Кататонічне збудження

Одним із проявів гострого психозу є збудження – надмірна та неадекватна рухова активність, виражена різним ступенем: від надмірної метушливості та багатослівності до деструктивних імпульсивних дій. У цьому випадку у пацієнта спостерігається виражене порушення афекту. Кататонічне збудження – це різновид гіперкінетичного гострого психозу зі специфічними проявами: рухове неспокій характеризується хаотичністю, відсутністю цілеспрямованості, стереотипними, іноді химерними, рухами, беззмістовною та незв'язною мовою. У важких випадках кататонічного збудження мова відсутня. Характерною є раптова та невмотивована лють, спрямована на оточуючих, аутоагресія, коли пацієнт становить реальну небезпеку для себе та оточуючих.

Будь-який прояв кататонії – як ступор, так і збудження – вважається показником тяжкості психічного розладу.

Епідеміологія

Статистика щодо захворюваності на кататонію невідома, оскільки цей стан розвивається при зовсім інших захворюваннях. Дані досліджень дуже різняться.

Відомо лише, що в психіатричних лікарнях на кожних 10 пацієнтів припадає один або два пацієнти з кататонічним синдромом. Серед шизофреніків кататонічні симптоми спостерігаються рідше, ніж у кожного десятого пацієнта. Хоча кататонія пов'язана з шизофренією, цей синдром втричі частіше зустрічається у аутистів і в 9-10 разів частіше при розладах настрою. [ 1 ]

Причини Кататонічне збудження

Кататонічне збудження є одним із проявів синдрому, назва якого походить від давньогрецького слова catatonia, що означає напружений, стресований стан. Наразі його не вважають самостійним захворюванням, оскільки розвиток синдрому спостерігається при різних психічних розладах, неврологічних та фізичних (соматичних) захворюваннях, інтоксикаціях та черепно-мозкових травмах. Вважається, що симптоми кататонії свідчать про тяжкість стану пацієнта.

Тривалий час його пов'язували переважно із шизофренією. Сучасна психіатрія визнає, що розвиток синдрому можливий і навіть більш імовірний при інших психічних розладах. Вже встановлено, що кататонічне збудження набагато частіше виникає у випадках афективних розладів, особливо маній, і є наслідком нейротоксичної дії деяких речовин: психотропних препаратів – нейролептиків, протисудомних та дофамінергічних засобів, бензодіазепінів; препаратів інших груп – глюкокортикостероїдів, антибіотика ципрофлоксацину, рідше – інших. Кататонія часто проявляється наркотичною інтоксикацією опіатами, кокаїном, амфетамінами; отруєнням чадним газом або вихлопними газами. Новий класифікатор МКХ-11 призначає окремі коди найпоширенішим випадкам кататонії: спричиненій психічними патологіями, психоактивними речовинами, включаючи наркотики, та вторинною кататонією при важких формах неврологічних та фізичних захворювань.

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку кататонічного збудження перелічені в захворюваннях і станах, при яких спостерігався розвиток кататонічного синдрому, так званий «кататонічний спектр». Це не означає, що симптоми кататонії не можуть проявлятися в інших випадках; досить рідко їх причини залишаються невідомими, і тоді пацієнту ставлять діагноз ідіопатична кататонія.

До психічних розладів, при яких найчастіше розвивається кататонічне збудження, належать: розлади настрою (особливо маніакальні), шизофренічні та аутистичні розлади спектру; розлади психічного стану після травм та пологів; істерія. Кататонічне збудження також характерне для дітей із затримкою розумового розвитку та порушеннями розвитку. [ 2 ]

Спектр неврологічних захворювань, при яких розвивається цей симптомокомплекс, включає неконтрольовані тики (синдром Туретта), епілепсію, наслідки енцефаліту, інсульту, черепно-мозкової травми, новоутворення та інші ураження структур головного мозку (базальних ядер, таламуса, лобової та тім'яної зон кори головного мозку).

