Нетримання сечі у жінок

Досить часто опущення статевих органів супроводжується стресовим нетриманням сечі (СНС) та цистоцеле. Основною причиною цистоцеле є ослаблення лобково-шийної фасції, розбіжність кардинальних зв'язок та дефект власне м'яза-детрузора. Формування цистоцеле супроводжується опущенням передньої стінки піхви, уретровезікального сегмента та, відповідно, порушеннями сечовипускання.

Нетримання сечі – це патологічний стан, при якому втрачається довільний контроль над актом сечовипускання, і виникає скарга на будь-яке мимовільне витікання сечі.

Епідеміологія

Сором'язливість жінок та ставлення до проблеми як невід'ємної ознаки старіння призводить до того, що цифри не відображають поширеності захворювання, але слід зазначити, що 50% жінок віком від 45 до 60 років коли-небудь відзначали мимовільне нетримання сечі. У дослідженні, проведеному в США, з 2000 жінок старше 65 років термінове сечовипускання виникало у 36% респонденток. За даними Д. Ю. Пушкар (1996), поширеність нетримання сечі серед жінок становить 36,8%, за даними І. А. Аполіхіної (2006) - 33,6%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини нетримання сечі у жінок

Провідною причиною нетримання сечі вважаються пологи: стресове нетримання сечі спостерігається у 21% жінок після самовільних пологів та у 34% після застосування патологічних акушерських щипців.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенез

Наразі доведено, що патологічні пологи відіграють головну роль у розвитку цього захворювання. Мимовільне витікання сечі часто трапляється після складних пологів, які були затяжними або супроводжувалися акушерськими операціями. Постійним супутником патологічних пологів є травма промежини та тазового дна. Однак виникнення нетримання сечі у жінок, які не народжували і навіть не мали статевих стосунків, змусило нас переглянути питання патогенезу. Численні дослідження показали, що нетримання сечі супроводжується вираженим порушенням оклюзійного апарату шийки сечового міхура, змінами її форми, рухливості та осі «сечовий міхур-уретра». С. Раз вважає, що нетримання сечі слід розділяти на два основні типи:

• захворювання, пов'язане з вивихом та ослабленням зв'язкового апарату незміненої уретри та уретровезикального сегмента, яке називають анатомічним нетриманням сечі;
• захворювання, пов'язане зі змінами самої уретри та сфінктерного апарату, що призводить до порушення функції сфінктерного апарату.

Стресове нетримання сечі поєднується з випаданням статевих органів у 82% випадків, змішане нетримання – у 100%.

Позитивний градієнт тиску в уретрі (тиск в уретрі перевищує внутрішньоміхуровий тиск) вважається умовою затримки сечі. У разі нетримання сечі та порушення функції сечовипускання цей градієнт стає негативним.

Захворювання прогресує під впливом фізичного навантаження та гормональних порушень (зниження концентрації естрогенів у період менопаузи, а у жінок репродуктивного віку значну роль відіграють коливання співвідношення статевих та глюкокортикоїдних гормонів та їх непрямий вплив на α- та β-адренорецептори). Важливу роль відіграє дисплазія сполучної тканини.

У генезі випадання статевих органів та нетримання сечі вирішальна роль належить не лише загальній кількості пологів, але й особливостям їх перебігу. Так, навіть після неускладнених пологів у 20% жінок спостерігається уповільнення дистальної провідності по сором'язових нервах (у 15% випадків - тимчасове). Це дає підстави припускати, що під час пологів пошкоджується попереково-крижове сплетення, в результаті чого виникає параліч запирального, стегнового та сідничного нервів і, як наслідок, нетримання сечі та калу. Більше того, нетримання сечі та калу після нормальних пологів пояснюється розтягненням м'язів або пошкодженням тканин промежини внаслідок порушення іннервації м'язів сфінктера тазового дна.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Форми

Дж. Г. Стронглайвас та Е. Дж. Макгвайр розробили класифікацію в 1988 році, яка з того часу зазнала численних доповнень та модифікацій. Ця класифікація рекомендована для використання Міжнародним товариством з питань нетримання сечі (ICS) і є загальноприйнятою.

