Нетримання сечі у жінок

Досить часто пролапсу статевих органів супроводжує нетримання сечі при напрузі (НМПН) і цистоцеле. Основною причиною цистоцеле є ослаблення пубоцервікальной фасції, розбіжність кардинальних зв'язок, а також дефект власне детрузорной м'язи. Формування цистоцеле супроводжується опущеними передньої стінки піхви, уретри-везікального сегмента і, відповідно, порушенням сечовипускання.

Нетримання сечі - патологічний стан, при якому втрачено вольовий контроль за актом сечовипускання, скарга на будь-яку мимовільну витік сечі.

Епідеміологія

Сором'язливість і ставлення жінок до проблеми як до невід'ємного ознакою старіння призводить до того, що цифри не відображають поширеності захворювання, але треба відзначити, що 50% жінок у віці від 45 до 60 років відзначали колись мимовільне нетримання сечі. У дослідженні, проведеному в США, з 2000 року жінок у віці старше 65 років ургентне сечовипускання мало місце у 36% опитаних. За даними Д.Ю. Пушкаря (1996), поширеність нетримання сечі серед жінок становить 36,8%, за даними І.А. Аполіхіной (2006) - 33,6%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Причини нетримання сечі у жінок

Провідною причиною нетримання сечі вважаються пологи: стресове нетримання сечі відзначається у 21% жінок після мимовільних i пологів і у 34% - після накладення патологічних акушерських щипців.

[10], [11], [12], [13]

Патогенез

В даний час доведено, що в розвитку цього захворювання головну роль відіграють патологічні пологи. Мимовільне виділення сечі частіше настає після важких пологів, що носили затяжний характер або супроводжуються акушерськими операціями. Постійний супутник патологічних пологів - травма промежини і тазового дна. Однак виникнення нетримання сечі у родили жінок і навіть не жили статевим життям змусили переглянути питання патогенезу. Численні дослідження показали, що при нетриманні сечі є виражене порушення замикального апарату шийки сечового міхура, зміни її форми, рухливості, осі «сечовий міхур-уретра». S. Raz вважає, що нетримання сечі має бути розділене на два основних види:

• захворювання, пов'язане дислокацією і ослабленням зв'язкового апарату незміненого сечівника і уретровезікального сегмента, що відносять до анатомічного нетримання сечі;
• захворювання, пов'язане зі змінами в самому сечівнику і сфінктерного апарату, що приводять до порушення функції замикальних апарату.

Нетримання сечі при напрузі поєднується з пролапсом геніталій в 82% випадків, змішана - в 100%.

Умовою для утримання сечі вважають позитивний градієнт уретрального тиску (тиск в сечівнику перевищує Внутрішньоміхурове). При порушенні сечовипускання і нетриманні сечі цей градієнт стає негативним.

Захворювання прогресує під впливом фізичного навантаження і гормональних порушень (зниження концентрації естрогенів в клімактерії, а у жінок репродуктивного віку значна роль належить коливань співвідношення статевих і глюкокортикоїдних гормонів і їх опосередкований вплив на α- і β-адренорецептори). Важливу роль відіграє дисплазія сполучної тканини.

У генезі випадання статевих органів і нетримання сечі вирішальна роль належить не тільки загальної кількості пологів, але і особливостям їх перебігу. Так, навіть після неускладнених пологів у 20% жінок виявляється уповільнення дистальної провідності в сороміцьких нервах (в 15% спостережень - минуще). Це дає підставу припустити, що під час пологів пошкоджується попереково-крижове сплетіння, в результаті якого розвивається параліч запирательного, стегнового і сідничного нервів і як його наслідок - інкотіненція сечі і калу. Більш того, нетримання сечі і калу після нормальних пологів пояснюється розтягуванням м'язів або пошкодженням тканин промежини внаслідок порушення іннервації м'язів-сфінктерів тазового дна.

[14], [15], [16], [17]

Форми

JG stronglaivas і EJ McGuire в 1988 р розробили класифікацію, яка в подальшому зазнала численні доповнення і зміни. Ця класифікація рекомендована до застосування міжнародним товариством утримання сечі (1CS) і є загальноприйнятою.