Патології органів та стани, що запускають патогенез кататонічного збудження, різноманітні. Практично будь-яке соматичне захворювання, що протікає у важкій формі, може призвести до ускладнень – порушень нейрохімічних процесів у структурах мозку, що спричиняють підвищення активності збуджуючих нейромедіаторів. Перелік захворювань кататонічного спектру включає гострі та хронічні порушення мозкового кровообігу, ендокринопатії та аутоімунні процеси, що призводять до порушення обміну речовин, дефіцит вітамінів, зокрема ціанокобаламіну, мінеральних речовин, наприклад, дефіцит натрію, надлишок адреналіну, гормонів щитовидної залози, кальцію. До факторів ризику, що підвищують ймовірність розвитку психомоторного збудження, належать важкі вірусні та бактеріальні інфекції, ускладнення декомпенсованого цукрового діабету (кетоацидоз), тяжка ниркова та печінкова недостатність, будь-які стани, що призводять до гіпоксії, тепловий удар. [ 3 ]

Патогенез

Існує багато теорій щодо механізму розвитку кататонічного збудження, але всі вони поки що залишаються в сфері спекуляцій. Очевидно, що збуджуючі нейромедіатори активуються, а гальмівні – пригнічуються, що призводить до розвитку специфічних психомоторних симптомів. Рухові розлади намагаються пояснити порушеннями обміну нейромедіаторів у базальних ядрах, зокрема, пригніченням активності γ-аміномасляної кислоти. Це припущення ґрунтується на вираженій ефективності препаратів групи бензодіазепінів, які підвищують активність цього медіатора. Гіпотетично, в основі кататонічного збудження може лежати також гіперактивність глутаматергічної системи.

Неефективність нейролептиків у стані кататонічного збудження породила гіпотезу про те, що воно спричинене масивною блокадою дофамінергічної системи. Ці препарати, що блокують дофамінові рецептори, успішно купірують психомоторне збудження іншого генезу, проте у випадках кататонії вони можуть погіршити стан пацієнта, що пояснюється подвійним ефектом – дія препарату накладається на гострий дефіцит дофаміну, спричинений порушеннями обміну речовин. [ 4 ]

Вважається, що кататонічне збудження, що виникає після припинення прийому клозапіну, який блокує холінергічні та серотонінові рецептори, зумовлене сплеском активності цих систем.

У пацієнтів із хронічною кататонією з мутизмом томограми показали двосторонні порушення метаболізму нейромедіаторів у таламічній зоні та лобових частках мозку.

Кататонічне збудження окремо не розглядається. При однойменному синдромі воно зазвичай чергується зі станом ступору.

Симптоми Кататонічне збудження

Кататонічне збудження, за спостереженнями видатних радянських психіатрів А. В. Снежневського, О. В. Кербікова та багатьох інших авторів, розвивається поетапно. Один тип переходить в інший, більш складний.

Перші ознаки проявляються у вигляді сплутаного та жалюгідного збудження. У цей період пацієнт виконує багато дуже експресивних дій, які можна охарактеризувати як реакції на зовнішні подразники, і вони не мають сенсу, але предмети використовуються за призначенням. Наприклад, пацієнти відкривають і закривають двері та вікна, але ситуативно ця дія позбавлена причини; поштові марки клеяться, але не на конверти, а на стіну або на лоб. На цьому етапі пацієнт практично не закриває рота, його висловлювання безглузді, уривчасті, захоплено-жалюгідні. Хворі часто співають або проникливо декламують вірші, дії нагадують «моноспектакль», який сильно перебільшує. При цьому сам пацієнт помітно розгублений, ніби не може нічого згадати або зрозуміти. Він може розглядати та обмацувати предмети, що потрапляють у його поле зору, кидати їх або виривати з рук інших.

