Холелітіаз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Холелітіаз має на увазі наявність одного або більше конкрементів (жовчні камені) в жовчному міхурі.

У США у 20% людей старше 65 років знаходять жовчні камені, і більшість порушень у внепеченочном билиарном тракті є результатом холелитиаза. Жовчні камені можуть протікати безсимптомно або викликати жовчну кольку, але без диспепсії. Інші основні ускладнення холелітіазу включають холецистит; обтурацию біліарного тракту (конкременти в жовчному протоці), іноді з приєднанням інфекції (холангіт); а також біліарний панкреатит. Діагностика зазвичай встановлюється за допомогою УЗД. Якщо холелітіаз викликає ускладнення, виникає необхідність виконання холецистектомії.

[1], [2], [3], [4], [5]

Що викликає холелітіаз?

Фактори ризику для утворення жовчних каменів включають жіноча стать, ожиріння, вік, етнічну приналежність (для США - американські індіанці), західний тип харчування і спадковість.

Жовчні камені і жовчний сладж формуються з різних типів речовин.

Холестеринові камені складають більше 85% жовчних каменів в західних країнах. Для формування холестеринових жовчних каменів необхідні три умови.

1. Жовч перенасичена холестерином. Зазвичай водонерозчинних холестерин стає розчинним у воді при з'єднанні з солями жовчних кислот і лецитином. При цьому формуються змішані міцели. Гіпернасищенность жовчі холестерином може бути наслідком підвищеної секреції холестерину (наприклад, при діабеті), зменшення секреції солей жовчних кислот (наприклад, при мальабсорбції жиру) або дефіциту лецитину (наприклад, при генетичних розладах, що викликають форму прогресуючого внутрипеченочного спадкового холестазу).
2. Надлишковий холестерин преципітує з розчину у вигляді твердих мікрокристалів. Преципитация прискорюється муцином, фібронектином, су глобуліном або імуноглобуліном. Аполіпопротеїни А-I і А-II можуть уповільнити процес.
3. Мікрокристали утворюють комплекси. Процес агрегації полегшується муцином, зниження скоротливості жовчного міхура (що є безпосередньо результатом надлишку холестерину в жовчі) і уповільненням проходження вмісту через кишечник, що сприяє бактеріальної трансформації холевой кислоти в дезоксихолевої.

Жовчний осад складається з билирубината Са, мікрокристалів холестерину і муцину. Сладж утворюються при застої в жовчному міхурі, що спостерігається в період вагітності або при повному парентеральному харчуванні (ППП). В основному сладж протікають безсимптомно і зникають, якщо усунуто перша умова утворення каменів. З іншого боку, сладж можуть привести до жовчної кольці, утворення жовчних каменів або панкреатиту.

Чорні пігментні камені маленькі і тверді, складаються з билирубината кальцію і неорганічних солей Са (наприклад, кальцію карбонат, кальцію фосфат). Фактори, які прискорюють утворення каменів, включають алкоголізм, хронічний гемоліз і старечий вік.

Коричневі пігментні камені є м'якими і жирними, складаються з билирубината і жирних кислот (кальцію пальмитата або стеарата). Вони формуються в результаті інфекції, паразитарних інвазій (наприклад, печінкова двуустка в Азії) і запалення.

Жовчні камені збільшуються приблизно на 1-2 мм в рік, досягаючи за 5-20 років такого розміру, який може викликати специфічні порушення. Більшість жовчних каменів формується в жовчному міхурі, проте коричневі пігментні камені можуть сформуватися в протоках. Жовчні камені можуть мігрувати в жовчний протік після холецистектомії або, особливо в разі коричневих пігментних каменів, утворюватися над стриктурою в результаті стаза.

Симптоми холелитиаза

У 80% випадків жовчні камені протікають безсимптомно; в інших 20% симптоматика захворювання варіює від жовчної коліки і ознак холециститу до важкого і небезпечного для життя холангіту. До особливо важких проявів захворювання схильні пацієнти з цукровим діабетом. Камені можуть мігрувати в протоки міхура без клінічних проявів. Проте при закупорці протоки міхура зазвичай виникають болі (жовчна колька). Біль виникає в правому підребер'ї, але часто може локалізуватися або проявлятися в інших відділах живота, особливо у хворих на цукровий діабет і людей похилого віку. Біль може віддавати в спину або руку. Вона починається раптово, стаючи все більш інтенсивної протягом від 15 хвилин до 1 години, залишаючись постійною наступні 1-6 годин, потім через 30-90 хвилин поступово зникає, набуваючи характеру тупого болю. Біль зазвичай сильна. Часто спостерігаються нудота і блювота, але ні лихоманки, ні ознобу не виникає. При пальпації визначається помірна болючість в правому підребер'ї і епігастрії, але перитонеальні симптоми не викликаються, а лабораторні показники в межах норми. Між епізодами болю пацієнт відчуває себе задовільно.

Хоча біль за типом жовчної кольки може виникати після прийому важкої їжі, жирна їжа не є специфічним провокуючим фактором. Симптоми диспепсії, такі як відрижка, здуття живота, блювота і нудота, не зовсім точно пов'язують із захворюваннями жовчного міхура. Ці симптоми можуть спостерігатися при холелітіазі, виразковій хворобі і при функціональних розладах шлунково-кишкового тракту.