Міжнародна класифікація нетримання сечі

• Тип 0. У спокої дно сечового міхура знаходиться вище лонного зчленування. При кашлі в положенні стоячи визначаються незначний поворот і дислокація уретри і дна сечового міхура. При відкритті його шийки самовільне виділення сечі не спостерігається.
• Тип 1. У спокої дно сечового міхура знаходиться вище лонного зчленування. При напруженні відбувається опущення дна сечового міхура приблизно на I см, при відкритті шийки сечового міхура і уретри - мимовільне виділення сечі. Цистоцеле може не визначатися.
• Тип 2а. У спокої дно сечового міхура знаходиться на рівні верхнього краю лонного зчленування. При кашлі відбувається значне опушение сечового міхура і уретри нижче лонного зчленування. При широкому відкритті уретри відзначається мимовільне виділення сечі. Визначається цистоцеле.
• Тип 26. У спокої дно сечового міхура знаходиться нижче лонного зчленування. При кашлі визначається значне опущення сечового міхура і уретри, що супроводжується вираженим мимовільним виділенням сечі. Визначається цістоуретроцеле.
• Тип 3. У спокої дно сечового міхура знаходиться трохи нижче верхнього краю лонного зчленування. Шийка сечового міхура і проксимальна уретра відкриті в спокої при відсутності скорочень детрузора. Мимовільне виділення сечі відзначається внаслідок незначного підвищення внутріпузирного тиску. Нетримання сечі настає при втраті анатомічної конфігурації заднього міхурово-уретрального кута.

Як видно з наведеної класифікації, при нетриманні сечі типів 0, 1 і 2 відбувається дислокація нормального уретровезікального сегмента і проксимальної частини сечовивідного каналу, що часто супроводжується розвитком цистоцеле або є його наслідком. Ці типи нетримання сечі отримали назву анатомічного нетримання.

У разі інконтиненції типу 3 уретра і шийка сечового міхура не функціонують більше, як сфінктер і представлені частіше ригидной трубкою і рубцево-зміненими уретровезікальним сегментом.

Застосування цієї класифікації дозволяє стандартизувати підходи до таких пацієнток і оптимізувати вибір лікувальної тактики. Пацієнтки з нетриманням сечі типу 3 потребують формуванні додаткової опори для сечовипускального каналу і шийки сечового міхура, а також у створенні пасивного утримання сечі шляхом компресії уретри, так як функція сфінктера у цих хворих повністю втрачена.

Нетримання сечі поділяють на справжнє і хибне.

• Хибне нетримання сечі - мимовільне виділення сечі без позивів на сечовипускання, може бути пов'язано з вродженими чи набутими дефектами сечоводу, сечівника і сечового міхура (екстрофія сечового міхура, відсутність його передньої стінки, тотальна епіспадія уретри і т.д.).
• Класифікація істинного нетримання сечі за визначенням Міжнародного товариства утримання сечі ICS (2002) представлена наступним чином.
  • Стресовий нетримання сечі, або нетримання сечі при напрузі (НМПН), - скарга на мимовільну витік сечі при напрузі, чханні або кашлі.
  • Ургентне нетримання сечі - мимовільна витік сечі, що виникає відразу після раптового різкого позиву до сечовипускання.
  • Змішане нетримання сечі - поєднання стресового та ургентного нетримання сечі.
  • Енурез - будь-яка мимовільна втрата сечі.
  • Нічний енурез - скарги на втрату сечі під час сну.
  • Нетримання сечі від переповнення (парадоксальна ишурия).
  • Екстрауретральное нетримання сечі - виділення сечі крім сечівника (характерно для різних сечостатевих свищів).

Гіперактивний сечовий міхур (ГМП) - клінічний синдром, який характеризується низкою симптомів: прискореним сечовипусканням (частіше 8 разів на добу), імперативними позивами з (або без) імперативним нетриманням сечі, ноктуріей. Ургентне нетримання сечі відносять до прояву гіперактивного сечового міхура.

Ургентне нетримання сечі - мимовільна витік сечі, внаслідок раптового різкого позиву до сечовипускання, обумовленого мимовільним скороченням детрузора під час фази наповнення сечового міхура. Детрузорная гіперактивність може бути наслідком нейрогенних причин і идиопатических, коли не встановлена нейрогенная патологія, а також їх комбінацією.

• Идиопатические причини включають: вікові зміни в детрузора, міогенні і сенсорні порушення, а також анатомічні зміни положення уретри і сечового міхура.
• Нейрогенні причини - результат супрасакральних і супраспінальних пошкоджень: наслідки порушень кровообігу і пошкоджень головного та спинного мозку, хвороба Паркінсона, розсіяний склероз та інші неврологічні захворювання, що призводять до порушення іннервації детрузора.

Класифікації, які розглядають симптоми ургентности з позиції лікаря і хворого, запропоновані A. Вowden і R. Freeman в 2003 р

Шкала оцінки тяжкості клінічних проявів імперативною симптоматики:

• 0 - немає ургентности;
• 1 - легкий ступінь;
• 2 - середній ступінь;
• 3 - тяжкий ступінь.

Класифікація R. Freeman:

• зазвичай не можу утримати сечу;
• утримую сечу, якщо негайно йду в туалет;
• можу «договорити» і йти в туалет.

