Кома у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування

Кома (грец. Кота - глибокий сон) - синдром, який характеризується порушенням свідомості, відсутністю психічної діяльності, порушенням рухових, чутливих і соматовегетативних функцій організму. На відміну від дорослих, кома у дітей виникає частіше внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей. Вона супроводжує важкі форми різних соматичних, інфекційних, хірургічних, неврологічних і психічних захворювань.

[1], [2], [3], [4]

Причини коми у дітей

У виникненні коматозних станів основне значення мають гіповолемія, гіпоксія, гіпоглікемія, порушення ВЕО і КОС, токсичну і травматичне пошкодження мозку. У сумі ці дії призводять до набряку-набухання мозку, що замикає порочне коло патогенезу коматозних станів.

Гіповолемія

Відіграє провідну роль при багатьох варіантах кому у дітей і є причиною незворотних змін мозку. Метаболізм ЦНС визначається кровотоком. Критичний рівень церебральної перфузії становить 40 мм рт. Ст. (При більш низькому рівні кровообіг всередині мозку різко порушується до повного припинення).

Гіпоксія

Мозкова тканина дуже чутлива до нестачі кисню, оскільки споживає його в 20 разів більше, ніж скелетні м'язи, і в 5 разів більше, ніж міокард. До кисневого голодування мозку зазвичай призводить серцево-судинна і дихальна недостатність. Зниження рівня цукру в крові також істотно відбивається на його функціональному стані. При його рівні в крові нижче 2,2 ммоль / л (у новонароджених нижче 1,7 ммоль / л) можливі втрата свідомості, судоми. Водно-електролітний дисбаланс також погіршує роботу мозку. Порушення свідомості і розвиток коми можливі як при швидкому зниженні осмолярності плазми крові (з 290 до 250 мосм / л і нижче), так і при його підвищенні (> 340 мосм / л). Гипонатриемия (<100 ммоль / л), гіпокаліємія (<2 ммоль), гіпокалидаемія (> 1,3 ммоль / л), так само як і підвищення концентрації калію (> 8-10 ммоль) і магнію (> 7-8 ммоль / л ) в плазмі крові супроводжуються втратою свідомості через порушення роботи серця, гипокальциемических судом або розвитку так званого магнезиального наркозу.

Травми головного мозку

Травма мозку, пов'язана з його безпосереднім механічним пошкодженням внаслідок удару (струс або забій мозку) або здавлення (наприклад, рідиною або гематомою), призводить як до морфологічних, так і до функціональних порушень діяльності ЦНС. Травма завжди супроводжується дифузним або локальним набряком мозку, що погіршує ликворо- і кровообіг, що сприяє гіпоксії мозку і збільшенню його пошкодження.

Токсична енцефалопатія багато років залишається предметом дослідження при самих різних захворюваннях. Найбільш ймовірно патогенетичне значення не одного якогось токсичної речовини, а комплексу причин. У той же час у разі отруєння нейротропними отрутами або лікарськими препаратами їх пускова роль не викликає сумніву.

Найбільш ймовірна причина коми у дітей грудного віку - це первинні або вторинні ураження ЦНС внаслідок інфекційного процесу (менінгіти, енцефаліти, генералізований інфекційний токсикоз). У дошкільному віці, як правило, отруєння, а у дітей старше 6 років - травма голови. Незалежно від віку пригнічення свідомості можливо внаслідок метаболічних порушень (в тому числі при гіпоксії).

[5], [6], [7],

Кома у дітей при інфекційних захворюваннях

Порушення свідомості, судоми, гемодинамічнірозлади служать типовими проявами інфекційного токсикозу.

Що виникає токсико-гипоксическое ураження мозку обумовлено поєднаним впливом порушень кровообігу, дисбалансу ВЕО і КОС, ДВС-синдрому, органної недостатності, ПОН і інших проявів хвороби. Токсичний синдром при гострих інфекціях у дітей може бути у вигляді нейротоксикоза (Енцефалічний реакції), шоку (інфекційно-токсичного або гіповолемічного), токсикозу з ексікозом (дегідратації).

Вибір і послідовність застосування препаратів залежать від конкретної форми патологічного синдрому. Принципова схема терапії коми, що розвинулася при інфекційному токсикозі, складається з ряду етапів: протисудомна терапія (при наявності судом); підтримка вітальних функцій (апное, зупинка кровообігу); протишокова терапія (при наявності шоку); дезинтоксикация; корекція ВЕО І КОС; стабілізація гемостазу; боротьба з набряком та гіпоксією мозку; етіотропна та симптоматична терапія; регидратация (при ексикозі).

