Хронічна запальна демієлінізуюча поліневропатія

Хронічна запальна демієлінізуюча поліневропатія (ХВДП) - симетрична поліневропатія або полирадикулоневропатия, що виявляється слабкістю м'язів, зниженням чутливості і парестезіями.

Хронічна запальна демієлінізуюча поліневропатія відносно рідко зустрічається в дитячому віці. В одному з досліджень описано 13 хворих у віці від 1,5 до 16 років, у 3 з яких (23%) перебіг захворювання був монофазного, у 4 (30%) - у вигляді одиничного епізоду, у 6 (46%) - з множинними загостреннями. У дітей появи симптомів рідко передують інфекції, початок частіше буває поступовим, причому дебютним проявом нерідко бувають зміни ходи.

[1], [2], [3],

Патогенез

Як і при синдромі Гієна-Барре, запалення і демиелинизация корінців і проксимальних нервів свідчать про те, що особливості перебігу захворювання та патоморфологічні зміни найкраще пояснюються серією імунних процесів. У зв'язку з цим важливе значення можуть мати Т- і В-лімфоцити, специфічні антитіла до невральним антигенів, активовані макрофаги, цитокіни (такі як ФНП-а) і компоненти комплементу. При хронічній запальній демієлінізуючою поліневропатії, однак, імунологічний каскад вивчений ще гірше, ніж при синдромі Гієна-Барре. Особливо неясно, в силу яких специфічних імунологічних механізмів при ХВДП спостерігається більш тривалий перебіг і рідше відбуваються спонтанні ремісії, ніж при синдромі Гієна-Барре. Пошуки відповіді на це питання можуть призвести до відкриття, що синдром Гієна-Барре і хронічна запальна демієлінізуюча поліневропатія - гострий і хронічний варіанти одного і того ж процесу, що розрізняються деякими специфічними імунними механізмами.

Експериментальний алергічний неврит (ЕАН) є доказом важливості імунних механізмів в патогенезі хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії і можливого взаємозв'язку гострої і хронічної запальних демієлінізуючих полирадикулоневропатий. У кроликів, імунізованих одноразової великою дозою периферичного мієліну, розвивається експериментальний алергічний неврит з хронічним прогресуючим або рецидивуючим перебігом. Клінічні, електрофізіологічні та патоморфологічні характеристики цього стану і ХВДП у людини схожі. Хоча виявлені антіміеліновие антитіла, спрямовані специфічні Т-клітинні реакції ідентифікувати не вдалося. Введення щурам Lewis мієліну або мієлінових білків Р2 і РВ викликає більш гострий варіант ЕАН, який можна перенести сінгенним тваринам за допомогою антиген (Р2 і РО) - специфічних Т-клітин. Гуморальні механізми також можуть мати деяке значення, якщо антитіла виявляються здатними проникати через гематоневральний бар'єр. Порушення гематоневрального бар'єру можна викликати експериментально введенням овальбумин-специфічних активованих Т-лімфоцитів з подальшою інтраневральной ін'єкцією овальбуміна. Слідом за цим розвивається ендоневрального перівенозних запальна інфільтрація Т-лімфоцитами і макрофагами з розвитком блоку проведення та легкої демиелинизацией, яка може бути значно посилена одночасним введенням антіміелінових імуноглобулінів. Таким чином, в даній експериментальній моделі Т-лімфоцити накопичуються в периферичних нервах, змінюють проникність гематоневрального бар'єру і, спільно з антіміеліновимі антитілами, викликають первинну демієлінізацію, причому їх дія має дозозалежний характер.

Елементи імунної атаки, яка призводить до розвитку хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії у людини, відомі не настільки добре, як у випадку синдрому Гієна-Барре або експериментальних моделей. При біопсії литкового нерва у хворих з ХВДП виявляється інфільтрація CD3 ⁺  Т-лімфоцитами в 10 з 13 випадків, Т клітини були знайдені в епіневрії в 11 з 13 випадків. Крім того, часто виявляються ендоневрального периваскулярні скупчення CD68 ⁺  макрофагів. На відміну від синдрому Гієна-Барре, при хронічній запальній демієлінізуючою поліневропатії в церебро-спінальної рідини не підвищений рівень цитокінів, а сироватці - рівень цитокіну ФНП-а.

