Кома у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування

Кома (грец. kota – глибокий сон) – це синдром, що характеризується порушенням свідомості, відсутністю розумової діяльності, порушенням рухових, сенсорних та соматовегетативних функцій організму. На відміну від дорослих, кома у дітей виникає частіше через анатомо-фізіологічні особливості. Вона супроводжує важкі форми різних соматичних, інфекційних, хірургічних, неврологічних та психічних захворювань.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини коми у дітей

У розвитку коматозних станів основними факторами є гіповолемія, гіпоксія, гіпоглікемія, порушення ВЕО та АОС, токсичне та травматичне ураження мозку. У сукупності ці впливи призводять до набряку-набряку мозку, замикаючи порочне коло патогенезу коматозних станів.

Гіповолемія

Відіграє провідну роль у багатьох видах коми у дітей та є причиною незворотних змін у мозку. Метаболізм ЦНС визначається кровотоком. Критичний рівень церебральної перфузії становить 40 мм рт. ст. (при нижчому рівні кровообіг усередині мозку різко порушується аж до повної зупинки).

Гіпоксія

Тканина мозку дуже чутлива до дефіциту кисню, оскільки споживає його в 20 разів більше, ніж скелетні м'язи, і в 5 разів більше, ніж міокард. Серцево-судинна та дихальна недостатність зазвичай призводять до кисневого голодування мозку. Зниження рівня цукру в крові також суттєво впливає на його функціональний стан. При його рівні в крові нижче 2,2 ммоль/л (у новонароджених нижче 1,7 ммоль/л) можливі втрата свідомості та судоми. Порушення водно-електролітного балансу також порушує функцію мозку. Порушення свідомості та розвиток коми можливі як при швидкому зниженні осмолярності плазми крові (з 290 до 250 мосм/л і нижче), так і при її підвищенні (> 340 мосм/л). Гіпонатріємія (< 100 ммоль/л), гіпокаліємія (< 2 ммоль), гіпокаліємія (> 1,3 ммоль/л), а також підвищення концентрації калію (> 8-10 ммоль) та магнію (> 7-8 ммоль/л) у плазмі крові супроводжуються втратою свідомості внаслідок порушення серцевої функції, гіпокальціємічними судомами або розвитком так званого магнієвого наркозу.

Травми головного мозку

Травма головного мозку, пов'язана з його прямим механічним пошкодженням внаслідок удару (струс або забій мозку) або здавлення (наприклад, рідиною або гематомою), призводить як до морфологічних, так і до функціональних порушень центральної нервової системи. Травма завжди супроводжується дифузним або локальним набряком головного мозку, який погіршує рідинно- та кровообіг, сприяючи гіпоксії мозку та посиленню його пошкодження.

Токсична енцефалопатія є предметом досліджень протягом багатьох років при різноманітних захворюваннях. Найімовірніше, патогенетичне значення має не одна токсична речовина, а комплекс причин. Водночас, у випадку отруєння нейротропними отрутами або препаратами, їхня пускова роль не викликає сумнівів.

Найбільш ймовірною причиною коми у немовлят є первинні або вторинні ураження ЦНС внаслідок інфекційного процесу (менінгіт, енцефаліт, генералізований інфекційний токсикоз). У дошкільному віці, як правило, отруєння, а у дітей старше 6 років - черепно-мозкова травма. Незалежно від віку можливе пригнічення свідомості через порушення обміну речовин (включаючи гіпоксію).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Кома у дітей з інфекційними захворюваннями

Порушення свідомості, судоми та гемодинамічні розлади є типовими проявами інфекційного токсикозу.

Токсико-гіпоксичне ураження мозку, що виникає внаслідок цього, зумовлене комбінованим впливом порушень кровообігу, дисбалансу ВЕО та АОС, ДВЗ-синдрому, поліорганної недостатності, ПОН та інших проявів захворювання. Токсичний синдром при гострих інфекціях у дітей може протікати у формі нейротоксикозу (енцефальної реакції), шоку (інфекційно-токсичного або гіповолемічного), токсикозу з ексикозом (зневоднення).

Вибір та послідовність введення препаратів залежать від конкретної форми патологічного синдрому. Основна схема лікування коми, що розвинулася під час інфекційного токсикозу, складається з низки етапів: протисудомна терапія (за наявності судом); підтримка життєво важливих функцій (апное, зупинка кровообігу); протишокова терапія (за наявності шоку); детоксикація; корекція ВЕО та АОС; стабілізація гемостазу; контроль набряку мозку та гіпоксії; етіотропна та симптоматична терапія; регідратація (при ексикозі).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

За походженням розрізняють:

• соматогенна кома, спричинена патологією внутрішніх органів або інтоксикацією (метаболічна або інфекційно-токсична енцефалопатія);
• церебральна (мозкова) або неврологічна кома, що виникає внаслідок первинного ураження центральної нервової системи.

