненій цервікальної інфекцією вже, мабуть, мають субклінічний ураження верхніх відділів репродуктивного тракту. Нещодавно проведені клінічні дослідження продемонстрували, що проведення скринінгу і лікування цервікальної інфекції може знизити ймовірність ВЗОМТ.

[7], [8], [9], [10], [11]

Хламідійна інфекція у немовлят

Пренатальний скринінг вагітних жінок може попередити розвиток хламідійної інфекції у дітей. Особливо рекомендується проведення скринінгу у вагітних жінок молодше 25 років, що мають нового або численних партнерів. Необхідно проводити періодичні дослідження поширеності хламідії для підтвердження обгрунтованості використання цих рекомендацій в специфічних клінічних умовах.

Інфекція, спричинена С. Trachomatis, у новонароджених є наслідком перинатального інфікування з шийки матки матері. Поширеність хламідійної інфекції у вагітних жінок в загальному становить більше 5% незалежно від расового, етнічного або соціо-економічного статусу. Для профілактики кон'юнктивіту новонароджених, викликаного перинатальної передачею хламідійної інфекції від матері до дитини, застосування розчинів нітрату срібла або мазей з антибіотиками неефективно. Однак ці заходи попереджають розвиток гонококовою офтальмии і тому їх слід проводити (див. Профілактика офтальмии новонароджених).

Спочатку хламідійна інфекція вражає слизові оболонки очей, ротоглотки, урогенітального тракту і прямої кишки. Інфекція, спричинена С. Trachomatis у новонароджених, часто розпізнається на підставі симптомів кон'юктівіта, що розвивається через 5-12 днів після народження. Хламідії найчастіше є причиною офтальмии новонароджених. С. Trachomatis також є найбільш частою причиною підгострих, що не супроводжуються підйомом температури пневмоній, що розвиваються на 1-3-му місяці життя дитини. У новонароджених також можуть спостерігатися безсимптомні інфекції ротоглотки, генітального тракту і прямої кишки.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Офтальмія новонароджених, викликана С. Trachomatis

Всіх немовлят з кон'юнктивітом у віці до 30 днів необхідно обстежити на хламідії.

Зауваження по діагностиці хламідіозу

До чутливим і специфічним методам діагностики хламідійної офтальмии новонароджених відносяться: виділення С. Trachomatis з використанням культури тканин і некультуральние тести - ПІФ і ІМУНОТЕСТ. Забарвлення мазків по Гімзою є специфічним, але не чутливим методом для ідентифікації С. Trachomatis. Зразки для аналізу повинні містити не тільки кон'юнктивальний ексудат, а й клітини кон'юнктиви. Зразки для культурального і некультурального дослідження повинні відбиратися з вивернутого століття тампоном з дакроновий кінчиком або тампоном з комерційного набору. Специфічний діагноз хламідійної інфекції підтверджує необхідність противохламидийной лікування не тільки новонароджених, а й матерів і їхніх статевих партнерів. Отриманий від дітей очної ексудат, який досліджується на С. Trachomatis, також необхідно досліджувати на N. Gonorrhoeae.

Рекомендована схема

Еритроміцин 50 мг / кг / день перорально, розділені на 4 дози, протягом 10-14 днів.

Тільки місцеве застосування антибіотиків не є адекватним лікуванням хламідійної інфекції та в ньому немає необхідності, якщо призначено системне лікування.

Подальше спостереження

Ефективність лікування еритроміцином становить близько 80%; може знадобитися другий курс лікування. Рекомендується подальше спостереження за дітьми до їх лікування. Необхідно мати на увазі можливість розвитку хламідійної пневмонії.

Ведення матерів і їхніх статевих партнерів

Матері дітей з хламідійною інфекцією та їх статеві партнери повинні бути обстежені і проліковані (див. Хламідійна інфекція у підлітків і дорослих).

[18], [19]

Пневмонія у немовлят, викликана С. Trachomatis

Характерними ознаками хламідійної пневмонії у дітей є: часті напади уривчастого кашлю, розширення легенів і двосторонні дифузні інфільтрати на рентгенограмі грудної клітини. Стерторозное дихання спостерігається рідко і, як правило, температура не підвищується. Іноді у дітей з хламідійною пневмонією в периферичної крові виявляється еозинофілія. Оскільки при цьому захворюванні клінічні прояви часто відрізняються від описаних вище, у всіх немовлят з пневмонією у віці 1-3 місяців первинне лікування і діагностичні тести повинні проводитися з урахуванням можливої інфекції, викликаної С. Trachomatis.

Зауваження по діагностиці

Для дослідження на хламідії необхідно взяття матеріалу з носоглотки. Дослідження в культурі тканин залишається стандартним методом діагностики хламідійної пневмонії; некультуральние тести можуть бути використані з урахуванням того, що при дослідженні матеріалу з носоглотки їх чутливість і специфічність нижче, ніж при дослідженні зразків, отриманих з кон'юнктиви ока. Якщо були отримані зразки аспірату з трахеї і біоптати легеневої тканини, то їх необхідно досліджувати на С. Trachomatis.

