Міксома і м'яких тканин

Для гетерогенної групи первинних новоутворень м'яких тканин у вигляді мезенхімальних пухлин доброякісного характеру існує таке визначення, як міксома.

Цей термін в другій половині XIX ст. Ввів відомий німецький лікар-патологоанатом Рудольф Вірхов.

[1]

Епідеміологія

Оскільки даний тип пухлин відноситься до рідкісних патологій, загальна статистика не ведеться, і ВООЗ реєструє тільки поширеність міксом серця - на рівні 0,01-0,02%. Приблизно в 5% випадків міксома є успадкованим ознакою сімейної генетичної патології.

На частку міксом припадає 48% первинних доброякісних  пухлин серця  у дорослих і 15% - у дітей. Більшість пухлин, за інформацією European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, локалізуються в лівому передсерді (60-87%).

У правому шлуночку виявляється 8% міксом, міксома лівого шлуночка діагностується приблизно в 4% випадків. На частку мітрального клапана припадає 6% випадку міксоми, а множинні пухлини діагностуються у 20% пацієнтів.

Міксоми втричі частіше зустрічаються у жінок; середньостатистичний віковий діапазон пацієнтів - 44-56 років.

За деякими даними, внутрішньом'язова міксома більше вражає людей після 50-ти, а частота випадків становить 0,1-0,13 на 100 тис. Чоловік.

[2], [3], [4], [5],

Причини міксоми

Такі новоутворення виявляються рідко, і на сьогоднішній день об'єктивні чинники міксоми невідомі. Точно не визначено і скільки часу зростає міксома, але ці спорадичні пухлини відрізняються тривалим періодом формування. До речі, зустрічаються вони не тільки в м'яких тканинах практично будь-якої локалізації, а й в області суглобів.

Ключовий гістологічної особливістю міксом визнано наявність слизової (мукополісахаридної) маси, часто капсулированной, з вільно впровадженими в неї фібробластний клітинами, що і робить її схожою на мезенхіму - тканина, з якої в період антенатального розвитку організму формуються всі сполучні тканини, кровоносні судини і м'язові волокна.

Як правило, міксоми мають овальну або сферичну форму, драглисту поверхню і волокнисту капсулу, врослу в суміжну м'язову тканину на тонкій ніжці або широкій основі.

[6]

Патогенез

Очевидно, патогенез зумовлений порушенням диференціації мезенхімних клітин і утворенням модифікованих фібробластів, які продукують надлишок сульфатованих мукополісахаридів (глікозаміногліканів), і незрілих клітин волокнистої тканини.

У спробах з'ясувати етіологію даного типу новоутворень дослідники виявили, що близько 7% всіх міксом, що утворюються в структурах серця, пов'язані з володінням успадкованим комплексом Карні, що включає - крім міксом серця і шкіри - гиперпигментацию шкіри, первинну узелковую адренокортикальну дисплазію (яка проявляється симптомами гіперкортицизму) і гіпофізарної аденомою з підвищеною секрецією соматотропного гормону.

Даний синдром обумовлений делецией гена, що кодує в локусе17q2 фермент протеїн А, яка відіграє провідну роль в процес диференціації структурних білків, а також зростанні і діленні клітин всіх тканин організму. Причому, як показує закордонна клінічна практика, в 8-ми випадках з 10-ти спочатку у пацієнтів з цією генетичною патологією з'являється шкірна міксома, а через деякий час утворюється міксома в серце.

Крім того, з'ясовується причетність до утворенню міксоми серця аберацій в хромосомах 2, 12, 13 і 15. Однак генетичними вважаються не більше 10-12% міксом, в інших випадках ці пухлини визнаються идиопатическими.

[7], [8], [9]

Симптоми міксоми

Залежно від розташування пухлини розрізняються і перші ознаки розвитку міксоми, і її клінічні симптоми на більш пізніх стадіях.

Наприклад, коли пухлина росте у внутрішніх органах або скелетних м'язах, її єдиний симптом - наявність зростаючої гомогенної маси, що не викликає болю або запалення і нерідко виявляється випадково.

У початковій стадії ніяк себе не проявляють і міксоми серця, і приблизно в 15% випадків вони взагалі безсимптомно. Але в міру збільшення пухлини може розвиватися серцева недостатність - із задишкою при навантаженні (аж до ортопное), нападами утрудненого дихання ночами (через набряклість легенів), асцитом і гепатомегалією. Пацієнти скаржаться на аритмію і болю в грудній клітці, відзначають стійкий ціаноз шкіри і особливо пальців рук (що свідчить про проблеми з кровообігом).

Міксома лівого передсердя здатна викликати недостатність атріовентрикулярних клапанів через постійне руху маси пухлини, яка перешкоджає їх закриття і може пошкодити сухожильні нитки (хорди) в серце. Симптоми міксоми даної локалізації дуже схожі на прояв  мітральногостенозу  і застійної серцевої недостатності, що включають запаморочення, проблеми з диханням, кашель і кровохаркання, виражену  кахексию  з субфебрильною температурою.