Міжнародна класифікація нетримання сечі

• Тип 0. У стані спокою дно сечового міхура знаходиться над лобковим симфізом. При кашлі в положенні стоячи визначається незначне обертання та зміщення уретри та дна сечового міхура. При розтині його шийки спонтанне виділення сечі не спостерігається.
• Тип 1. У стані спокою дно сечового міхура знаходиться над лобковим симфізом. При напруженні дно сечового міхура опускається приблизно на 1 см, а коли шийка сечового міхура та уретра відкриваються, сеча мимовільно витікає. Цистоцеле може не виявлятися.
• Тип 2а. У стані спокою дно сечового міхура знаходиться на рівні верхнього краю лобкового симфізу. При кашлі спостерігається значне опущення сечового міхура та уретри нижче лобкового симфізу. При широкому відкритті уретри спостерігається спонтанне виділення сечі. Визначається цистоцеле.
• Тип 26. У стані спокою дно сечового міхура знаходиться нижче лобкового симфізу. При кашлі визначається значне випадання сечового міхура та уретри, що супроводжується вираженим спонтанним виділенням сечі. Визначається цистоуретроцеле.
• Тип 3. У стані спокою дно сечового міхура знаходиться трохи нижче верхнього краю лобкового симфізу. Шийка сечового міхура та проксимальний відділ уретри відкриті у стані спокою за відсутності скорочень детрузора. Спостерігається спонтанне витікання сечі через незначне підвищення внутрішньоміхурового тиску. Нетримання сечі виникає при втраті анатомічної конфігурації заднього міхурово-сечовідного кута.

Як видно з наведеної класифікації, при нетриманні сечі 0, 1 та 2 типів відбувається зміщення нормального уретровезикального сегмента та проксимальної частини уретри, що часто супроводжується розвитком цистоцеле або є його наслідком. Ці типи нетримання сечі називають анатомічним нетриманням.

При нетриманні сечі 3 типу уретра та шийка сечового міхура перестають функціонувати як сфінктер і частіше представлені ригідною трубкою та рубцево зміненим уретровезикальним сегментом.

Використання цієї класифікації дозволяє стандартизувати підходи до таких пацієнтів та оптимізувати вибір тактики лікування. Пацієнти з нетриманням сечі 3 типу потребують формування додаткової підтримки для уретри та шийки сечового міхура, а також створення пасивної затримки сечі шляхом компресії уретри, оскільки функція сфінктера у цих пацієнтів повністю втрачена.

Нетримання сечі поділяється на справжнє та хибне.

• Хибне нетримання сечі – це мимовільне виділення сечі без позиву до сечовипускання, яке може бути пов’язане з вродженими або набутими дефектами сечоводу, уретри та сечового міхура (екстрофія сечового міхура, відсутність його передньої стінки, тотальна епіспадія уретри тощо).
• Класифікація справжнього нетримання сечі згідно з визначенням Міжнародного товариства з питань нетримання сечі ICS (2002) представлена наступним чином.
  • Стресове нетримання сечі, або стресове нетримання сечі (СНС), – це скарга на мимовільне витікання сечі під час напруження, чхання або кашлю.
  • Імперативне нетримання сечі – це мимовільне витікання сечі, яке виникає одразу після раптового, сильного позиву до сечовипускання.
  • Змішане нетримання сечі – це поєднання стресового та імперативного нетримання сечі.
  • Енурез – це будь-яка мимовільна втрата сечі.
  • Нічний енурез – скарги на втрату сечі під час сну.
  • Переповнення нетриманням сечі (парадоксальна ішурія).
  • Екстрауретральне нетримання сечі – це виділення сечі за межі уретри (типове для різних урогенітальних фістул).

Гіперактивний сечовий міхур (ГАМС) – це клінічний синдром, що характеризується низкою симптомів: часте сечовипускання (більше 8 разів на день), імперативні позиви з (або без) імперативного нетримання сечі, ніктурія. Імперативне нетримання сечі вважається проявом гіперактивного сечового міхура.

Ургентне нетримання сечі – це мимовільне витікання сечі внаслідок раптового, сильного позиву до сечовипускання, спричиненого мимовільним скороченням детрузора під час фази наповнення сечового міхура. Гіперактивність детрузора може бути зумовлена нейрогенними та ідіопатичними причинами, коли нейрогенна патологія не встановлена, а також поєднанням обох.

• До ідіопатичних причин належать: вікові зміни детрузора, міогенні та сенсорні порушення, а також анатомічні зміни положення уретри та сечового міхура.
• Нейрогенні причини є результатом супракрижових та супраспінальних пошкоджень: наслідки порушень кровообігу та пошкоджень головного та спинного мозку, хвороби Паркінсона, розсіяного склерозу та інших неврологічних захворювань, що призводять до порушення іннервації детрузора.

Класифікації, що враховують симптоми невідкладності з позиції лікаря та пацієнта, запропоновані А. Боуденом та Р. Фріменом у 2003 році.

Шкала оцінки тяжкості клінічних проявів імперативних симптомів:

• 0 – терміновості немає;
• 1 – легкий ступінь;
• 2 – середній ступінь;
• 3 – важкий ступінь.

