Лікування ахалазії кардії

Лікування ахалазії кардії переслідує кілька цілей:

Усунення функціонального бар'єру для проходження їжі в вигляді нерасслабівшегося НСС і запобігання розвитку ускладнень захворювання.

Найбільш ефективні пневмокардіоділатація і операція кардіоміотомію. Лікарська терапія має допоміжне значення.

Показання до госпіталізації

Лікування ахалазії кардії проводять в стаціонарних умовах.

Термінова госпіталізація необхідна

• при неможливості приймати їжу через рот;
• при розвитку аспіраційної пневмонії і необхідності внутрішньовенного введення антибіотиків або штучної вентиляції легенів (ШВЛ).

Показання до консультації фахівців

Виникають при необхідності хірургічного лікування: власне ахалазии - хірург; ускладнень у вигляді пухлини стравоходу - онколог. При необхідності парентерального харчування бажано проконсультуватися з фахівцем по нутритивной терапії.

Немедикаментозне лікування ахалазії кардії

Режим

Обмеження навантажень: фізичних, особливо на м'язи черевного преса, психологічних (сон не менше 8 год / добу).

Дієта

Хворим з ахалазії кардії необхідно дотримуватися певного режиму харчування і особливі рекомендації щодо прийому їжі.

Відразу після прийому їжі слід уникати горизонтального положення тіла; під час сну строго горизонтальне положення тіла також не показано, так як їжа може затримуватися в стравоході до декількох годин, а верхній стравохідний сфінктер під час сну розслабляється, що створює передумови для аспірації. Приймати їжу необхідно повільно, ретельно її пережовуючи.

Їжа не повинна бути занадто холодної або гарячої, раціон повинен виключати продукти, які можуть посилювати дисфагию у конкретних хворих.

Слід враховувати, що обсяг пиши не повинен бути надмірним, так як переїдання призводить до погіршення стану хворого. Рекомендується дотримуватися чотирьох- або п'ятиразовий режим прийому їжі.

[1], [2], [3]

Кардіоділатація

Найбільш поширений і ефективний метод лікування ахалазії кардії. Суть методу полягає у форсованому розширенні НСС балоном, в який під високим тиском нагнітають повітря або воду.

Показання до проведення кардіоділатаціі:

• вперше виявлена ахалазія кардії I і II типів; рецидив захворювання після проведеної раніше кардіоділатаціі.

Кардіоділатація при ахалазії кардії не відображено в наступних ситуаціях.

• Некоррігіруемой порушення згортання крові. Супутнє варикозне розширення вен стравоходу або його стриктура.
• Неефективність трикратно проведеної кардіоділатаціі. Наявність в анамнезі перфорації стравоходу після кардіоділатаціі.
• Наявність супутніх захворювань, які суттєво збільшують ризик хірургічного лікування (оскільки кардіоділатація може призводити до перфорації стравоходу, що потребують оперативного лікування).
• Імовірність перфорації стравоходу при його пневмокардіоділатація становить близько 3%.
• У випадках значного викривлення стравоходу запропонована методика ендоскопічної кардіоділатаціі.

[4], [5], [6]

Застосування ботулотоксину

Серед інших методів зниження тонусу НСС можна назвати інтрамуральне введення в нижній стравохідний сфінктер ботулотоксину або склерозантов (наприклад, 1% розчин тетрадецілсульфата натрію, 5% розчин етаноламіну олеата, 5% розчин морруата натрію, 1% розчин етосісклерола) за допомогою ендоскопічної голки. Ботулотоксин вводять в дозі 50-100 ОД безпосередньо в область НСС. Необхідні повторні процедури введення препарату. Введення ботулінічного токсину має обмежене значення: тільки 30% пацієнтів після ендоскопічного лікування їй не довіряють дисфагии. Ендоскопічні методи лікування ахалазії показані хворим, яким неможливо проведення кардіоділатаціі і кардіоміотомію.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лікарське лікування ахалазії кардії

Найбільш ефективні лікарські засоби - блокатори кальцієвих каналів і нітрати. Показання до їх застосування наступні:

• Необхідність полегшити симптоматику до проведення кардіоділатаціі або кардіоміотомію.
• Неефективність або неповний ефект від застосування інших методів лікування.
• Наявність важких супутніх захворювань, що виключають можливість проведення кардіоділатаціі або кардіоміотомію.