Наявність і роль домінуючої групи циркулюючих антитіл при хронічній запальній демієлінізуючою поліневропатії вивчені гірше, ніж при синдромі Гієна-Барре. Антитіла кгангліозіду GM1, що відносяться до lgM, виявляються тільки у 15% хворих з ХВДП, причому в жодного хворого не виявлено IgG-антитіла до GM1. Більш того, тільки у 10% хворих з ХВДП виявляються серологічні ознаки інфекції С. Jejuni. IgG- і IgM-антитіла до інших ганглиозидов, хондроитинсульфату, сульфатідов або білків мієліну виявлені менш ніж в 10% випадків. У декількох хворих з повільно прогресуючим перебігом і електрофізіологічними ознаками демієлінізації були виявлені IgM-моноклональні антитіла, які пов'язувалися з тубуліном головного мозку людини. Однак у більшій серії хворих з ХВДП антитіла до бета-тубуліну були виявлені за допомогою методу иммуноблотинга тільки в 10,5% випадків. Таким чином, на відміну від синдрому Гієна-Барре, хронічна запальна демієлінізуюча поліневропатія не пов'язана з якими-небудь специфічними інфекціями і підвищеним титром антитіл до аутоантигенам мієліну або глюкокон'югатам. Необхідні додаткові дослідження, щоб виявити фактори, що провокують розвиток хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії і визначити послідовність патогенетичних реакцій, що приводить до розвитку захворювання.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Симптоми хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії

Зазвичай симптоматика наростає на протязі не менше 2 місяців, при цьому можливі неухильно прогресуючий, ступенеобразно прогресуючий або рецидивуючий варіанти перебігу. У деяких хворих симптоматика може наростати аж до летального результату, у інших протягом тривалого часу відзначається флуктуірует протягом з численними загостреннями і ремісіями. Слабкість може спостерігатися як у проксимальних, так і в дистальних м'язах. Сухожильнірефлекси послаблюються або випадають. Нечасто, але можливо залучення черепних нервів - окорухових, блокових, відвідних.

В одному з досліджень, яке включало 67 хворих, які задовольняли клінічним і електрофізіологічних критеріям хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії, у 51% з них були виявлені ті чи інші відхилення від класичної картини хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії, в тому числі у 10% - чисто рухові порушення, у 12% - синдром сенситивной атаксії, у 9% - картина множинного мононеврити, у 4% - синдром параплегії, у 16% - рецидивуючий перебіг з періодичними епізодами, які нагадували син дром Гієна-Барре. У цій же серії у 42% хворих відзначався больовий синдром - частіше, ніж в попередніх спостереженнях. У хворих з цукровим діабетом може розвиватися прогресуюча помірно виражена переважно моторна поліневропатія, залучаються нижні кінцівки, яка задовольняє як електрофізіологічних, так і клінічним критеріям хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії.

[10], [11], [12], [13], [14]

Діагностика хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії

При хронічній запальній демієлінізуючою поліневропатії, як і при синдромі Гієна-Барре, важливе діагностичне значення мають ЕМГ, вимірювання швидкості проведення по нервах, дослідження цереброспінальної рідини. Біохімічні дослідження крові допомагають виключити метаболічні поліневропатії, які можуть мати подібні прояви (наприклад, поліневропатії при цукровому діабеті, уремії, ураженні випікання і гіпотиреозі). Важливо також виключити поліневропатії, пов'язані з ВІЛ-інфекцією і хворобою Лайма. Електрофорез білків дозволяє виключити моноклональних гаммапатія, яка може виникати при мієломної хвороби або моноклональній гаммапатіі неясного генезу. Виявлення моноклональній гаммапатіі - показання для пошуку остеосклеротіческой мієломи або ізольованою плазмацітоми за допомогою рентгенографії кісток. Крім того, в цьому випадку необхідно також досліджувати сечу на моноклональних протеїн, а іноді і проводити дослідження кісткового мозку.