Дану шкалу активно використовують для оцінки симптомів гіперактивності детрузора. Симптоми гіперактивного сечового міхура і ургентної інконтиненції необхідно диференціювати з нетриманням сечі при напрузі, сечокам'яною хворобою, раком сечового міхура, інтерстиціальним циститом.

[18], [19], [20], [21], [22]

Діагностика нетримання сечі у жінок

Мета діагностичних заходів - встановлення форми нетримання сечі, визначення ступеня вираженості патологічного процесу, оцінка функціонального стану нижніх сечових шляхів, виявлення можливих причин виникнення інконтиненції, вибір методу корекції. Необхідно загострити увагу на можливий зв'язок виникнення і посилення симптомів інконтиненції в період перименопаузи.

Обстеження пацієнток з нетриманням сечі проводять в 3 етапи.

I етап - клінічне обстеження

Найбільш часто НМПН зустрічають у хворих з пролапсом геніталій, тому особливо важливо на 1-му етапі оцінити гінекологічний статус: огляд хворої в гінекологічному кріслі, коли є можливість виявити наявність опущення і випадання внутрішніх статевих органів, оцінити рухливість шийки сечового міхура при кашльовий пробі або напруженні (проба Вальсальви), стан шкірних покривів промежини та слизової оболонки піхви.

При зборі анамнезу необхідно особливу увагу приділяти з'ясуванню чинників ризику: пологи, особливо патологічні або багаторазові, важка фізична робота, ожиріння, варикозна хвороба, спланхноптоза, соматична патологія, що супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску (хронічний кашель, запори і т.д.), що передують хірургічні втручання на органах малого таза, неврологічна патологія.

Клінічне обстеження пацієнток з інконтиненцією має обов'язково включати лабораторні методи обстеження (в першу чергу клінічний аналіз сечі і посів сечі на флору).

Слід запропонувати хворий ведення щоденника сечовипускання протягом 2 днів, де вона реєструє кількість виділеної сечі за одне сечовипускання, частоту сечовипускання за 24 год, зазначає всі епізоди нетримання сечі, кількість використовуваних прокладок і фізичну активність. Щоденник сечовипускання дозволяє оцінити сечовипускання у звичній для хворої обстановці, а заповнення його протягом декількох днів дає більш об'єктивну оцінку.

Для диференціальної діагностики стресового і ургентного нетримання сечі необхідно використовувати спеціалізований опитувальник P. Abrams, AJ Wein (1998) для пацієнток з розладами сечовипускання.

[23], [24], [25], [26], [27]

Функціональні проби

Дозволяють візуально довести наявність нетримання сечі.

Кашлевая проба: пацієнтці з повним сечовим міхуром (150-200 мл) в положенні на гінекологічному кріслі пропонують покашляти: три кашельних поштовху 3-4 рази, в проміжках між серіями кашельних поштовхів повний вдих. Проба позитивна при подтекании сечі при кашлі. Даний тест отримав більш широке застосування в клінічній практиці. Було доведено зв'язок позитивного кашльового тесту з неспроможністю внутрішнього сфінктера уретри. Якщо при кашлі закінчення сечі не відбувається, не слід змушувати хвору повторювати пробу, а зробити інші тести.

Проба Valsalva або проба з напруженням: жінці з повним сечовим міхуром в положенні на гінекологічному кріслі пропонують зробити глибокий вдих і, не випускаючи повітря, тугіше: при нетриманні сечі при напрузі з зовнішнього отвору уретри з'являється сеча. Характер втрати сечі з уретри фіксують візуально і ретельно зіставляють з силою і часом напруження. У хворих з пролапсом геніталій кашлевой тест і пробу Вальсальви проводять з бар'єром. В якості бар'єру використовують задню ложку дзеркала по Сімпсу.

Одногодинної прокладочний тест (60-хвилинний кроковий тест): спочатку визначають вихідну масу прокладки. Потім пацієнтка випиває 500 мл води і протягом години чергує різні види фізичної активності (ходьба, підняття предметів з підлоги, кашель, підйом і спуск по сходах). Через 1 год прокладку зважують, а дані інтерпретують:

• збільшення маси прокладки менш ніж на 2 г - нетримання сечі немає (I стадія);
• збільшення на 2-10 г - втрата сечі від слабкої до помірної (II стадія);
• збільшення на 10-50 г - важка втрата сечі (III стадія);
• збільшення маси більш ніж на 50 г - дуже важка втрата сечі (IV стадія).

Проба з тампоном-аплікатором, введеним в піхву в область шийки сечового міхура. Оцінку результатів виробляють при відсутності підтікання сечі при провокаційних пробах з введенням аплікатором.

