Наслідки і відновлення після другого інсульту

Гостре стан, викликаний повним або частковим припиненням кровотоку в церебральних судинах, спровоковане їх оклюзією або стенозом (ішемічний інсульт) або розривом інтрацеребральних артерій з подальшим кровотечею з них в порожнину черепа (геморагічний інсульт) є дуже небезпечним і приводить до смерті пацієнта набагато частіше, ніж інфаркт міокарда.

Пацієнти, яким вдалося благополучно відновитися після перенесеного інсульту, проте, зберегли схильність організму до утворення тромбів, холестеринових бляшок, неконтрольованого підвищення артеріального тиску. Крім того, зазвичай вони мають в анамнезі інші серйозні хронічні патології - неврологічні, ендокринологічні, серцево-судинні, ниркові, нерідко знаходяться в досить важкій запущеній формі. Резерви їх організму, які можуть дозволити уникнути повторного інсульту, дуже невеликі. А пацієнти, які вийшли з перейми з небезпечною хворобою переможцями, іноді помиляються щодо своїх реальних можливостей, що призводить до повторення судинної катастрофи.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

Світова статистика ставить смертність від інсульту на друге місце після летальності внаслідок ішемічної хвороби серця. Щорічно з гострими порушеннями мозкового кровообігу госпіталізують від 460 до 560 осіб з кожних 100 тис. Жителів планети, третина випадків - повторні. Статистика виживання після другого інсульту невтішна: якщо після першого інсульту в середньому в світі виживають 2/3 пацієнтів, то після другого - залишаються в живих не більше 30%, а про якість їхнього життя і говорити не варто, оскільки інсульт знаходиться на першому місці в світі серед причин первинної інвалідності.

[6], [7], [8],

Причини другого інсульту

На сьогоднішній день з'ясування ініціальних причин повторних епізодів гострих цереброваскулярних патологій залишається одним з перспективних напрямків ангіоневрології. До сих пір ще недостатньо вивчений механізм їх розвитку, клінічні прояви та морфологія інсультів, не вироблений єдиний підхід і термінологія. Навіть саме поняття повторного інсульту інтерпретується неоднозначно, так як в деяких дослідженнях до них зараховуються випадки гострих судинних розладів в інший артеріальній системі або на ділянках мозку, кровопостачання яких здійснюється різними судинами. В інших же дослідженнях їх виключають, тому дані різних авторів часом непорівнянні. У зв'язку з цим в більшості робіт особливо відзначаються фактори, що збільшують ризик повторення удару і впливають на його перебіг і ймовірність вижити.

Основними провокаторами гострого порушення церебрального кровообігу, як в перший раз, так і в наступний, вважаються наявність у пацієнта підвищеного артеріального тиску (причому не обов'язково цифри повинні «зашкалювати»), атеросклерозу (особливо небезпечно їх поєднання), гіпертрофічних змін в лівому шлуночку серця. Якщо при цьому пацієнт - діабетик, завзятий курець або любитель випити, то ризик інсульту підвищується в рази. Комбінація навіть двох перерахованих вище факторів істотно збільшує ймовірність несприятливого результату.

Лікарі давно помітили таку особливість - повторна судинна катастрофа наздоганяє, в основному, тих, хто, практично повністю відновивши свій рівень здоров'я після удару, повернувся до колишнього способу життя, перестав бути обережними і керуватися профілактичними рекомендаціями. Якість життя людини, який переніс інсульт, визначає в повній мірі можливість повторення ситуації.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Фактори ризику

Фактори ризику другого інсульту, не будучи безпосередньою причиною патологічних змін в церебральних артеріях, знижують адаптаційні потенціали гемодинаміки і створюють умови для порушення компенсації циркуляції крові в артеріях мозку. У цю групу включають розумовий і фізичне перенапруження, недостатній відпочинок (навіть праця, що приносить задоволення, необхідно дозувати); велика кількість стресових ситуацій, як негативних, так і позитивних; аж ніяк не корисні звички - куріння, вживання спиртного і / або наркотиків, прийом лікарських препаратів без призначення лікаря; відсутність посильних фізичних навантажень зазвичай у поєднанні з неправильним харчуванням і, як наслідок, - надмірна вага.

Висока ймовірність другого інсульту у людей, які не контролюють свій артеріальний тиск, в'язкість крові, недбало ставляться до наявних хронічних захворювань. Підвищений ризик другого інсульту об'єднують не тільки з гіпертензією, але і зі зниженим артеріальним тиском, порушеннями метаболізму і гіперкоагуляції крові. Повторний інсульт нерідко трапляється в осіб з функціональними порушеннями роботи серцевого м'яза, миготливою аритмією, інфарктом міокарда в анамнезі.

Для жінок фертильного віку гормональна контрацепція становить загрозу повторного інсульту, особливо ризикують курящі і з гіпертензією.

Ще одну велику групу ризику становлять люди, які перенесли короткочасні порушення церебрального кровообігу - точкові крововиливи (мікроінсульт як їх ще називають), які ведуть до мінімальних некротичних змін мозкових тканин, а також - транзиторні ішемічні атаки (оборотне порушення кровопостачання на якій-небудь ділянці мозку) . Підступність таких подій, в більшості своїй залишаються непоміченими або забутими, в тому, що ймовірність істинного інсульту у таких людей набагато вище.

Ці фактори можна скорегувати медикаментозно, пройшовши курс адекватного лікування і упорядкувавши свій спосіб життя.

До некоррігіруемой факторів ймовірності інсульту взагалі відносяться: віковий рубіж 65 років - з трьох інсультів кожні два трапляються в осіб, старше цього віку; статева приналежність - населення чоловічої статі від 30 до 69 років більше схильне гострим цереброваскулярним патологій; спадкова схильність і етнічна приналежність (найвища ймовірність інсульту, за оцінками, у афроамериканців). Сюди ж відносять випадкові стресові ситуації. Однак ймовірність повторного інсульту фахівці не пов'язують ні з підлогою, ні з віковою групою, ні з патологічним типом попередньої судинної катастрофи. Основною причиною її повторення називають легковажне ставлення пацієнта до свого здоров'я і небажання дотримуватися певних обмежень.

Переважна більшість всіх гострих порушень мозкового кровообігу розвивається за типом ішемії (приблизно 8-9 з десяти), крововиливи складають лише 10-15%, проте, вони характеризуються більш важким перебігом і високою летальністю.

[15]

Патогенез

Патогенез ішемічного інсульту в даний час розглядається як результат ураження:

• атеросклерозом магістральних артерій (в першу чергу -сонних) до входження в порожнину черепа, чим викликане більшість (до 40%) всіх, первинних і вторинних, судинних катастроф даного типу;
• дрібних артерій, що локалізуються всередині головного мозку, внаслідок підвищення артеріального тиску, що поєднуються з атеросклеротичними змінами внутрішньочерепних судин (приблизно 35% ішемічних інсультів);
• оклюзія середньої церебральної артерії жировим або повітряним емболом, що утворився в серце (лівих відділах), приблизно від 15% ішемічних інсультів до 20.

В інших випадках патогенетическими ланками ішемічних інсультів виступали порушення згортання крові (тромбоемболії), дегенерація судинних оболонок, викликана не пов'язаними безпосередньо з церебральними судинами захворюваннями, наприклад, цукровий діабет, васкулитами, еритремою.

Наявність атеросклеротичної ангіопатії є основною причиною розвитку більшості ішемічних інсультів, в тому числі і повторних. Це найсуттєвіший фактор ризику. Атеросклеротичні зміни стінок судин розглядаються як хронічний проліферативно-запальний процес, на тлі розвитку якого утворюються тромби, внаслідок збільшення в'язкості крові, часто спровокованої гіпертензією, і порушеннями ліпідного обміну.