Потім збудження наростає і приєднуються симптоми гебефренії – гримаси, невмотивована радість, дитячість, безглузда, смішна поведінка, безпричинний сміх, танці. Можливі імпульсивні дії та збудження. На цій стадії пацієнт ще при свідомості, але вже може проявляти раптову та сильну лють. [ 5 ]

У міру наростання симптомів починається період імпульсивних дій, які носять дуже агресивний характер, небезпечний для самого пацієнта, оскільки його агресія часто спрямована на нього самого. Він може хапати предмети поруч, кидати їх у вікна, у людей, що стоять, виривати предмети з рук інших, намагатися кудись втекти, вдарити когось. Мова пацієнта складається з криків, він часто повторює фрази або окремі слова за іншими, їхні дії, жести та пози. У цей момент пацієнт також становить серйозну небезпеку для оточуючих. Він може почати розбивати дзеркала, скло у вікнах або дверях, хапати та кидати в інших підручні предмети, стрибати з високого поверху тощо [ 6 ].

Потім настає найважча фаза – мовчазне збудження (найвищий ступінь імпульсивності), коли пацієнт мовчки та люто вчиняє руйнівні, безглузді дії, та люто чинить опір спробам словесного та фізичного впливу, щоб його зупинити. Характерна ритмічність рухів пацієнта, що нагадує хореїчний гіперкінез або танець Святого Віта.

Не всі психіатри погоджуються з цим синдромкінезом. Деякі вважають, що імпульсивна і навіть німа стадія може протікати без попередньої сплутано-патетичної фази. Хоча, можливо, вона просто пройшла непоміченою. Кататонічне збудження також може закінчитися на першій або другій стадії, особливо якщо пацієнту своєчасно надати медичну допомогу. Воно може протікати досить помірно або бути дуже інтенсивним, але в будь-якому випадку пацієнт ні на секунду не залишається у спокої. Періоди збудження на будь-якій стадії можуть змінюватися періодами ступору (субступору), коли пацієнт завмирає та замовкає. [ 7 ]

Кататонічне збудження – це підвищення психомоторної активності з клінічними проявами, характерними для кататонії: луна-ефекти – повторення слів і фраз за іншими (ехолалія), міміки (ехомімія), рухів і дій (ехопраксія); негативізм – активний або пасивний опір зовнішнім впливам; пасивне підпорядкування; воскова гнучкість (каталептичні прояви); різні стереотипи – рухові, мовленнєві тощо.

Кататонічне збудження може протікати з помутнінням свідомості (онейроїдна форма) або без нього (люцидна). Гебефренічне, екстатичне збудження може протікати у двох формах, імпульсивній та мовчазній – при онейроїді.

У продромі та початковій стадії кататонічного збудження спостерігаються виразні симптоми вегетативних розладів – зміни розміру зіниць (чергування міозу та мідріазу) та тонусу скелетних м’язів, аритмія та тахікардія. Обличчя пацієнта стає блідим і раптово червоним, пітливість – сухістю шкіри. Лабораторні дослідження можуть показувати гіпер/гіпоглікемію, незначний лейкоцитоз, азотемію, а під час неспання також спостерігаються скачки артеріального тиску. Цей комплекс соматичних симптомів називається синдромом компенсації.

У клінічній картині летальної кататонії спочатку настає стадія збудження. Саме кататонічне збудження не класифікується як злоякісна кататонія, але може прогресувати до кінцевої стадії – ступору. Тривожним симптомом є гіпертермія та такі прояви: характерне постійне та безперервне наростання симптомів зі вражаючим збільшенням фізичних можливостей, що призводить до деструктивних наслідків, ритмічних рухів, логореї. Руки та ноги пацієнта крижані та вологі, шкіра на них синювата. На тілі в місцях ударів та тиску з'являються швидко жовтіючі синці. У момент збудження у пацієнта підвищується артеріальний тиск і температура тіла (до гіперпіретичних значень з похолоданням кінцівок). Коли пацієнт виснажується і артеріальний тиск і температура починають знижуватися, збудження переходить у ступор. Без лікування настає смерть. [ 8 ] Патологоанатомічні дослідження не виявляють фізіологічних змін, що вказують на причину смерті пацієнта. [ 9 ]

