Інсулінотерапія при цукровому діабеті

Інсулінотерапія показана для компенсації порушень вуглеводного обміну в організмі. Розглянемо особливості цього методу, правила та принципи виконання, а також препарати.

Якщо неможливо відновити нормальний рівень цукру в крові за допомогою таблеток, здорового способу життя або правильного харчування, необхідний прийом інсуліну. Його використання безпосередньо пов'язане з виснаженням підшлункової залози. Орган містить бета-клітини, які виробляють гормон. Під впливом певних факторів залоза виснажується, до них належать:

1. Рівень глюкози більше 9 ммоль/л. Високий цукор руйнівно впливає на підшлункову залозу, яка перестає виробляти гормони та призводить до такої патології, як глюкозотоксичність.
2. Тривале застосування високих доз сульфонілсечовини. Зміни рівня цукру відбуваються натщесерце, але залоза зберігає здатність виробляти інсулін у відповідь на прийом препаратів сульфонілсечовини (Манініл, Діабетон, Амарал), які стимулюють її роботу.
3. Недотримання лікарських рекомендацій щодо лікування ендокринних захворювань. Якщо рівень глюкози залишається підвищеним протягом тривалого часу, і людина не дотримується дієти, а приймає ліки для нормалізації цукру в крові, то бета-клітини підшлункової залози дають збій. Орган виснажується, і рівень глюкози підвищений незалежно від прийому їжі.

Згідно з проведеними дослідженнями, підшлункова залоза дає збій через 6-8 років після встановлення діагнозу цукрового діабету 2 типу. Введення інсуліну в організм спрямоване на усунення синдрому глюкозотоксичності. Препарат розвантажує уражений орган і сприяє його відновленню.

У клінічній практиці інсулінотерапія використовується не лише для лікування діабету, а й деяких психічних захворювань. Цей метод показаний при діабеті 2 типу перед плановою операцією, а також для лікування діабету 1 типу.

Переваги використання препаратів інсуліну:

• Рівень глюкози не змінюється протягом тривалого періоду часу і залишається в межах норми.
• Пацієнт самостійно визначає кількість препарату, який потрібно ввести.
• Немає чітких рекомендацій щодо схеми прийому препарату.
• Прогресування діабету та розвиток його ускладнень сповільнюється.

Що стосується недоліків, то цей метод лікування вимагає регулярного контролю рівня цукру в крові за допомогою глюкометра. При легкому діабеті існує ризик його прогресування.

Сьогодні на фармацевтичному ринку представлено багато препаратів інсуліну, які відрізняються своїми фармакологічними властивостями, ступенем очищення та тривалістю дії. Виходячи з цього, всі ліки та рекомендації щодо їх застосування повинен давати лише лікуючий ендокринолог.

Принципи інсулінотерапії

Як і багато методів лікування, інсулінотерапія має певні принципи, давайте розглянемо їх:

1. Добова доза препарату повинна максимально відповідати фізіологічній. Протягом дня слід вводити до 70% дози, решту 30% – перед сном. Такий принцип дозволяє імітувати реальну картину вироблення гормонів підшлунковою залозою.
2. На вибір оптимального дозування впливає добова потреба в препараті. Вона залежить від фізіологічних особливостей організму. Так, одній людині для засвоєння однієї хлібної одиниці потрібна ½ одиниці інсуліну, іншій — 4.
3. Для визначення дози необхідно виміряти рівень глюкози в крові після їжі, враховуючи кількість спожитих калорій. Якщо рівень глюкози вище норми, дозу препарату збільшують на кілька одиниць, поки цей показник не повернеться до норми.
4. Дозування препарату можна коригувати відповідно до глікемічних індексів. Згідно з цією методикою, на кожні 0,28 ммоль/л глюкози, що перевищують 8,25 ммоль/л, слід додавати 1 одиницю препарату. Тобто, на кожну додаткову одиницю цукру потрібно 2-3 одиниці препарату.

Проведені дослідження та відгуки пацієнтів свідчать про те, що найактуальнішим та найадекватнішим способом підтримки нормального рівня цукру в крові є самоконтроль рівня глюкози. Для цього використовуються індивідуальні глюкометри та стаціонарні прилади.

Показання

Застосування препаратів для компенсації порушень вуглеводного обміну в організмі має певні показання до застосування, розглянемо їх:

• Інсулінозалежний діабет 1 типу.
• Декомпенсація діабету 2 типу.
• Діабетичний кетоацидоз.
• Діабетична кома.
• Комплексне лікування шизофренії.
• Втрата ваги при ендокринних патологіях.
• Діабетична нефропатія.
• Гіперосмолярна кома.
• Вагітність та пологи при діабеті.

