Холелітіаз: причини, симптоми, діагностика, лікування

Жовчнокам'яна хвороба – це наявність одного або кількох каменів (жовчних каменів) у жовчному міхурі.

У Сполучених Штатах 20% людей старше 65 років мають жовчнокам'яну хворобу, і більшість захворювань позапечінкових жовчних шляхів є наслідком жовчнокам'яної хвороби. Жовчнокам'яна хвороба може протікати безсимптомно або викликати жовчну кольку, але не диспепсію. Інші серйозні ускладнення жовчнокам'яної хвороби включають холецистит; обструкцію жовчних шляхів (камені в жовчній протоці), іноді з інфекцією (холангіт); та біліарний панкреатит. Діагноз зазвичай ставиться за допомогою ультразвукового дослідження. Якщо жовчнокам'яна хвороба викликає ускладнення, може знадобитися холецистектомія.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає жовчнокам'яну хворобу?

Фактори ризику утворення жовчних каменів включають жіночу стать, ожиріння, вік, етнічну приналежність (американські індіанці у Сполучених Штатах), західну дієту та сімейний анамнез.

Жовчні камені та жовчний шлам утворюються з різних типів речовин.

Холестеринові камені становлять понад 85% жовчних каменів у західних країнах. Для утворення холестеринових жовчних каменів необхідні три умови.

1. Жовч перенасичена холестерином. Зазвичай, водонерозчинний холестерин стає водорозчинним при поєднанні з жовчними солями та лецитином. Утворюються змішані міцели. Перенасичення жовчі холестерином може бути наслідком підвищеної секреції холестерину (наприклад, при діабеті), зниженої секреції жовчних солей (наприклад, при мальабсорбції жирів) або дефіциту лецитину (наприклад, при генетичних захворюваннях, що спричиняють форму прогресуючого внутрішньопечінкового спадкового холестазу).
2. Надлишок холестерину випадає в осад з розчину у вигляді твердих мікрокристалів. Осадження прискорюється муцином, фібронектином, сукцинат-глобуліном або імуноглобуліном. Аполіпопротеїни AI та A-II можуть уповільнювати цей процес.
3. Мікрокристали утворюють комплекси. Процес агрегації полегшується муцином, зниженням скоротливості жовчного міхура (що є прямим наслідком надлишку холестерину в жовчі) та уповільненням проходження вмісту через кишечник, що сприяє бактеріальній трансформації холевої кислоти в дезоксихолеву кислоту.

Жовчний осад складається з білірубіната кальцію, мікрокристалів холестерину та муцину. Сладж утворюється внаслідок застою в жовчному міхурі, який виникає під час вагітності або повного парентерального харчування (ППП). Сладж зазвичай протікає безсимптомно та зникає, якщо усунути першу умову утворення каменів. З іншого боку, сладж може призвести до жовчної коліки, утворення жовчних каменів або панкреатиту.

Чорні пігментні камені дрібні та тверді, складаються з білірубінату кальцію та неорганічних солей кальцію (наприклад, карбонату кальцію, фосфату кальцію). До факторів, що прискорюють утворення каменів, належать алкоголізм, хронічний гемоліз та похилий вік.

Коричневі пігментні камені м’які та жирні, складаються з білірубінату та жирних кислот (пальмітату або стеарату кальцію). Вони утворюються в результаті інфекції, паразитарного зараження (наприклад, печінкової двуустки в Азії) та запалення.

Жовчні камені збільшуються зі швидкістю приблизно 1–2 мм на рік, досягаючи розміру, який може спричинити специфічні проблеми протягом 5–20 років. Більшість жовчних каменів утворюються в жовчному міхурі, але коричневі пігментні камені можуть утворюватися в протоках. Жовчні камені можуть мігрувати в жовчну протоку після холецистектомії або, особливо у випадку коричневих пігментних каменів, утворюватися над стриктурою в результаті стазу.

Симптоми жовчнокам'яної хвороби

Жовчні камені протікають безсимптомно у 80% випадків; у решті 20% симптоми варіюються від жовчної коліки та ознак холециститу до тяжкого та небезпечного для життя холангіту. Пацієнти з діабетом схильні до особливо тяжких проявів захворювання. Камені можуть мігрувати в міхурову протоку без клінічних проявів. Однак, коли міхурова протока закупорена, зазвичай виникає біль (жовчна коліка). Біль виникає в правому підребер'ї, але часто може локалізуватися або проявлятися в інших частинах живота, особливо у пацієнтів з діабетом та людей похилого віку. Біль може іррадіювати в спину або руку. Він починається раптово, стає все більш інтенсивним протягом 15 хвилин до 1 години, залишається постійним протягом наступних 1-6 годин, потім поступово зникає через 30-90 хвилин, набуваючи характеру тупого болю. Біль зазвичай сильний. Нудота та блювота є поширеними, але не виникає ні лихоманки, ні ознобу. Пальпація виявляє помірний біль у правому підребер'ї та епігастрії, але перитонеальні симптоми не викликаються, а лабораторні показники знаходяться в межах норми. Між епізодами болю пацієнт почувається задовільно.

Хоча біль, подібний до жовчної коліки, може виникати після вживання важкої їжі, жирна їжа не є специфічним тригером. Симптоми диспепсії, такі як відрижка, здуття живота, блювота та нудота, не зовсім пов'язані із захворюванням жовчного міхура. Ці симптоми можуть спостерігатися при жовчнокам'яній хворобі, виразковій хворобі та функціональних шлунково-кишкових розладах.