Застосовувані препарати:

Нітрендіпін в дозі 10-30 мг за 30 хв до їди сублінгвально. Ізосорбіду динітрат в дозі 5 мг за 30 хв до їди сублінгвально або в дозі 10 мг всередину.

Хірургічне лікування ахалазії кардії

Кардіоміотомію

Проводять міотомія області НСС - кардіоміотомію. Показання до її проведення: вперше виявлена ахалазія кардії I і II типів; рецидив захворювання після проведеної раніше кардіоділатаціі.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Протипоказання

• Наявність супутніх захворювань, які суттєво збільшують ризик хірургічного лікування.
• Некоррігіруемой порушення згортання крові.
• Наявність варикозно-розширених вен стравоходу.

Зазвичай кардіоміотомію проводять відкритим доступом, проте в останні роки набув поширення ендоскопічний підхід до проведення кардіоміотомію. Застосовують як лапароскопічні, так і торакоскопічних методики. Рекомендується поєднувати кардіоміотомію з фундоплікаціей для профілактики патологічного гастроезофагеального рефлюксу.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Гастростомія

Необхідно обміркувати можливість накладення гастростоми для харчування хворого, коли проводиться неоперативне лікування неефективне, а ризик хірургічного підходу високий.

Езофагектомія

Слід обміркувати можливість езофагектоміі при неефективності будь-якого іншого лікування ахалазії кардії, а також при наявності операбельного раку стравоходу. Езофагектомія з наступною пластикою стравоходу показана в наступних ситуаціях.

Неефективність дотримання дієтичних рекомендацій, лікарської терапії, кардіоділатапіі і хірургічного лікування при неприйнятному якості життя хворого внаслідок виражених проявів ахалазии кардії.

Розвиток персістіруюшіх проявів ГЕРХ або її ускладнень, при лікуванні яких виявилися неефективними медикаментозні і хірургічні методи, а якість життя хворого неприйнятно низький. Розвиток раку стравоходу за умови його операбельний

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Лікування ускладнень ахалазії кардії

При неможливості приймати їжу через рот показані наступні заходи:

• Внутрішньовенне введення рідин для корекції дегідратації і електролітних порушень, часто виникають у таких хворих.
• Внутрішньовенне введення лікарських засобів, введення яких через рот неможливо.
• Аспірація вмісту стравоходу через назоезофагеальний зонд для попередження регургітації і блювоти ковтнув слиною.
• Повне парентеральне харчування, якщо радикальні лікувальні заходи потрібно відкласти на кілька днів. При перфорації стравоходу внаслідок кардіоділатаціі необхідні наступні заходи.
• Екстрена консультація хірурга (зазвичай показана операція відкритим способом, хоча є повідомлення про успішне лапароскопическом лікуванні).
• Аспірація вмісту стравоходу через назоезофагеальний зонд для попередження регургітації і блювоти ковтнув слиною.
• Внутрішньовенне введення рідин для корекції дегідратації і електролітних порушень, часто виникають у таких хворих.
• Парентеральне введення антибіотиків широкого спектру дії, спрямованих в першу чергу проти мікрофлори ротової порожнини.
• Парентеральне введення наркотичних анальгетиків при вираженому больовому синдромі.

Подальше ведення хворого

Спостереження за хворим з ахалазії кардії проводять в спеціалізованому стаціонарі.

Заходи

Розпитування хворого: оцінка прогресу захворювання і його темпу. Частота 1 раз в 6-12 міс.

Фізикальне обстеження: виявлення ознак ускладнень ахалазії - аспіраційної пневмонії, раку стравоходу. Частота 1 раз в 6-12 міс.

Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, вміст в крові альбуміну. Частота по необхідності при підозрах на недостатнє надходження поживних речовин в організм внаслідок ахалазії.

Інструментальне обстеження (ФЕГДС, рентгенографія): оцінка прогресу захворювання і його темпу, своєчасне виявлення ускладнень захворювання. Частота 1 раз в 6-12 міс або за потребою при наявності характерних клінічних проявів.

Додатково потрібно цілеспрямовано виявляти можливі побічні ефекти використовуваних лікарських засобів при необхідності їх тривалого застосування.

[33], [34], [35],

Критерії оцінки терапії

• Одужання - критеріями ефективності лікування ахалазії кардії служать повне зникнення дисфагии, нормалізація проходження контрастної речовини по стравоходу в шлунок при рентгенологічному дослідженні.
• Поліпшення - значне зменшення ознак дисфагії, незначна затримка при проходженні контрастної речовини по стравоходу в шлунок при рентгенологічному дослідженні.
• Без змін - збереження дисфагии, колишньої рентгенологічної картини, відсутність рефлексу розкриття НСС при проведенні внутрішньостравохідної манометр.
• Погіршення - наростання дисфагії, поява ознак зневоднення, кетонурии, приєднання легеневих ускладнень (пневмонії).

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Навчання хворого

Хворому необхідно представити повну інформацію про майбутні лікувальних заходах.

Хворого обов'язково повинні бути проінформовані про те, що позитивний ефект лікування відзначають не у всіх пацієнтів, тобто може виникнути ситуація, коли проводяться заходи не приведуть до полегшення стану хворого.

Хворий повинен розуміти, що зникнення проявів захворювання під впливом проведеної терапії не означає повного лікування, тому необхідно продовжувати дотримання лікарських рекомендацій.

Хворого слід застерегти від застосування таблетованих лікарських форм, що містять речовини, які здатні надавати шкідливу дію на слизову оболонку стравоходу:

• ацетилсаліцилової кислоти (включаючи невеликі дози, необхідні для профілактики судинних катастроф);
• нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), навіть з кишково-розчинною оболонкою;
• аскорбінової кислоти;
• сульфату заліза;
• хлориду калію;
• алендронат;
• доксициклін;
• хінідину у вигляді таблеток з уповільненим вивільненням.

При неможливості відмовитися від застосування зазначених препаратів їх потрібно запивати склянкою води і приймати в положенні стоячи. Хворий повинен бути проінформований про прояви ускладнень ахалазії кардії, щоб при їх розвитку він зміг вчасно звернутися за медичною допомогою.

Працездатність

Працездатність не порушується до тих пір, поки дисфагія носить тільки тимчасовий характер, або з'являється при певній їжі і її можна подолати відповідним врегулюванням дієти або запиванням, поки не знижується харчування, не розширений стравохід і не дуже інтенсивний езофагіт. Необхідно пам'ятати про значення психогенних факторів при цих ураженнях. Якщо є ознаки неврозу, то висновок робиться з урахуванням їх; це відноситься також до періодичних спазмів стравоходу, які практично завжди є невропатичні порушенням.

Для осіб з ахалазії не підходить робота з психічним навантаженням і з нічними змінами і т. П. Консервативне лікування ахалазії кардії доречно почати з припинення роботи, під час якого хворий повинен відпочити, звикнути до правильного способу харчування, т. Е. В стані повного спокою , при відсутності фізичної і психічної навантаження і застосувати седативну і спазмолітичну лікування.

Якщо є більш важка дисфагія, постійна, для всіх щільних харчових речовин, втрата у вазі, розширення стравоходу, більше виражений супутніх езофагіт з застоєм або легеневими ускладненнями доречно встановити непрацездатність на період лікування, яке може бути розширювальним або оперативним. У разі негативного результату або неможливості проведення активного лікування, хворого переводять на інвалідність (повну), незалежно від виду роботи.

[43], [44], [45], [46], [47]