Значна роль в патогенезі цього процесу відводиться взаємодії ліпопротеїнів низької щільності зі стінками артерій. З віком пацієнта проникнення в артеріальну оболонку циркулюючих в плазмі протеїнів низької щільності збільшується, утворюючи спочатку холестеринові плями, з часом перетворюються в нарости на стінках артерій - атероматозні бляшки. Ущільнюючись або, навпаки, розпушити бляшки тріскаються, виразкуються, в їх товщі відбуваються невеликі крововиливи, пізніше фіброзуючі, що збільшує розмір утворення і, відповідно, просвіт артерії звужується, ендотеліальна мембрана ушкоджується. Знижується тромборезістентность судини і в даному місці поступово відбувається утворення пристінкового тромбу. Його структурні порушення (розпушення, тріщинки, фіброз) породжують внутрішньосудинні субстрати (емболи), що переміщуються потоком крові в церебральні артерії.

Патогенетичні процеси розвиваються і наростають приблизно протягом перших трьох тижнів, а особливо інтенсивно це відбувається в перші хвилини і години захворювання. При закупорці артерії кровотік на якійсь ділянці мозку припиняється і стрімко розвивається так званий «ішемічний каскад», що викликає кисневе голодування і окислення тканин мозку, порушення жирового і вуглеводного обміну, гальмується вироблення нейромедіаторів і різко зменшується їх кількість в синаптичної щілини. Цей процес супроводжується утворенням вогнища інфаркту, який формується буквально від п'яти до восьми хвилин. Зона ураження тканин, що залишилися без кисню і харчування, збільшується з величезною швидкістю (за 1,5 години - на 50%, за шість годин, званих періодом «терапевтичного вікна» - на 80%). Без лікування ця область розширюється в геометричній прогресії, розвивається вторинний поширений набряк мозку. Так триває від трьох до п'яти діб, потім загиблі нейрони піддаються некрозу і процес частково локалізується. Надалі формується і наростає неврологічна симптоматика.

Повторний інсульт розвивається за тим же сценарієм, але при цьому слід врахувати наявність ишемизированной зони - наслідків попереднього ураження. Осередок розм'якшення мозкової тканини пошкоджує більш широку зону, позитивна динаміка по завершенню гострого періоду спостерігається набагато рідше. Іноді розвивається ішемія переростає в геморагічну форму, що ускладнює діагностику, ускладнює ситуацію і погіршує прогноз.

Механізм розвитку геморагічного інсульту в переважній більшості випадків обумовлений розривом церебральних артерій і просочуванням кров'ю ділянки паренхіми мозку і / або утворенням внутрішньомозкової гематоми, в порожнині, утвореної в тканинах мозку, розставлених під тиском крові. Це викликає руйнування або здавлення мозкової тканини, її дислокацію, порушується відтік венозної крові і ліквору, що призводить до набряку мозку і здавлення його стовбура. Розміри геморагічного вогнища мають різноманітний діапазон - від дрібних до поширюються на всі півкуля, іноді розвиваються множинні крововиливи. На цій ділянці розвивається область ішемії, і запускається каскад патогенетичних процесів, описаних вище. Якщо хворий залишається живий, то з часом на місці гематоми формується кіста.

Понад чотири з п'яти геморагічних інсультів відбувається в момент різкого стрибка артеріального тиску, іноді причиною крововиливу в мозок є розрив аневризми (артеріальної мальформації) та інші внутрішньомозкові кровотечі. Фоном для розвитку мозкової геморагії є стресова ситуація або фізичне перенапруження. Ризик геморагічної катастрофи збільшується у пацієнтів з порушеннями метаболізму ліпідів, надмірною вагою, цукровим діабетом, серцевими патологіями і серповидно-клітинною анемією, що не розлучившись з шкідливими звичками.

[16], [17], [18]

Симптоми другого інсульту

Людина, якій вже одного разу вдалося оговтатися від удару, його симптоматику повинен пам'ятати і ставиться до себе уважно, щоб не пропустити провісники нової катастрофи.

Перші ознаки, що говорять про її можливе наближення:

• односторонні короткочасні порушення зору;
• раптові напади втрати пам'яті - людина на деякий час як би «випадає» з реальності або не може оцінити своє місцезнаходження;
• минущі мовні дисфункції - невиразність, загальмованість;
• односторонній парез кінцівок і / або зниження їх чутливості;
• метеозалежність, що виявляється як запаморочення, слабкість, переднепритомний стан, головний біль.

При появі хоча б двох з перелічених симптомів людині, яка пережила вже один інсульт, необхідно терміново звернутися до лікаря і пройти курс лікування, щоб запобігти повторенню удару.

Якщо нещастя все ж сталося, то успіх лікування залежить, перш за все, від швидкості реакції оточуючих і професіоналізму прибула бригади швидкої допомоги. Симптоми другого інсульту, такі ж, як і при першому випадку - запаморочення, нудота, оглушення або збуджений стан. У пацієнта раптово паралізує одну сторону тіла, може спостерігатися блювота, напад діареї, гіпертермія. Хворий не може підняти обидві руки, з паралізованою боку рука не піднімається, її потиск майже не відчувається. Лице стає асиметричним (з одного боку опускається кут рота і не закривається очей), посмішка крива, чітко вимовити кілька слів хворий не в змозі.

Стадії

Ступеня тяжкості постінсультной коми оцінюються за шкалою Глазго:

1. Перша - визначається у пацієнтів з деяким присутністю свідомості, хоча контакти з ними викликають труднощі, але вони здатні, ковтати, перевертатися самостійно в положенні лежачи, виконувати прості рухи, хоча симптоматика оглушення і загальмованості помітна, хворий сонливий, реакції запізнілі, навіть на біль, спостерігається гіпертонус мускулатури; зіниці реагують на світло, іноді відзначають ексцес дивергенції (розходиться косоокість). Для цього варіанту коми характерний найсприятливіший прогноз і найменші ускладнення.
2. Друга - пацієнт неконтакт, знаходиться в стані сопору, зрідка можна помітити хаотичні скорочення мускулатури, які не можна віднести до контрольованих рухів, фізіологічні відправлення здійснюються мимоволі, в основному пацієнти їх не контролюють, рефлекси глотки в цій стадії зберігаються, зіниці пацієнта сильно звужені і практично не реагують на світло, гучне патологічне дихання, характерне для кисневого голодування мозку, слабкість мускулатури, її спонтанні хвилеподібні скорочення. Виживання малоймовірно, особливо після другого інсульту.
3. Третя (атонічне) - хворий знаходиться в несвідомому стані, не реагуючи на больові подразники і дотик до рогівки, світлочутливість зіниць повністю відсутня, рефлекси глотки дуже слабкі зрідка присутні; тонус мускулатури значно знижений, можуть з'являтися м'язові судоми в будь-якому місці або хвилею по всьому тілу, гіпотонія, гіпотермія, порушення ритму дихання. Імовірність виживання, особливо після другого інсульту, прагнути до нуля.
4. Четверта - вже по суті хворий не подає ознак життя, кожну секунду може припинитися дихання.
5. П'ята - агонія і смерть пацієнта.

Стадії розвитку інсульту визначають наступним чином:

• перші 24 години називають найгострішої стадією захворювання;
• за нею йде гостра, яка може тривати в середньому до трьох тижнів;
• наступні три місяці розглядають як подострую стадію;
• потім виділяють ранню (від трьох місяців до півроку) і пізню (до року з моменту удару) відновлювальні стадії;
• стадія віддалених наслідків інсульту починається по закінченню року.

Залежно від характеру ураження судин розрізняють два основних види інсультів. Чотири з п'яти гострих порушення церебрального кровообігу викликаються закупоркою або стенозом великих або дрібних артерій, викликаючи повне або часткове припинення припливу артеріальної крові до тканин головного мозку (ішемічний інсульт). Лише п'ята частина гострих церебральних патологій припадає на геморагічні інсульти, проте, протікають вони набагато важче, більше 80% крововиливів закінчуються смертю хворого.

Види первинного і повторного інсульту далеко не завжди збігаються, загальними для них зазвичай є зони і мозкові структури, в яких відбувалися фінальні деструктивні процеси, патогенез ж часто буває зовсім іншим.