Тяжкість та частота жовчних кольок слабо корелюють з патологічними змінами в жовчному міхурі. Жовчні кольки можуть розвиватися навіть за відсутності холециститу. Однак, якщо кольки тривають більше 6 годин, присутня блювота або лихоманка, існує висока ймовірність розвитку гострого холециститу або панкреатиту.

Діагностика жовчнокам'яної хвороби

У пацієнтів з жовчною колькою підозрюють жовчні камені. Лабораторні дослідження зазвичай неінформативні. Ультразвукове дослідження черевної порожнини є основним діагностичним методом холецистолітіазу, з чутливістю та специфічністю 95%. Також може бути виявлений біліарний сладж. Альтернативою є КТ та МРТ, а також оральна холецистографія (рідко використовуються сьогодні, але досить інформативні). Ендоскопічне ультразвукове дослідження особливо інформативне в діагностиці жовчних каменів розміром менше 3 мм, коли інші методи дають неоднозначні результати. Безсимптомні жовчні камені часто виявляються випадково під час обстежень, проведених за іншими показаннями (наприклад, 10-15% кальцифікованих нехолестеринових каменів візуалізуються на звичайних рентгенограмах).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування жовчнокам'яної хвороби

Безсимптомні жовчні камені

Клінічні прояви безсимптомних жовчних каменів зустрічаються в середньому у 2% пацієнтів на рік. Більшість пацієнтів з безсимптомним холецистолітіазом не вважають за потрібне незручності, витрати та ризик хірургічного втручання з метою видалення органу, захворювання якого може ніколи не проявитися клінічно, незважаючи на всі можливі ускладнення. Однак у пацієнтів з діабетом безсимптомні жовчні камені слід видаляти.

Жовчні камені з клінічними симптомами

Хоча жовчна колька в більшості випадків виникає спонтанно, ознаки патології жовчовивідних шляхів рецидивують у 20-40% пацієнтів на рік, а такі ускладнення, як холецистит, холедохолітіаз, холангіт та панкреатит, розвиваються у 1-2% пацієнтів щорічно. Отже, є всі показання до видалення жовчного міхура (холецистектомії).

Відкрита холецистектомія, яка включає лапаротомію, є безпечною та ефективною процедурою. Якщо її виконувати планово до розвитку ускладнень, загальний рівень смертності не перевищує 0,1-0,5%. Однак лапароскопічна холецистектомія стала методом вибору. Цей тип операції призводить до швидшого одужання з незначним післяопераційним дискомфортом, кращими косметичними результатами та без погіршення післяопераційних ускладнень чи смертності. У 5% випадків через труднощі з повною анатомічною візуалізацією жовчного міхура або можливість ускладнень при лапароскопічній холецистектомії використовується відкрита операція. Похилий вік загалом підвищує ризик будь-якого типу втручання.

У пацієнтів з жовчними коліками епізоди болю зазвичай зникають після холецистектомії. З незрозумілих причин у низки пацієнтів з диспепсією та непереносимістю жирів до операції ці симптоми зникали після операції. Холецистектомія не викликає проблем з харчуванням, і після операції не потрібні дієтичні обмеження. У деяких пацієнтів розвивається діарея, часто через порушення всмоктування жовчних солей.

У пацієнтів, яким хірургічне втручання протипоказано або для яких ризик хірургічного втручання високий (наприклад, через супутні захворювання або похилий вік), іноді може бути використано розчинення жовчних каменів пероральними жовчними кислотами протягом кількох місяців. Камені повинні бути холестериновими (рентгенопрозорими на звичайному рентгенограмі черевної порожнини), а жовчний міхур не повинен бути закупореним, що підтверджується холесцинтиграфією або, якщо можливо, пероральною холецистографією. Однак деякі клініцисти вважають, що камені в шийці міхурової протоки не викликають закупорки міхурової протоки, і тому не рекомендують холесцинтиграфію або пероральну холецистографію. Застосовується урсодіол (урсодеоксихолева кислота) 8-10 мг/кг/добу перорально у 2-3 прийоми; основна доза приймається ввечері (наприклад, 2/3 або 3/4) зменшує секрецію та насичення жовчі холестерином. Через високе співвідношення площі поверхні до об'єму, дрібні жовчні камені розчиняються швидше (наприклад, 80% каменів <0,5 см розчиняються протягом 6 місяців). При більших каменях ефективність нижча, навіть при застосуванні вищих доз урсодезоксихолевої кислоти (10-12 мг/кг/день). Приблизно у 15-20% пацієнтів камені <1 см розчиняються у 40% випадків після 2 років лікування. Однак, навіть після повного розчинення камені рецидивують у 50% пацієнтів протягом 5 років. Урсодезоксихолева кислота може запобігти утворенню каменів у пацієнтів з ожирінням, які швидко втрачають вагу в результаті операції шунтування шлунка або після низькокалорійної дієти. Альтернативні методи розчинення каменів (введення метилтрибутилового ефіру безпосередньо в жовчний міхур) або їх фрагментації (екстракорпоральна хвильова літотрипсія) наразі практично не використовуються, оскільки лапароскопічна холецистектомія є методом вибору.