Класифікація Р. Фрімена:

• Зазвичай я не можу стримувати сечу;
• Я стримую сечу, якщо одразу йду в туалет;
• Я можу «закінчити говорити» і піти в туалет.

Ця шкала активно використовується для оцінки симптомів гіперактивності детрузора. Симптоми гіперактивного сечового міхура та ургентного нетримання сечі необхідно диференціювати від стресового нетримання сечі, сечокам'яної хвороби, раку сечового міхура та інтерстиціального циститу.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Діагностика нетримання сечі у жінок

Мета діагностичних заходів полягає у встановленні форми нетримання сечі, визначенні тяжкості патологічного процесу, оцінці функціонального стану нижніх сечовивідних шляхів, виявленні можливих причин нетримання сечі та виборі методу корекції. Необхідно зосередитися на можливому зв'язку між виникненням та посиленням симптомів нетримання сечі в перименопаузі.

Обстеження пацієнтів з нетриманням сечі проводиться в 3 етапи.

I етап – клінічне обстеження

Найчастіше НМПН виявляється у пацієнток з випаданням статевих органів, тому особливо важливо оцінити гінекологічний статус на 1-му етапі: огляд пацієнтки в гінекологічному кріслі, коли можна виявити наявність випадання та опущення внутрішніх статевих органів, оцінити рухливість шийки сечового міхура під час кашльової проби або напруження (проба Вальсальви), стан шкіри промежини та слизової оболонки піхви.

Під час збору анамнезу особливу увагу слід приділяти виявленню факторів ризику: пологи, особливо патологічні або багатоплідні, важка фізична праця, ожиріння, варикозне розширення вен, спланхноптоз, соматична патологія, що супроводжується підвищеним внутрішньочеревним тиском (хронічний кашель, запор тощо), попередні хірургічні втручання на органах малого тазу, неврологічна патологія.

Клінічне обстеження пацієнтів з нетриманням сечі обов'язково повинно включати лабораторні методи дослідження (перш за все клінічний аналіз сечі та посів сечі на флору).

Пацієнтку слід попросити вести щоденник сечовипускання протягом 2 днів, де вона записуватиме кількість сечі, що виділяється за одне сечовипускання, частоту сечовипускання за 24 години, відзначатиме всі епізоди нетримання сечі, кількість використаних прокладок та фізичну активність. Щоденник сечовипускання дозволяє оцінити сечовипускання у звичному для пацієнтки середовищі, а його заповнення протягом кількох днів забезпечує більш об’єктивну оцінку.

Для диференціальної діагностики стресового та ургентного нетримання сечі необхідно використовувати спеціалізований опитувальник П. Абрамса, А. Дж. Вайна (1998) для пацієнтів з порушеннями сечовипускання.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Функціональні тести

Дозволяє візуально підтвердити нетримання сечі.

Кашльовий тест: пацієнта з повним сечовим міхуром (150-200 мл) у гінекологічному кріслі просять покашляти: три кашльові поштовхи 3-4 рази, між серіями кашльових поштовхів повний вдих. Тест позитивний, якщо під час кашлю відбувається витікання сечі. Цей тест отримав ширше застосування в клінічній практиці. Доведено зв'язок між позитивним кашльовим тестом та недостатністю внутрішнього сфінктера уретри. Якщо під час кашлю сеча не витікає, пацієнта не слід змушувати повторювати тест, але слід провести інші тести.

Проба Вальсальви або проба напруження: жінку з повним сечовим міхуром у гінекологічному кріслі просять зробити глибокий вдих і, не випускаючи повітря, напружитися: при нетриманні сечі сеча з'являється із зовнішнього отвору уретри під напруженням. Характер випадання сечі з уретри фіксують візуально та ретельно порівнюють із силою та часом напруження. У пацієнток з випаданням статевих органів кашльова проба та проба Вальсальви проводяться з бар'єром. Як бар'єр використовується задня ложка дзеркала Сімпса.

Одногодинний тест з прокладкою (60-хвилинний кроковий тест): Спочатку визначається початкова вага прокладки. Потім пацієнт випиває 500 мл води та протягом години чергує різні види фізичної активності (ходьба, піднімання предметів з підлоги, кашель, підйом та спуск сходами). Через 1 годину прокладку зважують, а дані інтерпретують:

• збільшення ваги прокладки менш ніж на 2 г – нетримання сечі відсутнє (I стадія);
• збільшення на 2–10 г – сечовипускання від слабкого до помірного (II стадія);
• збільшення на 10–50 г – сильна втрата сечі (III стадія);
• збільшення ваги понад 50 г – дуже сильна втрата сечі (IV стадія).