Також розрізняють первинні коми (з безпосереднім пошкодженням тканини мозку та її оболонок) та вторинні коми (пов'язані з порушенням функції внутрішніх органів, ендокринними захворюваннями, загальносоматичними захворюваннями, отруєннями тощо). Крім того, використовуються такі клінічно значущі позначення: супратенторіальна, субтенторіальна та метаболічна коми. Оскільки кома може супроводжуватися підвищенням внутрішньочерепного тиску, набряком та вивихом структур мозку, розрізняють «стабільну» (з порушеннями обміну речовин, такими як печінкова недостатність) та «нестабільну» коми (з черепно-мозковою травмою, менінгітом та енцефалітом).

[ 13 ]

Симптоми коми у дітей

Визначальним клінічним симптомом коми у дитини є втрата свідомості.

Чим молодша дитина, тим легше у неї розвиваються коматозні стани з відносно рівними наслідками. Водночас компенсаторні можливості та пластичний резерв мозкової тканини у дітей раннього віку значно вищі, ніж у дітей старшого віку та дорослих, тому прогноз при комі сприятливіший, а ступінь відновлення втрачених функцій ЦНС повніший.

В.А. Міхельсон та ін. (1988) пропонують розрізняти сонливість, делірій, ступор, власне кому та термінальну кому.

Сонливість, ступор – пацієнт спить, його легко розбудити, він може правильно відповідати на запитання, але потім одразу засинає. Такий стан типовий у випадках отруєння барбітуратами, нейролептиками. Маленькі діти швидко втрачають навички, досягнуті відповідно до їхнього віку.

Делірій – пацієнт збуджений, може рухатися, але свідомість втрачена з втратою орієнтації в просторі та часі, спостерігається велика кількість зорових та слухових галюцинацій. Неадекватний. Делірій зазвичай супроводжує розпал важких форм гострих інфекцій, спостерігається при отруєнні атропіном, деякими рослинами (мухомор).

Ступор – свідомість відсутня, пацієнт дезорієнтований, знерухомлений, можлива кататонія – завмирання в химерних позах (восковий тонус). Часто спостерігається при вираженій гідратації.

Сопор – свідомість відсутня, але можлива неадекватна, односкладова мова у вигляді бурмотіння у відповідь на гучний крик. Характерна ретроградна амнезія, рухова реакція на сильні, в тому числі больові, подразники, без належної координації, частіше у вигляді захисних рухів кінцівками, гримас. Зінічні рефлекси збережені. Сухожильні рефлекси підвищені. Відзначаються пірамідні знаки та тремор. Сечовипускання та дефекація не контролюються.

По суті, всі вищезгадані варіанти порушення свідомості є різновидами прекоми.

Кома супроводжується відсутністю мовного контакту, повною втратою свідомості – амнезією (забудькуватістю), а також м’язовою атонією та арефлексією в термінальній комі.

Класифікація коми базується на рівні ураження мозку (рострально-каудальна прогресія):

1. діенцефальна кома (декортикаційне положення);
2. Кома середнього мозку (децеребраційне положення). Тест «лялькових очей» позитивний;
3. Верхня частина тулуба (нижня ділянка мосту). Проба «лялькові очі» негативна, в'яла тетраплегія або дисоціація сухожильних рефлексів та м'язового тонусу вздовж осі тіла, паузи у вдиху (тип Біота). Гіпертермія;
4. Нижньостовбурова кома. Бульбарні розлади: відсутність самостійного дихання, падіння артеріального тиску, перехід від тахікардії до брадикардії та зупинки серця. Гіпотермія. Зіниці розширені, фотореакції немає. Атонія м'язів.

Вихід з коми

Період виходу з коми може варіюватися в часі: від майже миттєвого та повного відновлення свідомості та нервових функцій до багатомісячного або багаторічного процесу, який також може закінчитися повним відновленням функцій центральної нервової системи або зупинитися в будь-який момент зі збереженням стійкого неврологічного дефекту. Відзначимо дивовижну здатність дітей компенсувати пошкодження мозку, тому робити прогноз на піку коматозного стану необхідно з особливою обережністю.