Другий ішемічний інсульт, як правило, розвивається раптово (хоча зрідка клінічні симптоми можуть наростати поступово), частіше в нічний час або під ранок, уві сні (тромбування артерії) або днем (нетромботіческій інсульт). Характерно одностороннє ураження. Стан свідомості залежить від локалізації і просторості ушкоджень, а також - наслідків першого інсульту. При незначних змінах свідомість може зберігатися або порушуватися незначно. Неврологічні симптоми гострої стадії проявляються порушеннями вимови окремих слів або більш значними мовними спотвореннями, астенією і атаксією, одностороннім порушенням зору, з тієї ж сторони - онімінням кінцівок. Іноді може бути нетримання сечі. Напади, подібні епілептичним, не характерні.

Масивний (великий) ішемічний інсульт характеризується поступовим наростанням симптоматики, відсутністю свідомості, серйозним неврологічним дефіцитом: блювота, сильний головний біль, окорухові і мовні розлади, парези і паралічі, коматозний стан. Великі повторні інсульти найчастіше закінчуються летально.

Другий геморагічний інсульт в переважній більшості випадків призводить до смерті хворого або повної інвалідності. Основна небезпека цього виду інсульту полягає в тому, що на механічне дію крововиливи - здавлювання мозкових тканин нашаровується утворення великої ішемічної області. Розвивається зазвичай днем і є результатом стресової ситуації і / або фізичної напруги. Можливість швидкого крововиливи віщують такі симптоми: одностороння лицьова парестезія; приплив крові до обличчя; різкий біль в оці (іноді в обох), короткочасна сліпота, поле зору часто вкрите червоною пеленою; періодична втрата контролю рівноваги; афазія. Лице перед інсультом часто буває червоного кольору, іноді підвищується температура, з'являється хрипке клекотливе дихання, іноді виникають припадки за типом епілептичних.

Симптоматика геморагічного інсульту відповідає дислокациям мозкової речовини щодо нормального розташування. Якщо хворий не знепритомнів, у нього зазвичай сильний головний біль, світлобоязнь, нудота і блювота, тахікардія, мовні і рухові розлади.

Несвідомий стан може спостерігатися в різному ступені - від приголомшеного до коматозного. Воно характерно для більшості хворих при геморагічному інсульті. Крім порушення свідомості у пацієнта можуть спостерігатися: ритмічні рухи очима (ністагм), неможливість слідувати поглядом за рухомим предметом, відсутність або зниження світлочутливості зіниці, відсутність м'язового тонусу, дихальна і серцева аритмія, гіпотонія, відсутність глоткового рефлексу, різний розмір зіниць, бульбарна дизартрія, безпричинні сльози або сміх, затримка або нетримання сечі. Можуть спостерігатися припадки, схожі на епілептичні.

При цьому виді інсульту найбільша смертність хворих спостерігається на другий-четвертий день від початку захворювання (пов'язане з початком розвитку патологічного процесу), а також - на 10-12 день (обумовлено приєднанням ускладнень).

Найважчим є крововилив в кору головного мозку: практично завжди виникають грубі порушення свідомості і серйозні неврологічні дефіцити: паралічі, грубі мовні розлади, втрата чутливості, втрата орієнтації. Зовнішня симптоматика нагадує закупорку середньої мозкової артерії.

При таламических геморрагиях також є ймовірність коми, симптоматика відрізняється переважанням розладів органів почуттів (окорухові, косоокість, обмеження поля зору) перед порушенням рухової функції.

Рано розвивається коматозний стан при крововиливі в варолиев міст, характерна відсутність реакції на світло і зіниці в формі точки, а також різке двостороннє підвищення тонусу мускулатури.

Мозжечковая локалізація характеризується появою раптового запаморочення, що супроводжується блювотою, порушенням координації руху, нездатністю йти і стояти, парезом очних м'язів при наявності свідомості, однак, здавлення стовбура мозку може спровокувати летальний результат.

Субарахноїдальний крововилив, в основному, відбувається при розриві випинання внутрішньої еластичної оболонки стінки артерії (аневризми). Цей вид геморагічного інсульту характерний для вікової групи від 35 до 65 років. Характерна миттєва сильний головний біль. Від болю хворий може навіть втратити свідомість, який зрідка переходить в кому, проте, в більшості випадків свідомість повертається і у хворого спостерігається лише деяка оглушення. Іноді непритомність передує головного болю. Геморрагия розвивається зазвичай при фізичному навантаженні або є її швидким наслідком. Осередок може локалізуватися тільки під павутинної оболонкою або поширитися далі. При попаданні крові в речовину головного мозку з'являються симптоми вогнищевого крововиливи.

[19], [20]

Ускладнення і наслідки

Наслідки другого інсульту, як правило, набагато важче - в більшості випадків він закінчується смертю. Кома після другого інсульту трапляється у 2/3 хворих, і вийти з неї живими вдається одиницям. При комі відбувається глибокий непритомність, у хворого повністю або частково відсутні рефлекси і відповідь на зовнішні подразники. Однак, в залежності від глибини коми хворий може реагувати на подразнення рогівки мимовільним відкриванням століття або безладними рухами, іноді спостерігається гримасничанье, сльозотеча, безпричинний сміх. Коматозний стан виникає при внутрішньомозкової геморагії, великої ішемії, набряку і токсичне ураження тканин мозку, супутніх системних захворюваннях, наприклад, хворобах сполучної тканини.

Людям, які пережили одну судинну катастрофу, не варто розслаблятися, без належних профілактичних заходів вона може повторитися і з набагато важчими наслідками. Прогноз захворювання багато в чому залежить від величини порушеної патологічним процесом церебральної артерії, її локалізації, просторості ушкоджень і наслідків першого інсульту. Крім цього, не останню роль відіграють вік і фізичний стан пацієнта, а також - наскільки швидко йому була надана професійна допомога.

Чим загрожує другий інсульт? Медична статистика стверджує, що більшість пацієнтів (близько 70%) не виживає після повторного удару.

Проте, якщо в перший і другий раз тканини мозку постраждали незначно, є ймовірність зберегти працездатність. Відомі випадки, коли людина переживав кілька інсультів, проте, з кожним разом ймовірність якісного життя зменшується.

Постінсультні ускладнення вдруге набувають стійкий характер, частіше розвивається набряк мозку і кома. Навіть вижив пацієнтові гарантовані повні або часткові рухові розлади, порушення мови, зору, розвиток слабоумства.

Парези кінцівок істотно обмежують можливість руху. Паралічі приковують хворого до ліжка або інвалідного крісла. Найлегша ступінь паралічу - моноплегии, коли втрачає можливість рухатися тільки одна кінцівка. Зустрічається одностороння нерухомість кінцівок (геміплегія) і нерухомість обох парних кінцівок (параплегія).

З неможливістю повноцінно пересуватися часто поєднується сліпота на одне око, мовні розлади - невиразна і незвязна мова, зниження інтелекту.

[21], [22], [23], [24]

Діагностика другого інсульту

Первинна діагностика є прерогативою оточуючих, сам хворий, як правило, не може надати собі допомогу і викликати швидку.

При підозрі на інсульт з будь-яким порядковим номером можна протестувати людини, що знаходиться в свідомості, запропонувавши йому посміхнутися, підняти руки і що-небудь сказати. Він не зможе впоратися з цими завданнями: посмішка вийде кривої, рука на ураженій стороні не підніметься, слова будуть сказані нечітко. Якщо ж людина перебуває в несвідомому стані, то терміновий виклик швидкої допомоги є обов'язковим.

Хворого з гострим приступом госпіталізують. У стаціонарі йому проводять аналізи показників крові, в тому числі - на рівень цукру і холестерину, оцінюється ефективність механізму згортання крові, загальний аналіз сечі. У разі неможливості зробити томографію - досліджують спинномозкову рідину.

Неврологічний дефіцит визначається за різними методиками, найбільш відома шкала Національних інститутів здоров'я США (NIHSS), застосовується також Скандинавська шкала інсультів і шкала коми Глазго.