Цукровий діабет 2 типу є інсулінонезалежним, хоча й є метаболічним захворюванням. Патологія виникає при хронічній гіперглікемії через порушення взаємодії інсуліну з клітинами підшлункової залози. Інсулінотерапія при діабеті 2 типу має такі показання:

• Індивідуальна непереносимість або неефективність препаратів, що знижують рівень цукру в крові.
• Нещодавно діагностоване захворювання з високим рівнем глюкози протягом 24 годин.
• Загострення хронічних захворювань.
• Інфекційні захворювання.
• Ознаки дефіциту інсуліну в організмі.
• Тяжке порушення функції нирок і печінки.
• Зневоднення.
• Прекома та кома.
• Захворювання кровотворної системи.
• Виявлення кетонових тіл у сечі.
• Планове хірургічне втручання.

На основі вищезазначених показань ендокринолог складає план лікування, підбирає оптимальне дозування та рекомендації щодо терапії з використанням інсулінових препаратів.

[ 1 ]

Підготовка

Перед введенням інсуліну пацієнт повинен пройти спеціальну підготовку. Перш за все, виберіть спосіб введення – за допомогою шприц-ручки або інсулінового шприца з маленькою голкою. Ділянку тіла, куди планується ін’єкція, необхідно обробити антисептиком і ретельно розім’яти.

Не пізніше ніж через півгодини після ін'єкції потрібно поїсти. При цьому протипоказано вводити більше 30 одиниць інсуліну на добу. Оптимальний режим лікування та точне дозування підбираються лікарем індивідуально для кожного пацієнта. Якщо стан пацієнта погіршується, дозування коригується.

Рекомендації щодо інсулінотерапії

Згідно з проведеними дослідженнями, час дії препаратів інсуліну на організм індивідуальний для кожного пацієнта. Виходячи з цього, існують різні тривалості дії препарату. При виборі оптимального ліки лікарі рекомендують орієнтуватися на рівень глікемії, дотримуватися призначеної дієти та дотримуватися фізичної активності.

Весь сенс медикаментозного лікування діабету полягає в імітації нормальної секреції гормонів підшлунковою залозою. Лікування полягає в харчуванні та базальній секреції. Остання нормалізує рівень глікемії між прийомами їжі, під час нічного відпочинку, а також сприяє виведенню цукру, який надходить в організм поза прийомами їжі. Фізична активність і голод знижують базальну секрецію в 1,5-2 рази.

Максимальна компенсація вуглеводного обміну за допомогою правильно складеної схеми інсулінотерапії дозволяє значно знизити ризик ускладнень захворювання. Чим менше коливання рівня цукру в крові протягом доби, тим краще стан пацієнта. Багато лікарів радять вести спеціальний щоденник, в якому вказуються доза введеного препарату, кількість з'їдених хлібних одиниць та рівень фізичної активності. Це дозволяє тримати діабет під контролем.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Техніка інсулінотерапії

Цукровий діабет 1 типу – одне з найпоширеніших і найнебезпечніших захворювань ендокринної системи. Через порушення роботи підшлункової залози та вироблення гормонів глюкоза, що надходить в організм, не засвоюється і не розщеплюється. На цьому тлі відбувається різке зниження імунітету та розвиваються ускладнення.

Введення синтетичних аналогів гормону дозволяє відновити нормальний рівень цукру в крові та покращити функціонування організму. Як правило, препарати інсулінотерапії вводяться підшкірно, в екстрених випадках можливе внутрішньом'язове/внутрішньовенне введення.

Техніка проведення інсулінотерапії за допомогою шприца полягає в наступному алгоритмі дій:

• Підготуйте флакон з препаратом, шприц та дезінфікуючий засіб для шкіри.
• Обробіть антисептиком ділянку тіла, куди буде введена ін'єкція, та злегка розімніть її.
• Наберіть необхідну дозу ліків за допомогою шприца та введіть її під шкіру (внутрішньом’язово для великих доз).
• Знову обробіть місце ін'єкції.

Шприц можна замінити більш зручним ін'єкційним пристроєм – шприц-ручкою. Вона має спеціальну голку, яка зводить біль від уколу до мінімуму. Її зручність використання дозволяє робити ін'єкції в будь-який час і в будь-якому місці. Крім того, деякі шприц-ручки мають флакони з інсуліном, що дає можливість комбінувати ліки, використовуючи різні схеми терапії.

Якщо ліки вводять під шкіру в живіт (праворуч або ліворуч від пупка), вони всмоктуються набагато швидше. При введенні в стегно всмоктування відбувається повільно та неповно. Ін'єкція в сідниці та плече займає проміжне положення за швидкістю всмоктування між ін'єкцією в живіт та стегно. Інсулін тривалої дії слід вводити в стегно або плече, а інсулін короткої дії – в живіт.