«Стоп-тест»: пацієнтці з сечовим міхуром, заповненим 250- 350 мл стерильного 0,9% розчину натрію хлориду, пропонують помочитися. Як тільки з'являється струмінь «сечі», максимум через 1-2 с, хвору просять припинити сечовипускання. Вимірюють обсяг виділеного. Потім пропонують закінчити сечовипускання і знову вимірюють кількість виділеної «сечі». У такій модифікації «стоп-тесту» можна оцінити: реальну ефективність діяльності гальмівних механізмів - якщо в сечовому міхурі залишається більш 2/3 введеної рідини, то вони функціонують нормально, якщо менше 1/3 -1/2, то уповільнено, якщо «сечі »залишається в міхурі <1/3 від введеного об'єму, то практично механізми, які гальмують акт сечовипускання, порушені. Повна відсутність гальмівних рефлексів проявляється в тому, що жінка не в змозі зупинити розпочатий акт сечовипускання. Здатність мимовільно переривати акт сечовипускання дозволяє судити про контрактильной здатності поперечно-смугастих м'язів тазового дна, що беруть участь в утворенні сфинктерной системи сечового міхура і уретри ( m. Bulbospongiosus, m. Ischiocavernosus і m. Levator ani ), а також про стан сфінктерного апарату сечового міхура. «Стоп-тест» може свідчити не тільки про нездатність сфінктера до довільного скорочення, а й нездатності гіперактивного детрузора до утримування певного обсягу сечі.

II етап - ультрасонографія

Ультразвукове дослідження (УЗД), виконане промежинним або вагінальним доступом, дозволяє отримати дані, відповідні клінічним і в більшості випадків обмежити використання рентгенологічних досліджень, зокрема, уретроцистографія.

Діагностичні можливості трансвагинальной ультрасонографии досить високі і мають самостійне значення для уточнення дислокації уретровезікального сегмента і діагностики сфинктерной недостатності у пацієнток зі стресовою інконтиненцією. При промежинним скануванні можна визначити локалізацію дна сечового міхура, ставлення його до верхнього краю лона, виміряти довжину і діаметр уретри на всьому протязі, задній уретровезікальний кут (β) і кут між уретрою і вертикальною віссю тіла (α), оцінити конфігурацію шийки сечового міхура, сечівника, положення шийки сечового міхура по відношенню до симфизу.

При тривимірної реконструкції ультразвукового зображення вдається оцінити стан внутрішньої поверхні слизової оболонки, діаметр і площа перетину сечівника на поперечних зрізах у верхній, середній і нижній третині уретри, зробити огляд шийки сечового міхура «зсередини», візуалізувати внутрішній «сфінктер» сечового міхура.

Стресовий нетримання сечі при двомірному скануванні проявляється ультразвуковим симптомокомплексом: дислокацією і патологічної рухливістю уретровезікального сегмента, найбільш демонстративно виявляється в ротації кута відхилення уретри від вертикальної осі (α) - 200 і більше і заднього уретровезікального кута (β) при пробі з напруженням; зменшенням анатомічної довжини уретри, розширенням уретри в проксимальному і середньому відділах, збільшенням відстані від шийки сечового міхура до лона в спокої і при пробі Вальсальви.

Характерні ознаки сфинктерной недостатності при тривимірної реконструкції: величина діаметра перетину уретри більше 1 см в проксимальному відділі, зменшення ширини м'язового сфінктера до 0,49 см і менше, деформація сфінктера уретри, співвідношення чисельних значень величини площі перетину уретри і ширини сфінктера більш 0,74 см . Характерна також картина воронкоподібної деформації уретровезікального сегмента з мінімально вираженим сфинктером, з максимальним співвідношенням площі перетину уретри і ширини сфінктера (до 13 при нормі 0,4-0,7).

III етап - уродинамічне дослідження

Показання для проведення комплексного уродинамического дослідження (КУДІ): наявність симптомів ургентного нетримання сечі, підозра на комбінований характер розладів, відсутність ефекту від проведеної терапії, розбіжність клінічних симптомів і результатів проведених досліджень, наявність обструктивних симптомів, наявність неврологічної патології, порушення функції сечовипускання, що виникли у жінок після операцій на органах малого таза, «рецидиви» нетримання сечі після перенесених антистресових операцій, передбачається моє хірургічне лікування нетримання сечі.

КУДІ відносять до безальтернативного методу діагностики нестабільності уретри і детрузорной гіперактивності, що дозволяє виробити правильну лікувальну тактику і уникнути невиправданих хірургічних втручань у пацієнток з гіперактивним сечовим міхуром.