Точне уявлення про локалізацію і поширення судинних уражень дає сучасна інструментальна діагностика - комп'ютерна та / або магнітно-резонансна томографія, ангіографія із застосуванням контрасту і без, ультразвукова доплерографія, електроенцефалограма. Зазвичай оцінюється робота серцевого м'яза за допомогою електрокардіограми, може бути призначено ультразвукове дослідження серця.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з сильним нападом мігрені, комою при цукровому діабеті, новоутвореннями головного мозку, раптовими парезами іншої етіології, внутрішньомозкової гематомою, аневризмою сонної артерії і деякими іншими захворюваннями, схожими за симптоматикою.

Диференціація виду інсульту проводиться за даними опитування родичів або хворого (якщо це можливо) і за даними обстеження. Найбільш інформативними в цьому відношенні є дані томограми. Характерні відмінності геморагічного інсульту - при огляді очного дна зазвичай виявляються крововиливи в сітківку; кров в спинномозковій рідині, забарвлення якої жовто-бура або зеленувата, тиск підвищений; лейкоцити підвищені, протромбін - в нормі або знижений; в сечі виявляються еритроцити, зрідка глюкоза і білок.

При тромботической формі повторного ішемічного інсульту огляд очного дна показує звужені і нерівномірні судини; пунктіруемому рідина прозора, її тиск в нормі (при нетромботіческій - може бути підвищено); кров в'язка, протромбіновий індекс підвищений; питома вага сечі низький

[32], [33], [34], [35], [36]

Лікування другого інсульту

Прогноз на виживання при другій судинної катастрофи залежить від багатьох факторів, один з яких - швидкість: чим швидше пацієнт потрапить в руки фахівців і почнуться реанімаційні заходи, тим більше у нього шансів вижити з мінімальними наслідками.

Що робити при другому інсульті? Викликати швидку. Чекаючи приїзду бригади потрібно допомогти хворому лягти (сісти), забезпечивши підняте положення голови (постаратися більше не переміщати хворого). Виміряти (якщо є можливість) артеріальний тиск і дати наявне при ньому гіпотензивну ліки. Допомогти звільнитися від зубних протезів, контактних лінз, зняти окуляри, розстебнути комірець, послабити пояс.

Якщо хворий втратив свідомість, йому повертають голову набік і злегка відкривають рот, стежать за диханням, не допускаючи западання язика, який може перекрити надходження повітря в дихальні шляхи. Не потрібно намагатися приводити хворого до тями. Бажано покласти на лоб холодний компрес або лід.

Зазвичай на виклик до хворого з гострим інсультом приїжджає спеціалізована бригада, яка може надати необхідну допомогу вдома і в дорозі. Можна скористатися послугами платної швидкої допомоги, тоді гарантовано буде забезпечена щадна транспортування лежачих хворих після другого інсульту. Терапія після другого гострого нападу нічим не відрізняється від попереднього разу. Надійшов по швидкої хворого з повторною судинної катастрофою зазвичай направляють у відділення інтенсивної терапії або реанімації. Роблять необхідну діагностику, щоб визначити вид ураження.

У перші години при ішемічному інсульті зусилля медперсоналу зосереджені на виконанні таких завдань:

• максимальному відновленні здібностей артерій транспортувати кров до мозкових тканин за допомогою крапельних інфузій фізрозчинів;
• застосування тромболітиків, для зниження в'язкості крові, її розрідження і активізації мікроциркуляції;
• захист нейронів і запобігання набряку мозку.

У перші години намагаються відновити кровотік, застосовуючи судинорозширювальні препарати, знімаючи таким чином спазм судин і примушуючи працювати запасні колатеральних артерії. Внутрішньовенно вводять Но-шпу, препарати на основі нікотинової кислоти та інші.

Но-шпа, активний інгредієнт якої дротаверин гідрохлорид має здатність знижувати концентрацію іонів кальцію в клітинах, надовго пригнічуючи скоротливу активність і розслабляючи мускулатуру артерій, розширюючи тим самим судини і посилюючи в них кровотік. Механізм його дії заснований на придушенні ферментативної активності фосфодіестерази IV, при цьому ніякого впливу на діяльність однойменних ферментів III і V типу не робить, що виділяє Но-шпу при спазмах судин головного мозку з інших спазмолітиків відсутністю значного терапевтичної дії на діяльність серцевого м'яза.

Нікотинова кислота - ферментативне засіб, яке транспортує до тканин і органів водень і бере участь в реакціях окислення і відновлення. Вона має здатність розширювати судини, знижує в крові вміст ліпопротеїдів. Внутрішньовенно препарати нікотинової кислоти вводять дуже повільно, оскільки вона викликає хворобливі відчуття. Перевагу віддають НІКОТИНАТ натрію або нікотинамід як не викликає подразнюючої ефекту. Рекомендована доза 1 мл однопроцентного розчину.

Протишокових розчин Реополиглюкин вводиться крапельно для відновлення капілярного кровотоку.

Якщо хворий знаходиться в свідомості і здатний приймати таблетки, йому можуть призначити наступні антикоагулянти: Тиклопидин, Варфарин, Клопідогрель і всім відомий Аспірин. Дозування цих препаратів визначає лікар за симптоматикою, оскільки ситуація екстрена. Якщо хворий приймав ліки, що розріджують кров, родичам слід повідомити про це лікаря, так як дозування буде відкориговано.

Тиклопидин - пригнічує процес «склеювання» тромбоцитів, що викликається АДФ (аденозиндифосфатом), адреналіном, колагеном, арахідонової кислотою, тромбіном і тромбоцитів активує фактором. Поступово в організм, препарат викликає дисфункцію клітинних оболонок тромбоцитів до зв'язування, розріджуючи кров і подовжуючи час кровотечі.

Варфарин відноситься до непрямих антикоагулянтів. Він пригнічує дію вітаміну К, перешкоджаючи тим самим процесу згортання крові і утворення кров'яних згустків.

Клопідогрель - селективний інгібітор процесу зв'язування АДФ з однойменними рецепторами тромбоцитів. Препарат надає необоротне дію, блокуючи АДФ-рецептори клітин крові, тому згортання відновлюється після припинення прийому після оновлення тромбоцитів (приблизно через тиждень).

Хворим, які перебувають в несвідомому стані, призначаються краплинні інфузії гепарину. Має пряму дію, що перешкоджає згортанню крові, оскільки є природним компонентом, що забезпечує плинність крові. Крім цього він пригнічує ферментативну активність гіалуронідази, перешкоджає утворенню тромбів, активує кровотік в коронарної артерії. Гепарин активізує розщеплення ліпідів, знижуючи їх вміст у сироватці крові. При внутрішньовенному введенні діє миттєво, але короткочасно, від чотирьох до п'яти годин.

Даний препарат зазвичай поєднують з ферментними фибринолитиками, наприклад, фібринолізин або плазміном, що отримується з плазми людської крові, або стрептодеказу, що активує перетворення плазміногену в природний інгредієнт крові плазмин. Ці препарати забезпечують розчинення волокнистого білка фібрину, згустки якого є основою тромбу. Їх недоліком є системна дія і можливість кровотеч.

Найбільш ефективним на сьогоднішній день при ішемічному інсульті вважається препарат Актилизе, тромболітик II покоління, який застосовується в період «терапевтичного вікна» і володіє здатністю руйнувати тромб, який закупорив артерію. Так званий тканинний активатор плазміногену, введений в перші години після інсульту, повністю здатний відновити кровопостачання на ишемизированном ділянці. Актилізе селективно піддає перетворенню тільки фібриноген, що має відношення до утворився тромбу, не надаючи системної дії. Дане засіб призначений для внутрішньовенного введення. Рекомендується вводити не більше 90мг, спочатку робиться струменевий внутрішньовенна ін'єкція в обсязі 10% призначеної лікарем дози, решта вводиться крапельно протягом години.