Тривале введення препарату на одне й те саме місце викликає дегенеративні зміни в підшкірній жировій тканині, що негативно впливає на процес всмоктування та ефективність медикаментозної терапії.

Правила інсулінотерапії

Як і будь-який метод лікування, інсулінотерапія має ряд правил, яких необхідно дотримуватися під час її проведення.

1. Кількість цукру в крові вранці та після їжі повинна підтримуватися в межах норми, яка індивідуальна для кожної людини. Наприклад, для вагітних жінок глюкоза повинна бути в межах 3,5-6.
2. Введення гормону спрямоване на імітацію його нормальних коливань у здоровій підшлунковій залозі. Короткий інсулін використовується перед їжею, а середній або довгий – протягом дня. Короткий та середній інсулін вводять після сну, короткий інсулін – перед вечерею, а середній – перед сном.
3. Окрім дотримання дозування ліків, необхідно дотримуватися здорового харчування та підтримувати фізичну активність. Як правило, ендокринолог розробляє для пацієнта план харчування та надає глікемічні таблиці, що дозволяють контролювати процес лікування.
4. Регулярний контроль рівня глюкози. Краще проводити процедуру як до, так і після їжі, а також у разі гіпоглікемії/гіперглікемії. Для вимірювань слід придбати персональний глюкометр та фільтрувальні смужки до нього.
5. Дозування інсуліну повинно змінюватися залежно від кількості споживаної їжі, часу доби, фізичної активності, емоційного стану та наявності супутніх захворювань. Тобто доза не є фіксованою.
6. Будь-які зміни щодо виду ліків, що використовуються, їх дозування, способу введення, а також вашого самопочуття, слід обговорити з лікарем. Контакт з ендокринологом має бути постійним, особливо якщо існує ризик виникнення невідкладних ситуацій.

Вищезазначені правила дозволяють підтримувати нормальний стан організму при такому серйозному порушенні обміну речовин, як діабет.

Інсулінотерапія в психіатрії

Лікування препаратами інсуліну в психіатрії має такі показання до застосування:

• Психози.
• Шизофренія.
• Галюцинації.
• Маячний синдром.
• Кататонія.
• Гебефренія.

Інсуліношокова терапія має виражений антидепресивний ефект, зменшує або повністю усуває симптоми апатичної абулії та аутизму. Вона сприяє нормалізації енергетичного потенціалу та емоційного стану.

Лікування шизофренічного розладу цим методом складається з кількох етапів. Перша ін'єкція робиться пацієнту вранці натщесерце з початковою дозою 4 одиниці та щодня збільшується до 8 одиниць. Особливість цієї схеми полягає в тому, що ін'єкції робляться п'ять днів поспіль з дводенною перервою, а потім курс продовжують.

1. Перший етап полягає у введенні пацієнта в стан гіпоглікемії на 3 години. Для відновлення рівня глюкози пацієнту дають чайний напій, що містить не менше 150 г цукру. Також необхідна дієта, багата на вуглеводи, яка остаточно нормалізує стан.
2. Другий етап лікування полягає у збільшенні дозування препарату та тривалішому періоді непритомного стану пацієнта. Для нормалізації стану пацієнта встановлюють крапельницю для внутрішньовенного введення 20 мл 40% розчину глюкози. Як тільки пацієнт прийде до тями, йому дають цукровий сироп та щільний сніданок.
3. Третій етап терапії передбачає подальше збільшення дозування. Це провокує стан, що межує зі ступором (повною депресією) та комою. Пацієнт може перебувати в такому положенні не більше 30 хвилин, оскільки існує ризик розвитку незворотних наслідків. Для усунення гіпоглікемії використовуються крапельниці глюкози.

Під час лікування слід враховувати, що інсуліношокова терапія загрожує пацієнту такими проблемами:

• Судоми, схожі на епілептичні напади.
• Тривала кома.
• Рецидивуючий коматозний стан після виходу з інсулінової коми.

Курс лікування складається з 20-30 сеансів, під час яких пацієнт впадає в снодійно-коматозний стан. Через небезпеку цього методу та ризик розвитку серйозних ускладнень він не отримав широкого поширення в психіатрії.

Протипоказання до проведення

Лікування інсулінозалежних форм діабету, як і будь-яка медикаментозна терапія, має певні обмеження. Розглянемо основні протипоказання до застосування інсуліну:

• Гострі форми гепатиту.
• Цироз.
• Виразкове ураження шлунка та дванадцятипалої кишки.
• Сечокам'яна хвороба.
• Гіпоглікемія.
• Нефрит.
• Панкреатит.
• Декомпенсовані вади серця.