Мікроіммунофлюоресценціі для виявлення антитіл С. Trachomatis є корисним, але недоступним для більшості лабораторій методом. Підвищення титру IgM> 1:32 чітко свідчить про наявність хламідійної пневмонії.

Через затримку в отриманні результатів хламідійних тестів, питання про включення в схему лікування протівохламідійних препаратів часто необхідно вирішувати на підставі клінічних та рентгенологічних даних. Результати тестів допомагають вести хворої дитини і вказують на необхідність лікування матері і її статевого партнера.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Рекомендована схема лікування

Еритроміцин основний 50 мг / кг / день перорально, розділені на 4 дози, протягом 10-14 днів.

Подальше спостереження

Ефективність лікування еритроміцином становить приблизно 80%; може знадобитися другий курс лікування. Подальше спостереження необхідно для того, щоб переконатися в дозволі симптомів пневмонії. У деяких дітей, які перехворіли на хламідійної пневмонією, згодом відзначаються зміни при дослідженні функції легень.

Ведення матерів і їхніх статевих партнерів

Матері дітей, хворих хламідійної інфекцією, і їх статеві партнери повинні бути обстежені і проліковані за схемами, рекомендованими для дорослих (див. Хламідійна інфекція у підлітків і дорослих).

[27], [28],

Немовлята, народжені від матерів з хламідійною інфекцією

Немовлята, народжені від матерів з нелеченной хламідійної інфекцією, відносяться до фупп високого ризику захворювання, проте профілактичне лікування призначати не слід, так як його ефективність невідома. Якщо симптоми інфекції розвиваються, то діти повинні бути обстежені і проліковані.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Хламідійна інфекція у дітей

Сексуальне насильство має розглядатися в якості причини хламідійної інфекції у дітей препубертатного віку, хоча після інфікування в перинатальному періоді С. Trachomatis може персистувати в носоглотці, урогенитальном тракті і прямій кишці більше 1 року (див. Сексуальні домагання щодо дітей та згвалтування). У зв'язку з можливою необхідністю в судовому розслідуванні і пред'явлення обвинувачення в сексуальному насильстві, для діагностики хламідійної інфекції у дітей в препубертатном віці необхідно використання високо специфічного культурального методу. Результати виділення культури повинні підтверджуватися мікроскопічної ідентифікацією характерних цитоплазматических включень, бажано за допомогою кон'югованих з флуоресцеїном моноклональних антитіл проти С. Trachomatis.

Зауваження по діагностиці

Не слід використовувати некультуральние тести на хламідії через можливість хибнопозитивних результатів. При аналізі зразків, отриманих з респіраторного тракту, хибнопозитивні результати можуть бути наслідком перехресних реакцій з С. Pneumoniae; при використанні зразків з генітального тракту і прямої кишки хибнопозитивні результати можуть спостерігатися через перехресних реакцій з фекальної мікрофлорою.

[35]

Рекомендовані схеми лікування

Діти з масою тіла менше 45 кг

Еритроміцин основний 50 мг / кг / день перорально, розділені на 4 дози протягом 10-14 днів.

ПРИМІТКА: Ефективність лікування еритроміцином становить близько 80%; може знадобитися другий курс лікування.

Діти з масою тіла, що дорівнює або більше 45 кг у віці молодше 8 років

Азитроміцин 1 г перорально однократно Діти у віці 8 років і старше

Азитроміцин 1 г перорально однократно або

Доксициклін 100 мг перорально 2 рази в день протягом 7 днів

Інші зауваження по веденню пацієнтів

Див. Сексуальні домагання щодо дітей та згвалтування.

Подальше спостереження

Подальше спостереження необхідно для того, щоб переконатися в ефективності лікування.

[36]

Лікування хпамідійной інфекції (хламідіозу)

Лікування інфікованих пацієнтів попереджує ризик передачі інфекції статевим партнерам, а у інфікованих вагітних жінок - зараження С. Trachomatis плоду під час пологів. Лікування статевих партнерів сприяє попередженню реінфекції у індексного пацієнта і інфікування інших партнерів.

У зв'язку з високою поширеністю змішаної інфекції С. Trachomatis і N. Gonorrhoeae, слід проводити попереджувальне лікування хламідіозу пацієнтів, які отримують лікування з приводу гонореї.

Повний ізлечіваніе і зникнення симптомів зазвичай спостерігається після призначення наступних рекомендованих або альтернативних схем лікування.

Рекомендовані схеми

Азитроміцин 1 г перорально в одноразової дозі,

Або Доксициклін 100 мг перорально 2 рази в день протягом 7 днів,

Альтернативні схеми

Еритроміцин основний 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів

Або Еритроміцину етілсукцінат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів

Або Офлоксацин 300 мг перорально 2 рази в день протягом 7 днів

В результаті досліджень було встановлено однакова ефективність доксицикліну і азитроміцину. Клінічні випробування спочатку проводилися в популяціях, де строго рекомендувався наступний контроль вилікування після 7-денного режиму лікування. Азитроміцин необхідно призначати принаймні тим пацієнтам, у яких дотримання режиму лікування перебуває під питанням.