Схема лікування з подальшим застосуванням гепарину (внутрішньовенно) і ацетилсаліцилової кислоти (перорально) вивчена недостатньо, тому, особливо в першу добу лікування Актилізе, її застосовувати не слід. У випадках необхідності використання гепарину (через інших патологій), його вводять підшкірно і не більше 10тис. МО на добу.

Найнебезпечніше наслідок терапії тромболітиками - кровотеча і / або крововилив в будь-якій частині тіла, в тому числі - небезпечне для життя. В цьому випадку рекомендується переливання свіжої цільної крові (свіжозамороженої плазми) або застосування синтетичних антифібринолітиків.

Якщо реанімаційні заходи пройшли успішно і відзначається позитивна динаміка, для відновлення судинного тонусу призначають Кавинтон. Похідне рослинного алкалоїду коригує психічні та неврологічні постінсультні порушення. Під дією препарату відбувається розширення церебральних артерій, активізується кровотік і підвищується кількість кисню в тканинах мозку, поліпшується метаболізм глюкози. Пригнічуючи ферментативну активність фосфодіестерази, Кавинтон сприяє накопиченню в тканинах циклічного аденозинмонофосфату, універсального посередника, що передає сигнали деяких гормонів до нейронам. Також препарат має антиагрегантну дію, перешкоджаючи утворенню тромбів, збільшує пластичність еритроцитів. Суттєвого гипотонического ефекту при цьому Кавинтон не робить.

У неврологічній практиці застосовують крапельне введення препарату, потім переходять на прийом таблеток. Їх приймають тривало по одній-дві одиниці тричі на добу.

Екстрені заходи при повторному геморагічному інсульті спрямовані, перш за все, на зупинку кровотечі та зменшення тиску гематоми і зміщених ділянок головного мозку на його стовбур. Консервативне лікування крововиливів проводиться тільки в самих нескладних випадках при невеликих крововиливах. Хворому створюють умови, що обмежують шум і світло.

Здійснюється нормалізація артеріального тиску, припиняється прийом судинорозширювальних і антиагреганти препаратів (якщо вони призвели до крововиливу), застосовуються кровоспинні засоби. Другий геморагічний інсульт рідко підлягає терапевтичному лікуванню, проте, в цих випадках для зниження тиску застосовуються ін'єкції гіпотензивних ліків і діуретиків. Для цього застосовуються різні препарати: β-блокатори (Атенолол, Бісопролол, Небіволол, Анаприлин, Тимолол), спазмолітики (Но-шпа, Отилония бромід, Атропін, Бускопан), антагоністи кальцію (Коринфар, Аніпаміл, Клентіазем), ліки, що пригнічують ферментативну активність ангіотензину (Беназеприл, Каптоприл, Еналаприл, Фозиноприл).

Емоційнулабільність купіруют седативними засобами - еленіум, диазепамом. Нерідко призначають Фенобарбитал, оскільки він має протисудомну дію, не більше 90мг на добу, розділені на три прийоми.

Проносні препарати застосовуються для запобігання утрудненою дефекації, наприклад, краплі Піколакс, що стимулюють перистальтику товстого кишечника і просування до виходу калових мас. Приймають один раз в день, ввечері, від 13 до 27 крапель.

Ліки, що зупиняють кровотечу:

• Дицинон - прискорює утворення тканинного тромбопластину, ніж сприяє зупинці геморагії, пригнічує ферментативну активність гіалуронідази, блокуючи метаболізм мукополісахаридів, в результаті чого міцність судинних стінок підвищується. Однак ця здатність не позначається на тривалості протромбінового періоду, препарат також не викликає гіперкоагуляцію. Від моменту парентерального введення до початку дії проходить проміжок часу від п'яти хвилин до чверті години, від прийому всередину - годину або два. Забезпечується чотирьох-шестигодинний ефект. Рекомендована доза при чотириразовому застосуванні - 250 мг.
• Гордокс (апротинін) - добре стерпний більшістю пацієнтів при первинному використанні кровоспинний препарат для крапельних інфузій. Пригнічує ферментативну активність протеаз, сприяє активації процесу коагуляції і зменшення плинності крові. Призначають чотири крапельниці на добу, кожна по 100 000 ОД. При вторинному курсі протягом півроку ймовірність анафілаксії або алергії становить 5%.
• Γ-амінокапронова кислота - стимулює процеси згортання крові пригнічуючи дію ферментів, які каталізують фибринолиз. До того ж надає антиалергічну дію. Добова доза не більше 30г, в крапельницях по 100-150мл (5% розчин). Можна поєднувати з невеликою кількістю Реополіглюкіну, поліпшує циркуляцію крові в капілярах.

Поява симптомів вклинення речовини головного мозку в отвори черепної коробки різної локалізації, загальмованості пацієнта вимагає противоотечной терапії - призначення осмотичних діуретиків. Зазвичай призначають препарати з діючою речовиною маннитол (Аеросмосол, Маннит, Манністол, Осмосал, Ренітол і однойменний препарат). Це дуже ефективний сечогінний засіб, його дія супроводжується значними втратами води і хлористого натрію. Його впорскують внутрішньовенно, розраховуючи дозу на кілограм ваги пацієнта по від 500 до 1500мг, готуючи 10-20% -ний ізотонічний розчин.

Або препарат на основі фуросеміду - Лазикс, який п'ять хвилин після внутрішньовенної швидко знижує артеріальний тиск і має виражену сечогінну дію. Форсований діурез даним препаратом проводять двічі на добу, додаючи 20-40мг в крапельницю. Потім з урахуванням водно-електролітного рівноваги і стану хворого дозування коригують.

Можуть бути призначені внутрішньовенні ін'єкції гормональних препаратів (дексаметозон).

При симптомах спазмів церебральних артерій (приблизно на сьомий день) призначають антагоністи кальцію, наприклад, крапельні інфузії Німотона (по 10мг) на тлі корекції доз препаратів, що знижують артеріальний тиск.

Коли минув гострий період і кровотеча благополучно зупинено, подальшу терапію проводять симптоматично. Хворий обов'язково повинен дотримуватися постільного режиму і дієтичного раціону.

Вітаміни та вітамінно-мінеральні препарати знижують проникність судинних оболонок, роблять їх еластичними і міцними. Аскорбінова кислота і рутин незамінні в цьому відношенні, особливо їх поєднання у багатьох овочах і фруктах, а також в препараті Аскорутин. Хворим після другого інсульту для зміцнення судин рекомендуються препарати кальцію:

• кальцію пантотенат - знімає інтоксикацію, бере участь у метаболізмі жирів і вуглеводів, виробленню холестерину, стероїдних гормонів, ацетилхоліну, показаний пацієнтам з неврологічним дефіцитом і слабкими ламкими судинами;
• внутрішньом'язовіін'єкції глюконату кальцію;
• внутрішньовенні - хлористого кальцію, який крім зміцнення судин чинить протиалергічну дію.

Вітамінно-мінеральний комплекс Берокка Плюс містить вісім вітамінів групи В (тіамін, рибофлавін, нікотинамід, пантотенова кислота, піридоксину гідрохлорид, біотин, фолієву кислоту, ціанокобаламін), вітамін С, кальцій, магній і цинк. Незамінний для оздоровлення судин, нормалізації процесу кровотворення і функцій центральної нервової системи. Приймають по одній таблетці на добу.

Відновити функції організму після другого інсульту допоможе фізіотерапевтичне лікування. Ультразвукова терапія може бути призначена вже в гострому періоді при ішемічному інсульті, а також - в період реабілітації для зменшення м'язового тонусу або навпаки при м'язової дистрофії, лікування супутніх патологій. При крововиливах лікування ультразвуком призначається через не менш ніж двох місяців від початку захворювання.

Постинсультной пацієнтам показані електропроцедури - ампліпульстерапія; електрофорез; дарсонвалізація; діадинамотерапія; електросон. За допомогою таких процедур активізуються обмінні процеси, поліпшується трофіка судин, зменшуються ішемізовані ділянки і набряки, збільшується рухова активність паретичних м'язів. Процедури призначаються вже в ранньому відновлювальному періоді (з третього тижня).