Уродинамічне дослідження включає в себе урофлоуметрію, цістометрію, профілометри.

Урофлоуметрія - вимірювання об'єму сечі, виділеної в одиницю часу, зазвичай визначається в мл / с, недорогий і неінвазивний метод дослідження, який є цінним скринінговим тестом для діагностики дисфункції сечовипускання. Урофлоуметрію потрібно проводити як першочергове дослідження. Її можна поєднувати з одночасним записом тиску сечового міхура, детрузора, абдомінального тиску, сфинктерной електроміографії і реєстрацією цістоуретрограмм.

Цистометрія - це реєстрація взаємозв'язку обсягу міхура і тиску в ньому під час його наповнення. Метод дає інформацію, що стосується пристосування міхура при збільшенні його обсягу, а також контролю з боку центральної нервової системи за рефлексом сечовипускання.

Профіль уретрального тиску дозволяє оцінити функції уретри. Функція утримання сечі обумовлена тим, що тиск в уретрі в будь-який момент перевищує тиск в сечовому міхурі. Профіль уретрального тиску - графічне вираження тиску всередині уретри в послідовно взятих точках її довжини.

Додаткові методи дослідження

Цистоскопія показана для виключення запальних та неопластичних уражень сечового міхура.

До початкового етапу обстеження всім пацієнткам виконуються загальний аналіз сечі і крові і стандартне біохімічне дослідження сироватки крові. При виявленні ознак сечової інфекції або ерітроцітуріі обстеження доповнюється бактеріологічним дослідженням сечі і ністоуретроскопіей для виключення новоутворень сечового міхура. У разі виявлення ознак сечової інфекції першим етапом проводять її лікування. Велике значення для виявлення різних форм нетримання сечі має правильно проведене опитування хворої.

Піхвові дослідження у хворих з нетриманням сечі дозволяє визначити:

• розмір піхви, стан слизової оболонки і характер виділень (макроскопічні ознаки кольпіту або атрофічні зміни слизової);
• наявність рубцевої деформації піхви і уретри (внаслідок перенесених оперативних посібників або променевої терапії);
• розмір переднього вагінального склепіння;
• становище уретри і шийки сечового міхура;
• наявність і форму цистоцеле і уретроцеле;
• становище шийки матки і тіла матки;
• наявність гипермобильности шийки сечового міхура і проксимальної уретри при напрузі (непрямі ознаки сфинктерной недостатності навіть при відсутності мимовільного виділення сечі при кашлі або напруженні);
• мимовільне виділення сечі при кашлі або напруженні.

[28], [29], [30], [31],

Лікування нетримання сечі у жінок

Для лікування стресового нетримання сечі існують численні методи, які до теперішнього часу можна об'єднати в дві великі групи: консервативні та хірургічні.

Перевагу того чи іншого методу лікування визначається причиною захворювання, що виникли анатомічними порушеннями, ступенем нетримання сечі.

Консервативні методи:

• вправи для зміцнення м'язів тазового дна;
• естрогенотерапія;
• альфа-симпатоміметики;
• песарії;
• знімні обтуратори уретри,

Хірургічні методи:

• надлобковим доступом:
• операція Маршалль-Маркетті-Кранц;
• операція Вurch;
• вагінальним доступом:
• операція Фігурнова;
• суспензія шийки сечового міхура по Raz;
• игольчатая суспензія по Stamey;
• игольчатая суспензія по Gunes;
• игольчатая суспензія по Реrеуrа;
• слінг передньої піхвової стінки;
• TVT (tension-free vaginal tape) операція;
• лапароскопічна суспензія.

У хворих з нетриманням сечі другого типу основною метою оперативного лікування є відновлення нормального анатомічного розташування органів, шляхом переміщення і фіксації уретровезікального сегмента в нормальному топографо-анатомічному положенні.

Пацієнти з нетриманням сечі третього типу потребують формуванні додаткової опори сечівнику і шийці сечового міхура, а також створенні пасивного утримання сечі шляхом компресії уретри, так як функція сфінктера у даних хворих повністю втрачена.

При недостатності сфінктерного апарату сечового міхура в даний час застосовуються такі види оперативних втручань:

• слінгові операції клаптями з передньої стінки піхви;
• фасциальні слінги (ауто- або штучні);
• ін'єкція субстанції (колаген, аутожира, тефлон);
• штучні сфінктери.

Суть всіх слінгові втручань полягає у створенні надійного «механізму закриття», який не передбачає відновлення пошкодженого сфінктерного апарату, а веде до так званого пасивного утриманню сечі шляхом компресії сечівника. Формування слінгу (петлі) навколо шийки сечового міхура і проксимальної уретри також відновлює їх нормальне анатомічне розташування. При проведенні цих операцій подовжується уретра, коригується задній міхурово-уретральний кут, зменшується кут нахилу уретри до лобкового симфізу при одночасному піднятті шийки сечового міхура.