Особливу обережність слід дотримуватися при лікуванні пацієнтів з порушеннями мозкового кровообігу, захворюваннями щитовидної залози, нирковою недостатністю та хворобою Аддісона.

Також необхідно враховувати індивідуальну непереносимість певних видів препарату та ризик розвитку алергічних реакцій на компоненти інсуліну. Інгаляційні форми препарату протипоказані пацієнтам дитячого віку, а також при бронхіті, бронхіальній астмі, емфіземі та пацієнтам, які курили протягом останніх 6 місяців.

Під час інсулінотерапії необхідно враховувати схильність інсуліну до взаємодії з іншими препаратами. Його активність значно зростає при застосуванні з пероральними гіпоглікемічними препаратами, етанолом, b-адреноблокаторами. При взаємодії з глюкокортикостероїдами існує високий ризик розвитку гіперглікемії.

[ 5 ]

Харчування під час інсулінотерапії

Дієта при цукровому діабеті повністю залежить від режиму інсулінотерапії. Кількість прийомів їжі розраховується виходячи з дозування інсуліну, типу гормону, що вводиться, місця ін'єкції та особливостей організму пацієнта. Раціон повинен містити фізіологічну кількість калорій, а також необхідну кількість білків, жирів, вуглеводів та інших поживних речовин. Всі ці фактори визначають частоту та час прийомів їжі, розподіл вуглеводів (хлібних одиниць) між прийомами їжі.

Розглянемо особливості харчування різних схем компенсації вуглеводного обміну:

• Ультрашвидкодіючий препарат – приймається за 5 хвилин до їжі, знижує рівень глюкози за 30-60 хвилин.
• Короткодіючий інсулін вводять за 30 хвилин до їжі, при цьому максимальне зниження рівня глюкози відбувається через 2-3 години. Якщо після ін'єкції не вживати вуглеводну їжу, розвивається гіпоглікемія.
• Препарати середньої та пролонгованої дії знижують рівень цукру протягом 5-8 та 10-12 годин.
• Змішані інсуліни – це ін’єкції короткої та середньої тривалості дії. Після введення вони викликають максимальне зниження рівня глюкози вдвічі та вимагають компенсації вуглеводів за допомогою їжі.

При складанні дієти враховується не тільки вид ліків, що вводяться, але й частота ін'єкцій. Особлива увага приділяється такому поняттю, як хлібна одиниця. Це умовна оцінка кількості вуглеводів у продуктах. Наприклад, 1 хлібна одиниця – це 10-13 г вуглеводів без урахування харчових волокон, але з урахуванням баластних речовин або 20-25 г хліба.

1. Подвійний прийом – 2/3 добової дози призначають вранці та 1/3 ввечері.

• Перший сніданок повинен містити 2-3 хлібні одиниці, оскільки ліки ще не почали діяти.
• Перекус повинен бути через 4 години після ін'єкції та складатися з 3-4 хлібних одиниць.
• Обід – через 6-7 годин після останнього прийому ліків. Як правило, це щільний прийом їжі з 4-5 хлібних одиниць.
• Перекус – рівень цукру може бути дещо підвищеним, тому не слід споживати більше 2 хлібних одиниць.
• Останній прийом їжі – це ситна вечеря з 3-4 хлібних одиниць.

Ця схема з п'яти прийомів їжі на день найчастіше використовується з невеликою щоденною дозою інсуліну, що вводиться.

2. П'ятиразовий прийом препарату – перед сніданком і перед сном використовується препарат середньої дії, а перед основними прийомами їжі – короткої дії. Така схема вимагає шестиразового прийому їжі на день, тобто трьох основних прийомів їжі та трьох перекусів. Після введення гормону середньої дії необхідно з'їсти 2 хлібні одиниці, щоб мінімізувати ризик гіпоглікемії.
3. Інтенсивна інсулінотерапія – цей режим характеризується багаторазовим введенням препарату у зручний для пацієнта час. Завдання пацієнта – враховувати кількість хлібних одиниць під час перших прийомів їжі та контролювати рівень глюкози в крові. Багато пацієнтів при цій схемі переходять на профілактичну або полегшену дієту №9.

Незалежно від дієти, один прийом їжі не повинен перевищувати 7 хлібних одиниць, тобто 80-85 г вуглеводів. При цьому з раціону слід виключити прості, тобто рафіновані вуглеводи, та правильно розрахувати дозування складних вуглеводів.

Відгуки

Численні відгуки пацієнтів з діагнозом діабету 1 або 2 типу підтверджують ефективність інсулінотерапії при правильному призначенні. Успіх лікування залежить від правильності підібраних ліків, режиму компенсації вуглеводного обміну та дотримання дієтичного харчування.