Магнітотерапія сприяє плавного зниження артеріального тиску, покращує реологічні властивості крові.

Низькоінтенсивне лазерне опромінення покращує якість еритроцитів - клітин крові, транспортують кисень до нейронам головного мозку, в результаті руйнуються тромби і знижується ймовірність утворення нових.

Теплолікування - парафінові і озокеритові аплікації, фототерапія білим світлом, гідромасаж і вакуумний масаж рекомендуються хворим з постінсультнимі артропатиями.

Народне лікування

Лікувати інсульт в домашніх умовах небезпечно для життя, особливо другий, в цьому випадку потрібна термінова інтенсивна терапія з застосуванням сучасного діагностичного обладнання та медикаментів. Але в рамках відновлювальних заходів і в якості профілактичних заходів рекомендації народних цілителів можна включити в терапевтичну схему, попередньо проконсультувавшись з лікарем.

Для лікування наслідків інсульту і профілактики повторного нападу народна медицина пропонує використовувати соснові і ялинові шишки. У лікувальних цілях застосовуються молоді шишки з насінням. Рвати їх потрібно тільки з дерев, що ростуть в лісі далеко від магістральних доріг. Зірвані шишки обчищають від пошкоджених комахами, відмерлих частин. Соснові найкраще збирати в березні, в крайньому випадку до кінця квітня, збір ялинових починається з 5 червня.

Настоянку соснових шишок на горілці приймають двічі або тричі на день по чайній ложці протягом трьох тижнів, потім робиться тижнева перерва і курс прийому повторюють ще двічі. Наступного разу таке лікування можна провести не раніше, ніж через півроку.

Приготування настойки: шишки промити під проточною водою і скласти в чисту літрову банку, наповнивши її доверху. Залити горілкою, прикрити і наполягати в закритому шафці або коморі протягом двох або трьох тижнів до отримання густого темно-червоного кольору. Процідити крізь марлю, складену вдвічі. Настій готовий до вживання.

Альтернативний безспиртовій варіант - відвар соснових шишок готується наступним чином: п'ять молодих соснових шишок нарізати подрібніше, скласти в емальовану каструльку, залити ½ літра гарячої води і кип'ятити п'ять хвилин на маленькому вогнику. Такий відвар п'ють по чверті склянки після їжі від одного до трьох разів на добу.

Спиртова настоянка з ялинових шишок з яблучним (виноградним) оцтом. П'ять шишок споліскують, нарізають і заливають спиртом (горілкою) в обсязі 250 мл. Протягом декади суміш залишають для настоювання в закритому шафці або коморі. Потім добре проціджують і додають чайну ложку оцту (бажано домашнього виготовлення). Вживають, додаючи в чай чайну ложку настоянки, протягом шести місяців, потім робиться перерва.

Водний настій ялинових шишок вживається в добовому обсязі не більше 30мл, п'ють його кілька разів в день. Для приготування обполоснути шишки, нарізати і засипати їх в трилітрову банку до половини обсягу, налити доверху остигнула кип'ячену воду і залишити настоюватися в захищеному від світла місці на десять днів. Потім, слив рідина, знову заповнити банку водою. Через тиждень ліки готові. На курс випивається вся приготована порція і робиться перерва.

Після другого інсульту народні лікарі рекомендують полоскання рота 3% -ної розчином перекису водню з водою в пропорціях 1: 1 після їжі протягом приблизно однієї хвилини. Така процедура нормалізує процеси метаболізму і дезінфікує порожнину рота після прийому їжі.

Народна медицина широко практикує лікування травами наслідків інсульту. Паралізовані повністю або частково частини тіла рекомендується розтирати спиртовою настоянкою чебрецю (50г подрібненого сухого рослинної сировини наполягають тиждень на спирту або горілці ємністю 500мл) або спиртом або ефіром, змішаним з рослинним маслом в співвідношенні 1: 2.

Можна раз в два дні робити ванни з відваром з коріння шипшини, на курс покладається зробити від 20 до 30 ванн.

Корінь Бріоні (паралічного трави) в обсязі однієї столової ложки настоюють тиждень на горілці (300мл) в теплому місці, проціджують. Настоянку приймають всередину вранці і ввечері, накапав 25 крапель в чверть склянки води.

Рекомендується додавати в чай ягоди бузини чорної або заварювати їх замість чаю.

Нормалізувати тиск теж можна без ліків. Для цього рекомендують вранці до сніданку випити півсклянки м'ятного чаю (можна з меліси). Для його приготування заварюють чайну ложку трави 200мл окропу, через півгодини проціджують і п'ють. Зачекавши ще півгодини, потрібно випити півсклянки заздалегідь завареного настою двох трав - безсмертника і деревію. Взявши по щіпці кожної трави заварити її окропом і залишити до охолодження, потім процідити.

Попередити тромбоутворення і знизити в'язкість крові допоможе наступний засіб:

• корвалол (10 мл);

Аптечні настоянки на спирту

• матінацеї (10 мл);
• евкаліпта (40мл);
• м'яти перцевої (40мл);
• пустирника (125мл);
• півонії (125мл);
• валеріани (125мл);
• глоду (по 125мл).

Додати до цього міксу вісім розтертих до порошкоподібного стану бутонів гвоздики (мається на увазі приправа). Збовтати і поставити в закритий шафка. Через тиждень засіб готово. Кожен день вранці, в обід і ввечері розвести чайну ложку ліки в десяти мілілітрах води і випити.

Чи не містить спирту склад, що розріджує кров і перешкоджає утворенню тромбів: ввечері в літровому термосі заварюють чотирма склянками окропу дві столові ложки трав'яного збору з м'яти, шавлії і кореня оману, змішаних в рівних пропорціях. На ранок відціджують і випивають перед прийомом їжі по 200 мл чотири рази на день. Триває лікування три тижні. Наступний курс можна провести, зробивши інтервал не менше місяця.

[37], [38], [39], [40], [41],

Гомеопатія

Дія гомеопатичних препаратів недостатньо вивчено доказовою медициною, їх поки не використовують в гострому періоді захворювання. Однак в період реабілітації і усунення ускладнень і наслідків за допомогою гомеопатичних засобів можна досягти досить помітних успіхів в усуненні ішемічних явищ і наслідків кисневого голодування мозку, впоратися з тим, з чим поки не справляються синтетичні препарати через побічних ефектів і шкідливої дії на тканини. Застосування гомеопатії іноді призводить до значного поліпшення фізичного стану після інсульту і людина повертається до повноцінного життя.

Застосування комплексних гомеопатичних засобів марки «Хеель» може бути включено в схему терапії практично на будь-якій стадії захворювання. Ін'єкції препаратів для стимуляції дихальної функції клітин Коензим композитум і Убихинон композитум можуть забезпечити адекватну оксигенацію нейронів головного мозку, зміцнення імунітету, відновлення трофіки і втрачених функцій. Вони можуть застосовуватися одночасно з іншими препаратами, які використовуються в екстреної терапії та відновлювальному періоді. Як правило каталізатори тканинного дихання призначають поперемінно через день курсом по 10-15 ін'єкцій. Виробники рекомендують в деяких випадках для досягнення більшої ефективності використовувати препарати в поєднанні один з одним.

Парентеральний церебропротектори Церебрум композитум також може включатися в схему лікування на будь-якому етапі і в профілактичних цілях. Ліки надає різноманітну дію, що охоплюють всі відділи головного мозку і процеси, що протікають в них. При його застосуванні підвищується імунний статус організму, збільшується міцність судинної стінки, її пружність, активізується кровотік. Препарат здатний кілька розширювати судини і усувати спазми, активізувати обмінні процеси і виводити токсини. Після курсу лікування поліпшується пам'ять, зменшується неврологічний дефіцит. Призначається по одній ампулі через один-три дні. Робити ін'єкції можна будь-яким способом, а також використовувати перорально, випивши протягом доби, розчинивши вміст ампули в 50мл чистої води.