Лікування гіперактивного сечового міхура

Мета лікування - зниження частоти сечовипускань, збільшення інтервалів між мікціі, збільшення ємності сечового міхура, поліпшення якості життя.

Основним методом терапії гіперактивного сечового міхура вважають лікування антихолінергічними препаратами, препаратами змішаної дії, антагоністами α-адреноблокатори, антидепресантами (трициклічними або інгібіторами зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну). Найбільш відомі препарати: оксибутинин, толтеродин, троспія хлорид.

Антихолінергічні препарати блокують мускаринові холінорецептори в детрузора, попереджаючи і значно знижуючи дію ацетилхоліну на детрузор. Цей механізм і призводить до зменшення частоти скорочення детрузора при його гіперактивності. В даний час відомо п'ять видів мускаринових рецепторів (М1-М5), з них в детрузора локалізуються два - М2 і М3.

Толтеродин - конкурентний антагоніст мускаринових рецепторів, що володіє високою селективністю відносно рецепторів сечового міхура у порівнянні з рецепторами слинних залоз. Хороша переносимість препарату дозволяє застосовувати його тривало у жінок всіх вікових груп. Детрузітол призначають по 2 мг двічі на день.

Троспія хлорид - антихолінергічний препарат, який є четвертинним амонієвою підставою, надає розслабляючу дію на гладку мускулатуру детрузора сечового міхура як за рахунок антихолінергічного ефекту, так і внаслідок прямого антиспастичної впливу за рахунок зниження тонусу гладкої мускулатури сечового міхура. Механізм дії цього препарату полягає в конкурентному інгібуванні ацетилхоліну на рецепторах постсинаптичних мембран гладкої мускулатури. Препарат має гангліоблокірующіе активністю. Активна речовина препарату - троспія хлорид (четвертинний амонієве підставу) має більшу гидрофильностью, ніж третинні з'єднання. Тому препарат практично не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, що сприяє його кращої переносимості, забезпечуючи відсутність побічних ефектів. Препарат призначають по 5-15 мг 2-3 рази на день.

Оксибутинін - препарат з поєднаним механізмом дії, так як поряд з антихолінергічну активність має спазмолітичну і місцевоанестезуючу дію. Препарат має виражену ефективністю по відношенню до всіх симптомів гіперактивного сечового міхура і призначається по 2,5-5 мг 2-3 рази на день. Як і інші холіноблокуючу препарати, оксибутинин може викликати побічні ефекти, пов'язані з блокадою М-холінорецепторів в різних органах; найбільш частими з них є сухість у роті, запори, тахікардія. Усунення або зниження вираженості останніх можна досягти індивідуальним підбором дози.

α-адреноблокатори показані при инфравезикальной обструкції і нестабільності уретри:

• тамсулозин по 0,4 мг 1 раз на добу вранці;
• теразозин в дозі 1-10 мг 1-2 рази на добу (максимальна доза 10 мг / добу);
• празозин по 0,5-1 мг 1-2 рази на день;
• альфузозин по 5 мг 1 разв добу після їжі.

Трициклічніантидепресанти : іміпрамін по 25 мг 1-2 рази на добу.

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну:

• циталопрам в дозі 20 мг одноразово на ніч;
• флуоксетин по 20 мг вранці або в два прийоми: вранці і на ніч. Тривалість терапії ГМП і ургентного нетримання сечі визначає інтенсивність симптомів і, як правило, тривалість її не менше 3-6 міс. Після відміни препаратів симптоми поновлюються у 70% пацієнток, що вимагає проведення повторних курсів або постійного лікування.

Ефективність лікування оцінюють за даними щоденника сечовипускання, суб'єктивній оцінці свого стану самої пацієнткою. Уродинамічні дослідження проводять за показаннями: у хворих з негативною динамікою на тлі проведеної терапії, у жінок з неврологічною патологією. Всім пацієнткам в постменопаузі одночасно проводять замісну гормонотерапію у вигляді свічок «Естріол» при відсутності протипоказань.

Лікування стресового нетримання сечі

Неоперативні методи лікування показані хворим з легким ступенем нетримання сечі. Найбільш ефективний метод лікування стресового нетримання сечі - хірургічне втручання. В даний час перевага надається малоінвазивним слінгові операціями із застосуванням синтетичних протезів - уретропексіі вільної синтетичної петлею (TVT, TVT-O).