[8], [9], [10], [11], [12],

За походженням розрізняють:

• соматогенні коми, обумовлені патологією внутрішніх органів або інтоксикацією (метаболічна або інфекційно-токсична енцефалопатія);
• церебральні (мозкові) або неврологічні коми, що виникають в результаті первинного ураження ЦНС.

Також виділяють первинні коми (при безпосередньому ураженні речовини головного мозку і його оболонок) і вторинні (пов'язані з недостатністю функцій внутрішніх органів, захворюваннями ендокринної системи, загальносоматичними захворюваннями, при отруєннях і т.д.). Крім того, використовують такі клінічно значущі позначення: супратенторіальні, Субтенторіальні і метаболічна коми. Оскільки при комі можливе підвищення внутрішньочерепного тиску, набряк і дислокація структур головного мозку, розрізняють «стабільні» (при метаболічних порушеннях, наприклад при печінковій недостатності) і «нестабільні» коми (при черепно-мозковій травмі, менінгіті і енцефаліті).

[13]

Симптоми коми у дітей

Визначальним клінічним симптомом коми у дитини є втрата свідомості.

Чим менше вік дитини, тим легше у нього розвиваються коматозні стану при щодо однакових по силі впливах. У той же час компенсаторні можливості і пластичний резерв тканин мозку у дітей раннього віку істотно вище, ніж у дітей старшого віку і у дорослих, тому при комі прогноз у них більш сприятливий, а ступінь відновлення втрачених функцій ЦНС повніше.

В. А. Міхельсон і співавт. (1988) пропонують розрізняти сомноленція, делірій, сопор, власне кому і термінальну кому.

Сомноленция, оглушення - хворий спить, його можна легко розбудити, він може правильно відповідати на питання, але потім відразу засинає. Цей стан типово при отруєннях барбітуратами, нейролептиками. Діти раннього віку швидко втрачають досягнуті відповідно до віку навички.

Делірій - хворий збуджений, може рухатися, але свідомість втрачено з втратою орієнтування в просторі і часі, відзначається велика кількість зорових і слухових галюцинацій. Неадекватний. Делірій зазвичай супроводжує розпал важких форм гострих інфекцій, спостерігається при отруєнні атропіном, деякими рослинами (мухомор).

Ступор - свідомість відсутня, хворий дезорієнтований, обездвижен, можливі явища кататонії - заморожування в химерних позах (воскоподібний тонус). Нерідко спостерігається при вираженій гідратації.

Сопор - свідомість відсутня, але можлива неадекватна, односкладова мова у вигляді бурмотіння у відповідь на гучний окрик. Характерні ретроградна амнезія, рухова реакція на сильні, включаючи больові, подразники, без належної координації, частіше у вигляді захисних рухів кінцівками, гримас. Зрачковие рефлекси збережені. Сухожильні рефлекси підвищені. Відзначаються пірамідні знаки, тремор. Сечовиділення і дефекація не контролюються.

По суті, всі названі вище варіанти порушення свідомості є різновидами прекоми.

Кома супроводжується відсутністю мовного контакту, повною втратою свідомості - амнезією (безпам'ятство), а також атонией м'язів і арефлексія в термінальній комі.

Класифікація коми будується на обліку рівня пошкодження мозку (рострально-каудальная прогресія):

1. діенцефальна кома (поза декортикації);
2. середньо-мозкова кома (поза децеребрации). Тест «лялькових очей» позитивний;
3. верхньо-стовбурова (нижня область моста). Тест «лялькових очей» негативний, млява тетраплегия або дисоціація сухожильних рефлексів і м'язового тонусу по осі тіла, паузи вдиханні (тип Біота). Гіпертермія;
4. нижньо-стовбурова кома. Бульбарні розлади: відсутність спонтанного дихання, падіння артеріального тиску, перехід від тахікардії до брадикардії і зупинки серця. Гіпотермія. Зіниці широкі, фотореакції немає. М'язова атонія.

Вихід з коми

Період виходу з коми може відрізнятися за часом: від майже миттєвого і повного відновлення свідомості і нервових функцій до багатомісячного або багаторічного процесу, який також може закінчитися як повним відновленням функцій ЦНС, так і зупинитися в будь-який період з збереженням стійкого неврологічного дефекту. Відзначимо дивовижну здатність дітей компенсувати пошкодження мозку, тому будувати прогноз на висоті коматозного стану потрібно гранично обережно.