Дія, стимулюючу відновлення нервової системи надають ін'єкції Плацента композитум, комплекс компонентів якого розширює артерії і полегшує кровотік, тонізує і усуває спазматические явища, покращує тканинне харчування і дихання. Нормалізацію кровообігу в кінцівках забезпечують компоненти - органні препарати з тканини плаценти та ембріональної тканини, які також сприяють клітинному оновленню та відновлення. На стан внутрішньої судинної оболонки позитивно впливають органні препарати з тканин артерії, вени і пуповини. Стабілізує гіпофізарні і ендокринні розлади органний інгредієнт з тканини гіпофіза, а регуляцію процесів обміну речовин коригують натріум пірувікум і м'язова молочна кислота. Рослинні інгредієнти знижують проникність стінок артерій, вен і капілярів, забезпечують приплив крові до шкірних покривів, надають протисудомну дію, усувають парестезії. Барій вуглекислий, сульфат міді та йодид свинцю чистять судинні стінки і перешкоджають поширенню холестеринових бляшок. Дозується аналогічно попередньому препарату.

Стабілізувати стан після інсульту і компенсувати церебральну недостатність можна за допомогою пероральних крапель
Ескулюс композитум, приймаючи їх за 10 крапель під язик тричі на добу перед їдою за півгодини або розвівши їх в столовій ложці води. Не варто вживати препарат при різних порушеннях імунітету, новоутвореннях, колагенозах, розсіяному склерозі.

Нервохеель - стабілізує стан нервової системи, володіє антидепресивними і протисудомні властивості. До його складу входять Ігнація, Сепія, Бромід калію які застосовуються для нормалізації мозкового кровообігу як монопрепаратів, Фосфорна кислота, яку називають гомеопатичним натрапив. Таблетки розсмоктують під язиком, дозуючи: для пацієнтів з трирічного віку - одну одиницю за прийом тричі на добу. Гострі напади купируются розсмоктуванням разової дози кожні чверть години, при цьому можна прийняти не більше восьми разових доз.

Тривалість терапії комплексними гомеопатичними препаратами може тривати до декількох місяців.

Найбільш ефективно подіють монопрепарати, призначені фахівцем індивідуально.

При лівосторонньої симптоматиці: Arnica (Арніка) - найефективніший засіб для регенеруючу засіб, може застосовуватися для надання екстреної допомоги; Lachesis (Лахезіс) - нормалізує циркуляцію крові в дрібних артеріях, добре працює при крововиливах.

Правобічні ураження добре відновлює Bothrops (Ботропс) - тромболітик, покращує циркуляцію крові, регенерує паралізовані м'язи;

Bufo rana (Буфо рана) - дефекти мови, бульбарний синдром, афазія, агресивне реагування при нерозумінні.

Ambra Grisea (Амбра грізея) і Phosphorus (Фосфор) - гомеопатичні ноотропи, ефективно відновлюють когнітивні функції.

Lathyrus sativus (Латірус сатівус) - постінсультний пацієнт ходить, але з працею (волочить ноги, погано згинаються коліна, стопи).

Gingko biloba (Гінкго білоба) - ефективний при наслідки крововиливів, відновлює судинну прохідність, компенсує неврологічну недостатність.

Helleborus niger (Геллеборус нігер) - застосовується для лікування апатичних пацієнтів з загальмованими реакціями або їх відсутністю.

Nux vomica (Нукс воміка) - чоловічий препарат, застосовується при парестезіях, судомах, рухової атаксії.

Baryta carbonica (бариту карбоніка) і Baryta iodata (бариту йодату) - в основному прописують після ішемічного інсульту, селективно позитивно діє на церебральні судини, усуває пригнічений стан, забудькуватість, покращує концентрацію уваги.

Aurum iodatum (Аурум йодатум) - нормалізує тиск, усуває гіпертонічний криз і прояви цереброваскулярної хвороби, ефективний при атеросклеротичних змінах судин.

Conium (Коніум) - ефективно усуває неврологічні симптоми, мовні розлади, парези і паралічі нижніх кінцівок.

Crataegus (Кратегус) - незамінний при профілактиці інсультів, має заспокійливі, судинорозширювальні, які зміцнюють їх стінки властивостями.

Хірургічне лікування

Хворі з другим геморагічним інсультом найчастіше підлягають оперативному лікуванню. Виняток становлять хворі з малими обсягами геморрагий і в стані, летальність якого оцінюється від 90% до 100%. Це хворі з медіальними крововиливами, розмір яких не має значення, і які перебувають в глибокій комі з порушеннями стовбурових функцій.

Показанням для оперативного втручання є латеральні, найбільш часто зустрічається локалізація (близько 40% випадків), і Лобарная геморагії, великі і середні за обсягом (понад 20-30мл); негативна динаміка послідовно зроблених томограм; стовбурові і мозжечкові крововиливи, що супроводжуються вираженим неврологічним дефіцитом.

Хірургічне лікування проводиться для зменшення тиску на мозкову речовину і мінімізації його дислокації, а також - зниження внутрішньочерепного тиску, локального і загального, і кількості нейротоксинов, що вивільняються з гематоми.

Класичну відкриту мікрохірургію використовують приблизно у чверті випадків крововиливів, коли гематома локалізована недалеко від поверхні. В даному випадку мінімізована можливість нанесення додаткових травм мозкової речовини хворому. Також відкриті операції можуть бути проведені за життєвими показаннями у пацієнтів з глибинними мозочковими гематомами, або крововиливами, локалізованими в мозкових півкулях і викликають важку неврологічну симптоматику.

Малоінвазивні ендоскопічні операції проводять більшості пацієнтів: здійснюється введення інструменту малого діаметра (від двох до семи міліметрів) в згусток крові і тут же його видаляють аспіраційних шляхом. Операції проводять під контролем комп'ютера і сучасної навігаційної техніки з використанням ультразвукового, інфрачервоного або електромагнітного випромінювання.

При ішемічному інсульті видалення тромбу або лікування пошкодженої артерії проводиться за допомогою спеціальних медичних малоінвазивних процедур, які, строго кажучи, ще не належать до хірургії, але і консервативним лікуванням теж не є, оскільки здійснюється катетерного проникнення в мозку до місця тромбозу через стегнову артерію і доставка тромболітіка безпосередньо до тромбу. Інтраартеріальний селективний тромболізис досить складна процедура, яка проводиться в інсультних центрах з сучасним обладнанням і цілодобовим доступом до ангіографії судин головного мозку. Ця процедура виконується хворим з тяжкою формою гострого порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом в межах часу «терапевтичного вікна» або з ішемією, що розвилася в вертебро-базилярному басейні протягом перших 12 годин. Інфузія тромболітиків проводиться досить довго, приблизно до двох годин під контролем ангіографічної обладнання.

Аналогічно може бути виконано механічне видалення тромбу, коли він захоплюється спеціальним пристроєм, введеним в сонну артерію, і видаляється.

Профілактичні хірургічні процедури - каротидної ендартеректомія (видалення атеросклеротичних утворень) на стінках сонної артерії, а також - стендірованіе і ангіопластія, в результаті яких збільшується просвіт артерії і активізується кровотік. При атеросклерозі такі процедури знижують ризик розвитку другої судинної катастрофи ішемічного типу.

Реабілітація після другого інсульту

Основне відновлення всіх функцій, які були присутні у пацієнта до повторної судинної катастрофи відбувається в перші два-три місяці - вони вважаються піковими для неврологічного відновлення. В цей час відновлюється половина основних функцій, потім до кінця року - друга половина. Оцінка якості відновлення включає показники, що характеризують повернення навичок самообслуговування, рухових і пізнавальних функцій.

Часто наслідком другого інсульту стає розлад рухових функцій, тому активізація постінсультного хворого починається ще в стаціонарі відразу ж, як тільки його стан стабілізувався. В основному здатність рухатися в паралізованих кінцівках відновлюється в перші півроку.