У популяціях з низьким рівнем обіговості за медичною допомогою, поганим дотриманням режиму лікування, або подальшого спостереження, призначення азитроміцину може бути більш доцільним, тому що його прийом в одноразовій дозі можна провести під наглядом лікаря. Азитроміцин затверджений для використання у осіб молодше 15 років. Доксициклін має довшу історію інтенсивного використання, і його перевага полягає в низькій вартості. Еритроміцин менш ефективний, ніж азитроміцин або доксициклін, і його побічні дії на шлунково-кишкового тракту часто сприяють відмови пацієнтів від лікування препаратом. Офлоксацин подібний по ефективності з доксицикліном і азитроміцином, але він дорожче і не має переваги в дозуванні. Інші хінолони не володіють надійною ефективністю проти хламідійної інфекції або їх застосування для лікування хламідіозу недостатньо вивчено.

Для дотримання режиму рекомендованої терапії, препарати для лікування хламідійної інфекції повинні видаватися прямо в клініці, а прийом першої дози повинен проводитися під наглядом медпрацівника. Для зниження ризику подальшого поширення інфекції, пацієнти, ліковані від хламідіозу, повинні бути проінструктовані про необхідність воздержіванія від сексуальних контактів протягом 7 днів після терапії в режимі одноразової дози або після завершення семиденного курсу лікування. Також слід рекомендувати пацієнтам утримуватися від статевих контактів до тих пір, як всі їхні партнери не будуть вилікувані, для того, щоб знизити ризик реінфекції.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Подальше спостереження

Оскільки ці препарати мають високу ефективність, пацієнти не потребують повторному обстеженні на хламідії після завершення повного курсу лікування доксицикліном або азитромицином, за винятком випадків збереження симптомів або підозри на реінфекції. Контроль вилікування може бути рекомендований через 3 тижні після закінчення лікування еритроміцином. Достовірність результатів культурального дослідження на хламідії, проведеного раніше 3 тижнів після завершення терапії, не встановлена. Можуть бути отримані помилково негативні результати, так як кількість хламідії може бути невеликим і вони можуть бути не виявлені. Крім того, некультуральние дослідження, проведені раніше 3 тижнів після завершення лікування у успішно лікованих пацієнтів можуть давати хибнопозитивні результати через тривале виділення мертвих бактерій.

В результаті декількох досліджень було виявлено високий рівень інфекції серед жінок через кілька місяців після лікування, імовірно, в зв'язку з реинфекцией. Повторний скринінг жінок через кілька місяців після лікування може бути ефективною стратегією для виявлення захворювання в деяких популяціях, наприклад таких, як підлітки.

[44], [45]

Ведення статевих партнерів

Пацієнтів слід проінструктувати про необхідність обстеження і лікування статевих партнерів. Оскільки дані по оцінці часових інтервалів інфікування обмежені, подальші рекомендації досить спірні. Статеві партнери, у яких останній статевий контакт із зазначеним пацієнтом стався протягом останніх 60 днів з моменту появи симптомів або встановлення діагнозу, повинні бути обстежені і проліковані. Якщо останній статевий контакт мав місце до встановленого часового проміжку, то цього статевого партнера необхідно лікувати.

Пацієнтам слід рекомендувати утримуватися від статевих контактів до того, як вони та їхні партнери повністю не вилікуються. Т. К. Мікробіологічний контроль вилікування, в основному, проводити не рекомендується, то утримуватися слід до завершення лікування (т. Е. 7 днів після режиму лікування в одноразової дозі або після завершення 7-денного режиму). Своєчасне лікування партнерів істотно важливо для зниження ризику реінфікування індексного пацієнта.

Особливі зауваження

Вагітність

Доксициклін та офлоксацин протипоказані вагітним жінкам. Безпека і ефективність азитроміцину у вагітних і годуючих жінок не встановлена. Повторне дослідження, переважно культуральним методом, Рекомендется через 3 тижні після завершення лікування за описаними нижче схемами, оскільки жоден з цих режимів не має досить високою ефективністю, а часті побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту при використанні еритроміцину можуть змусити пацієнта порушити режим лікування .

Рекомендовані схеми для вагітних жінок

Еритроміцин основний 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів.

Або Амоксицилін 500 мг перорально 3 рази на день протягом 7-10 днів.

Альтернативні схеми для вагітних жінок

Еритроміцин основний 250 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів,

Або Еритроміцину етілсукцінат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів,

Або Еритроміцину етілсукцінат 400 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів,

Або Азитроміцин 1 г перорально в одноразової дозі

ПРИМІТКА: Еритроміцину естолат протипоказаний під час вагітності через його гепатотоксичності. Попередні дані вказують на те, що азитроміцин може бути безпечним і ефективним. Однак, даних для того, щоб рекомендувати його рутинне використання у вагітних жінок, недостатньо.

ВІЛ інфекція

Пацієнти з ВІЛ-інфекцією і хламідійною інфекцією повинні одержувати таке ж лікування, як і пацієнти без ВІЛ-інфекції.