Кататонічне збудження у дітей

Психотичні стани в дитячому віці найчастіше проявляються мовленнєво-моторними порушеннями, подібними до кататонічного збудження. У дітей трьох-чотирьох років важко впевнено діагностувати шизофренію, виявляючи маячні ідеї або галюцинації. Тому більшість досліджень зазначають, що в ранньому віці кататонічне збудження розвивається при органічному ураженні мозку та екзогенних психозах, а також при тяжкій олігофренії. Характерними є такі прояви, як стереотипи, ритмічні повторювані рухи та крики, дурнуватість, луна-ефекти, воскова гнучкість, мутизм.

Кататонічний синдром у дітей, особливо в ранньому віці, найчастіше проявляється збудженням. Хоча є описи субступорозних станів та ступору, особливо у аутистів, коли батьки відзначають, що їхні діти стають все менш активними та повільнішими.

У старшому віці (після 10 років) кататонічне збудження у дітей часто передує швидкій деградації та стану емоційної тупості під час розвитку ювенільної злоякісної шизофренії. Кататонічні розлади зустрічаються частіше, ніж гебефренія. У своєму розвитку вони проходять фазу меланхолійного настрою, маніакального, кататонічного збудження, помутніння свідомості та результату в кінцевій дефектній фазі.

Кататонічне збудження у дітей найчастіше проявляється імпульсивною біганкою, безцільним переміщенням від одного предмета до іншого, стереотипними рухами, імпульсивними потягами, втіканнями, викиданням або пошкодженням предметів. З часом мовлення дітей регресує та розвивається глибокий психічний дефект.

Кататонічний синдром у дітей зустрічається рідко, тому вибірки зазвичай включають невелику кількість пацієнтів дитячого віку. Автори зазначають, що в преморбідному періоді спостерігаються розлади потягів, а після 4 років – виснаження емоцій, монотонні ігри та кататонічне збудження. Акінетичні розлади (ступор) нетипові для дітей. Хоча загальні симптоми у дітей та дорослих майже однакові. Маленькі діти переважно здійснюють монотонні повторювані рухи: бігають по колу, б'ються головою об підлогу чи стіну, граються з одягом, гризуть нігті. У старшому віці з'являються симптоми хореїчного гіперкінезу, манірності, гримас, негативізму та мутизму. [ 10 ]

Загалом, наразі недостатньо інформації про кататонічний синдром у дітей; немає чітких описів характеристик мовленнєвих моторних порушень з урахуванням віку, тобто вони дуже неоднозначні.

Ускладнення і наслідки

Кататонічне збудження є ознакою важкого перебігу різних хворобливих станів, що потребують спеціальних заходів догляду та лікування. Воно може загрожувати здоров'ю та життю як самого хворого, так і людей, які безпосередньо з ним контактують. Особливу небезпеку становлять пацієнти із затьмареною свідомістю, контакт з якими утруднений. Їхні імпульсивні дії практично неможливо передбачити. [ 11 ]

При перших ознаках його розвитку необхідно звернутися за екстреною спеціалізованою психіатричною допомогою. Пацієнтів у стані кататонічного збудження зазвичай госпіталізують.

Діагностика Кататонічне збудження

Бригада, яка прибуває на виклик, повинна оцінити стадію кататонічного збудження та ступінь агресивності пацієнта. Крім того, необхідно намагатися уникати агресії, спрямованої безпосередньо на оточуючих та себе. Хворі зазвичай не товариські, тому догоспітальна діагностика проводиться візуально на основі клінічних проявів.