Вихід з глибокого та тривалого коматозного стану часто відбувається поступово; швидкість відновлення залежить від ступеня ураження мозку. Повне відновлення після коми спостерігається не завжди, і для відновлення функції ЦНС часто потрібні місяці та роки активної реабілітаційної терапії. Виділяють такі стадії виходу з коми:

• вегетативний стан (спонтанне дихання, кровообіг і травлення забезпечуються самостійно на мінімальному рівні, достатньому для життя);
• Апалічний синдром (лат. pallium – плащ). Спостерігається порушення зміни сну та неспання. Хворий відкриває очі, фотореакція зіниць жвава, але погляд не фіксований. М'язовий тонус підвищений. Спостерігаються деякі прояви тетрапарезу або плегії. Визначаються патологічні рефлекси – пірамідні знаки. Самостійних рухів немає. Деменція (слабоумство). Функція сфінктерів не контролюється;
• акінетичний мутизм – рухова активність дещо підвищується, пацієнт фіксує погляд, стежить за предметами, розуміє просту мову та команди. Відзначається емоційна тупість та маскоподібне обличчя, але пацієнт може плакати (у сенсі «проливати сльози»). Самостійної мови немає. Пацієнт неохайний;
• відновлення вербального контакту. Мова бідна, односкладова. Пацієнт дезорієнтований, дементний, емоційно розгальмований (найчастіше спостерігаються плаксивість або агресія, гнів, рідше - ейфорія). Швидко виснажується, втомлюється. Часто спостерігаються булімія, полідипсія через втрату відчуття ситості. Можливе часткове відновлення навичок охайності;
• відновлення вербальних функцій, пам'яті, мовлення та інтелекту. Прогностичне значення надається позам, які стають чіткими через 2-3 тижні після розвитку коми: декортикація - зігнуті верхні та витягнуті нижні кінцівки (поза боксера). При натисканні на грудину плечі приводяться, передпліччя та кисті згинаються, пальці згинаються, а кінцівки витягуються;
• децеребрація – випрямлені руки та ноги, гіпертонус м’язів, у класичному варіанті – аж до опістотонусу. Ці пози демонструють рівень ураження мозку, подолання якого в майбутньому дастьться з великими труднощами.

Самостійне патологічне значення мають лише глибокі стадії коми з пригніченням дихального та вазомоторного центрів. Окрім повної втрати свідомості та розвитку арефлексії, у міру посилення тяжкості коми з'являються характерні зміни дихання. При декортикації (кома I) спостерігається патологічний тип дихання Чейна-Стокса, при децеребрації (кома II) – тип дихання Куссмауля та на кінцевій стадії виникають рідкісні, поверхневі вдихи. Паралельно змінюються гемодинамічні показники: прогресивно падають артеріальний тиск та частота серцевих скорочень.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Діагностика коми у дітей

Для верифікації коматозного стану у дітей використовуються три основні орієнтири: глибина порушення свідомості, стан рефлексів та наявність менінгеального симптомокомплексу. При об'єктивній оцінці свідомості пацієнта важливими є: реакція на голос лікаря, розуміння мови (її смислове значення та емоційне забарвлення), здатність відповідати (правильно чи неправильно) на поставлені запитання, орієнтуватися в просторі та часі, а також реакція на обстеження (адекватна та неадекватна). Якщо пацієнт не реагує на вищезазначені методики, використовуються больові подразники (стискання поверхневих тканин пальцями в больових точках - в проекції грудино-ключично-соскоподібного або трапецієподібного м'яза, ін'єкції або легкі уколи шкіри спеціальною чистою голкою).

Знаки	Характеристика	Рейтинг, бали
Відкриваючи очі	Довільний	4
	На крик	3
	Від болю	2
	Відсутній	1
Рухові реакції	Команди виконуються	6
	Відштовхування	5
	Виведення коштів	4
	Згинання	3
	Розширення	2
	Відсутній	1
Функція мовлення	Правильно	5
	Збентежений	4
	Крики	2
	Відсутній	1
Фотореакція зіниць	Звичайний	5
	Повільний рух	4
	Нерівномірний	3
	Анізокорія	2
	Відсутній	1
Реакція черепних нервів	Збережено	5
	Відсутність рефлексів:	4
	Цилиарний	3
	Рогівка	2
	"лялькові очі" з трахеї	1
Судоми	Ні	5
	Місцевий	4
	Загальні перехідні процеси	3
	Загальний безперервний	2
	Повне розслаблення	1
Спонтанне дихання	Звичайний	5
	Періодичні	4
	Гіпервентиляція	3
	Гіповентиляція	2
	Апное	1

Г. Тісдейл, Б. Дженнет у 1974 році запропонували шкалу для визначення глибини коми. Вона отримала назву шкали Глазго та широко використовується в практичній роботі лікарів-реаніматологів. Ця шкала оцінює функції центральної нервової системи за 7 позиціями.