При ЕМГ виявляються зміни потенціалів рухових одиниць, характерні для денервации, і різного ступеня вираженості фібриляції, що залежить від тривалості і тяжкості ураження. Швидкість проведення по рухових і сенсорних волокнах на верхніх і нижніх кінцівках зазвичай сповільнюється більш ніж на 20% (якщо демієлінізуючий процес не обмежується тільки корінцями спинномозкових нервів і проксимальними нервами). Можуть виявлятися різного ступеня вираженості блоки проведення і тимчасова дисперсія сумарного м'язового потенціалу дії або потенціалів дії нервових волокон. Дистальні латенции при цьому захворюванні зазвичай подовжені. Швидкість проведення по проксимальним сегментам нервів уповільнена більшою мірою, ніж по дистальним. Електрофізіологічний критерій парціального блоку проведення при хронічній запальній демієлінізуючою поліневропатії складається в більш ніж 20% -м падінні амплітуди сумарного м'язового потенціалу дії при проксимальній стимуляції нерва в порівнянні з дистальної (наприклад, в області ліктя і кисті). Мультифокальна моторна невропатія розглядається як окреме захворювання, не пов'язане з ХВДП. Однак наявність парціальних блоків проведення по рухових волокнах при хронічній запальній демієлінізуючою поліневропатії свідчить про певний перекритті клінічних та електрофізіологічних даних при мультифокальної моторної невропатії і хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії.

При дослідженні цереброспінальної рідини рівень білка зазвичай перевищує 0,6 г / л, а цитоз залишається в нормі (не більше 5 клітин). Локальний синтез IgG може бути підвищений. Можливо також підвищення рівня Q-альбуміну, що свідчить про пошкодження гематоневрального або гематоенцефалічного бар'єрів.

Біопсія литкового нерва може мати певне діагностичне значення, виявляючи ознаки запалення і демієлінізації, а іноді і виражений набряк мієлінової оболонки. При дослідженні нервових волокон можуть виявлятися ознаки сегментарної демієлінізації, але в деяких випадках переважає аксональна дегенерація.

В останні роки з'явилася низка повідомлень про здатність МРТ виявляти ознаки поточного запального процесу при хронічній запальній демієлінізуючою поліневропатії. При МРТ плечового сплетіння виявляється симетричне збільшення інтенсивності сигналу на Т2-зважених зображеннях. Різке потовщення корінців кінського хвоста може також виявлятися при МРТ попереково-крижової області. Крім того, при ХВДП можливо потовщення нервових стовбурів з підвищенням інтенсивності сигналу в режимах протонної щільності і Т2 в зонах демієлінізації, встановлених електрофізіологаческі. Викликає інтерес факт, що при клінічному поліпшенні вогнища ураження перестають накопичувати контраст після введення гадолінію. Це свідчить про те, що фокальное порушення проведення може відповідати зонам запального ураження з порушенням гематоневрального бар'єру.

[15]

Лікування хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії

Імуносупресивної терапії залишається одним з основних методів лікування хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії. До недавнього часу кортикостероїди вважалися препаратами вибору. Їх ефективність доведена в рандомізованих контрольованих випробуваннях. Лікування преднізолоном зазвичай починають з дози 60-80 мг / сут, яку хворий приймає одноразово вранці протягом 8 тижнів, потім повільно дозу знижують на 10 мг на місяць і в подальшому переходять на прийом препарату через день. Збільшення м'язової сили зазвичай починається через кілька місяців лікування і триває протягом 6-8 місяців, досягаючи до цього терміну максимально можливого значення. При зменшенні дози або відміні кортикостероїдів можливі рецидиви, що вимагають повернення до більш високих доз препарату або застосування іншого методу лікування. Основна проблема при тривалому прийомі кортікостероідрв - збільшення маси тіла, поява кушингоїдного рис, артеріальної гіпертензії, зниження толерантності до глюкози, порушення або дратівливість, інсомнія, остеопороз, асептичний некроз шийки стегна, катаракти. Ці побічні ефекти можуть являти собою досить істотну клінічну проблему, особливо якщо препарат доводиться приймати високих доз. Іноді вони змушують переходити на інший метод лікування.

