Холестаз новонародженого

Холестаз – це порушення екскреції білірубіну, яке призводить до підвищеного рівня прямого білірубіну та жовтяниці. Існує багато відомих причин холестазу, які виявляються за допомогою лабораторних досліджень, візуалізації печінки та жовчовивідних шляхів, а іноді й біопсії печінки та хірургічного втручання. Лікування холестазу залежить від причини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини неонатального холестазу

Холестаз може бути наслідком позапечінкових або внутрішньопечінкових розладів або їх поєднання. Найпоширенішою позапечінковою причиною є атрезія біліарних шляхів. Відома велика кількість внутрішньопечінкових розладів, які об'єднані загальним терміном «синдром неонатального гепатиту».

Біліарна атрезія – це обструкція жовчних проток внаслідок прогресуючого склерозу позапечінкових жовчних проток. У більшості випадків біліарна атрезія розвивається через кілька тижнів після народження, ймовірно, внаслідок запалення та рубцювання позапечінкових (а іноді й внутрішньопечінкових) жовчних проток. Цей стан рідко зустрічається у недоношених дітей або у дітей одразу після народження. Причина запальної реакції невідома, але вважається, що є інфекційні причини.

Синдром неонатального гепатиту (гігантоклітинний гепатит) – це запальний процес у печінці новонародженого. Відома велика кількість метаболічних, інфекційних та генетичних причин; деякі випадки є ідіопатичними. До метаболічних захворювань належать дефіцит альфа1-антитрипсину, муковісцидоз, неонатальний гемохроматоз, дефекти дихального ланцюга та дефекти окислення жирних кислот. Інфекційні причини включають вроджений сифіліс, віруси ECHO та деякі герпесвіруси (вірус простого герпесу, цитомегаловірус); віруси гепатиту зустрічаються рідше. Менш поширені генетичні дефекти включають синдром Аллажіля та прогресуючий сімейний внутрішньопечінковий холестаз.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патофізіологія холестазу новонароджених

При холестазі першопричиною є недостатнє виведення білірубіну, що призводить до збільшення кон'югованого білірубіну в крові та зниження жовчних кислот у шлунково-кишковому тракті. Внаслідок низького вмісту жовчних кислот у шлунково-кишковому тракті розвивається синдром мальабсорбції жирів та жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K), що призводить до гіповітамінозу, недоїдання та затримки росту.

Симптоми холестазу новонароджених

Симптоми холестазу виявляються протягом перших двох тижнів життя. У дітей спостерігається жовтяниця та часто темна сеча (кон'югований білірубін), ахолічний стілець та гепатомегалія. Якщо холестаз триває, розвивається постійний свербіж, а також симптоми дефіциту жиророзчинних вітамінів; крива росту може знижуватися. Якщо причинне захворювання призводить до розвитку фіброзу та цирозу печінки, може розвинутися портальна гіпертензія, а потім асцит та шлунково-кишкова кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу.

Діагностика холестазу новонароджених

Будь-яку дитину з жовтяницею після 2 тижнів слід обстежити на холестаз, вимірявши загальний та прямий білірубіну, печінкові ферменти та інші печінкові проби, включаючи альбумін, протромбіновий час (ПЧ) та ПЧТ. Холестаз діагностується за підвищенням загального та прямого білірубіну; коли діагноз холестазу підтверджено, необхідні подальші дослідження для визначення причини. Це обстеження включає тести на інфекційні агенти (наприклад, токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловірус, герпесвірус, інфекцію сечовивідних шляхів, віруси гепатиту В та С) та метаболічні порушення, включаючи органічні кислоти сечі, амінокислоти сироватки крові, альфа1-антитрипсин, потові проби на муковісцидоз, речовини, що відновлюють сечу, та тести на галактоземію. Також слід провести сканування печінки; виділення контрасту в кишечник виключає атрезію жовчних шляхів, але недостатнє виділення може спостерігатися як при атрезії жовчних шляхів, так і при тяжкому неонатальному гепатиті. Ультразвукове дослідження черевної порожнини може бути корисним для оцінки розміру печінки та візуалізації жовчного міхура та загальної жовчної протоки, але ці дані є неспецифічними.

Якщо діагноз не було встановлено, біопсію печінки зазвичай проводять відносно рано. У пацієнтів з біліарною атрезією зазвичай спостерігаються збільшені портальні тріади, проліферація жовчних проток та посилення фіброзу. Неонатальний гепатит характеризується аномальною дольковою структурою з багатоядерними гігантськими клітинами. Іноді діагноз залишається неясним, і тоді потрібне хірургічне втручання з оперативною холангіографією.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування холестазу новонароджених

Початкове лікування холестазу новонароджених є консервативним і полягає в забезпеченні адекватного харчування вітамінами A, D, E та K. Для дітей, яких годують сумішами, слід використовувати суміші з високим вмістом тригліцеридів середнього ланцюга, оскільки вони краще засвоюються в умовах дефіциту жовчних кислот. Слід забезпечувати достатню кількість калорій; немовлятам може знадобитися понад 130 ккал/(кг х добу). У немовлят, які зберігають невелику кількість жовчі, урсодезоксихолева кислота 10-15 мг/кг один або два рази на день може зменшити свербіж.

Специфічного лікування неонатального гепатиту не існує. Дітям з підозрою на атрезію жовчних шляхів потрібне хірургічне обстеження з інтраопераційною холангіографією. Якщо діагноз підтверджено, виконується портоентеростомія Касаї. В ідеалі це слід зробити протягом перших двох тижнів життя. Після цього прогноз значно гірший. Після операції у багатьох пацієнтів виникають серйозні хронічні проблеми, включаючи стійкий холестаз, рецидивуючий висхідний холангіт та затримку розвитку. Навіть за оптимального лікування у багатьох дітей розвивається цироз печінки, і їм потрібна трансплантація печінки.

Який прогноз при холестазі новонароджених?

Біліарна атрезія прогресує і, якщо її не лікувати, призводить до печінкової недостатності, цирозу з портальною гіпертензією протягом кількох місяців та смерті немовляти до досягнення ним одного року. Неонатальний холестаз, пов'язаний із синдромом неонатального гепатиту (особливо ідіопатичним), зазвичай проходить повільно, але може виникнути пошкодження тканини печінки та смерть.