Для оцінки тяжкості коми використовується шкала Глазго та її модифікований варіант для лікарень – шкала Глазго-Піттсбурга.

Шкала Глазго використовується для оцінки характеру реакції на голос та біль – за такими ознаками, як відкривання очей, вербальна та рухова реакція. Максимальний бал – 15 балів. Якщо бал нижче 9 балів, стан вважається вкрай важким. Мінімально можливий бал – 3 бали. Шкала Глазго-Піттсбурга додатково оцінює реакції черепних нервів, наявність судом та характер дихання. Максимальний бал за цією шкалою – 35 балів. У разі смерті мозку – 7 балів. Якщо пацієнт перебуває на штучній вентиляції легень (тобто неможливо оцінити такі параметри, як «спонтанне дихання» та «мовленнєві реакції»), бал за шкалою знижується до 25 балів та 5 балів відповідно.

У міру посилення тяжкості коми першими пригнічуються кон'юнктивальні та рогівкові рефлекси. Згасання рогівкових рефлексів вважається несприятливою прогностичною ознакою. Діагностично значущу інформацію в оцінці тяжкості коми надає перевірка окулоцефального рефлексу. Якщо у непритомного пацієнта не спостерігається одночасного руху обох очей при повороті голови праворуч і ліворуч, а погляд ніби фіксований на середній лінії (ефект лялькового ока), це свідчить про патологію півкуль великого мозку (кома I ступеня) та відсутність пошкодження стовбура мозку.

Для оцінки стану дітей у комі необхідно перевірити симптоми Брудзінського та Бабінського. Поява одностороннього рефлексу Бабінського у дитини в комі свідчить про вогнищеве ураження мозку на стороні, протилежній до досліджуваної кінцівки. Двосторонній рефлекс з подальшим згасанням свідчить про поглиблення коми незалежно від локального ураження тканини мозку. При ураженні хребта рефлекс не визначається. Позитивні симптоми Брудзінського, виявлені у дитини в комі, свідчать про подразнення оболонок (менінгіт, менінгоенцефаліт, субарахноїдальний крововилив). Крім того, необхідно оцінити зміни діаметра зіниць, рухи очних яблук та очного дна, особливо звертаючи увагу на можливу асиметрію (результат вогнищевих уражень тканини мозку!). При метаболічних комах реакція зіниць на світло збережена.

Необхідні діагностичні процедури (в тому числі на догоспітальному етапі) включають оцінку ЕКГ, визначення концентрації гемоглобіну, рівня глікемії, виявлення кетонурії, тестування на наявність психотропних препаратів у сечі та етанолу в слині (за допомогою візуальної тест-смужки), а також КТ та МРТ.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Невідкладна допомога при комі у дітей

При комі II-III стадії, ускладненій недостатністю кровообігу, після 100% гіпероксигенації O2 _{проводиться} інтубація трахеї з попередньою премедикацією атропіном. Не слід забувати про можливе пошкодження шийного відділу хребта, тому необхідна його іммобілізація. У шлунок вводять зонд для аспірації вмісту та його декомпресії. Потім вводять реополіглюкін або кристалоїди зі швидкістю, що забезпечує підтримку систолічного артеріального тиску понад 80 мм рт. ст. у дітей старшого віку, а при черепно-мозковій травмі – для підтримки мозкової перфузії на 10 мм рт. ст. вище нижньої межі вікової норми. Якщо дихальні шляхи не захищені, пацієнта під час транспортування укладають на бік (у півповороті). Обов'язковий моніторинг температури тіла та діурезу (можливість розриву сечового міхура!).

При підозрі на гіпоглікемію вводять 20-40% розчин глюкози. Для профілактики енцефалопатії Верніке перед введенням розчинів глюкози слід ввести тіамін. Для захисту нейронів мозку підлітків, що перебувають у комі, можна використовувати сучасні антиоксиданти: семакс, мексидол або метилетилпіридинол (емоксипін).

Таким пацієнтам також призначають антигіпоксанти, такі як актовегін. Продовжують вводити антиоксиданти (аскорбінову кислоту) та, крім того, преенергопротектори (реамберин та цитофлавін). У стаціонарі для активації прийому доцільно доповнити лікування центральними холіноміметиками. Наприклад, холіну альфосцерат (гліатилін). Не рекомендується використовувати респіраторні аналептики та психостимулятори.

Пацієнти в комі підлягають екстреній госпіталізації до відділення інтенсивної терапії. Вкрай важливо визначити необхідність консультації та хірургічного лікування в нейрохірургічному стаціонарі (супратенторіальна кома при черепно-мозковій травмі, внутрішньомозкові та субдуральні гематоми, субарахноїдальний крововилив).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]