Міксома правого передсердя може давати симптоми легеневої гіпертензії: підвищену стомлюваність, сильну задишку в денний час, периферичні набряки нижніх кінцівок, запаморочення, кашель.

Велика міксома правого шлуночка проявляється симптоматикою звуження легеневої артерії у вигляді стенокардических болів, задишки і непритомності. Міксома лівого шлуночка на стадії прогресування у половини пацієнтів викликає таке гемодинамическое розлад, як дефект наповнення шлуночка - через порушення кровотоку через мітральний клапан.

При формуванні навколосуглобових міксоми можлива біль в суглобі і зниження його рухливості. Шкірна міксома зустрічаються у пацієнтів, які страждають синдромом Карні, і являють собою одиночні або множинні інкапсульовані конкреції - м'які вузли (діаметром до 2,5 см) тілесного колір, часто з кровоносними судинами - на лиці, тулуб або кінцівках.

Міксома черевної порожнини, що має колагенову або фіброзну оболонку, при досягненні значних розмірів іноді викликає почуття дискомфорту і тупий біль. А при міксомі червоподібного відростка можуть бути такі ж ознаки, як при хронічному запаленні апендикса.

[10], [11]

Форми

У міжнародній класифікації пухлин м'яких тканин - WHO Classification of Soft Tissue Tumors (4-я редакція 2013) - серед усіх класів доброякісних новоутворень визначення «міксома» зустрічається в класі пухлин невизначеною диференціації (G9).

Експерти виділили такі види, як: внутрішньом'язова міксома, навколосуглобових міксома, поверхнева ангіоміксома, глибока (локально агресивна) ангіоміксома, дермальная міксома нервових оболонок (нейротекома).

Міксома в даній класифікації не виділена, але при цьому кардіологи відзначають такі різновиди: атріального міксоми - лівого передсердя (зазвичай виявляють після 40 років) або правого передсердя (локалізуються на передсердній перегородці); вентрикулярні міксоми (утворюються в шлуночках серця), мітрального клапана (буває вкрай рідко).

Внутрішньом'язова міксома утворюється в глибині скелетної мускулатури верхніх і нижніх кінцівок - міксома стегна, міксома ноги; в м'язовій тканині плечей або сідниць. Пухлина може виникати ізольовано, а також в поєднанні синдромом Олбрайта. Множинні утворення в м'язових тканинах на фоні фіброзної дисплазії (заміщення кісткової тканини фіброзною) визначаються як синдром Мазаброуда.

Навколосуглобових мікс можуть виявити в плечі або лікті; в області коліна (88% випадків), тазостегнового суглоба, в щиколотці або п'яті. Лікарі відзначають фактори ризику появи таких утворень: остеоартрит суглоба або раніше перенесені травми.

До локально інвазивних видів відноситься міксома щелепи - рідкісне внутрішньокісткового новоутворення, найчастіше виникає на нижній щелепі. Його класифікують як повільно зростаючу одонтогенну пухлина, тобто утворену з мезенхимной частини зубного зачатка. Можлива міксома на небі в роті, на яснах або щоці.

За допомогою апаратної візуалізації можуть визначатися пухлини даної групи біля основи черепа і на скроневої кістки, в області шиї, а також лівосторонній супраклавікулярних (околоключічное) утворення або міксома правої надключичній області.

У дорослих - поряд з серозними і муцинового кістами або тазовими артеріовенозними мальформаціями - при КТ і МРТ виявляється таке первинне тазове ретроперитонеальний новоутворення, як міксома малого таза або тазостегнова заочеревинна міксома.

Доброякісні пухлини, що утворюються в заочеревинному просторі: Внеорганние агресивна ангіоміксома або міксома черевної порожнини, а також червоподібного відростка сліпої кишки (апендикса), яка частіше діагностується як мукоцеле (слизова кіста) апендикса, з яким може бути пов'язана перитонеальная псевдоміксома (гістологічно представляє собою муцинозной аденокарциному або цістаденом).

Також агресивна (інфільтративна) ангіоміксома може бути аногенитальной - міксома статевих губ, вульвовагинальной області і промежини, і її поява найімовірніше у пацієнток у віці менопаузи.

[12], [13], [14]

Ускладнення і наслідки

Хоча за своєю природою дані пухлини доброякісні, вона мають серйозні наслідки і ускладнення.

Як відзначають кардіологи, найнебезпечніші ускладнення міксоми серця - системна емболія, яка проявляється у 30-45% пацієнтів з пухлиною лівого передсердя і в 10% випадків пухлини правого передсердя. Найвищу частоту емболії (понад 60%) мають міксоми лівого шлуночка.