Тест з тампоном-аплікатором, введеним у піхву в ділянці шийки сечового міхура. Результати оцінюються за відсутності витікання сечі під час провокаційних тестів зі введеним аплікатором.

«Стоп-тест»: пацієнтку просять помочитися, наповнивши сечовий міхур 250-350 мл стерильного 0,9% розчину натрію хлориду. Як тільки з'явиться струмінь «сечі», максимум через 1-2 секунди, пацієнтку просять припинити сечовипускання. Вимірюється об'єм виділеної сечі. Потім пацієнтку просять закінчити сечовипускання і знову вимірюють кількість виділеної «сечі». У цій модифікації «стоп-тесту» можна оцінити: реальну ефективність гальмівних механізмів – якщо в сечовому міхурі залишається більше 2/3 введеної рідини, то вони функціонують нормально, якщо менше 1/3 – 1/2, то повільно, якщо в сечовому міхурі залишається «сеча» <1/3 введеного об'єму, то механізми, що гальмують акт сечовипускання, практично порушені. Повна відсутність гальмівних рефлексів проявляється в тому, що жінка не в змозі зупинити розпочатий акт сечовипускання. Здатність до спонтанного переривання акту сечовипускання дозволяє судити про скоротливу здатність поперечно-смугастих м'язів тазового дна, які беруть участь у формуванні сфінктерної системи сечового міхура та уретри (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus та m. levator ani), а також про стан сфінктерного апарату сечового міхура. «Стоп-тест» може свідчити не тільки про нездатність сфінктера до довільного скорочення, але й про нездатність гіперактивного детрузора утримувати певний об'єм сечі.

II етап - ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження (УЗД), що проводиться через промежинний або вагінальний доступ, дозволяє отримати дані, що відповідають клінічним, і в більшості випадків обмежує використання радіологічних досліджень, зокрема, уретроцистографії.

Діагностичні можливості трансвагінальної ультрасонографії досить високі та мають самостійне значення для уточнення дислокації уретровезикального сегмента та діагностики недостатності сфінктера у пацієнтів зі стресовим нетриманням сечі. За допомогою промежинного сканування можна визначити локалізацію дна сечового міхура, його співвідношення до верхнього краю лобка, виміряти довжину та діаметр уретри по всій її довжині, задній уретровезикальний кут (β) та кут між уретрою та вертикальною віссю тіла (α), оцінити конфігурацію шийки сечового міхура, уретру, положення шийки сечового міхура відносно симфізу.

За допомогою тривимірної реконструкції ультразвукового зображення можна оцінити стан внутрішньої поверхні слизової оболонки, діаметр та площу поперечного перерізу уретри на поперечних зрізах у верхній, середній та нижній третинах уретри, оглянути шийку сечового міхура «зсередини», візуалізувати внутрішній «сфінктер» сечового міхура.

Стресове нетримання сечі при двовимірному скануванні проявляється ультразвуковим симптомокомплексом: вивихом та патологічною рухливістю уретровезікального сегмента, що найбільш демонстративно проявляється в ротації кута відхилення уретри від вертикальної осі (α) - 200 і більше та заднього уретровезікального кута (β) під час напружувальної проби; зменшенням анатомічної довжини уретри, розширенням уретри в проксимальному та середньому відділах, збільшенням відстані від шийки сечового міхура до лобка у стані спокою та під час проби Вальсальви.

Характерні ознаки недостатності сфінктера при тривимірній реконструкції: діаметр поперечного перерізу уретри більше 1 см у проксимальному відділі, зменшення ширини м'язового сфінктера до 0,49 см і менше, деформація уретрального сфінктера, співвідношення числових значень площі поперечного перерізу уретри та ширини сфінктера більше 0,74 см. Також характерною є картина лійкоподібної деформації уретровезикального сегмента з мінімально вираженим сфінктером, з максимальним співвідношенням площі поперечного перерізу уретри та ширини сфінктера (до 13 при нормі 0,4–0,7).

III етап – уродинамічне дослідження

Показання до комплексного уродинамічного дослідження (КУДД): наявність симптомів ургентного нетримання сечі, підозра на поєднаний характер розладу, відсутність ефекту від терапії, невідповідність клінічних симптомів результатам досліджень, наявність обструктивних симптомів, наявність неврологічної патології, порушення функції сечовипускання, що виникло у жінок після операцій на органах малого тазу, «рецидиви» нетримання сечі після антистресових операцій, запропоноване хірургічне лікування нетримання сечі.

KUDI вважається альтернативним методом діагностики нестабільності уретри та гіперактивності детрузора, що дозволяє розробити правильну тактику лікування та уникнути непотрібних хірургічних втручань у пацієнтів з гіперактивним сечовим міхуром.