При хронічній запальній демієлінізуючою поліневропатії доведена також ефективність плазмаферезу. У ранньому проспективном подвійному сліпому контрольованому дослідженні плазмаферез викликав значне поліпшення приблизно у третини хворих з ХВДП. У недавньому подвійному сліпому дослідженні 18 раніше нелікованих хворих були випадково розподілені на дві групи - водної з груп протягом 4 тижнів проводилися 10 сеансів плазмаферезу, в іншій цю процедуру імітували. Результати показали, що плазмаферез викликав значне поліпшення по всіх оцінюваних показниками у 80% хворих. Після закінчення курсу плазмаферезу у 66% хворих відзначений рецидив, які регресував після відновлення плазмаферезу за відкритою процедурою. Проте, було відзначено, що для стабілізації ефекту необхідна імуносупресивної терапії. У хворих, які не відреагували на лікування плазмаферезу, виявився ефективним преднізолон. Таким чином, наведені дані свідчать про ефективність плазмаферезу при хронічній запальній демієлінізуючою поліневропатії. Однак це дорогий метод лікування, що вимагає проведення багаторазових процедур, окремо або в комбінації з імуносупресивними засобами, наприклад, преднізолоном. Оскільки не проводилося контрольованих досліджень, які б дозволили визначити оптимальну частоту сеансів плазмаферезу при ізольованому застосуванні або в комбінації з преднізолоном, емпірично розроблені різні схеми. Деякі автори рекомендують проводити спочатку 2-3 сеансу плазмаферезу в тиждень протягом 6 тижнів, інші рекомендують 2 сеанси плазмаферезу в тиждень протягом 3 тижнів, а потім 1 сеанс на тиждень протягом ще трьох тижнів. По досягненні задовільного поліпшення за клінічними і електрофізіологічних даними лікування може бути припинено, а хворого слід оглядати 1 раз в 1-2 тижні. Іноді рекомендують не припиняти лікування, а продовжувати проводити сеанси плазмаферезу, але більш рідко. Якщо поліпшення досягнуто, але для його підтримки необхідні часті сеанси плазмаферезу, то додавання 50 мг преднізолону на день може знизити потребу в плазмаферезе. В подальшому частоту сеансів плазмаферезу можна знизити і перейти на прийом преднізолону через день. При неефективності плазмаферезу слід розглянути можливість застосування альтернативних імуносупресивних засобів.

Внутрішньовенний імуноглобулін при хронічній запальній демієлінізуючою поліневропатії, як показали клінічні дослідження, настільки ж ефективний, як і плазмаферез. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому проспективному перехресному дослідженні 25 хворим послідовно вводили імуноглобулін (400 мг / кг) або плацебо протягом 5 днів поспіль. При застосуванні імуноглобуліну все оцінювані показники були достовірно краще, ніж при застосуванні плацебо. Відзначено також, що ефект імуноглобуліну був вище у хворих з тривалістю захворювання, що не перевищувала 1 рік. У 10 хворих з рецидивуючим перебігом хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії, відреагували на імуноглобулін, поліпшення зору зберігалося в середньому близько 6 тижнів. В цьому випадку у всіх 10 хворих ефект вдалося зберегти і стабілізувати за допомогою пульс-терапії імуноглобуліном, який вводили в дозі 1 г / кг. Таким чином, ефективність імуноглобуліну при хронічній запальній демієлінізуючою поліневропатії приблизно відповідає ефективності плазмаферезу. Як уже зазначалося, імуноглобулін - дорогий засіб, але його побічні ефекти відносно легкі. В одному з досліджень було зроблено спробу порівняти у 67 хворих з ХВДП все три методу лікування. В результаті виявилося, що плазмаферез, внутрішньовенний імуноглобулін і кортикостероїди викликали поліпшення приблизно з однаковою частотою, проте більш значне функціональне поліпшення було відзначено при застосуванні плазмаферезу. З 26 хворих, які не відреагували на початкове лікування, 9 хворих (35%) відзначили поліпшення при застосуванні альтернативного методу лікування, а з 11, які вимагали застосування третього методу лікування, поліпшення відзначено тільки у 3 хворих (27%). В цілому в цій серії 66% хворих позитивно відреагували на один з трьох основних методів лікування хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії. Як і при синдромі Гієна-Барре, існує потреба в оцінці ефективності різних комбінацій трьох основних методів лікування в проспективному контрольованому клінічному дослідженні.