Родичі можуть допомогти прояснити ситуацію та вказати шлях до пошуку, розповівши, чи були у пацієнта раніше прояви кататонії, чи є у нього психіатричне або неврологічне захворювання, залежність, що безпосередньо передувало появі симптомів кататонічного збудження (прийом наркотиків, інших психоактивних речовин, отримання травм, можливість отруєння тощо).

Окрім встановлення факту перебування пацієнта в кататонічному збудженні, основна діагностика – вид та визначення причини розвитку цього стану – проводиться під час спостереження за пацієнтом у стаціонарі та після проведення досліджень – лабораторних та апаратних. Призначаються клінічні та біохімічні аналізи крові, досліджується функція нирок, печінки та щитовидної залози, рівень глюкози, аутоантитіл та CO2, важких металів у крові, креатинфосфокінази та наркотичних речовин у сечі. Можуть бути призначені посіви крові та сечі, пацієнт обстежується на ВІЛ-інфекцію та сифіліс. [ 12 ]

Для оцінки активності певних ділянок мозку використовується електроенцефалограма, для оцінки роботи серця призначається електрокардіограма, можуть бути призначені УЗД внутрішніх органів, КТ та МРТ, інші дослідження, необхідні для виявлення причини кататонічного збудження.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться між причинами, що спричинили розвиток синдрому, що має значення для вибору тактики лікування та поміщення пацієнта до психіатричного або соматичного відділення.

Перш за все, виключаються кататонічна шизофренія та аутизм, а також афективні розлади в маніакальній фазі. Крім того, уніполярні розлади диференціюють від інтермітуючих маніакально-депресивних епізодів ( біполярний розлад ). Постстресовий стан також вимагає диференціації від психічних захворювань, а тяжкість реакції на стресовий фактор вказує на те, які заходи необхідно вжити. [ 13 ]

Екзогенний делірій, спричинений вживанням психоактивних речовин і потребує нейтралізації їхньої дії, диференціюють від стану, спричиненого іншими причинами – травмами, нейроінфекціями, епілепсією, пухлинами. Магнітно-резонансна томографія дозволяє виключити або підтвердити пухлини головного мозку, наслідки його травматичних ушкоджень, нейрохімічні порушення. Лабораторні дослідження – інтоксикацію, гормональні та метаболічні порушення.

Диференціальна діагностика проводиться з епілептичними нападами (за даними електроенцефалографії) та іншими проявами гіперкінетичних синдромів при психічних розладах.

Кататонічне збудження, на відміну від інших видів психомоторного збудження (афективного, маячного, галюцинаторного, маніакального), характеризується безглуздістю дій та повною відсутністю мотивації.

Пацієнт автоматично виконує непов'язані між собою, безцільні та розрізнені дії. Вони можуть бути спрямовані на зовнішні об'єкти або на самого пацієнта. Важко визначити, чи зберігає він самосвідомість, чи сприймає своє тіло як зовнішній об'єкт.

Люцидна кататонія диференціюється від онейроїдного стану. Важко відрізнити кататонічно-гебефренічну фазу від гебефренічного збудження, при якому пацієнт також поводиться афектовано, дуріє, проявляє дитячість та емоційну лабільність.

Після комплексного обстеження пацієнту призначається курс лікування відповідно до виявленої патології. Буває, що причина кататонії залишається невідомою (ідіопатичне кататонічне збудження).

Лікування Кататонічне збудження

Загальна тактика бригади швидкої допомоги, викликаної до пацієнта з кататонічним збудженням, зводиться до профілактичних заходів щодо забезпечення безпеки пацієнта, оточуючих та медичного персоналу. У великих містах на виклик прибуває спеціалізована психіатрична бригада, в малих містах та сільській місцевості – частіше лінійна бригада.