Уродинамічне обстеження включає урофлоуметрію, цистометрію та профілометрію.

Урофлоуметрія – це вимірювання об’єму сечі, що виділяється за одиницю часу, зазвичай виражене в мл/с, недорогий та неінвазивний метод обстеження, який є цінним скринінговим тестом для діагностики дисфункції сечовипускання. Урофлоуметрію слід проводити як обстеження першої лінії. Її можна поєднувати з одночасною реєстрацією тиску в сечовому міхурі, детрузорного тиску, тиску в черевній порожнині, електроміографією сфінктера та реєстрацією цистоуретрограм.

Цистометрія – це реєстрація співвідношення між об’ємом сечового міхура та тиском у ньому під час його наповнення. Метод надає інформацію про адаптацію сечового міхура до збільшення його об’єму, а також про контроль центральною нервовою системою рефлексу сечовипускання.

Профіль тиску в уретрі дозволяє оцінити функції уретри. Функція затримки сечі зумовлена тим, що тиск в уретрі в будь-який момент перевищує тиск у сечовому міхурі. Профіль тиску в уретрі – це графічне вираження тиску всередині уретри в послідовних точках вздовж її довжини.

Додаткові методи дослідження

Цистоскопія показана для виключення запальних та неопластичних уражень сечового міхура.

Перед початковим етапом обстеження всім пацієнтам проводять загальний аналіз сечі та крові та стандартний біохімічний аналіз сироватки крові. Якщо виявлено ознаки сечової інфекції або еритроцитурії, обстеження доповнюють бактеріологічним дослідженням сечі та ністоуретроскопією для виключення новоутворень сечового міхура. Якщо виявлено ознаки сечової інфекції, першим етапом є її лікування. Правильно проведене опитування пацієнта має велике значення для виявлення різних форм нетримання сечі.

Вагінальне обстеження у пацієнток з нетриманням сечі дозволяє визначити:

• розміри піхви, стан слизової оболонки та характер виділень (макроскопічні ознаки кольпіту або атрофічні зміни слизової оболонки);
• наявність рубцевої деформації піхви та уретри (внаслідок попередніх операцій або променевої терапії);
• розмір переднього склепіння піхви;
• положення уретри та шийки сечового міхура;
• наявність та форма цистоцеле та уретроцеле;
• положення шийки матки та тіла матки;
• наявність гіпермобільності шийки сечового міхура та проксимального відділу уретри під час напруження (непрямі ознаки недостатності сфінктера навіть за відсутності мимовільного витікання сечі під час кашлю або напруження);
• мимовільне витікання сечі під час кашлю або напруження.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лікування нетримання сечі у жінок

Існує безліч методів лікування стресового нетримання сечі, які наразі можна розділити на дві великі групи: консервативні та хірургічні.

Перевага того чи іншого методу лікування визначається причиною захворювання, виниклими анатомічними порушеннями та ступенем нетримання сечі.

Консервативні методи:

• вправи для зміцнення м’язів тазового дна;
• естрогенна терапія;
• альфа-симпатоміметики;
• песарії;
• знімні обтуратори уретри,

Хірургічні методи:

• надлобковий підхід:
• Операція Маршалла-Марчетті-Кранца;
• Операція «Церква»;
• вагінальний доступ:
• Операція Фігурнова;
• Підвіска шийки сечового міхура Raz;
• підвіска голки за Стеймі;
• Підвіска голки Гюнеша;
• підвіска голки за Пірі;
• пов'язка передньої стінки піхви;
• Операція з використанням вільної від натягу вагінальної стрічки (TVT);
• лапароскопічна суспензія.

У пацієнтів з нетриманням сечі 2 типу основною метою хірургічного лікування є відновлення нормального анатомічного положення органів шляхом переміщення та фіксації уретровезикального сегмента в нормальному топографічно-анатомічному положенні.

Пацієнтам з нетриманням сечі 3 типу потрібна додаткова підтримка уретри та шийки сечового міхура, а також пасивна затримка сечі шляхом здавлення уретри, оскільки функція сфінктера у цих пацієнтів повністю втрачена.

При недостатності сфінктерного апарату сечового міхура в даний час використовуються такі види хірургічних втручань:

• слінгові операції з клаптями з передньої стінки піхви;
• фасціальні стропи (авто- або штучні);
• ін'єкція речовини (колаген, аутожир, тефлон);
• штучні сфінктери.

Суть усіх слінгових втручань полягає у створенні надійного «механізму закриття», який не передбачає відновлення пошкодженого сфінктерного апарату, а призводить до так званої пасивної затримки сечі шляхом стиснення уретри. Формування слінгу (петлі) навколо шийки сечового міхура та проксимального відділу уретри також відновлює їх нормальне анатомічне розташування. Під час цих операцій подовжується уретра, коригується задній міхурово-сечовідний кут, зменшується кут нахилу уретри до лобкового симфізу з одночасним підняттям шийки сечового міхура.