При поєднанні стресового нетримання сечі з цистоцеле, неповним або повним випаданням матки і стінок піхви основним принципом хірургічного лікування вважають відновлення нормального анатомічного положення органів малого таза і тазової діафрагми абдомінальним, вагінальним або комбінованим доступами (екстирпація матки з застосуванням кольпопексія власними тканинами або синтетичним матеріалом). Другим етапом виконують кольпоперінеолеваторопластіка і при необхідності уретропексія вільної синтетичної петлею (TVT, TVT-O).

Лікування змішаного нетримання сечі

До складній формі нетримання сечі відносять стресову інконтиненцією в поєднанні з пролапсом геніталій і детрузорной гіперактивністю, а також рецидивні форми захворювання. Однозначного підходу до лікування пацієнток зі змішаною інконтиненцією і пролапсом геніталій, складові найбільш важкий контингент хворих, до сих пір немає.

Необхідність хірургічного втручання у таких хворих - дискусійне питання. Багато дослідників вважають, що необхідний тривалий курс медикаментозної терапії із застосуванням антихолінергічних препаратів, інші доводять необхідність комбінованого лікування: хірургічна корекція стресового компонента і подальше медикаментозне лікування. Ефективність корекції симптомів інконтиненції у таких хворих до недавнього часу не перевищувала 30-60%.

Етіологічно недостатність замикальних апарату уретри має багато спільного з опущеними жіночих геніталій, вони практично завжди поєднуються один з одним. За даними вітчизняних акушерів-гінекологів, пролапс геніталій діагностують у 80% пацієнток зі стресовим нетриманням сечі і в 100% випадків у хворих зі змішаною інконтиненцією. Тому принципи лікування повинні передбачати відновлення сфінктерних механізмів уретри, порушеною анатомії малого тазу і реконструкцію тазового дна.

Прийняття рішення про необхідність хірургічного лікування пацієнток зі змішаною формою нетримання сечі відбувається після 2-3 міс консервативного лікування. Цей термін достатній для того, щоб оцінити зміни, що відбуваються на тлі терапії.

Обсяг операції залежить від супутнього гінекологічного захворювання, ступеня пролапсу геніталій, віку і соціальної активності жінки. Найкращий метод корекції стресової інконтиненції - уретропексія вільної синтетичної петлею (TVT-О). Важливим фактором для досягнення хороших функціональних результатів у пацієнток зі складною і змішаною формами інконтиненцією вважають не тільки своєчасну діагностику нереалізованої сфинктерной недостатності, а й вибір гінекологічної операції, коригуючої власне пролапс геніталій. За даними ряду дослідників, ймовірність зникнення клінічних проявів імперативного нетримання сечі після хірургічної корекції пролапсу становить майже 70%.

Ефективність хірургічного лікування у пацієнток зі змішаною і складної формами нетримання сечі оцінювалася за такими параметрами: ліквідація симптомів ургентности, відновлення нормального сечовипускання і відновлення порушених анатомічних взаємовідносин органів малого таза і тазового дна. Критерії позитивної оцінки операції включають і задоволеність пацієнткою результатами лікування.

При відсутності вираженого пролапсу геніталій лікування пацієнток зі змішаним типом нетримання сечі починається з прийому Антімускаріновие препаратів. Всім пацієнткам в постменопаузі одночасно з ними рекомендують гормонотерапію у вигляді місцевого застосування свічок або крему, що містять натуральний естроген-естріол (Естріол).

Після проведеної консервативної терапії близько 20% пацієнток відзначають значне поліпшення стану. Karram MM, stronghatia A. (2003) прийшли до висновку, що поєднання нетримання сечі при напрузі і нестабільності детрузора слід для початку намагатися лікувати медикаментозно, що може зменшити необхідність в хірургічному втручанні.

Попередня терапія М-холінолітиками і ноотропні засобами (пірацетам, нікотиноїл гамма-аміномасляна кислота) створює передумови для відновлення нормального механізму сечовипускання за рахунок поліпшення скорочувальної здатності детрузора, відновлення кровообігу сечового міхура і уретри.

При вираженому опущенні і випаданні внутрішніх статевих органів (ОіВВПО), обструктивному сечовипусканні і нереалізованої сфинктерной недостатності доцільно спочатку провести корекцію пролапсу геніталій і антистресову операцію, після чого вирішувати питання про необхідність медикаментозного лікування. Оптимальний вибір лікувальної тактики, а отже, і одержання найбільш високих результатів залежить від якості доопераційної діагностики та уточнення первинно-наслідкового зв'язку поєднаної патології.