Вихід із глибокої і тривало зберігається коматозного стану нерідко відбувається поступово; темп виходу залежить від ступеня пошкодження мозку. Повний вихід з коми спостерігається не завжди, і для відновлення функції ЦНС часто потрібні місяці й роки активної реабілітаційної терапії. Розрізняють такі етапи виходу з коми:

• вегетативний стан (самостійно забезпечуються спонтанне дихання, кровообіг, травлення на мінімально достатньому для життя рівні);
• апалічний синдром (лат .: pallium - плащ). Відзначається безладна зміна сну і неспання. Пацієнт відкриває очі, фотореакція зіниць жива, але погляд не фіксує. М'язовий тонус підвищений. Є ті чи інші прояви тетрапареза або плегии. Визначаються патологічні рефлекси - пірамідні знаки. Самостійних рухів немає. Деменція (недоумство). Функція сфінктерів не контролюється;
• акінетичний мутизм - рухова активність дещо зростає, хворий фіксує погляд, стежить за предметами, розуміє нескладну мова, команди. Відзначаються емоційна тупість, маскообразное лице, але хворий може плакати (в сенсі: «лити сльози»). Самостійній мові немає. Хворий неохайний;
• відновлення словесного контакту. Мова мізерна, односкладова. Хворий дезорієнтований, Дементьєв, емоційно расторможен (частіше відзначаються плаксивість або агресія, злостивість, рідше - ейфорія). Він швидко виснажується, втомлюється. Нерідко спостерігаються булімія, полідипсія через втрату почуття насичення. Можливе часткове відновлення навичок охайності;
• відновлення вироблених функцій, пам'яті, язика, інтелекту. Прогностичне значення мають пози, які стають виразними через 2-3 тижнів після розвитку коми: декортикация - зігнуті верхні і розігнуті нижні кінцівки (поза боксера). При натисканні на грудину відбуваються приведення плечей, згинання передпліччя, кистей і згинання пальців, розгинання кінцівок;
• децеребрація - розігнуті руки і ноги, гіпертонус м'язів, в класичному варіанті - до опистотонуса. Ці пози демонструють рівень пошкодження мозку, подолання якого в подальшому буде даватися З великими труднощами.

Самостійне патологічне значення мають тільки глибокі ступені коми з пригніченням дихального і судинного центру. Крім повної втрати свідомості і розвитку арефлексии, у міру збільшення тяжкості коми з'являються характерні зміни дихання. При декортикації (кома I) спостерігають патологічний тип дихання Чейна-Стокса, при децеребрации (кома II) виникає тип дихання Куссмауля і рідкісні, поверхневі вдихи в завершальній стадії. Паралельно змінюються параметри гемодинаміки: прогредиентное падає артеріальний тиск і частота серцевих скорочень.

[14], [15], [16]

Діагностика коми у дітей

Для верифікації коматозного стану у дітей використовуються 3 основних орієнтиру: глибина порушення свідомості, стан рефлексів І наявність менінгеального симптомокомплексу. При об'єктивній оцінці свідомості у пацієнта мають значення реакція на голос лікаря, розуміння мови (її смислового значення і емоційного забарвлення), здатність відповідати (правильно чи неправильно) На поставлені запитання, орієнтуватися в просторі і часі, а також реакція на огляд (адекватна і неадекватна ). При відсутності реакцій у хворого на перераховані вище прийоми використовуються больові подразники (здавлення пальцями поверхневих тканин в больових точках - в проекції кивательной або трапецієподібної м'язи, ін'єкції або легкі уколи шкіри спеціальної чистої голкою).

Ознаки	Характеристика	Оцінка, бали
Відкривання очей	Довільний	4
	На окрик	3
	На біль	2
	Відсутнє	1
Рухові реакції	Команди виконуються	6
	Відштовхування	5
	Вилучання	4
	Згинання	3
	Розгинання	2
	Відсутнє	1
Мовна функція	Правильна	5
	Сплутана	4
	Вигуки	2
	Відсутнє	1
Фотореакція зіниць	Нормальна	5
	Уповільнена	4
	Нерівномірне	3
	Анізохорії	2
	Відсутнє	1
Реакція черепних нервів	Збережена	5
	Відсутні рефлекси:	4
	Ресничний	3
	Рогівковий	2
	«Лялькових очей» з трахеї	1
Судоми	Немає	5
	Локальні	4
	Загальні минущі	3
	Загальні безперервні	2
	Повне розслаблення	1
Спонтанне дихання	Нормальне	5
	Періодичне	4
	Гіпервентиляція	3
	Гіпотентивація	2
	Апное	1

G. Teasdale, В. Jennet в 1974 р запропонували шкалу визначення глибини коми. Вона отримала назву шкали Глазго і широко використовується р практичній роботі лікарів-реаніматологів. За цією шкалою оцінюються функції ЦНС по 7 позиціях.

Для оцінки тяжкості коми використовують шкалу Глазго і її модифікований варіант для стаціонару - шкала Глазго-Пітсбург.