Лікування гіперактивного сечового міхура

Мета лікування — зменшити частоту сечовипускання, збільшити інтервали між сечовипусканнями, збільшити місткість сечового міхура та покращити якість життя.

Основним методом лікування гіперактивного сечового міхура вважається лікування антихолінергічними препаратами, препаратами змішаної дії, антагоністами α-адренергічних рецепторів, антидепресантами (трициклічними або інгібіторами зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну). Найбільш відомими препаратами є: оксибутинін, толтеродин, троспію хлорид.

Антихолінергічні препарати блокують мускаринові холінергічні рецептори в детрузорі, запобігаючи та значно зменшуючи вплив ацетилхоліну на детрузор. Цей механізм призводить до зниження частоти скорочень детрузора під час його гіперактивності. Наразі відомо п'ять типів мускаринових рецепторів (M1–M5), з яких два локалізовані в детрузорі: M2 та M3.

Толтеродин є конкурентним антагоністом мускаринових рецепторів з високою селективністю до рецепторів сечового міхура порівняно з рецепторами слинних залоз. Добра переносимість препарату дозволяє його тривале застосування жінкам усіх вікових груп. Детрузітол призначають по 2 мг двічі на день.

Троспію хлорид – це антихолінергічний препарат, що являє собою четвертинну амонієву основу, що має розслаблюючу дію на гладку мускулатуру детрузора сечового міхура як за рахунок антихолінергічного ефекту, так і за рахунок прямого спазмолітичного ефекту, зумовленого зниженням тонусу гладкої мускулатури сечового міхура. Механізм дії цього препарату полягає в конкурентному гальмуванні ацетилхоліну рецепторами постсинаптичних мембран гладкої мускулатури. Препарат має гангліоблокуючу активність. Діюча речовина препарату – троспію хлорид (четвертинна амонієва основа) є більш гідрофільною, ніж третинні сполуки. Тому препарат практично не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, що сприяє його кращій переносимості, забезпечуючи відсутність побічних ефектів. Препарат призначають по 5-15 мг 2-3 рази на день.

Оксибутинін – це препарат із комбінованим механізмом дії, оскільки поряд з антихолінергічною активністю він має спазмолітичну та місцевоанестезуючу дію. Препарат має виражену ефективність проти всіх симптомів гіперактивного сечового міхура та призначається по 2,5-5 мг 2-3 рази на день. Як і інші антихолінергічні препарати, оксибутинін може викликати побічні ефекти, пов’язані з блокадою М-холінергічних рецепторів у різних органах; найпоширенішими з них є сухість у роті, запор, тахікардія. Усунення або зменшення тяжкості останніх може бути досягнуто шляхом індивідуального підбору дози.

Альфа-адреноблокатори показані при інфравезикальній обструкції та нестабільності уретри:

• тамсулозин 0,4 мг один раз на день вранці;
• теразозин у дозі 1–10 мг 1–2 рази на день (максимальна доза 10 мг/день);
• празозин 0,5–1 мг 1–2 рази на день;
• альфузозин 5 мг один раз на день після їди.

Трициклічні антидепресанти: іміпрамін 25 мг 1-2 рази на день.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну:

• циталопрам у дозі 20 мг один раз на ніч;
• флуоксетин 20 мг вранці або у два прийоми: вранці та ввечері. Тривалість терапії ГАМП та ургентного нетримання сечі визначає інтенсивність симптомів і, як правило, її тривалість становить не менше 3-6 місяців. Після припинення прийому препаратів симптоми рецидивують у 70% пацієнтів, що вимагає повторних курсів або безперервного лікування.

Ефективність лікування оцінюється на основі даних щоденника сечовипускання, суб'єктивної оцінки пацієнткою свого стану. Уродинамічні дослідження проводяться за показаннями: у пацієнток з негативною динамікою на тлі проведеної терапії, у жінок з неврологічною патологією. Усім пацієнткам у постменопаузі одночасно призначається замісна гормональна терапія у вигляді супозиторіїв Естріол за відсутності протипоказань.

Лікування стресового нетримання сечі

Нехірургічні методи лікування показані пацієнтам з легким ступенем нетримання сечі. Найефективнішим методом лікування стресового нетримання сечі є хірургічне втручання. Наразі перевага надається малоінвазивним слінговим операціям з використанням синтетичних протезів – уретропексії з вільною синтетичною петлею (TVT, TVT-O).

