Лікування ахалазії кардії

Лікування ахалазії кардії має кілька цілей:

Усунення функціональної перешкоди для проходження їжі у вигляді нерозслабленого нижнього стравохідного сфінктера та запобігання розвитку ускладнень захворювання.

Найбільш ефективними є пневмокардіодилатація та кардіоміотомія. Медикаментозна терапія має допоміжне значення.

Показання до госпіталізації

Лікування ахалазії кардії проводиться в умовах стаціонару.

Необхідна термінова госпіталізація

• якщо неможливо приймати їжу через рот;
• при розвитку аспіраційної пневмонії та необхідності внутрішньовенного введення антибіотиків або штучної вентиляції легень (ШВЛ).

Показання для консультації спеціаліста

Виникають, коли необхідне хірургічне лікування: власне ахалазія - хірург; ускладнення у вигляді пухлини стравоходу - онколог. Якщо необхідно парентеральне харчування, доцільно проконсультуватися зі спеціалістом з нутриціотерапії.

Немедикаментозне лікування ахалазії кардії

Режим

Обмежте навантаження: фізичне, особливо на м'язи живота, психологічне (спіть не менше 8 годин на добу).

Дієта

Пацієнти з ахалазією кардії повинні дотримуватися певної дієти та спеціальних рекомендацій щодо прийому їжі.

Відразу після їжі слід уникати горизонтального положення тіла; під час сну також не рекомендується суворо горизонтальне положення тіла, оскільки їжа може затримуватися в стравоході до кількох годин, а верхній стравохідний сфінктер під час сну розслабляється, що створює передумови для аспірації. Їжу слід приймати повільно, ретельно її пережовуючи.

Їжа не повинна бути занадто холодною або занадто гарячою, а з раціону слід виключати продукти, які можуть посилити дисфагію у певних пацієнтів.

Слід враховувати, що обсяг їжі не повинен бути надмірним, оскільки переїдання призводить до погіршення стану пацієнта. Рекомендується дотримуватися чотири- або п'ятиразового режиму прийому їжі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Кардіодилатація

Найпоширеніший та ефективний метод лікування ахалазії кардії. Суть методу полягає в примусовому розширенні нижнього стравохідного сфінктера за допомогою балона, в який під високим тиском закачується повітря або вода.

Показання до кардіодилатації:

• вперше діагностована ахалазія кардії I та II типів; рецидив захворювання після раніше проведеної кардіодилатації.

Розширення серця при ахалазії не показано в наступних ситуаціях.

• Невиправне порушення згортання крові. Супутні варикозні розширення вен стравоходу або стриктури.
• Неефективність триразової кардіодилатації. Перфорація стравоходу після кардіодилатації в анамнезі.
• Наявність супутніх захворювань, що значно підвищують ризик хірургічного лікування (оскільки кардіодилатація може призвести до перфорації стравоходу, що потребуватиме хірургічного лікування).
• Ймовірність перфорації стравоходу під час його пневмокардіодилатації становить близько 3%.
• У випадках значного викривлення стравоходу пропонується методика ендоскопічної кардіодилатації.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Застосування ботулотоксину

Інші методи зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера включають інтрамуральне введення ботулотоксину або склерозантів (наприклад, 1% тетрадецилсульфату натрію, 5% етаноламін олеату, 5% натрію моруату, 1% етосисклеролу) у нижній стравохідний сфінктер за допомогою ендоскопічної голки. Ботулотоксин вводять у дозі 50-100 ОД безпосередньо в нижній стравохідний сфінктер. Необхідні повторні процедури введення. Введення ботулотоксину має обмежену цінність: лише у 30% пацієнтів не виникає дисфагії після ендоскопічного лікування. Ендоскопічні методи лікування ахалазії показані пацієнтам, яким не можна проводити кардіодилатацію та кардіоміотомію.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Медикаментозне лікування ахалазії кардії

Найефективнішими препаратами є блокатори кальцієвих каналів та нітрати. Показання до їх застосування такі:

• Необхідно полегшити симптоми перед проведенням кардіодилатації або кардіоміотомії.
• Неефективність або частковий ефект інших методів лікування.
• Наявність тяжких супутніх захворювань, що виключають можливість проведення кардіодилатації або кардіоміотомії.

