Холестаз новонародженого

Холестаз - це порушення виведення білірубіну, що призводить до підвищення рівня прямого білірубіну і жовтяниці. Відомо багато причин холестазу, які виявляють при лабораторному дослідженні, скануванні печінки і жовчовивідних шляхів і іноді біопсії печінки і операції. Лікування холестазу залежить від причини.

[1], [2], [3], [4]

Причини холестазу новонародженого

Холестаз може виникнути в результаті позапечінкових або внутрішньопечінкових порушень або при їх поєднанні. Найбільш частою внепеченочной причиною є атрезія жовчовивідних шляхів. Відома велика кількість внутрішньопечінкових порушень, які об'єднані збірним терміном «синдром неонатального гепатиту».

Атрезія жовчовивідних шляхів - це обструкція жовчних ходів у зв'язку з прогресуючим склерозом позапечінкових жовчних проток. У більшості випадків атрезія жовчовивідних шляхів розвивається через кілька тижнів після народження, ймовірно, після запального процесу і Рубцевих змін позапечінкових (і іноді внутрішньопечінкових) жовчних проток. Цей стан рідко зустрічається у недоношених новонароджених або у дітей безпосередньо після народження. Причина запальної відповіді невідома, однак вважають, що мають місце інфекційні причини.

Синдром неонатального гепатиту (гигантоклеточний гепатит) - це запальний процес в печінці новонародженого. Відома велика кількість метаболічних, інфекційних і генетичних причин; в деяких випадках захворювання носить ідіопатичний характер. Метаболічні захворювання включають дефіцит альфа1антітріпсіна, муковісцидоз, гемохроматоз новонароджених, дефекти дихального ланцюга і окислення жирних кислот. Інфекційні причини включають вроджений сифіліс, віруси ECHO, деякі герпесвіруси (вірус простого герпесу, цитомегаловірус); віруси гепатиту рідше є причиною. Також відомі менш поширені генетичні дефекти, такі як синдром Алладжіля і прогресуючий сімейний внутрішньопечінковий холестаз.

[5], [6], [7],

Патофізіологія холестазу новонародженого

При холестазі первинної причиною є недостатня екскреція білірубіну, що призводить до підвищення кон'югованого білірубіну в крові і зменшення жовчних кислот в шлунково-кишковому тракті. В результаті низького вмісту жовчних кислот у травному тракті розвивається синдром мальабсорбції жирів і жиророзчинних вітамінів (A, D, Е, К), який призводить до гіповітамінозу, недостатнього харчування, затримки росту.

Симптоми холестазу новонародженого

Симптоми холестазу виявляють протягом перших двох тижнів життя. У дітей відзначається жовтяниця і часто темна сеча (кон'югований білірубін), ахолічний стілець, гепатомегалія. Якщо холестаз триває, розвивається постійна сверблячка, а також симптоми дефіциту жиророзчинних вітамінів; крива зростання може знижуватися. Якщо причинне захворювання призводить до розвитку фіброзу і цирозу печінки, може розвинутися портальна гіпертензія з подальшим асцитом і желудучно-кишковою кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу.

Діагностика холестазу новонародженого

Будь- дитина з жовтяницею після двох тижнів життя повинен бути обстежений для виявлення холестазу з вимірюванням загального і прямого білірубіну, печінкових ферментів та інших функціональних печінкових тестів, включаючи рівень альбуміну, РТ і пропонує дану послугу. Холестаз виявляють по підвищенню загального і прямого білірубіну; коли діагноз холестазу підтверджується, необхідні подальші дослідження для визначення його причини. Це обстеження включає тести для виявлення інфекційних агентів (наприклад, токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпесвірус, ІМС, віруси гепатитів В і С) і метаболічних порушень, включаючи дослідження сечі на органічні кислоти, сироватки крові на амінокислоти, альфа1 антитрипсин, потові проби для діагностики муковісцидозу, сечі для визначення відновлюють речовин, тести на галактоземії. Також слід провести сканування печінки; виведення контрасту в кишечник виключає атрезію жовчовивідних шляхів, проте недостатня екскреція може спостерігатися як при атрезії жовчовивідних шляхів, так і при важкому гепатиті новонароджених. УЗД органів черевної порожнини може допомогти в оцінці розмірів печінки і візуалізації жовчного міхура і загального жовчного протока, проте ці дані неспецифічні.

Якщо діагноз не був поставлений, зазвичай відносно рано проводять біопсію печінки. Для пацієнтів з атрезією жовчовивідних шляхів типово збільшення портальних тріад, проліферація жовчних проток, посилення фіброзу. Гепатит новонародженого характеризується порушенням будови часточок з багатоядерними гігантськими клітинами. Іноді діагноз залишається неясним, і тоді потрібно хірургічне втручання з проведенням оперативної холангиографии.

[8], [9], [10], [11]

Лікування холестазу новонародженого

Початкове лікування холестазу новонародженого консервативне і складається з забезпечення адекватного харчування з введенням вітамінів A, D, Е, К. У дітей на штучному вигодовуванні слід використовувати суміші з високим вмістом среднецепочечних тригліцеридів, так як вони краще всмоктуються в умовах нестачі жовчних кислот. Потрібно введення достатньої кількості калорій; дітям може вимагатися більше 130 ккал / (кг х добу). У дітей, у яких зберігається невелика кількість виділеної жовчі, призначення урсодезоксихолевої кислоти в дозі 10-15 мг / кг один або два рази на день може зменшити свербіж.

Спеціального лікування гепатиту новонароджених немає. Дітям з передбачуваної атрезією жовчовивідних шляхів потрібне хірургічне обстеження з інтраопераційноїхолангиографии. Якщо діагноз підтверджується, проводиться портоентеростомія по Касаї. В ідеалі це слід зробити протягом перших двох тижнів життя. Після цього терміну прогноз значно погіршується. Після операції у багатьох пацієнтів відзначаються серйозні хронічні проблеми, що включають персистирующий холестаз, рецидивний висхідний холангіт, затримку збільшення ваги. Навіть при оптимальному лікуванні у багатьох дітей розвивається цироз і потрібна пересадка печінки.

Який прогноз має холестаз новонародженого?

Атрезія жовчовивідних шляхів прогресує і при відсутності лікування призводить до печінкової недостатності, цирозу з портальною гіпертензією протягом декількох місяців і смерті дитини до року. Холестаз новонародженого, пов'язаний з синдромом неонатального гепатиту (особливо ідіопатичний), зазвичай повільно дозволяється, однак може статися пошкодження тканини печінки і привести до смерті.