При стресовому нетриманні сечі, що поєднується з цистоцеле, частковим або повним випаданням матки та стінок піхви, основним принципом хірургічного лікування вважається відновлення нормального анатомічного положення органів малого тазу та тазової діафрагми абдомінальним, вагінальним або комбінованим доступами (екстирпація матки з кольпопексією з використанням власних тканин або синтетичного матеріалу). Другим етапом є кольпоперінеолеватопластика та, за необхідності, уретропексія вільною синтетичною петлею (ТВТ, ТВТ-О).

Лікування змішаного нетримання сечі

До складних форм нетримання сечі належать стресове нетримання сечі в поєднанні з випаданням статевих органів та гіперактивністю детрузора, а також рецидивуючі форми захворювання. Досі немає чіткого підходу до лікування пацієнтів зі змішаним нетриманням сечі та випаданням статевих органів, які складають найважчий контингент пацієнтів.

Необхідність хірургічного втручання у таких пацієнтів є суперечливим питанням. Багато дослідників вважають, що необхідний тривалий курс медикаментозної терапії антихолінергічними препаратами, інші стверджують про необхідність комбінованого лікування: хірургічної корекції стресового компонента та подальшого медикаментозного лікування. Донедавна ефективність корекції симптомів нетримання сечі у таких пацієнтів не перевищувала 30–60%.

Етіологічно недостатність сфінктера уретри має багато спільного з пролапсом жіночих статевих органів; вони майже завжди поєднуються між собою. За даними вітчизняних акушерів-гінекологів, пролапс статевих органів діагностується у 80% пацієнток зі стресовим нетриманням сечі та у 100% випадків у пацієнток зі змішаним нетриманням. Тому принципи лікування повинні включати відновлення сфінктерних механізмів уретри, порушеної анатомії малого тазу та реконструкцію тазового дна.

Рішення про необхідність хірургічного лікування пацієнтів зі змішаним нетриманням сечі приймається після 2-3 місяців консервативного лікування. Цього періоду достатньо для оцінки змін, що відбуваються під час терапії.

Обсяг операції залежить від супутнього гінекологічного захворювання, ступеня випадання статевих органів, віку та соціальної активності жінки. Найбільш кращим методом корекції стресового нетримання сечі є уретропексія вільною синтетичною петлею (ТВТ-О). Важливим фактором для досягнення хороших функціональних результатів у пацієнток зі складними та змішаними формами нетримання сечі є не лише своєчасна діагностика нереалізованої недостатності сфінктера, але й вибір гінекологічного хірургічного втручання, яке коригує саме випадання статевих органів. За даними ряду дослідників, ймовірність зникнення клінічних проявів імперативного нетримання сечі після хірургічної корекції випадання становить майже 70%.

Ефективність хірургічного лікування у пацієнток зі змішаними та складними формами нетримання сечі оцінювали за такими параметрами: усунення симптомів імперативного позиву, відновлення нормального сечовипускання та відновлення порушених анатомічних співвідношень органів малого тазу та тазового дна. До критеріїв позитивної оцінки операції також належить задоволення пацієнтки результатами лікування.

За відсутності вираженого опущення статевих органів лікування пацієнток зі змішаним нетриманням сечі починають з прийому антимускаринових препаратів. Усім пацієнткам у постменопаузі одночасно рекомендується прийом гормональної терапії у вигляді місцевого застосування супозиторіїв або крему, що містить природний естроген естріол (Естріол).

Після консервативної терапії близько 20% пацієнтів повідомляють про значне покращення свого стану. Karram MM, stronghatia A. (2003) дійшли висновку, що поєднання стресового нетримання сечі та нестабільності детрузора спочатку слід лікувати медикаментозно, що може зменшити потребу в хірургічному втручанні.

Попередня терапія М-холінолітиками та ноотропними засобами (пірацетам, нікотиноїл-гамма-аміномасляна кислота) створює передумови для відновлення нормального механізму сечовипускання шляхом покращення скоротливої здатності детрузора, відновлення кровообігу в сечовому міхурі та уретрі.

У разі вираженого опущення та випадання внутрішніх статевих органів (ВСТ), обструктивного сечовипускання та нереалізованої недостатності сфінктера доцільно спочатку провести корекцію опущення статевих органів та антистресову операцію, після чого вирішити питання про необхідність медикаментозного лікування. Оптимальний вибір тактики лікування, а отже, отримання найвищих результатів, залежить від якості передопераційної діагностики та з'ясування первинно-наслідкового зв'язку поєднаної патології.