Аналіз факторів, що провокують інконтиненцією, показав, що не родили серед хворих зі складною і змішаної інконтиненцією не було, все пацієнтки мали від 1 до 5 пологів в анамнезі. Частота розривів промежини під час пологів становить 33,4%. З особливостей перебігу пологів звертає на себе увагу те, що у кожної 4-ї пацієнтки народжується дитина масою понад 4000 р

Перебіг основного захворювання ускладнює наявність у хворих різних гінекологічних екстрагенітальних захворювань. Найбільш часто хворі зі складною і змішаної інконтиненцією мають захворювання серцево-судинної системи (58,1%), хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту (51,3%) і органів дихання (17,1%), ендокринну патологію (41,9% ). Частота остеохондрозу різних відділів хребта становить 27,4%, крім того, неврологічні захворювання (гостре порушення мозкового кровообігу в анамнезі, атеросклероз судин головного мозку, хвороба Альцгеймера) виявляють у 11,9%. Досить висока частота варикозної хвороби (20,5%), гриж різної локалізації (11,1%) свідчать про системну неспроможність сполучної тканини у пацієнток зі змішаною інконтиненцією.

Поєднану патологію геніталій виявляють у 70,9% пацієнток. Найбільш часто діагностують міому матки (35,9%), аденоміоз (16,2%), ОіВВПО (100%).

Поєднання органічної патології з диспозицією тазових органів визначає різноманіття клінічних проявів. Найбільш часті скарги - відчуття стороннього тіла в піхві, неповного випорожнення сечового міхура, імперативні позиви до сечовипускання, нетримання сечі при імперативному позиві, нетримання сечі при фізичному навантаженні, ноктурія.

Ультрасонографическое дослідження (двомірне сканування і 3D) дозволяє виявити ознаки неспроможності сфінктера уретри (широка і коротка уретра, мінімальна ємність сечового міхура, воронкообразная деформація уретри), що розцінюють як «нереалізовану» сфінктерную недостатність, яка відновлюється після корекції пролапсу геніталій у 15,4% хворих з повним / неповним випаданням матки. Саме УЗД з тривимірною реконструкцією зображення дозволяє уникати помилкової оперативної тактики. У випадках коли є поєднання пролапсу геніталій c вираженим цистоцеле і сфинктерной недостатністю, при піхвовому дослідженні визначають тільки ОіВВПО, за даними КУДІ - обструктивний тип сечовипускання. Якщо не брати до уваги дані УЗД і тривимірної реконструкції зображення, то, як правило, обсяг хірургічного втручання обмежується операцією, корригирующей пролапс геніталій, а в післяопераційному періоді при відновленні нормальних анатомічних взаємовідносин органів зникає механізм обструкції уретри і з'являється можливість для клінічної реалізації симптомів нетримання сечі при напрузі, обумовленому сфинктерной недостатністю. Прояв симптомів інконтиненції в даному випадку розцінюють як рецидив і недостатню ефективність оперативного лікування.

Показання для оперативного лікування пацієнток зі змішаною формою інконтиненції - значний пролапс геніталій, наявність гінекологічного захворювання, що вимагає хірургічного лікування, недостатня ефективність медикаментозного лікування і переважання симптомів стресовій інконтиненції.

Корекцію пролапсу геніталій проводять як абдомінальним, так і вагінальним доступом. При необхідності виконують гістеректомію як «базової» операції. При чревосечении здійснюється фіксація купола піхви апоневротическим, синтетичним клаптем або за рахунок зв'язкового апарату матки. Вагінопексія не ускладнювати операцію, фізіологічно обгрунтована, дозволяє одночасно провести репозицію сечового міхура і прямої кишки, відновити або поліпшити порушені функції тазових органів. Операція не призводить до тяжких інтра- і післяопераційних ускладнень і значно скорочує частоту рецидивів.

Кольпоперінеолеваторопластіка - обов'язковий 2-й етап корекції генітального пролапсу, одночасно виконують і антистресову операцію (уретропексію вільної синтетичної петлею: TVT або TVT-O).

Вагінальний доступ дозволяє одномоментно усунути і пролапс геніталій, і симптоми нетримання сечі при напрузі.

При виконанні влагаліщнoй гістеректомії рекомендовано використовувати синтетичні проленовой протези (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Уретропексію вільної синтетичної петлею (TVT або TVT-O) виконують одномоментно.

Симптоми гіперактивного сечового міхура після операції зберігаються приблизно у 34% хворих.

Ефективність комбінованого хірургічного лікування із застосуванням антистресової технології вільної синтетичної петлею склала 94,2% при терміні спостереження до 5 років.

Показання до консультації інших фахівців

При наявності захворювань центральної і / або периферичної нервової системи показана консультація невропатолога, ендокринолога, а також в деяких випадках і консультація психолога.

Прогноз

Прогноз для життя сприятливий.

[32], [33]