Використані препарати:

Нітрендипін у дозі 10-30 мг за 30 хвилин до їди сублінгвально. Ізосорбіду динітрат у дозі 5 мг за 30 хвилин до їди сублінгвально або в дозі 10 мг перорально.

Хірургічне лікування ахалазії кардії

Кардіоміотомія

Виконується міотомія області нижнього стравохідного сфінктера - кардіоміотомія. Показання до її проведення: вперше діагностована ахалазія кардії I та II типів; рецидив захворювання після раніше проведеної кардіодилатації.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Протипоказання

• Наявність супутніх захворювань, що значно підвищують ризик хірургічного лікування.
• Невиправне порушення згортання крові.
• Наявність варикозного розширення вен стравоходу.

Кардіоміотомію зазвичай виконують відкритим доступом, але в останні роки поширення набув ендоскопічний підхід до виконання кардіоміотомії. Використовуються як лапароскопічні, так і торакоскопічні методики. Рекомендується поєднувати кардіоміотомію з фундоплікацією для запобігання патологічному гастроезофагеальному рефлюксу.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Гастростомія

Можливість встановлення гастростомічної трубки для годування пацієнта слід розглянути, коли нехірургічне лікування неефективне, а ризик хірургічного підходу високий.

Езофагектомія

Езофагектомію слід розглядати, коли інші методи лікування ахалазії кардії виявилися неефективними або при наявності операбельного раку стравоходу. Езофагектомія з подальшою езофагопластикою показана в наступних ситуаціях.

Неефективність дотримання дієтичних рекомендацій, медикаментозної терапії, кардіодилатації та хірургічного лікування у разі неприйнятної якості життя пацієнта через тяжкі прояви ахалазії кардії.

Розвиток стійких проявів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби або її ускладнень, при лікуванні яких медикаментозні та хірургічні методи виявилися неефективними, а якість життя пацієнта неприйнятно низька. Розвиток раку стравоходу за умови, що він операбельний.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Лікування ускладнень ахалазії кардії

Якщо неможливо приймати їжу через рот, показані такі заходи:

• Внутрішньовенні рідини для корекції зневоднення та електролітних порушень, які часто виникають у цих пацієнтів.
• Внутрішньовенне введення препаратів, які не можна приймати перорально.
• Аспірація вмісту стравоходу через назостравохідний зонд для запобігання регургітації та блювоті проковтнутої слини.
• Повне парентеральне харчування, якщо радикальне лікування необхідно відкласти на кілька днів. У разі перфорації стравоходу внаслідок кардіодилатації необхідні наступні заходи.
• Термінова консультація хірурга (зазвичай показана відкрита операція, хоча є повідомлення про успішне лапароскопічне лікування).
• Аспірація вмісту стравоходу через назостравохідний зонд для запобігання регургітації та блювоті проковтнутої слини.
• Внутрішньовенні рідини для корекції зневоднення та електролітних порушень, які часто виникають у цих пацієнтів.
• Парентеральне введення антибіотиків широкого спектру дії, спрямованих переважно проти мікрофлори ротової порожнини.
• Парентеральне введення наркотичних анальгетиків при сильному больовому синдромі.

Подальше ведення пацієнта

Спостереження за пацієнтами з ахалазією кардії здійснюється в умовах спеціалізованого стаціонару.

Події

Опитування пацієнта: оцінка прогресування захворювання та його темпів. Періодичність: один раз на 6-12 місяців.

Фізикальне обстеження: виявлення ознак ускладнень ахалазії – аспіраційної пневмонії, раку стравоходу. Періодичність: один раз на 6-12 місяців.

Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рівеньальбуміну крові. Частота за потреби, якщо є підозра на недостатнє споживання поживних речовин через ахалазію.

Інструментальне обстеження (ФЕГДС, рентгенографія): оцінка прогресування захворювання та його темпів, своєчасне виявлення ускладнень захворювання. Періодичність: один раз на 6-12 місяців або за потреби за наявності характерних клінічних проявів.

Крім того, необхідно чітко визначити можливі побічні ефекти ліків, що використовуються, якщо їх тривале застосування необхідне.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Критерії оцінки терапії

• Одужання – критеріями ефективності лікування ахалазії кардії є повне зникнення дисфагії, нормалізація пасажу контрастної речовини через стравохід у шлунок під час рентгенологічного дослідження.
• Покращення– значне зменшення ознак дисфагії, незначна затримка проходження контрастної речовини через стравохід у шлунок під час рентгенологічного дослідження.
• Без змін – збереження дисфагії, попередньої рентгенологічної картини, відсутність рефлексу відкриття нижнього стравохідного сфінктера під час внутрішньостравохідної манометрії.
• Погіршення стану– наростання дисфагії, поява ознак зневоднення, кетонурії, приєднання легеневих ускладнень (пневмонії).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Навчання пацієнтів

Пацієнту необхідно надати повну інформацію про майбутні лікувальні заходи.

Пацієнта необхідно поінформувати, що не всі пацієнти відчувають позитивний ефект від лікування, тобто може виникнути ситуація, коли вжиті заходи не призводять до покращення стану пацієнта.

Пацієнт повинен розуміти, що зникнення проявів захворювання під впливом проведеної терапії не означає повного одужання, тому необхідно продовжувати дотримуватися рекомендацій лікаря.

Пацієнта слід попередити про небезпеку використання таблетованих лікарських форм, що містять речовини, які можуть мати шкідливий вплив на слизову оболонку стравоходу:

• ацетилсаліцилова кислота (включаючи малі дози, необхідні для профілактики судинних інцидентів);
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), навіть ті, що мають кишковорозчинну оболонку;
• аскорбінова кислота;
• сульфат заліза;
• хлорид калію;
• алендронат;
• доксициклін;
• хінідин у формі таблеток пролонгованої дії.

Якщо неможливо відмовитися від використання вищезазначених ліків, їх слід запивати склянкою води та приймати в положенні стоячи. Пацієнта слід поінформувати про прояви ускладнень ахалазії кардії, щоб у разі їх розвитку він міг вчасно звернутися за медичною допомогою.

Працездатність

Працездатність не порушується, якщо дисфагія є лише тимчасовою або виникає при вживанні певних продуктів і може бути подолана відповідною корекцією дієти або пиття, якщо харчування не зменшено, стравохід не розширено, а езофагіт не надто інтенсивний. Необхідно пам'ятати про значення психогенних факторів у цих ураженнях. Якщо є ознаки неврозу, висновок робиться з їх урахуванням; це стосується також періодичних спазмів стравоходу, які майже завжди є невропатичним розладом.

Для людей з ахалазією не підходить робота з розумовим напруженням та нічні зміни тощо. Консервативне лікування ахалазії кардії слід починати з припинення роботи, під час якої пацієнт повинен відпочивати, звикати до правильного способу харчування, тобто перебувати в стані повного спокою, за відсутності фізичного та розумового напруження, та використовувати седативне та спазмолітичне лікування.

Якщо спостерігається більш виражена дисфагія, постійна, на всі тверді харчові речовини, втрата ваги, розширення стравоходу, більш виражений супутній езофагіт із застійними явищами або легеневими ускладненнями, доцільно встановити інвалідність на період лікування, яке може бути дилатаційним або хірургічним. У разі негативного результату або неможливості активного лікування пацієнта переводять на інвалідність (повну), незалежно від виду роботи.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]