Емболія розвивається через відділення фрагментів пухлини і попадання їх кровотік, внаслідок чого може статися закупорка коронарних артерій з розвитком інфаркту, піднятися тиск в легеневій колі кровообігу (розвиток легеневої гіпертензії), припинитися проходження крові в легеневій артерії.

Емболи можуть вражати церебральні судини, що викликає інфаркт мозку та неврологічні ушкодження: порушення зору, судоми, геміпарез, афазію і прогресуючу деменцію.

Великі міоми передсердь можуть викликати звуження серцевих клапанів - стеноз мітрального або тристулкового клапана - і раптову смерть.

Наслідки, пов'язані з комплексом Карні, включають рецидивний зростання міксом приблизно в 12-22% сімейних випадків.

Одонтогенна пухлина верхньої щелепи може привести не тільки в деформації лиця, але і до утруднення нового дихання або непрохідності верхнечелюстного синуса.

[15],

Діагностика міксоми

Правильна діагностика міксоми вимагає великого кінічного досвіду, і для кожного типу цих утворень існують відмінності в діагностичних процедурах. Міксоми шкіри потребують гістології; для виявлення комплексу Карті необхідно проаналізувати деякі іммуногістологіческоеультраструктурному маркери (аналіз проводиться після видалення пухлини).

Необхідні аналізи крові: загальний, на рівень електролітів і тропоніну, на β-глобулін (фактор згортання крові VIII), ШОЕ, С-реактивний білок, імуноглобуліни (IgM, IgE і IgA), на вміст гормонів щитовидної залози і АКТГ.

На сьогоднішній день маркери на мікс, локалізовану в серце, включають інтерлейкін-6 (IL-6) та інтерлейкін-8 (IL-8) в сироватці крові, а також фосфоліпазу А2.

Результати досліджень показали, що маркером даного виду новоутворень в інших структурах організму можуть бути моноклональні антитіла на трансмембранний білок CD34, пов'язаний з диференціацією пролонгованих гематопоетичних стовбурових клітин (LT-HSC).

Інструментальна діагностика серцевої міксоми використовує ЕКГ, трансезофагеальной і трансторакальну ультразвукову ехокардіографію, ангіокардіографію, магнітно-резонансну томографію.

[16], [17]

Диференціальна діагностика

Дуже важлива диференційна діагностика міксом. Так, диференційний діагноз серцевої міксоми включає в себе розрізнення її симптомів від ознак пороку серця, кардиомегалии, бактеріального ендокардиту, первинної легеневої гіпертензії, емболії легенів, регургітації і / або стенозу мітрального / тристулкового клапана, а також від фібросаркоми, ліпоми, гемангіоми, десмоїдна пухлини.

Міксома всередині м'язових тканин помилково може бути прийнята за саркому. А шкірні міксоми слід диференціювати від ліпом, дерматофібром, внутрішньоепітеліальний кістозних утворень, епітеліоми базальних клітин або базальноклітинній карциноми.

Для візуалізації міксом іншого розташування застосовуються УЗД, КТ та МРТ. Лікарі виявляють пухлину, але не можуть її диференціювати, тому точний діагноз може бути поставлений тільки після хірургічного видалення утворення і його гістологічного дослідження.

[18], [19]

Лікування міксоми

Хірургічне лікування, тобто повне видалення має симптоми міксоми, визнано єдино правильним методом лікування даних новоутворень.

Вважається, що тільки операція при міксомі серця - іноді термінова через тяжкості симптомів і у всіх випадках вимагає підключення оперованого до АІК (апарату штучного кровообігу) і застосування гипотермической кардіоплегії - може запобігти розвитку небезпечних для життя ускладнень.

У списку абсолютних протипоказань до невідкладного хірургічного втручання значаться інсульт і крововилив в мозок.

Доступ до пухлини, техніка її видалення, а також необхідність маніпуляцій на клапанах серця (їх аннулопластика або заміни ендопротезом) визначаються в залежності від локалізації міксоми. Але обов'язковою умовою є велика резекція всіх пухлинних тканин і видалення місця її прикріплення, щоб виключити рецидив, і мінімальний вплив на пухлину - щоб уникнути локальної емболії в ході операції.

У різних пацієнтів реабілітація після видалення міксоми проходить по-різному: все залежить від ступеня складності операції і стану організму конкретного хворого. Але в будь-якому випадку це досить тривалий процес.

За даними європейських клінік, летальність після подібних операцій становить 5-6%.

[20]

Профілактика

Медики не знають, як попередити утворення міксоми. А після операції по її видаленню лікарі радять пацієнтам проходити ехокардіографію протягом наступних п'яти років, щоб переконатися у відсутності появи нової пухлини.

[21], [22], [23],

Прогноз

Прогноз позитивний, і показник виживання після операції з видалення міксоми серця високий. Але якщо пухлина видалена не повністю, вона може вирости знову.

Успішне видалення пухлини позбавляє пацієнта від цього захворювання.

[24], [25], [26], [27]