Тяжкість і частота жовчної коліки слабо корелюють з патологічними змінами в жовчному міхурі. Жовчна колька може розвинутися і при відсутності холециститу. Однак якщо колька триває більше 6 годин, присутній блювота або лихоманка, є велика ймовірність розвитку гострого холециститу або панкреатиту.

Діагностика холелитиаза

Підозра на наявність жовчних каменів виникає у пацієнтів з жовчної колькою. Лабораторні тести зазвичай неінформативні. УЗД черевної порожнини є основним методом діагностики холецістолітіаза, а чутливість і специфічність методу складає 95%. Можна також виявити наявність жовчного сладжа. КТ і МРТ, а також пероральна холецистографія (в даний час використовується рідко, але досить інформативна) є альтернативними. Ендоскопічне УЗД особливо інформативно в діагностиці жовчних каменів розміром менше 3 мм, якщо інші методи дають неоднозначні результати. Безсимптомний перебіг жовчних каменів часто виявляється випадково під час досліджень, які виконуються за іншими показниками (наприклад, 10-15% кальцинованих нехолестерінових каменів візуалізуються на простих рентгенограмах).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лікування холелітіазу

Безсимптомні жовчні камені

Клінічні ознаки прояву безсимптомних жовчних каменів виникають в середньому у 2% пацієнтів в рік. Більшість пацієнтів з безсимптомним перебігом холецістолітіаза не вважають, що варто йти на всі незручності, витрати і ризики хірургічного втручання з видалення органу, захворювання якого може ніколи не проявитися клінічно, не дивлячись на всі можливі ускладнення. Однак у хворих на цукровий діабет безсимптомні жовчні камені повинні бути видалені.

Жовчні камені з клінічними симптомами

Хоча в більшості випадків жовчні коліки виникають спонтанно, ознаки біліарної патології рецидивують у 20-40% пацієнтів на рік, а такі ускладнення, як холецистит, холедо-холітіаз, холангіт і панкреатит, розвиваються у 1-2% пацієнтів щорічно. Так що є всі показання до видалення жовчного міхура (холецистектомія).

Відкрита холецистектомія, яка передбачає лапаротомію, є безпечною і ефективною операцією. Якщо вона виконується в плановому порядку до розвитку ускладнень, загальна летальність не перевищує 0,1-0,5%. Однак методом вибору стала лапароскопічна холецистектомія. При такому способі хірургічного втручання одужання проходить швидше, з незначним післяопераційним дискомфортом, косметичні результати краще, а показники післяопераційних ускладнень або смертності не погіршуються. У 5% випадків, через труднощі повної анатомічної візуалізації жовчного міхура або можливості розвитку ускладнень при лапароскопічної холецистектомії, переходять на відкриту операцію. Похилий вік в цілому збільшує ризик будь-якого типу втручання.

У пацієнтів, які страждають жовчними коліками, епізоди болю після холецистектомії зазвичай зникають. За незрозумілих причин у ряду пацієнтів, які страждають до операції диспепсією і непереносимістю жирної їжі, ці симптоми після операції зникали. Холецистектомія не приводить до проблем харчування, і після операції не потрібно ніяких обмежень в дієті. У деяких пацієнтів розвивається діарея, часто через мальабсорбції солей жовчних кислот.

У пацієнтів, яким хірургічне лікування протипоказано або ризик операції досить високий (наприклад, супутня патологія або старечий вік), можна іноді використовувати метод розчинення жовчних каменів за умови перорального прийому жовчних кислот протягом декількох місяців. Камені повинні складатися з холестерину (рентгенопрозорий при простої рентгенографії черевної порожнини), ажелчний міхур не повинен бути блокований, що підтверджується при холесцінтіграфіі або, якщо можливо, пероральнойхолецістографіі. Однак деякі клініцисти вважають, що камені в шийці протоки не призводять до його обтурації, і тому не рекомендують виконувати холесцінтіграфіі або пероральну холецистографія. Використовується Урсодіол (урсодезоксихолевая кислота) 8-10 мг / кг / добу перорально в 2-3 прийоми; прийом основної дози препарату ввечері (наприклад, 2/3 або 3/4) зменшує секрецію і насиченість жовчі холестерином. Через високий співвідношення площі поверхні до об'єму невеликі жовчні камені розчиняються швидше (наприклад, 80% каменів розміром менше 0,5 см розчиняються протягом 6 місяців). При великих конкрементах ефективність нижче, навіть при прийомі більш високих доз урсодезоксихолевої кислоти (10-12 мг / кг / добу). Приблизно у 15-20% пацієнтів камені розміром менше 1 см розчиняються в 40% випадків після 2 років лікування. Однак навіть після повного розчинення каміння рецидивують у 50% пацієнтів протягом 5 років. Урсодезоксихолева кислота може запобігти утворенню каменів у пацієнтів з ожирінням, що швидко втрачають масу тіла в результаті шунтирующей операції на шлунку або після курсу низькокалорійної дієти. Альтернативні методи розчинення каменів (ін'єкція метил-трібутілового ефіру безпосередньо в жовчний міхур) або їх дроблення (екстракорпоральна хвильова літотрипсія) в даний час практично не використовуються, так як методом вибору є лапароскопічна холецистектомія.