Хворого, що знаходиться ще на постільному режимі, для профілактики м'язової контрактури в суглобах паралізованих кінцівок починають активізувати - робити статичні вправи, тобто надавати рукам і ногам положення, які прийняти самому пацієнту ще не під силу. Наприклад, розгинають руку в ліктьовому суглобі, укладаючи її на приставлений до ліжка стілець, розкриваючи при цьому кисть і максимально розгинаючи пальці. Ногу згинають в колінному суглобі під гострим кутом, згинають стопу. Фіксують кінцівки в потрібному положенні за допомогою валиків, подушок, рушників, мішечків з піском не менше, ніж на дві години щодоби.

Додатково проводять пасивну гімнастику паралізованими кінцівками. Спочатку вправи виконує фахівець з лікувальної фізкультури. При цьому присутні близькі пацієнта, які вивчивши послідовність вправ будуть продовжувати їх робити самостійно після виписки. Пасивна гімнастика доповнюється дихальними вправами. Поступово нарощується темп і кількість виконуваних вправ.

Фізичне відновлення постінсультного пацієнта починається з надання йому напів-сидячого положення під наглядом медперсоналу з вимірюванням пульсу і артеріального тиску, і оцінки суб'єктивних відчуттів пацієнта, який поступово вчиться сидіти, потім стояти і пересуватися з підтримкою по палаті. Пацієнта підтримують з паралізованою боку, підставляючи плече під паретическую кінцівку. Далі пацієнт починає користуватися підтримкою спеціальних пристосувань - ходунків. Паралельно проводять відновлення побутових навичок - пропонують брати предмети паралізованою рукою, одягатися без сторонньої допомоги, застібатися, зав'язувати шнурки тощо.

Крім лікувальної фізкультури пацієнту призначається масаж. Його повинен робити фахівець, знайомий з особливостями проведення цієї процедури постинсультной пацієнтам, оскільки відсутність кваліфікації може привести до ускладнень після масажу у вигляді м'язових спазмів, контрактур. При виражених спазмах мускулатури хворому призначаються міорелаксанти, схему лікування якими призначає лікар в кожному конкретному випадку. Попереджають виникнення обмежень руху в суглобі точковий масаж, фізіотерапевтичні процедури, голковколювання.

Спеціальний активує масаж використовується також і при зниженому тонусі м'язів в паралізованих руках і ногах, призначаються препарати, що активізують м'язові скорочення, фізметоди.

Якщо у родичів є можливість помістити постінсультного хворого в спеціалізований реабілітаційний центр, то там кваліфіковані фахівці швидко відновлять всі підлягають відновленню функції.

Мовні розлади найбільш ефективно коригуються при систематичних заняттях з логопедом-афазиологом. Спочатку ці заняття нетривалі за часом, не більше чверті години. Згодом і близькі можуть активно брати участь у відновленні навичок мовлення, письма, читання, займаючись з хворим в домашніх умовах. Зазвичай хворому призначаються ноотропи, що сприяють відновленню мовної та інших когнітивних функцій.

Раціон харчування обов'язково повинен містити рослинні продукти, злакові, каші, пісне м'ясо і рибу. Жирна, смажена їжа, копченості, соління, торти, тістечка, здобна випічка повинні бути виключені. Страви недосолюють. Добова калорійність раціону повинна складати 2000-2500 ккал. Їжу приймають невеликими порціями, 5-6 разів на день.

Другий інсульт призводить до загибелі значної кількості нейронів. Тому повноцінна реабілітація дуже сумнівна, у багатьох випадках відновлення займає тривалий час, вимагає сучасних і ефективних медикаментів, і додатки великих зусиль як медперсоналу, таки самого пацієнта і близьких йому людей. Величезну роль в цьому відіграє позитивний настрій хворого на одужання.

Профілактика

В першу чергу людина, котрий переніс судинну катастрофу, повинен дотримуватися всі профілактичні рекомендації:

• не відновлювати шкідливі звички - куріння, алкоголь, наркотики;
• не брати ліки без рекомендацій лікаря;

• мати вдома тонометр і стежити за своїм тиском, в разі підвищення, навіть не дуже значного, приймати призначені лікарем гіпотензивні ліки;
• зробити обстеження судин головного мозку на предмет наявності аневризми і в разі її виявлення бажано її видалити;
• намагатися призупинити розвиток атеросклерозу - стежити за своїм раціоном, виключивши з нього «небезпечні» продукти (печінка, жовтки яєць, жирне м'ясо, ковбасні вироби, солодощі, гостру і солону їжу), при необхідності приймати ліки, що знижує рівень холестерину;
• проводити противотромботическое лікування;
• помірні фізичні навантаження - лікувальна гімнастика, прогулянки на свіжому повітрі;
• намагатися уникати стресів, підвищувати стресостійкість (аутотреннінг, йога);
• регулярно проходити диспансеризацію.

Людина, який не хоче пережити ще одну судинну катастрофу, повинен бути гранично уважний до свого самопочуття. Для самодіагностики можна періодично відповідати самому собі на питання про наявність таких симптомів, які повторюються не рідше ніж один раз на тиждень протягом останніх трьох місяців:

• головного болю, не пов'язаної з підвищенням артеріального тиску, що не локалізованої в якомусь одному місці, що з'явилася в результаті перевтоми або викликаної різким зміною погодних умов;
• періодичний або постійний шум у вухах;
• запаморочення, з'являється раптово в стані спокою, посилення якого пов'язано зі зміною просторового положення тіла;
• випадання з пам'яті недавніх подій;
• зниження звичної ефективності виконання будь-якої роботи;
• труднощі з засинанням, безсоння, сонливість в робочий час.

Якщо людина відповів хоча б на два питання позитивно, йому варто негайно звернутися до лікаря, пройти обстеження і отримати рекомендації щодо лікування. Другий інсульт - це якраз той випадок, коли хвороба легше попередити, ніж від неї оговтатися.

[42], [43], [44]

Прогноз

Прогнозувати сприятливе завершення другої судинної катастрофи ніхто не візьметься, більшість таких подій закінчуються на кладовищі.

Виживають чи після другого інсульту? Так. Виживають дуже рідко і після третього, і навіть після четвертого, але як? Прогноз на повне одужання швидше міф, а не реальність. Навіть після першого удару багато залишаються інвалідами.

Людей, у яких близької людини наздогнав другий удар, часто цікавить, скільки живуть після другого інсульту. Якщо після першого інсульту при найсприятливіших обставинах людина може прожити близько десяти років, то після другого йому відпущено навіть не п'ять, а два-три роки.

Прогноз залежить від багатьох обставин - віку хворого, стану його здоров'я після першого удару, супутніх захворювань. Інсульт стає основною причиною смерті людей, вже перенесли його одного разу.

Прогноз для життя в літньому віці при другому інсульті несприятливий. Чим старше пацієнт, тим важчий перебіг хвороби і більше швидкість ураження клітин мозку. У людей старше 70 років частіше розвивається кома, їх складніше доставити в лікарню, у них є «букет» супутніх захворювань. Навіть якщо віковою пацієнтові вдалося вижити, то повністю відновитися зазвичай не виходить. Повноцінне життя після другого інсульту у літніх пацієнтів, особливо старше 80 років, фахівці не прогнозують. В основному у них розвиваються серйозні неврологічні дефіцити і весь недовгий відрізок відпущеного їм часу ці хворі прикуті до ліжка. Однак, немає правил без винятку, медична наука не стоїть на місці, сучасні препарати і лікування в спеціалізованих стаціонарах збільшують шанси на виживання навіть у вікових пацієнтів.

Чи належить інвалідність при другому інсульті?

Сам по собі факт перенесення повторного інсульту не є підставою для визнання людини інвалідом. Встановлює факт інвалідності медико-соціальна експертна комісія (МСЕК). Фахівці цієї комісії проведуть експертне обстеження хворого і визначать групу інвалідності залежно від ступеня обмеження життєдіяльності. Направляє хворого на експертизу лікуючий лікар-невролог.

[45], [46], [47],