Головним завданням на догоспітальному етапі є безпечна доставка пацієнта до психіатра для консультації. Підхід симптоматичний. Кататонічне збудження має ряд специфічних ознак – монотонність рухів і висловлювань, їх безглуздість, автоматичне повторення. Невідкладна допомога включає фізичне утримання пацієнта, за необхідності – фіксацію та фармакотерапію. Причому перевагу слід надавати фізичному впливу, оскільки фармакотерапія може «розмити» симптоми та ускладнити подальшу діагностику у відділенні невідкладної допомоги лікарні. [ 14 ]

Гостре кататонічне збудження та його тяжкість виявляються під час спроб встановити первинний контакт та побудувати довіру з пацієнтом, під час яких визначається тактика подальших дій, що іноді дозволяє замінити медикаментозну допомогу або трохи заспокоїти пацієнта та зробити її можливою. Однак медичний персонал, який прибуває на виклик до пацієнта в стані гострого психозу, не повинен ні на секунду втрачати «психіатричну пильність», оскільки поведінка пацієнта може діаметрально змінитися в будь-який момент.

Дії медсестри у разі кататонічного збудження повинні повністю відповідати діям лікаря. Необхідно стежити за тим, щоб у безпосередній близькості від пацієнта не було предметів, придатних для нападу або самоушкодження. Якщо пацієнт проявляє агресивність, краще бути ближче до дверей, які не повинні бути замкнені, а пацієнту не можна дозволяти підходити до вікна. Бажано заручитися підтримкою родичів, поліцейських, санітарів, водіїв швидкої допомоги тощо.

Під час введення ліків медсестра робить внутрішньом’язову ін’єкцію або, якщо можливо, дає препарат перорально, стежачи за тим, щоб пацієнт його проковтнув.

У разі кататонічного збудження переважно використовувати транквілізатори бензодіазепінової групи. Препарати застосовують у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій 0,25% розчину лоразепаму в разовій дозі від 2 до 8 мл або 0,5% розчину діазепаму – від 2 до 6 мл. Якщо пацієнт співпрацює, можна дати йому препарати в таблетках для ковтання: лоразепам від 5 до 20 мг або діазепам від 10 до 30 мг. [ 15 ]

Ті ж препарати використовуються в низьких дозах для подальшого лікування кататонії в лікарні. Іноді кататонічні прояви зникають після прийому лише однієї дози. [ 16 ]

Пацієнтам, які не реагують на бензодіазепінові препарати, призначають електросудомну терапію.

У лікарні, після повного обстеження пацієнта, призначається подальше лікування на основі поставленого діагнозу.

Профілактика

Кататонічне збудження викликається різними патологічними станами організму, тому профілактичні заходи носять загальний характер. Перш за все, це відповідальне ставлення до свого здоров'я, психічного та фізичного: викорінення шкідливих звичок, підвищення стресостійкості та позитивізму, прихильність до активного способу життя, оптимізація щоденного раціону. Це можна зробити самостійно, але якщо не виходить, то існує широка мережа психотерапевтичної допомоги, а також групи здоров'я, дієтологи, психосоматики. Такі заходи значно знизять ризик як психічних, так і фізичних захворювань.

Людям з групи ризику, тобто тим, хто страждає на захворювання кататонічного спектру, необхідно регулярно проходити обстеження у лікаря та дотримуватися його рекомендацій щодо підтримки стану ремісії. Як показує практика, гостре кататонічне збудження знімається дуже швидко, іноді одним прийомом відповідних препаратів, тому при перших симптомах неблагополуччя необхідно звернутися за допомогою до фахівців.

Прогноз

Загалом, більшість пацієнтів, які пережили кататонічне збудження, мають хороший прогноз, особливо якщо усунуто основну причину.

Гостру клінічну стадію можна досить швидко купірувати. Однак існує ризик рецидивів кататонічних епізодів та розвитку когнітивного дефіциту в майбутньому у пацієнтів із хронічними захворюваннями – шизофренією, епілепсією, тяжкою клінічною депресією. Довгостроковий прогноз залежить від патології, яка спричинила появу кататонії.