За шкалою Глазго оцінюють характер відповіді на голос і на біль - за такими ознаками як відкривання очей, вербальний і руховий відповідь. Максимальна оцінка 15 балів. При оцінці нижче 9 балів стан визнають вкрай важким. Мінімально можлива оцінка - 3 бали. За шкалою Глазго-Пітсбург додатково оцінюють реакції черепних нервів, наявність судом і характер дихання. Максимальна оцінка за цією шкалою -35 балів. При смерті мозку - 7 балів. Якщо пацієнт на ШВЛ (тобто не можна оцінити такі параметри, як «спонтанне дихання» і «мовні реакції» »), оцінка за шкалою знижується відповідно до 25 балів і 5 балів.

При збільшенні тяжкості коми першими пригнічуються кон'юнктивальний і рогівковий рефлекси. Згасання корнеальних рефлексів відносять до несприятливим прогностичним ознаками. Діагностично значущу інформацію в оцінці ступеня тяжкості коми дає перевірка окулоцефального рефлексу. Якщо у пацієнта без свідомості при повороті голови направо і наліво не відзначають співдружності рух обох очей і погляд як би фіксований по середній лінії (ефект лялькових очей), то це свідчить про патологію півкуль головного мозку (кома I) і про відсутність ураження стовбура.

Щоб оцінити стан дітей в комі, обов'язково перевіряють симптоми Брудзинського і Бабинського. Поява одностороннього рефлексу Бабинського у дитини в комі вказує на осередкове ураження головного мозку на стороні, протилежної тестируемой кінцівки. Двосторонній рефлекс з подальшим згасанням свідчить про поглиблення тяжкості коми незалежно від локального ураження речовини мозку. При спінальних ураженнях рефлекс не визначається. Позитивні симптоми Брудзинського, виявлені у дитини в комі, вказують на подразнення оболонок (менінгіт, менінгоенцефаліт, субарахноїдальний крововилив). Крім того, необхідно оцінити зміни діаметра зіниць, рухів очних яблук і очне дно, особливо звертаючи увагу на можливу асиметрію (результат вогнищевих уражень речовини головного мозку!). При метаболічних комах реакція зіниць на світло збережена.

Необхідні діагностичні процедури (в тому числі і на догоспітальному етапі) включають оцінку ЕКГ, визначення концентрації гемоглобіну, рівня глікемії, виявлення кетонурии. Дослідження на наявність психотропних засобів в сечі і етанолу в слині (за допомогою візуальної тест-смужки), а також КТ і МРТ.

[17], [18], [19], [20]

Невідкладна допомога при комі у дітей

При комі II-III ступеня, ускладненої недостатністю кровообігу, після 100% Про ₂ гіпероксігенаціі проводять інтубацію трахеї з попередньої премедикацией атропіном. Не слід забувати про можливу травму шийного відділу хребта, в зв'язку з чим необхідна його іммобілізація. У шлунок для відсмоктування вмісту і його декомпресії вводять зонд. Потім проводять інфузію реополіглюкіну або кристалоїдів зі швидкістю, що забезпечує підтримку рівня систолічного артеріального тиску більше 80 мм рт.ст. У старших дітей, а при черепно-мозковій травмі для підтримки перфузії головного мозку на 10 мм рт.ст. Вище нижньої межі вікової норми. У тому випадку, якщо не проведена захист дихальних шляхів, пацієнта при транспортуванні укладають на бік (впівоберта). Обов'язковий контроль рівня температури тіла та діурезу (можливість розриву сечового міхура!).

При підозрі на гіпоглікемію вводять 20-40% розчин глюкози. Для профілактики енцефалопатії Верніке до інфузії розчинів глюкози необхідно ввести тіамін. Для захисту нейронів головного мозку підлітків в комі можна застосувати сучасні антиоксиданти: семакс, мексидол або метілетілпірідінол (Емоксипін).

Таким хворим призначають також антигіпоксантів, такі як актовегін. Продовжують вводити антиоксиданти (аскорбінова кислота) і, крім того. Доенергопротектори (реамберин і цитофлавин). У стаціонарі для активації рецепції доцільно доповнити лікування центральними холиномиметиками. Наприклад холіну альфосцерат (гліатілін). Не рекомендується використовувати дихальні аналептики і психостимулятори.

Пацієнти в комі підлягають екстреної госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Надзвичайно важливо визначити необхідність консультації та оперативного лікування в нейрохірургічному стаціонарі (супратенторіальні коми при черепно-мозковій травмі, внутрішньомозкові і субдуральні гематоми, субарахноїдальний крововилив).

[21], [22], [23]