Аналіз факторів, що провокують нетримання сечі, показав, що не народжуючих пацієнток зі складним та змішаним нетриманням сечі не було, усі пацієнтки мали від 1 до 5 пологів в анамнезі. Частота розривів промежини під час пологів становить 33,4%. Серед особливостей перебігу пологів слід зазначити, що кожна 4-та пацієнтка народжує дитину вагою понад 4000 г.

Перебіг основного захворювання ускладнюється наявністю у пацієнток різних гінекологічних екстрагенітальних захворювань. Найчастіше у пацієнток зі складним та змішаним нетриманням сечі спостерігаються серцево-судинні захворювання (58,1%), хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту (51,3%) та дихальних шляхів (17,1%), ендокринна патологія (41,9%). Частота остеохондрозу різних відділів хребта становить 27,4%, крім того, неврологічні захворювання (в анамнезі гостре порушення мозкового кровообігу, церебральний атеросклероз, хвороба Альцгеймера) виявляються у 11,9%. Досить висока частота варикозного розширення вен (20,5%), гриж різної локалізації (11,1%) свідчить про системну недостатність сполучної тканини у пацієнток зі змішаним нетриманням сечі.

Комбінована патологія геніталій виявляється у 70,9% пацієнток. Найчастіше діагностуються міома матки (35,9%), аденоміоз (16,2%) та цистит яєчників (100%).

Поєднання органічної патології з розташуванням органів малого тазу визначає різноманітність клінічних проявів. Найчастішими скаргами є відчуття стороннього тіла у піхві, неповне спорожнення сечового міхура, імперативні позиви до сечовипускання, нетримання сечі з імперативним позивом, нетримання сечі під час фізичного навантаження, ніктурія.

Ультрасонографія (двовимірне сканування та 3D) дозволяє виявити ознаки недостатності сфінктера уретри (широка та коротка уретра, мінімальна місткість сечового міхура, лійкоподібна деформація уретри), що розцінюється як «нереалізована» недостатність сфінктера, яка відновлюється після корекції випадання статевих органів у 15,4% пацієнток з повним/неповним випаданням матки. Саме УЗД з тривимірною реконструкцією зображення дозволяє уникнути помилкової хірургічної тактики. У випадках, коли спостерігається поєднання випадання статевих органів з вираженим цистоцеле та недостатністю сфінктера, під час вагінального дослідження визначається лише ОіВВПО, за даними КУДІ – обструктивний тип сечовипускання. Якщо не враховувати дані УЗД та 3D реконструкції зображення, то, як правило, обсяг хірургічного втручання обмежується операцією корекції випадання статевих органів, а в післяопераційному періоді, з відновленням нормальних анатомічних співвідношень органів, механізм обструкції уретри зникає та з'являється можливість клінічної реалізації симптомів нетримання сечі при навантаженні, спричиненому недостатністю сфінктера. Прояв симптомів нетримання сечі в цьому випадку розцінюється як рецидив та недостатня ефективність хірургічного лікування.

Показаннями до хірургічного лікування пацієнток зі змішаною формою нетримання сечі є значне опущення статевих органів, наявність гінекологічного захворювання, що потребує хірургічного лікування, недостатня ефективність медикаментозного лікування та переважання симптомів стресового нетримання сечі.

Корекція опущення статевих органів проводиться як черевним, так і вагінальним доступом. За необхідності гістеректомія виконується як «базова» операція. Під час лапаротомії купол піхви фіксується апоневротичним, синтетичним клаптем або за допомогою апарату зв'язок матки. Вагінопексія не ускладнює операцію, є фізіологічно виправданою, дозволяє одночасно вправити сечовий міхур і пряму кишку, відновити або покращити порушені функції органів малого тазу. Операція не призводить до тяжких інтра- та післяопераційних ускладнень і значно знижує частоту рецидивів.

Кольпоперінеолеватопластика – обов’язковий 2-й етап корекції опущення статевих органів; одночасно виконується антистресова операція (уретропексія вільною синтетичною петлею: TVT або TVT-O).

Вагінальний доступ дозволяє одночасно усунути як опущення статевих органів, так і симптоми стресового нетримання сечі.

При проведенні вагінальної гістеректомії рекомендується використовувати синтетичні проленові протези (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Одночасно виконується уретропексія вільною синтетичною петлею (TVT або TVT-O).

Симптоми гіперактивного сечового міхура зберігаються після операції приблизно у 34% пацієнтів.

Ефективність комбінованого хірургічного лікування з використанням антистресової технології з вільною синтетичною петлею становила 94,2% при терміні спостереження до 5 років.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

За наявності захворювань центральної та/або периферичної нервової системи показана консультація невролога, ендокринолога, а в деяких випадках – консультація психолога.

Прогноз

Прогноз для життя сприятливий.

[ 32 ], [ 33 ]